引用本文： 張海濤, 高勵, 葉櫻, 龐宇, 龍尕. 甘孜藏區人群生活方式與腦卒中患病率的相關性研究. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(1): 4-7. doi: 10.7507/1672-2531.20150003 復制
腦卒中（包括腦梗死和腦出血）是我國人群最多發的慢性疾病之一，具有極高的致殘率和較高的致死率。作為地處青藏高原東南緣、藏民族發祥地并與西藏自治區接壤的四川甘孜藏區相對落后，目前特別缺少當地此類疾病及影響因素的流行病學研究報道。為了解當地特殊的生活方式與腦卒中關系，推進腦卒中的防治工作，本文研究者借在當地開展公共衛生服務的契機，于2010年9月至2012年6月期間對四川甘孜藏區境內部分人群的生活方式與卒中事件現狀進行了調查。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
采用分層隨機整群抽樣的方法，抽取分別代表甘孜藏區東、西北、西南地區的康定、德格、甘孜、理塘、巴塘縣農牧民和居民。納入：年齡≥ 18歲；所有腦梗死、腦出血病例均符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準 [1]；并且經 CT或MRI證實。排除：外來人口；在當地居住不滿1年者。
1.2 調查方法
在國家公共衛生居民健康檔案的基礎上設計統一的《甘孜藏區人群生活方式及卒中事件調查表》；采用入單位和社區集體調查居民、走村入戶家訪當地農牧民等形式采集當地人群居住環境、生活方式、卒中事件和卒中危險因素相關疾病的原始資料；體格測量和檢查使用統一校正過的測量儀器，并在測量過程中進行質量控制；腦卒中患病情況通過自我或家庭成員報告獲得并經調查人員按診斷標準確認；全部調查工作由經過專門培訓且培訓考核合格的醫師完成。體重指數（BMI）=體質量（kg）/身高 2 （m2）。
生活方式中，飲酒定義為每周至少喝1次酒且目前仍在飲酒者，如在節假日喝少量酒則屬于不飲酒；吸煙定義為平均每天吸1支以上煙且目前仍在吸煙者；根據中國人體質特點，體重超重定義為BMI≥ 24[2]；攝鹽過量定義為每人每天攝鹽量＞6 g；適量鍛煉定義為每周至少進行3次適度的體育鍛煉活動，每次活動時間不少于20分鐘。
1.3 統計分析
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。標化患病率使用的標準人口以2010年全國人口普查數據為準。計量資料以
2 結果
2.1 一般情況
總共調查該地區7 038人：其中男性3 443人，占48.9%；女性3 595人，占51.1%。地區人群平均年齡為41.05±15.15歲，年齡范圍為18～90歲。共收集到7 027人的信息，其中有125例腦卒中患者，患病率為1 800/10萬，年齡標準化率為1 923/10萬。其中男性為2 100/10萬，女性為1 500/10萬，男性患病率高于女性，但其差異無統計學意義（χ2=3.98，P=0.26）。
2.2 不同生活方式與人群腦卒中患病率
分別采集到6 866、6 868、6 106、5 306、5 268名被調查者的吸煙、飲酒、攝鹽、鍛煉、體重等方面信息。人群中吸煙、飲酒、攝鹽過量、適量鍛煉、體重超重的比例分別為10.6%、13.7%、33.8%、46.0%、26.8%。采用Spearman相關分析后發現吸煙、飲酒、攝鹽過量和超重均與腦卒中患病率呈正相關，而適量鍛煉與腦卒中患病率呈負相關，且其差異均有統計學意義（表 1）。
表1
不同生活方式與腦卒中患病率
2.3 不同居住條件人群腦卒中患病率
共采集到6 782和7 033名被調查者居住環境和居住海拔高度的信息。其中居住在城鎮的人群中腦卒中患病率（1.92%）略高于農牧區人群的患病率（1.79%），但其差異無統計學意義。不同海拔高度居住人群的腦卒中患病率略有差異，但其差異無統計學意義（表 2、3）。
表2
不同居住環境與腦卒中患病率
表3
不同居住海拔與腦卒中患病率
以是否發生腦卒中為應變量（y腦卒中=1，y對照= 0），進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，模型變量篩選采用Enter法，回歸模型檢驗差異有統計學意義（χ2=126.669，P＜0.01）。納入模型的變量中，攝鹽過量為腦卒中最顯著的危險因素，飲酒、體重超重也是腦卒中發生的危險因素，而適量鍛煉為保護因素，但吸煙對腦卒中的影響在回歸方程中差異無統計學意義（表 4）。
表4
各種因素與腦卒中logistic回歸分析結果（Enter法）
逐步logistic回歸分析法結果顯示，最后進入的變量和Enter法相同（表 5）；建立腦卒中患病的預測模型：y=exp（-5.296+0.755X1+2.224X2-0.699X3+0.440X4）/[1+exp（-5.296+0.755X1+2.224X2-0.699X3+0.440X4）]。
表5
各種因素與腦卒中logistic回歸分析結果（向前逐步法）
3 討論
腦卒中是多種危險因素長期綜合作用的結果和動脈硬化基礎上發生的臨床事件，其高發病率、高死亡率和高致殘率目前經已成為我國乃至世界范圍的嚴重公共衛生問題，嚴重影響人們的健康。
卒中是多危險因素疾病，與生活方式有密切關系 [3]，因氣候、民族、生活習慣、人種差異，各地區的卒中登記結果也呈現不同的特點 [4]。我國一項調查顯示，西藏自治區的腦卒中發病率明顯高于我國其他省份 [5]。四川甘孜藏區屬青藏高原亞濕潤氣候，幅員面積約15.26萬平方公里，平均海拔高度3 500米。根據我國2010年第六次人口普查公報數據，全州常住人口109.18萬人，其中藏族85.49萬人，占78.30%，是四川省第一大藏區。本調查顯示，甘孜藏區腦卒中標化患病率為1 923/10萬，明顯高于國內乃至世界500/10萬～600/10萬患病率的水平 [6]。可能與當地人群由于獨特的生存環境和生活方式有關。
吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統，比如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。另一方面，酒精可能通過多種機制導致卒中增加，包括血壓升高、導致高凝狀態、心律失常、酒精中毒性心肌病、心房纖顫、腦血管收縮和痙攣降低腦血流量。本研究結果顯示，嗜酒和吸煙與腦卒中的發生呈正相關；但在回歸方程中吸煙方面差異無統計學意義，考慮是受條件所限，未能分層調查吸煙年限及吸煙量，且與樣本量和失訪有關。我們還發現，由于當地藏傳佛教提倡群眾不喝酒，當地較低的經濟水平和邊遠的地理位置限制了吸煙，導致當地人群的吸煙和飲酒率分別為10.6%和13.7%，明顯低于內地調查研究水平 [7, 8]。這對控制當地卒中的高發態勢有積極的一面。
當地人群攝鹽過量是對腦卒中影響最大的生活方式。當地人群獨特的飲食習慣中對食鹽攝入較多，加上平日經常飲用的酥油茶中也常加入食鹽，且當地群眾對這方面的健康衛生知識極其匱乏，導致很多人日常攝鹽量遠遠超過世界衛生組織要求的每日不超過6 g標準 [9]。攝鹽過量又與高血壓的發生密切相關。我們的前期調查發現當地人群高血壓患病率較高且與腦卒中密切相關，進而造成了腦卒中的高發 [10]。
適量鍛煉能預防腦卒中的發生。適當的體育活動可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環；也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險因素的作用來起到保護性效應 [11]。當地人群以農牧業為主，并且由于“轉經”這種獨特的宗教活動存在使許多人能堅持常年適量鍛煉。但隨著當地經濟發展和生活節奏的加快，人群尤其是居住在城鎮的人群鍛煉有逐漸減少的趨勢。我們建議應采取積極措施鼓勵人們培養良好的鍛煉習慣。
甘孜藏區群眾長年以糌粑（青稞炒熟后研磨成面）、酥油（一種由牦牛乳制成品）及牦牛肉制品等高脂肪食品為主食，如果同時不堅持適量鍛煉，則極易導致體重超重甚至肥胖的發生。這也會影響腦卒中的發生。
有研究顯示居住高海拔可能通過增加紅細胞壓積促進卒中事件的發生 [12]，但本研究結果顯示，當地居住環境和海拔對腦卒中患病率的影響不明顯。推測原因可能與牧區人民從事游牧業，隨牲畜而居，住的是帳蓬，居無定所，居住海拔不固定有關；城鎮和農牧區腦卒中患病率無明顯差異，推測原因在于城鎮居民經濟生活水平明顯較農牧區群眾高，脂肪攝入高、運動鍛煉少、吸煙、嗜酒率明顯高于農牧區，導致腦卒中均相對高發，但城鎮群眾醫療條件相對好及健康知識相對較多，這可能對腦卒中的防治起到一定積極作用。
本研究由于經費及人手限制，僅能抽樣調查當地具有代表性的5個縣的藏區人群，未能對甘孜州其余13個縣進行調查，如今后條件允許，將在后續的援藏工作中進一步深入調查；同時還可以對本次調查未能開展的其他一些卒中危險因素開展調查，使調查結果更加全面可靠。
綜上所述，隨著甘孜藏區經濟的快速發展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來的人口老齡化，當地腦卒中的高發態勢有持續發展的傾向，亟需引起高度重視。隨著當前國家公共衛生服務在甘孜藏區的逐漸開展，通過加強健康知識宣教，不斷提高健康意識，提倡健康的生活方式、合理的飲食結構，以期達到減少腦卒中的患病，最終使該地區人群獲益。
腦卒中（包括腦梗死和腦出血）是我國人群最多發的慢性疾病之一，具有極高的致殘率和較高的致死率。作為地處青藏高原東南緣、藏民族發祥地并與西藏自治區接壤的四川甘孜藏區相對落后，目前特別缺少當地此類疾病及影響因素的流行病學研究報道。為了解當地特殊的生活方式與腦卒中關系，推進腦卒中的防治工作，本文研究者借在當地開展公共衛生服務的契機，于2010年9月至2012年6月期間對四川甘孜藏區境內部分人群的生活方式與卒中事件現狀進行了調查。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
采用分層隨機整群抽樣的方法，抽取分別代表甘孜藏區東、西北、西南地區的康定、德格、甘孜、理塘、巴塘縣農牧民和居民。納入：年齡≥ 18歲；所有腦梗死、腦出血病例均符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準 [1]；并且經 CT或MRI證實。排除：外來人口；在當地居住不滿1年者。
1.2 調查方法
在國家公共衛生居民健康檔案的基礎上設計統一的《甘孜藏區人群生活方式及卒中事件調查表》；采用入單位和社區集體調查居民、走村入戶家訪當地農牧民等形式采集當地人群居住環境、生活方式、卒中事件和卒中危險因素相關疾病的原始資料；體格測量和檢查使用統一校正過的測量儀器，并在測量過程中進行質量控制；腦卒中患病情況通過自我或家庭成員報告獲得并經調查人員按診斷標準確認；全部調查工作由經過專門培訓且培訓考核合格的醫師完成。體重指數（BMI）=體質量（kg）/身高 2 （m2）。
生活方式中，飲酒定義為每周至少喝1次酒且目前仍在飲酒者，如在節假日喝少量酒則屬于不飲酒；吸煙定義為平均每天吸1支以上煙且目前仍在吸煙者；根據中國人體質特點，體重超重定義為BMI≥ 24[2]；攝鹽過量定義為每人每天攝鹽量＞6 g；適量鍛煉定義為每周至少進行3次適度的體育鍛煉活動，每次活動時間不少于20分鐘。
1.3 統計分析
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。標化患病率使用的標準人口以2010年全國人口普查數據為準。計量資料以
2 結果
2.1 一般情況
總共調查該地區7 038人：其中男性3 443人，占48.9%；女性3 595人，占51.1%。地區人群平均年齡為41.05±15.15歲，年齡范圍為18～90歲。共收集到7 027人的信息，其中有125例腦卒中患者，患病率為1 800/10萬，年齡標準化率為1 923/10萬。其中男性為2 100/10萬，女性為1 500/10萬，男性患病率高于女性，但其差異無統計學意義（χ2=3.98，P=0.26）。
2.2 不同生活方式與人群腦卒中患病率
分別采集到6 866、6 868、6 106、5 306、5 268名被調查者的吸煙、飲酒、攝鹽、鍛煉、體重等方面信息。人群中吸煙、飲酒、攝鹽過量、適量鍛煉、體重超重的比例分別為10.6%、13.7%、33.8%、46.0%、26.8%。采用Spearman相關分析后發現吸煙、飲酒、攝鹽過量和超重均與腦卒中患病率呈正相關，而適量鍛煉與腦卒中患病率呈負相關，且其差異均有統計學意義（表 1）。
表1
不同生活方式與腦卒中患病率
2.3 不同居住條件人群腦卒中患病率
共采集到6 782和7 033名被調查者居住環境和居住海拔高度的信息。其中居住在城鎮的人群中腦卒中患病率（1.92%）略高于農牧區人群的患病率（1.79%），但其差異無統計學意義。不同海拔高度居住人群的腦卒中患病率略有差異，但其差異無統計學意義（表 2、3）。
表2
不同居住環境與腦卒中患病率
表3
不同居住海拔與腦卒中患病率
以是否發生腦卒中為應變量（y腦卒中=1，y對照= 0），進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，模型變量篩選采用Enter法，回歸模型檢驗差異有統計學意義（χ2=126.669，P＜0.01）。納入模型的變量中，攝鹽過量為腦卒中最顯著的危險因素，飲酒、體重超重也是腦卒中發生的危險因素，而適量鍛煉為保護因素，但吸煙對腦卒中的影響在回歸方程中差異無統計學意義（表 4）。
表4
各種因素與腦卒中logistic回歸分析結果（Enter法）
逐步logistic回歸分析法結果顯示，最后進入的變量和Enter法相同（表 5）；建立腦卒中患病的預測模型：y=exp（-5.296+0.755X1+2.224X2-0.699X3+0.440X4）/[1+exp（-5.296+0.755X1+2.224X2-0.699X3+0.440X4）]。
表5
各種因素與腦卒中logistic回歸分析結果（向前逐步法）
3 討論
腦卒中是多種危險因素長期綜合作用的結果和動脈硬化基礎上發生的臨床事件，其高發病率、高死亡率和高致殘率目前經已成為我國乃至世界范圍的嚴重公共衛生問題，嚴重影響人們的健康。
卒中是多危險因素疾病，與生活方式有密切關系 [3]，因氣候、民族、生活習慣、人種差異，各地區的卒中登記結果也呈現不同的特點 [4]。我國一項調查顯示，西藏自治區的腦卒中發病率明顯高于我國其他省份 [5]。四川甘孜藏區屬青藏高原亞濕潤氣候，幅員面積約15.26萬平方公里，平均海拔高度3 500米。根據我國2010年第六次人口普查公報數據，全州常住人口109.18萬人，其中藏族85.49萬人，占78.30%，是四川省第一大藏區。本調查顯示，甘孜藏區腦卒中標化患病率為1 923/10萬，明顯高于國內乃至世界500/10萬～600/10萬患病率的水平 [6]。可能與當地人群由于獨特的生存環境和生活方式有關。
吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統，比如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。另一方面，酒精可能通過多種機制導致卒中增加，包括血壓升高、導致高凝狀態、心律失常、酒精中毒性心肌病、心房纖顫、腦血管收縮和痙攣降低腦血流量。本研究結果顯示，嗜酒和吸煙與腦卒中的發生呈正相關；但在回歸方程中吸煙方面差異無統計學意義，考慮是受條件所限，未能分層調查吸煙年限及吸煙量，且與樣本量和失訪有關。我們還發現，由于當地藏傳佛教提倡群眾不喝酒，當地較低的經濟水平和邊遠的地理位置限制了吸煙，導致當地人群的吸煙和飲酒率分別為10.6%和13.7%，明顯低于內地調查研究水平 [7, 8]。這對控制當地卒中的高發態勢有積極的一面。
當地人群攝鹽過量是對腦卒中影響最大的生活方式。當地人群獨特的飲食習慣中對食鹽攝入較多，加上平日經常飲用的酥油茶中也常加入食鹽，且當地群眾對這方面的健康衛生知識極其匱乏，導致很多人日常攝鹽量遠遠超過世界衛生組織要求的每日不超過6 g標準 [9]。攝鹽過量又與高血壓的發生密切相關。我們的前期調查發現當地人群高血壓患病率較高且與腦卒中密切相關，進而造成了腦卒中的高發 [10]。
適量鍛煉能預防腦卒中的發生。適當的體育活動可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環；也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險因素的作用來起到保護性效應 [11]。當地人群以農牧業為主，并且由于“轉經”這種獨特的宗教活動存在使許多人能堅持常年適量鍛煉。但隨著當地經濟發展和生活節奏的加快，人群尤其是居住在城鎮的人群鍛煉有逐漸減少的趨勢。我們建議應采取積極措施鼓勵人們培養良好的鍛煉習慣。
甘孜藏區群眾長年以糌粑（青稞炒熟后研磨成面）、酥油（一種由牦牛乳制成品）及牦牛肉制品等高脂肪食品為主食，如果同時不堅持適量鍛煉，則極易導致體重超重甚至肥胖的發生。這也會影響腦卒中的發生。
有研究顯示居住高海拔可能通過增加紅細胞壓積促進卒中事件的發生 [12]，但本研究結果顯示，當地居住環境和海拔對腦卒中患病率的影響不明顯。推測原因可能與牧區人民從事游牧業，隨牲畜而居，住的是帳蓬，居無定所，居住海拔不固定有關；城鎮和農牧區腦卒中患病率無明顯差異，推測原因在于城鎮居民經濟生活水平明顯較農牧區群眾高，脂肪攝入高、運動鍛煉少、吸煙、嗜酒率明顯高于農牧區，導致腦卒中均相對高發，但城鎮群眾醫療條件相對好及健康知識相對較多，這可能對腦卒中的防治起到一定積極作用。
本研究由于經費及人手限制，僅能抽樣調查當地具有代表性的5個縣的藏區人群，未能對甘孜州其余13個縣進行調查，如今后條件允許，將在后續的援藏工作中進一步深入調查；同時還可以對本次調查未能開展的其他一些卒中危險因素開展調查，使調查結果更加全面可靠。
綜上所述，隨著甘孜藏區經濟的快速發展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來的人口老齡化，當地腦卒中的高發態勢有持續發展的傾向，亟需引起高度重視。隨著當前國家公共衛生服務在甘孜藏區的逐漸開展，通過加強健康知識宣教，不斷提高健康意識，提倡健康的生活方式、合理的飲食結構，以期達到減少腦卒中的患病，最終使該地區人群獲益。
