引用本文： 陶鳳, 陳任, 馬穎, 秦俠, 胡志. 我國暗娼人群艾滋病行為干預前后安全套使用效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(1): 69-74. doi: 10.7507/1672-2531.20150013 復制
近年來，我國艾滋病疫情呈上升趨勢，截至2012年，全國累計報告艾滋病病毒感染者和患者492 191例，其中存活的感染者和患者共383 285例。性接觸是艾滋病傳播的主要途徑，2009、2011和2012年報告的艾滋病病毒感染者中，經性途徑傳播所占的比例逐年上升，分別為59.0%、77.9%和84.9% [1, 2]。暗娼人群作為橋梁人群，能將艾滋病病毒從病毒攜帶者或患者向一般人群傳播，是艾滋病防控的重點對象。我國目前對該人群做過許多的健康干預活動以及效果評價，因此有必要進行系統評價。鄭武等 [3]對2006～2009年間發表的文獻進行過系統評價，但自2009年以來，又有更多的相關研究發表 [4-6, 7]，因此需要進行更新。本研究采用Meta分析的方法對國內外公開發表的有關暗娼人群艾滋病行為干預的文獻進行系統評價，以期更好地探討其干預效果。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
自身前后對照研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
我國暗娼人群。
1.1.3 干預措施
艾滋病健康教育。
1.1.4 結局指標
“最近一次是否使用安全套”和“最近一個月是否每次使用安全套”這兩個行為指標。
1.1.5 排除標準
無法提取數據的文獻、重復發表的文獻、摘要等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2014年第5期）、VIP、WanFang Data和CNKI數據庫，收集在國內外公開發表的關于我國暗娼人群艾滋病行為干預安全套使用效果的自身前后對照研究，檢索時限均截至2014年6月1日。中文檢索關鍵詞包括艾滋病、暗娼、行為干預、健康教育；英文檢索關鍵詞包括AIDS/HIV、commercial sex workers、intervention、health education、education。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 AIDS #2 HIV #3 #1 OR #2 #4 commercial sex workers #5 intervention #6 health education #7 education #8 #6 OR #7 #9 #3 AND #4 AND #5 AND #8
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員按照按納入與排除標準獨立篩選文獻并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 樣本基本情況，包括性別、年齡、樣本量等；④ 結局指標及其效應值。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表評估納入研究的方法學質量。NOS包括研究對象選擇（4個條目，4分）、組間可比性（1個條目，2分）和結果測量（3個條目，3分）三個部分，8個條目，共計9分。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0軟件進行Meta分析。采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性。若各研究結果間無統計學異質性（P≥ 0.1且I2≤ 50%），采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。對存在明顯異質性的各研究結果僅作描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢共得到相關文獻75篇，經逐層篩選后，最終納入26個研究 [5-30]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 最近一次安全套使用情況
“最近一次是否使用安全套”的行為點在干預前樣本總量為8 651例，干預后樣本總量為8 570例，最近一次使用安全套的人數在干預前和干預后分別為5 783例和7 181例，安全套使用人數明顯增加。固定效應模型Meta分析結果顯示，干預前與干預后“最近一次是否使用安全套”差異具有統計學意義[RR=0.76，95%CI（0.72，0.82），P＜0.05]。
2.3.2 最近一個月安全套使用情況
“最近一個月是否每次使用安全套”的行為在干預前樣本量為6 343例，干預后樣本量為6 129例，最近一個月每次使用安全套的人數在干預前和干預后分別為2 620例和3 867例，安全套使用人數明顯增加。固定效應模型Meta分析結果顯示，干預前與干預后“最近一個月是否每次使用安全套”差異具有統計學意義[RR=0.61，95%CI（0.53，0.70) ，P＜0.05]。
2.4 敏感性分析
分別排除兩組中樣本量最大的兩個研究 [6, 30]后，重新估計效應合并量，與未排除前的Meta分析結果進行比較，“最近一次是否使用安全套”和“最近一個月是否每次使用安全套”兩組前后未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。
3 討論
Meta分析是對具有相同研究目的且相互獨立的多個研究結果進行系統綜合評價和定量分析的研究方法 [31]，近年來已得到廣泛應用。其能增大樣本量，達到改進和提高檢驗效能的目的。
我國現階段經性接觸傳播的HIV感染者正逐年上升，預防和控制性傳播是防控艾滋病流行的關鍵。女性性工作者是HIV 感染和傳播的重要人群之一，針對其開展行為干預顯得尤為重要。艾滋病行為干預后，研究對象對“正確使用安全套是否能預防艾滋病”的知曉率提高了22%，艾滋病健康教育能收到較好的預防效果 [32]。本研究采用Meta分析方法評價了各研究的同質性和敏感性情況，結果顯示本Meta分析結果穩健可靠。在艾滋病知識、態度、行為等眾多評價指標中，鄭武等 [3]選擇的是知識和“最近一次是否使用安全套”這個行為點。本研究與其不同，選取的是“最近一次是否使用安全套”和“最近一個月是否每次使用安全套”這兩個行為點為評價指標。本研究結果提示“最近一次是否使用安全套”和“最近一個月是否每次使用安全套”這兩個行為點在干預后效果顯著，提示艾滋病行為干預可明顯促進暗娼人群的安全套使用，這也與鄭武等 [3]的研究結果一致，提示行為干預對暗娼人群預防艾滋病具有積極意義。
圖2
干預前后“最近一次是否使用安全套”比較的Meta分析
圖3
干預前后“最近一個月是否每次使用安全套”比較的Meta分析
本研究的局限性：首先，艾滋病的預防是知識、態度、行為等綜合作用的結果，這些混雜因素可能會影響研究結果；本研究檢索到的相關文獻均屬綜合行為干預范疇，并未對干預措施進行分類細化；本研究納入的文獻僅限于已發表的文獻，可能會漏掉未發表的文獻。
總之，艾滋病行為干預可以促進暗娼人群的安全套使用效果，對于暗娼人群預防艾滋病具有重要意義。
近年來，我國艾滋病疫情呈上升趨勢，截至2012年，全國累計報告艾滋病病毒感染者和患者492 191例，其中存活的感染者和患者共383 285例。性接觸是艾滋病傳播的主要途徑，2009、2011和2012年報告的艾滋病病毒感染者中，經性途徑傳播所占的比例逐年上升，分別為59.0%、77.9%和84.9% [1, 2]。暗娼人群作為橋梁人群，能將艾滋病病毒從病毒攜帶者或患者向一般人群傳播，是艾滋病防控的重點對象。我國目前對該人群做過許多的健康干預活動以及效果評價，因此有必要進行系統評價。鄭武等 [3]對2006～2009年間發表的文獻進行過系統評價，但自2009年以來，又有更多的相關研究發表 [4-6, 7]，因此需要進行更新。本研究采用Meta分析的方法對國內外公開發表的有關暗娼人群艾滋病行為干預的文獻進行系統評價，以期更好地探討其干預效果。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
自身前后對照研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
我國暗娼人群。
1.1.3 干預措施
艾滋病健康教育。
1.1.4 結局指標
“最近一次是否使用安全套”和“最近一個月是否每次使用安全套”這兩個行為指標。
1.1.5 排除標準
無法提取數據的文獻、重復發表的文獻、摘要等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2014年第5期）、VIP、WanFang Data和CNKI數據庫，收集在國內外公開發表的關于我國暗娼人群艾滋病行為干預安全套使用效果的自身前后對照研究，檢索時限均截至2014年6月1日。中文檢索關鍵詞包括艾滋病、暗娼、行為干預、健康教育；英文檢索關鍵詞包括AIDS/HIV、commercial sex workers、intervention、health education、education。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 AIDS #2 HIV #3 #1 OR #2 #4 commercial sex workers #5 intervention #6 health education #7 education #8 #6 OR #7 #9 #3 AND #4 AND #5 AND #8
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員按照按納入與排除標準獨立篩選文獻并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 樣本基本情況，包括性別、年齡、樣本量等；④ 結局指標及其效應值。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表評估納入研究的方法學質量。NOS包括研究對象選擇（4個條目，4分）、組間可比性（1個條目，2分）和結果測量（3個條目，3分）三個部分，8個條目，共計9分。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0軟件進行Meta分析。采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性。若各研究結果間無統計學異質性（P≥ 0.1且I2≤ 50%），采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。對存在明顯異質性的各研究結果僅作描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢共得到相關文獻75篇，經逐層篩選后，最終納入26個研究 [5-30]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 最近一次安全套使用情況
“最近一次是否使用安全套”的行為點在干預前樣本總量為8 651例，干預后樣本總量為8 570例，最近一次使用安全套的人數在干預前和干預后分別為5 783例和7 181例，安全套使用人數明顯增加。固定效應模型Meta分析結果顯示，干預前與干預后“最近一次是否使用安全套”差異具有統計學意義[RR=0.76，95%CI（0.72，0.82），P＜0.05]。
2.3.2 最近一個月安全套使用情況
“最近一個月是否每次使用安全套”的行為在干預前樣本量為6 343例，干預后樣本量為6 129例，最近一個月每次使用安全套的人數在干預前和干預后分別為2 620例和3 867例，安全套使用人數明顯增加。固定效應模型Meta分析結果顯示，干預前與干預后“最近一個月是否每次使用安全套”差異具有統計學意義[RR=0.61，95%CI（0.53，0.70) ，P＜0.05]。
2.4 敏感性分析
分別排除兩組中樣本量最大的兩個研究 [6, 30]后，重新估計效應合并量，與未排除前的Meta分析結果進行比較，“最近一次是否使用安全套”和“最近一個月是否每次使用安全套”兩組前后未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。
3 討論
Meta分析是對具有相同研究目的且相互獨立的多個研究結果進行系統綜合評價和定量分析的研究方法 [31]，近年來已得到廣泛應用。其能增大樣本量，達到改進和提高檢驗效能的目的。
我國現階段經性接觸傳播的HIV感染者正逐年上升，預防和控制性傳播是防控艾滋病流行的關鍵。女性性工作者是HIV 感染和傳播的重要人群之一，針對其開展行為干預顯得尤為重要。艾滋病行為干預后，研究對象對“正確使用安全套是否能預防艾滋病”的知曉率提高了22%，艾滋病健康教育能收到較好的預防效果 [32]。本研究采用Meta分析方法評價了各研究的同質性和敏感性情況，結果顯示本Meta分析結果穩健可靠。在艾滋病知識、態度、行為等眾多評價指標中，鄭武等 [3]選擇的是知識和“最近一次是否使用安全套”這個行為點。本研究與其不同，選取的是“最近一次是否使用安全套”和“最近一個月是否每次使用安全套”這兩個行為點為評價指標。本研究結果提示“最近一次是否使用安全套”和“最近一個月是否每次使用安全套”這兩個行為點在干預后效果顯著，提示艾滋病行為干預可明顯促進暗娼人群的安全套使用，這也與鄭武等 [3]的研究結果一致，提示行為干預對暗娼人群預防艾滋病具有積極意義。
圖2
干預前后“最近一次是否使用安全套”比較的Meta分析
圖3
干預前后“最近一個月是否每次使用安全套”比較的Meta分析
本研究的局限性：首先，艾滋病的預防是知識、態度、行為等綜合作用的結果，這些混雜因素可能會影響研究結果；本研究檢索到的相關文獻均屬綜合行為干預范疇，并未對干預措施進行分類細化；本研究納入的文獻僅限于已發表的文獻，可能會漏掉未發表的文獻。
總之，艾滋病行為干預可以促進暗娼人群的安全套使用效果，對于暗娼人群預防艾滋病具有重要意義。
