引用本文： 羅雯, 張珊瑚, 周艷芝, 王稱, 楊蘭, 仇杰. HPV四價疫苗安全性和免疫原性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(1): 47-53. doi: 10.7507/1672-2531.20150010 復制
人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是性傳播疾病最普遍的病原體，已被證實與宮頸癌及其癌前病變有關 [1]。此外，該病毒還可引起外陰、陰道、頭頸部腫瘤，男女生殖器疣以及復發性呼吸道乳頭瘤樣增生等疾病 [2]。在我國，HPV的普遍感染率為15.71%，全國范圍內常見HPV高危型分布中，HPV16型為感染之首 [3]。
美國Merk公司研發的Gardasil（加德西）疫苗于2006年6月28日獲得美國FDA批準上市 [4]，是以病毒樣顆粒（virus-like particles，VLPs）為抗原的HPV預防性四價疫苗 [5]，目前已被100多個國家接受 [6]。該疫苗顯示出對HPV相關感染及疾病高效的保護效應 [7]，但其安全性和免疫原性方面還未進行深入探究，使管理者、醫生和受種者對于接種該疫苗心存疑慮 [8]。為安全有效地注射疫苗，控制HPV感染，提高人類生活質量，減輕HPV感染導致的相關疾病負擔，我們對HPV四價疫苗的安全性和免疫原性進行了系統評價和Meta分析，以期為該疫苗的使用提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用分配隱藏或盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
首次接種疫苗的健康人群，性伴侶數累計不超過5人，接種前體溫正常，不限性別、國籍、種族和區域；排除懷孕、有HPV感染史、巴氏檢查異常及其他不適于疫苗接種的情況和疾病。
1.1.3 干預措施
試驗組給予HPV疫苗接種，對照組給予安慰劑接種。
1.1.4 結局指標
安全性指標包括注射不良反應發生率（腫脹和紅斑）、系統不良反應發生率（高熱：體溫≥ 39.0℃）、嚴重不良反應發生率。免疫原性指標為血清抗體陽轉率（serum antibody seroconversion incidences）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表文獻；② 原始研究數據不能運用，聯系原文作者也不能獲得有用數據者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第9期）、Web of Science、CBM、CNKI和WanFang Data，同時輔以手工檢索及追溯納入文獻的參考文獻，查找評價HPV四價疫苗安全性和免疫原性的相關RCT，檢索時限為建庫至2013年10月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，并根據各數據庫的特點對檢索式進行調整。中文檢索詞包括疫苗、人乳頭瘤病毒、宮頸癌等，英文檢索詞包括vaccine、human papillomavirus、cervical carcinomas等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 vaccines OR vaccine #2 vaccines[Mesh] #3 #1 OR #2 #4 “human papillomavirus” OR “human papilloma virus” #5 alphapapillomavirus[Mesh] #6 #4 OR #5 #7 “cervical carcinomas” OR “cervical carcinoma” OR “cervical cancer” OR “cervical cancers” OR “cervix neoplasms” OR “cervix neoplasm” OR “cervical neoplasm” OR “cervical neoplasms” OR “uterine cervix cancer” OR “uterine cervix cancers” OR “uterine cervical neoplasms” OR “uterine cervical neoplasm” #8 uterine cervical neoplasms[Mesh] #9 #7 OR #8 #10 safe* OR secur* #11 immun* #12 #10 OR #11 #13 random* #14 “randomized controlled trial”[Publication Type] AND “randomized contrilled trials as Topic” [Mesh] #15 #13 OR #14 #16 #3 AND (#6 OR #9) AND #12 AND #15
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制數據提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者和發表時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡等；④ 結局指標：不良反應發生率和血清抗體陽轉率。納入研究的方法學質量采用Cochrane手冊5.1.0 [9]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.2軟件進行Meta分析。本次Meta分析各結局變量均為分類變量，采用相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性，檢驗水準設為α=0.1，同時結合I2判斷異質性的大小。若P＞0.1且I2＜50%，提示各研究結果間同質性較好，則采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤ 0.1和/或I2≥ 50%，提示各研究結果間存在統計學異質性，若無明顯的臨床異質性來源，則采用隨機效應模型進行Meta分析。臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或僅行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻360篇，經逐層篩選后，最終納入9篇文獻，共8個RCT [5, 10-17]，合計39 688例受試者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 安全性
2.3.1.1 注射不良反應發生率
共納入7個RCT [10, 12-17]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組的注射不良反應發生率高于安慰劑組，其差異有統計學意義[RR=1.22，95%CI（1.13，1.32），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
HPV疫苗組與安慰劑組注射不良反應發生率比較的Meta分析
2.3.1.2 腫脹發生率
共納入5個RCT [11-13, 16, 17]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組腫脹發生率高于安慰劑組，其差異有統計學意義[RR=1.72，95%CI（1.30，2.29），P=0.000 2] （圖 3）。
圖3
HPV疫苗組與安慰劑組腫脹發生率比較的Meta分析
2.3.1.3 紅斑發生率
共納入5個RCT [11-13, 16, 17]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組紅斑發生率高于安慰劑組，其差異有統計學意義[RR=1.34，95%CI（1.15，1.75），P=0.000 2]（圖 4）。
圖4
HPV疫苗組與安慰劑組紅斑發生率比較的Meta分析
2.3.1.4 系統不良反應發生率
共納入7個RCT [10, 12-14, 16-18]。固定效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組與安慰劑組的系統不良反應發生率無明顯差異[RR=1.03，95%CI（0.99，1.07），P=0.1]（圖 5）。
圖5
HPV疫苗組與安慰劑組系統不良反應發生率比較的Meta分析
2.3.1.5 高熱發生率
共納入3個RCT [12, 13, 16]。固定效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組與安慰劑組的高熱發生率無明顯差異[RR=1.03，95%CI（0.91，1.18），P=0.63]（圖 6）。
圖6
HPV疫苗組與安慰劑組高熱發生率比較的Meta分析
2.3.1.6 嚴重不良反應發生率
共納入8個RCT [5, 11-17]。固定效應模型Meta分析結果顯示HPV疫苗組與安慰劑組的嚴重不良反應發生率無明顯差異[RR=1.06，95%CI（0.75，1.50），P=0.74]（圖 7）。
圖7
HPV疫苗組與安慰劑組嚴重不良反應發生率比較的Meta分析
2.3.2 免疫原性
結果見表 3。
表3
HPV四價疫苗免疫原性分析的Meta分析結果
3 討論
3.1 HPV疫苗的安全性分析
本次Meta分析對疫苗安全性的評價方面，共納入33 897例受試者，其中99.7%未發生嚴重不良反應，沒有與疫苗相關的死亡報道。
疫苗的注射不良反應發生率較高（P＜0.000 01），可能與疫苗中的佐劑有關，HPV疫苗采用鋁鹽作為佐劑，該佐劑的主要作用是激活免疫細胞，促進抗體生成并保持抗體水平 [19]。HPV疫苗引起的注射不良反應雖然具有較高的發生率，但其癥狀較輕，消退較快 [4]。此外，該疫苗可明顯降低與HPV6、11、16、18型相關的Ⅱ、Ⅲ級宮頸上皮內瘤變、原位癌及Ⅱ、Ⅲ級外陰、陰道上皮內瘤變和外生殖器疣的發生率 [8]。根據FDA和CDC發布的安全許可信息，HPV疫苗持續效益遠大于其帶來的風險 [20]。
3.2 HPV疫苗的免疫原性分析
HPV疫苗中含有病毒衣殼蛋白L1、L2和外殼蛋白L1、L2，自行裝配為病毒外殼樣結構，它具有與病毒體相似的天然構象，但不攜帶病毒核酸。在進入人體后，誘導并產生細胞免疫表位和中和抗體，使其免疫功能能夠抵抗感染 [5]。
建議對疫苗的長期血清抗體陽轉率和抗體水平進行追蹤調查 [21]，從而確定是否進行強化免疫以及進行強化免疫的時間間隔 [11]，該疫苗主要用于青少年人群，但有過感染史的35～45歲女性也可產生抗體，建議該疫苗對于大齡女性產生保護的效果及持續的時間進行進一步研究。
巴氏涂片宮頸癌普查作為簡單易行的檢查方法，在過去50年中，降低了發達國家宮頸癌的發病率及死亡率，但其不能在根本上控制HPV感染的發生 [8]。由于經濟和衛生資源的制約，發展中國家很難開展大型的篩查活動，近年來，宮頸癌在我國呈現地區增長及發病年齡提前的趨勢 [22]。預防性四價HPV疫苗不僅為控制人類HPV感染提供了廣闊的前景，而且可以潛在降低發展中國家沉重的經濟和社會負擔 [8]，利用HPV疫苗預防宮頸癌、宮頸損傷以及生殖器疣將是公共衛生領域的重要進步之一 [23]。
3.3 本研究的局限性
為了確保Meta分析的質量，我們在制定檢索策略時，擴大了檢索范圍，提高查全率，對于中外7個數據庫進行檢索，同時采用2位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻并交叉核對，降低漏檢率。納入文獻中，有7個RCT受默克公司資助，可能存在利益相關偏倚。Meta分析中“疼痛”、“腫脹”和“紅斑”異質性較大，可能影響結果的可靠性。
綜上所述，HPV四價疫苗在安全性方面，HPV疫苗組的注射不良反應發生率（局部疼痛、腫脹及紅斑）高于安慰劑組，但其均屬于疫苗接種常見免疫反應，且可耐受；但兩組系統不良反應發生率和嚴重不良反應發生率無明顯差異。而在免疫原性方面，納入研究均表現為高血清抗體陽轉率，完成3次接種后，其抗體水平至少可保持5年 [18]。由于感染HPV風險最高的階段是有性行為后的5年，預防性HPV接種可有效保護青少年 [23]。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚有賴于進一步開展更多大樣本、多中心、高質量的RCT加以驗證。
人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是性傳播疾病最普遍的病原體，已被證實與宮頸癌及其癌前病變有關 [1]。此外，該病毒還可引起外陰、陰道、頭頸部腫瘤，男女生殖器疣以及復發性呼吸道乳頭瘤樣增生等疾病 [2]。在我國，HPV的普遍感染率為15.71%，全國范圍內常見HPV高危型分布中，HPV16型為感染之首 [3]。
美國Merk公司研發的Gardasil（加德西）疫苗于2006年6月28日獲得美國FDA批準上市 [4]，是以病毒樣顆粒（virus-like particles，VLPs）為抗原的HPV預防性四價疫苗 [5]，目前已被100多個國家接受 [6]。該疫苗顯示出對HPV相關感染及疾病高效的保護效應 [7]，但其安全性和免疫原性方面還未進行深入探究，使管理者、醫生和受種者對于接種該疫苗心存疑慮 [8]。為安全有效地注射疫苗，控制HPV感染，提高人類生活質量，減輕HPV感染導致的相關疾病負擔，我們對HPV四價疫苗的安全性和免疫原性進行了系統評價和Meta分析，以期為該疫苗的使用提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用分配隱藏或盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
首次接種疫苗的健康人群，性伴侶數累計不超過5人，接種前體溫正常，不限性別、國籍、種族和區域；排除懷孕、有HPV感染史、巴氏檢查異常及其他不適于疫苗接種的情況和疾病。
1.1.3 干預措施
試驗組給予HPV疫苗接種，對照組給予安慰劑接種。
1.1.4 結局指標
安全性指標包括注射不良反應發生率（腫脹和紅斑）、系統不良反應發生率（高熱：體溫≥ 39.0℃）、嚴重不良反應發生率。免疫原性指標為血清抗體陽轉率（serum antibody seroconversion incidences）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表文獻；② 原始研究數據不能運用，聯系原文作者也不能獲得有用數據者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第9期）、Web of Science、CBM、CNKI和WanFang Data，同時輔以手工檢索及追溯納入文獻的參考文獻，查找評價HPV四價疫苗安全性和免疫原性的相關RCT，檢索時限為建庫至2013年10月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，并根據各數據庫的特點對檢索式進行調整。中文檢索詞包括疫苗、人乳頭瘤病毒、宮頸癌等，英文檢索詞包括vaccine、human papillomavirus、cervical carcinomas等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 vaccines OR vaccine #2 vaccines[Mesh] #3 #1 OR #2 #4 “human papillomavirus” OR “human papilloma virus” #5 alphapapillomavirus[Mesh] #6 #4 OR #5 #7 “cervical carcinomas” OR “cervical carcinoma” OR “cervical cancer” OR “cervical cancers” OR “cervix neoplasms” OR “cervix neoplasm” OR “cervical neoplasm” OR “cervical neoplasms” OR “uterine cervix cancer” OR “uterine cervix cancers” OR “uterine cervical neoplasms” OR “uterine cervical neoplasm” #8 uterine cervical neoplasms[Mesh] #9 #7 OR #8 #10 safe* OR secur* #11 immun* #12 #10 OR #11 #13 random* #14 “randomized controlled trial”[Publication Type] AND “randomized contrilled trials as Topic” [Mesh] #15 #13 OR #14 #16 #3 AND (#6 OR #9) AND #12 AND #15
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制數據提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者和發表時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡等；④ 結局指標：不良反應發生率和血清抗體陽轉率。納入研究的方法學質量采用Cochrane手冊5.1.0 [9]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.2軟件進行Meta分析。本次Meta分析各結局變量均為分類變量，采用相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性，檢驗水準設為α=0.1，同時結合I2判斷異質性的大小。若P＞0.1且I2＜50%，提示各研究結果間同質性較好，則采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤ 0.1和/或I2≥ 50%，提示各研究結果間存在統計學異質性，若無明顯的臨床異質性來源，則采用隨機效應模型進行Meta分析。臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或僅行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻360篇，經逐層篩選后，最終納入9篇文獻，共8個RCT [5, 10-17]，合計39 688例受試者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 安全性
2.3.1.1 注射不良反應發生率
共納入7個RCT [10, 12-17]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組的注射不良反應發生率高于安慰劑組，其差異有統計學意義[RR=1.22，95%CI（1.13，1.32），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
HPV疫苗組與安慰劑組注射不良反應發生率比較的Meta分析
2.3.1.2 腫脹發生率
共納入5個RCT [11-13, 16, 17]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組腫脹發生率高于安慰劑組，其差異有統計學意義[RR=1.72，95%CI（1.30，2.29），P=0.000 2] （圖 3）。
圖3
HPV疫苗組與安慰劑組腫脹發生率比較的Meta分析
2.3.1.3 紅斑發生率
共納入5個RCT [11-13, 16, 17]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組紅斑發生率高于安慰劑組，其差異有統計學意義[RR=1.34，95%CI（1.15，1.75），P=0.000 2]（圖 4）。
圖4
HPV疫苗組與安慰劑組紅斑發生率比較的Meta分析
2.3.1.4 系統不良反應發生率
共納入7個RCT [10, 12-14, 16-18]。固定效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組與安慰劑組的系統不良反應發生率無明顯差異[RR=1.03，95%CI（0.99，1.07），P=0.1]（圖 5）。
圖5
HPV疫苗組與安慰劑組系統不良反應發生率比較的Meta分析
2.3.1.5 高熱發生率
共納入3個RCT [12, 13, 16]。固定效應模型Meta分析結果顯示，HPV疫苗組與安慰劑組的高熱發生率無明顯差異[RR=1.03，95%CI（0.91，1.18），P=0.63]（圖 6）。
圖6
HPV疫苗組與安慰劑組高熱發生率比較的Meta分析
2.3.1.6 嚴重不良反應發生率
共納入8個RCT [5, 11-17]。固定效應模型Meta分析結果顯示HPV疫苗組與安慰劑組的嚴重不良反應發生率無明顯差異[RR=1.06，95%CI（0.75，1.50），P=0.74]（圖 7）。
圖7
HPV疫苗組與安慰劑組嚴重不良反應發生率比較的Meta分析
2.3.2 免疫原性
結果見表 3。
表3
HPV四價疫苗免疫原性分析的Meta分析結果
3 討論
3.1 HPV疫苗的安全性分析
本次Meta分析對疫苗安全性的評價方面，共納入33 897例受試者，其中99.7%未發生嚴重不良反應，沒有與疫苗相關的死亡報道。
疫苗的注射不良反應發生率較高（P＜0.000 01），可能與疫苗中的佐劑有關，HPV疫苗采用鋁鹽作為佐劑，該佐劑的主要作用是激活免疫細胞，促進抗體生成并保持抗體水平 [19]。HPV疫苗引起的注射不良反應雖然具有較高的發生率，但其癥狀較輕，消退較快 [4]。此外，該疫苗可明顯降低與HPV6、11、16、18型相關的Ⅱ、Ⅲ級宮頸上皮內瘤變、原位癌及Ⅱ、Ⅲ級外陰、陰道上皮內瘤變和外生殖器疣的發生率 [8]。根據FDA和CDC發布的安全許可信息，HPV疫苗持續效益遠大于其帶來的風險 [20]。
3.2 HPV疫苗的免疫原性分析
HPV疫苗中含有病毒衣殼蛋白L1、L2和外殼蛋白L1、L2，自行裝配為病毒外殼樣結構，它具有與病毒體相似的天然構象，但不攜帶病毒核酸。在進入人體后，誘導并產生細胞免疫表位和中和抗體，使其免疫功能能夠抵抗感染 [5]。
建議對疫苗的長期血清抗體陽轉率和抗體水平進行追蹤調查 [21]，從而確定是否進行強化免疫以及進行強化免疫的時間間隔 [11]，該疫苗主要用于青少年人群，但有過感染史的35～45歲女性也可產生抗體，建議該疫苗對于大齡女性產生保護的效果及持續的時間進行進一步研究。
巴氏涂片宮頸癌普查作為簡單易行的檢查方法，在過去50年中，降低了發達國家宮頸癌的發病率及死亡率，但其不能在根本上控制HPV感染的發生 [8]。由于經濟和衛生資源的制約，發展中國家很難開展大型的篩查活動，近年來，宮頸癌在我國呈現地區增長及發病年齡提前的趨勢 [22]。預防性四價HPV疫苗不僅為控制人類HPV感染提供了廣闊的前景，而且可以潛在降低發展中國家沉重的經濟和社會負擔 [8]，利用HPV疫苗預防宮頸癌、宮頸損傷以及生殖器疣將是公共衛生領域的重要進步之一 [23]。
3.3 本研究的局限性
為了確保Meta分析的質量，我們在制定檢索策略時，擴大了檢索范圍，提高查全率，對于中外7個數據庫進行檢索，同時采用2位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻并交叉核對，降低漏檢率。納入文獻中，有7個RCT受默克公司資助，可能存在利益相關偏倚。Meta分析中“疼痛”、“腫脹”和“紅斑”異質性較大，可能影響結果的可靠性。
綜上所述，HPV四價疫苗在安全性方面，HPV疫苗組的注射不良反應發生率（局部疼痛、腫脹及紅斑）高于安慰劑組，但其均屬于疫苗接種常見免疫反應，且可耐受；但兩組系統不良反應發生率和嚴重不良反應發生率無明顯差異。而在免疫原性方面，納入研究均表現為高血清抗體陽轉率，完成3次接種后，其抗體水平至少可保持5年 [18]。由于感染HPV風險最高的階段是有性行為后的5年，預防性HPV接種可有效保護青少年 [23]。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚有賴于進一步開展更多大樣本、多中心、高質量的RCT加以驗證。
