引用本文： 趙海平, 陳和利, 劉紅寧, 康林之, 王萍, 朱懿敏, 朱衛豐. 參靈草口服液干預64例慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者效果的自身前后對照研究. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(2): 125-129. doi: 10.7507/1672-2531.20150022 復制
乙型肝炎病毒（HBV）感染一直嚴重威脅人類健康。據衛生部2008年4月公布的2006年全國乙型肝炎血清流行病學調查，一般人群乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）的攜帶率為7.18%，慢性HBV感染者約有9 300萬，其中，2 000萬為慢性乙型肝炎患者 [1]，即慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者（chronic asymptomatic HBV carrier，AsC）約為7 300萬 [2]。AsC數量龐大，是HBV感染最重要的傳染源，且由于病情隱匿，易于失治或誤治，可逐漸發展成慢性肝炎，甚至肝硬化、肝癌等危及生命。可見，乙肝病毒感染不僅嚴重影響我國人口質量，且還需每年支付上千億元人民幣來防治，其已成為我國嚴重的社會和公共衛生問題 [3-6]。
我國傳統醫學歷來重視“治未病” [7-9]，由冬蟲夏草、靈芝、西洋參、玫瑰花等組成制備的參靈草口服液，具有緩解疲勞、增強免疫力的保健功能，尤其適宜于疲勞者及免疫力低下者。本研究基于“治未病”理念，從參靈草口服液對AsC相關指標的改善角度進行前瞻性自身前后對照研究，以期明確其臨床效果。
1 對象與方法
1.1 研究設計
研究時間：2011年11月～2012年5月。研究地點：江西中醫藥大學第一附屬醫院及南昌市第九人民醫院。研究方法：前瞻性小樣本自身前后對照法。所需樣本量，按臨床優效法估算，其公式如下：
| ${{n}_{1}}={{n}_{2}}=\frac{{{p}_{1}}{{q}_{1}}+{{p}_{2}}{{q}_{2}}}{{{\left( {{p}_{1}}-{{q}_{1}} \right)}^{2}}}{{\left( {{t}_{\alpha }}+{{t}_{\beta }} \right)}^{2}}$ |
其中p1=0.6，p2=0.9，q1=0.4，q2=0.1，tα=1.645，tβ=1.282，按照單側檢驗設計，計劃完成64例。在兩家醫院醫學倫理委員會批準試驗方案和知情同意書后開始試驗。
1.2 研究對象
1.2.1 診斷標準
參照慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）擬定 [10]。
1.2.2 納入標準
符合診斷標準：① HBsAg陽性，HBV-DNA＞103；② 肝功能正常且1年隨訪3次以上肝功能均正常者；③ 年齡在18～60歲；④ 簽署知情同意書，志愿進入研究。
1.2.3 排除標準
① 肝功能異常，或臨床有證據診斷為慢性乙型肝炎患者；② 妊娠期、哺乳期婦女；③ 重要臟器有原發性疾病患者；④ 近1月內參加過其他臨床試驗；⑤ 正在服用其他目前公認有抗乙肝病毒作用的藥物。
1.2.4 試驗中止標準
AsC試驗期間如出現肝炎活動可視情況進行常規護肝治療，必要時退出試驗。
1.3 干預措施
AsC入組后，服用參靈草口服液（由江中集團提供，批準文號為國食健字G20080675），1次/日，1瓶/次，200 mL/瓶。服用6個月，入組前及入組后1、3、6個月各觀察1次，共4次。觀察期間患者不再服用未經醫師同意的同類保健品、藥品或其他治療手段。及時隨訪并清點參靈草口服液數量，判斷患者服用依存性。
1.4 結局指標
療效指標：病毒學應答（HBV-DNA載量）和血清學應答（包括HBVDNA、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 共6項）。
安全性指標：肝功能指標（血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、谷氨酰轉酞酶、堿性磷酸酶等共11項）。
1.5 統計分析
所有數據均采用SAS統計軟件（8.1版）進行統計，以重復測量數據的方差分析法，分析受試者口服參靈草前、后不同時間各項主要觀察指標值差異有無統計學意義，檢驗水準為雙側α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
64例AsC分別來自2011年11月～12月江西中醫藥大學附屬中醫院和南昌市傳染病院門診（32例/醫院）。服用參靈草口服液1月后因復診不便脫落6例，余58例一般情況見表 1。另發現1例不符合納入標準及時予以剔除。3月后未有脫落，6月后因患者復診不便再脫落8例（圖 1）。
圖1
試驗流程圖
表1
納入對象的一般情況
2.2 HBV-DNA病毒學應答
結果見表 2。服用參靈草口服液1月后，57例攜帶者HBV-DNA載量下降者35例（占61.40%），平均下降了69.42%，其中下降1 log者15例，下降2 log者4例，HBV-DNA載量下降至臨床檢測下限＜1 000拷貝/mL者12例，升高者22例（占38.60%），其中升高1 log者6例，升高2 log者1例。
表2
服用1、3、6個月后HBV-DNA載量變化情況
服用3月后，57例攜帶者HBV-DNA載量下降者41例（占71.93%），平均下降了76.54%，其中下降1 log者21例，下降2 log者5例，HBV-DNA載量下降至臨床檢測下限＜1 000拷貝/mL者15例。升高者16例（占23.46%），其中升高1 log者3例，升高2 log者1例。
服用6月后，49例攜帶者HBV-DNA載量下降者31例（占63.26%），平均下降74.90%，其中下降1 log者19例，下降＞2 log者7例，HBV-DNA載量下降至臨床檢測下限＜1 000拷貝/mL者12例，升高者18例（占36.73%），其中升高1 log者3例，升高2 log者1例。
以失訪者（1月后6例、6月后8例）為無效病例，其余病例的研究數據經重復測量設計資料方差分析，均滿足球對稱檢驗條件，服用參靈草口服液前后不同時點HBV-DNA載量差異有統計學意義（P＜0.001）；且HBV-DNA載量隨服用時間延長呈下降趨勢，以服用3月時下降最明顯；服用3月與6月后的HBV-DNA載量差異無統計學意義（表 3、4）。
表3
57例AsC服用1、3月后DNA載量（log 1×102 拷貝/mL）比較
表4
49例AsC服用1、3、6月后DNA載量（log 1×102 拷貝/mL）比較
2.3 血清學應答
AsC服用參靈草口服液前及服用1、3、6個月后HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和Pre-S1Ag 6項指標只有極少數發生變化（表 5）。其中服用6個月后HBsAg血清陰轉1例、HBeAg血清陰轉4例。
表5
AsC服用1、3、6月后6項指標臨床檢驗結果變化情況
2.4 主要安全性指標
AsC在服用參靈草口服液的觀察期間，11項肝功能指標中總蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽汁酸、巖藻糖苷酶、腺苷脫氨酶共9項指標檢測結果在不同時間稍有波動，在對數條件下進行方差分析，有統計學上意義，但均在正常值范圍內（表 6）。各例AsC均未見乙型肝炎癥狀及體征，無明顯不良反應。
表6
AsC服用1、3、6個月后11項指標臨床檢驗結果變化
3 討論
慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者（AsC）是指HBsAg陽性持續6個月以上，很少有肝病相關癥狀與體征，肝功能基本正常的慢性HBV感染者 [11, 12]。屬于健康與疾病中間的一個“病前狀態”，此時侵入肝臟的HBV逃避了人體的免疫監視，機體不能產生免疫反應來清除病毒，若及時采取有效的干預措施，尚可使之恢復為健康狀態，或延緩病態轉化進程 [13-15]。而我國傳統醫學歷來強調“上工治未病”、“上工救其萌芽……下工救其已成，救其己敗”（《素問·八正神明論》）。因此，在AsC“病前狀態”進行防病保健的有效干預極其重要。
3.1 HBV-DNA載量下降不同的意義
AsC的HBV-DNA載量在服用參靈草口服液前、后不同時間的差異統計學意義（P＜0.001），且隨服用時間延長呈下降趨勢，尤以3月時下降最明顯。提示可能AsC服用3月后即可停藥，或療程可設為3月，療程內需繼續服用。
3.2 HBV-DNA載量下降對抗原抗體的影響
AsC服用參靈草口服液1、3、6個月后HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和Pre-S1Ag共6項指標，相比HBV-DNA載量下降只有極少數發生變化，兩者之間相關性不明顯。分析其可能原因為：① 參靈草口服液是保健食品，而非藥品；② AsC免疫狀態本身較差；③ 樣本量小；④ 觀察時限較短，陰轉率無法隨HBV-DNA載量下降及時顯現等。
3.3 安全性評價分析
在觀察期間，AsC的11項肝功能指標變化均在正常值范圍內，未見乙型肝炎癥狀及體征，且無明顯不良反應。提示在本研究中參靈草口服液對AsC的安全性較高。
3.4 本研究的局限性
本研究僅在兩家醫院對64例AsC進行了連續6個月的前瞻性自身前后對照研究，未另設對照組，只能看到單組的病毒載量的變化趨勢，但是否完全為參靈草口服液的作用，判斷依據略顯不足。并且不論從地域性、時限性，還是樣本量與試驗實施方面也都存在一些不足，可能影響結論的準確性和結論的外推效果。
3.5 結論
參靈草口服液在提升AsC機體的清除病毒能力，控制HBV-DNA載量方面有一定作用。與同期類似研究的試驗結果“參靈草口服液有助于提高無癥狀HIV感染者的免疫力” [16]較為一致。但因研究方法的局限性，以及樣本量偏小、觀察時間較短等因素，有待于今后采用隨機對照試驗方法，引入更多觀察指標、延長觀察時限及加強隨訪調查等措施，進一步深入研究參靈草口服液對AsC的效果。
乙型肝炎病毒（HBV）感染一直嚴重威脅人類健康。據衛生部2008年4月公布的2006年全國乙型肝炎血清流行病學調查，一般人群乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）的攜帶率為7.18%，慢性HBV感染者約有9 300萬，其中，2 000萬為慢性乙型肝炎患者 [1]，即慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者（chronic asymptomatic HBV carrier，AsC）約為7 300萬 [2]。AsC數量龐大，是HBV感染最重要的傳染源，且由于病情隱匿，易于失治或誤治，可逐漸發展成慢性肝炎，甚至肝硬化、肝癌等危及生命。可見，乙肝病毒感染不僅嚴重影響我國人口質量，且還需每年支付上千億元人民幣來防治，其已成為我國嚴重的社會和公共衛生問題 [3-6]。
我國傳統醫學歷來重視“治未病” [7-9]，由冬蟲夏草、靈芝、西洋參、玫瑰花等組成制備的參靈草口服液，具有緩解疲勞、增強免疫力的保健功能，尤其適宜于疲勞者及免疫力低下者。本研究基于“治未病”理念，從參靈草口服液對AsC相關指標的改善角度進行前瞻性自身前后對照研究，以期明確其臨床效果。
1 對象與方法
1.1 研究設計
研究時間：2011年11月～2012年5月。研究地點：江西中醫藥大學第一附屬醫院及南昌市第九人民醫院。研究方法：前瞻性小樣本自身前后對照法。所需樣本量，按臨床優效法估算，其公式如下：
| ${{n}_{1}}={{n}_{2}}=\frac{{{p}_{1}}{{q}_{1}}+{{p}_{2}}{{q}_{2}}}{{{\left( {{p}_{1}}-{{q}_{1}} \right)}^{2}}}{{\left( {{t}_{\alpha }}+{{t}_{\beta }} \right)}^{2}}$ |
其中p1=0.6，p2=0.9，q1=0.4，q2=0.1，tα=1.645，tβ=1.282，按照單側檢驗設計，計劃完成64例。在兩家醫院醫學倫理委員會批準試驗方案和知情同意書后開始試驗。
1.2 研究對象
1.2.1 診斷標準
參照慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）擬定 [10]。
1.2.2 納入標準
符合診斷標準：① HBsAg陽性，HBV-DNA＞103；② 肝功能正常且1年隨訪3次以上肝功能均正常者；③ 年齡在18～60歲；④ 簽署知情同意書，志愿進入研究。
1.2.3 排除標準
① 肝功能異常，或臨床有證據診斷為慢性乙型肝炎患者；② 妊娠期、哺乳期婦女；③ 重要臟器有原發性疾病患者；④ 近1月內參加過其他臨床試驗；⑤ 正在服用其他目前公認有抗乙肝病毒作用的藥物。
1.2.4 試驗中止標準
AsC試驗期間如出現肝炎活動可視情況進行常規護肝治療，必要時退出試驗。
1.3 干預措施
AsC入組后，服用參靈草口服液（由江中集團提供，批準文號為國食健字G20080675），1次/日，1瓶/次，200 mL/瓶。服用6個月，入組前及入組后1、3、6個月各觀察1次，共4次。觀察期間患者不再服用未經醫師同意的同類保健品、藥品或其他治療手段。及時隨訪并清點參靈草口服液數量，判斷患者服用依存性。
1.4 結局指標
療效指標：病毒學應答（HBV-DNA載量）和血清學應答（包括HBVDNA、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 共6項）。
安全性指標：肝功能指標（血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、谷氨酰轉酞酶、堿性磷酸酶等共11項）。
1.5 統計分析
所有數據均采用SAS統計軟件（8.1版）進行統計，以重復測量數據的方差分析法，分析受試者口服參靈草前、后不同時間各項主要觀察指標值差異有無統計學意義，檢驗水準為雙側α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
64例AsC分別來自2011年11月～12月江西中醫藥大學附屬中醫院和南昌市傳染病院門診（32例/醫院）。服用參靈草口服液1月后因復診不便脫落6例，余58例一般情況見表 1。另發現1例不符合納入標準及時予以剔除。3月后未有脫落，6月后因患者復診不便再脫落8例（圖 1）。
圖1
試驗流程圖
表1
納入對象的一般情況
2.2 HBV-DNA病毒學應答
結果見表 2。服用參靈草口服液1月后，57例攜帶者HBV-DNA載量下降者35例（占61.40%），平均下降了69.42%，其中下降1 log者15例，下降2 log者4例，HBV-DNA載量下降至臨床檢測下限＜1 000拷貝/mL者12例，升高者22例（占38.60%），其中升高1 log者6例，升高2 log者1例。
表2
服用1、3、6個月后HBV-DNA載量變化情況
服用3月后，57例攜帶者HBV-DNA載量下降者41例（占71.93%），平均下降了76.54%，其中下降1 log者21例，下降2 log者5例，HBV-DNA載量下降至臨床檢測下限＜1 000拷貝/mL者15例。升高者16例（占23.46%），其中升高1 log者3例，升高2 log者1例。
服用6月后，49例攜帶者HBV-DNA載量下降者31例（占63.26%），平均下降74.90%，其中下降1 log者19例，下降＞2 log者7例，HBV-DNA載量下降至臨床檢測下限＜1 000拷貝/mL者12例，升高者18例（占36.73%），其中升高1 log者3例，升高2 log者1例。
以失訪者（1月后6例、6月后8例）為無效病例，其余病例的研究數據經重復測量設計資料方差分析，均滿足球對稱檢驗條件，服用參靈草口服液前后不同時點HBV-DNA載量差異有統計學意義（P＜0.001）；且HBV-DNA載量隨服用時間延長呈下降趨勢，以服用3月時下降最明顯；服用3月與6月后的HBV-DNA載量差異無統計學意義（表 3、4）。
表3
57例AsC服用1、3月后DNA載量（log 1×102 拷貝/mL）比較
表4
49例AsC服用1、3、6月后DNA載量（log 1×102 拷貝/mL）比較
2.3 血清學應答
AsC服用參靈草口服液前及服用1、3、6個月后HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和Pre-S1Ag 6項指標只有極少數發生變化（表 5）。其中服用6個月后HBsAg血清陰轉1例、HBeAg血清陰轉4例。
表5
AsC服用1、3、6月后6項指標臨床檢驗結果變化情況
2.4 主要安全性指標
AsC在服用參靈草口服液的觀察期間，11項肝功能指標中總蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽汁酸、巖藻糖苷酶、腺苷脫氨酶共9項指標檢測結果在不同時間稍有波動，在對數條件下進行方差分析，有統計學上意義，但均在正常值范圍內（表 6）。各例AsC均未見乙型肝炎癥狀及體征，無明顯不良反應。
表6
AsC服用1、3、6個月后11項指標臨床檢驗結果變化
3 討論
慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者（AsC）是指HBsAg陽性持續6個月以上，很少有肝病相關癥狀與體征，肝功能基本正常的慢性HBV感染者 [11, 12]。屬于健康與疾病中間的一個“病前狀態”，此時侵入肝臟的HBV逃避了人體的免疫監視，機體不能產生免疫反應來清除病毒，若及時采取有效的干預措施，尚可使之恢復為健康狀態，或延緩病態轉化進程 [13-15]。而我國傳統醫學歷來強調“上工治未病”、“上工救其萌芽……下工救其已成，救其己敗”（《素問·八正神明論》）。因此，在AsC“病前狀態”進行防病保健的有效干預極其重要。
3.1 HBV-DNA載量下降不同的意義
AsC的HBV-DNA載量在服用參靈草口服液前、后不同時間的差異統計學意義（P＜0.001），且隨服用時間延長呈下降趨勢，尤以3月時下降最明顯。提示可能AsC服用3月后即可停藥，或療程可設為3月，療程內需繼續服用。
3.2 HBV-DNA載量下降對抗原抗體的影響
AsC服用參靈草口服液1、3、6個月后HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和Pre-S1Ag共6項指標，相比HBV-DNA載量下降只有極少數發生變化，兩者之間相關性不明顯。分析其可能原因為：① 參靈草口服液是保健食品，而非藥品；② AsC免疫狀態本身較差；③ 樣本量小；④ 觀察時限較短，陰轉率無法隨HBV-DNA載量下降及時顯現等。
3.3 安全性評價分析
在觀察期間，AsC的11項肝功能指標變化均在正常值范圍內，未見乙型肝炎癥狀及體征，且無明顯不良反應。提示在本研究中參靈草口服液對AsC的安全性較高。
3.4 本研究的局限性
本研究僅在兩家醫院對64例AsC進行了連續6個月的前瞻性自身前后對照研究，未另設對照組，只能看到單組的病毒載量的變化趨勢，但是否完全為參靈草口服液的作用，判斷依據略顯不足。并且不論從地域性、時限性，還是樣本量與試驗實施方面也都存在一些不足，可能影響結論的準確性和結論的外推效果。
3.5 結論
參靈草口服液在提升AsC機體的清除病毒能力，控制HBV-DNA載量方面有一定作用。與同期類似研究的試驗結果“參靈草口服液有助于提高無癥狀HIV感染者的免疫力” [16]較為一致。但因研究方法的局限性，以及樣本量偏小、觀察時間較短等因素，有待于今后采用隨機對照試驗方法，引入更多觀察指標、延長觀察時限及加強隨訪調查等措施，進一步深入研究參靈草口服液對AsC的效果。
