引用本文： 陳曉凡, 李幼平, 陳志康, 邱燕玉, 黃少桐. 全球高血壓膳食干預指南的質量評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(1): 36-46. doi: 10.7507/1672-2531.20150009 復制
高血壓病是以血壓升高為主要特點的全身性疾病，可分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩種。其診斷標準為SBP≥ 140 mmHg和（或）DBP≥ 90 mmHg [1]。2003年，全球高血壓病患病人數＞10億，每年約710萬人死于高血壓病 [2]。2005～2008年，歐美國家35～64歲人群高血壓患病率＞20%，其中美國≥ 20歲成年人33.5%（7 640萬人）患高血壓病，且患病率逐年上升 [3]。亞洲高收入國家中，日本40～69歲人群高血壓患病率為25%，新加坡為14.1% [4]。2010年，全球因高血壓造成的心腦血管疾病所致傷殘調整生命年（DALYs）占疾病負擔的11.894%，導致的死亡占29.696% [5]。全球前10位致病危險因素中，因高血壓死亡和DALYs均居首位 [6]。我國高血壓患病率1959年為5.11%，1980年為7.73%，1991年達11.26%；2002年，＞18歲成人高血壓患病率為18.8%，居慢性病之首。2010年，我國高血壓患者已超過2億，約占全球患病總人數的1/5 [1]；全國因高血壓造成的DALYs占疾病負擔的18.42%，所致死亡占37.79% [5]。
高血壓病是多因性疾病，是導致心腦血管病的主要原因之一。其防治過程漫長，多需終生服用多種藥物，必然導致患者的依從性問題、經濟負擔和藥物毒副作用。藥物控制高血壓的達標率較低，2010年，美國僅34%的患者控制在140/90 mmHg以下；英國僅6%，遠低于高血壓50%控制率的目標；我國控制率為8.1% [1]。2004年，美國CDC專家提出心血管疾病的防治除需要靠藥物治療外，生活方式干預也是重要措施 [7, 8]。《中國高血壓防治指南2010》指出，高血壓的相關危險因素絕大多數由飲食造成 [9]，高鈉、低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發病的主要因素之一，其6項高血壓非藥物治療措施中4項為膳食因素 [1]。
全球共識的指南質量評價標準AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ）工具通過6個領域23個條目，評價指南制定過程中的方法學質量 [10]，已被廣泛應用于評價各學術機構制定的指南 [11-14]，其對指導指南的質量評估具有重要意義。
本研究通過循證評價高血壓指南中膳食干預措施，比較不同地區/國家高血壓指南中膳食干預推薦的異同，分析不同地區/國家、不同質量級別推薦指南中膳食的規律，探討膳食推薦的證據基礎，促進對指南的理解。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
高血壓膳食指南及規范。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
基于高血壓防治指南的膳食指南。
1.1.3 干預措施
膳食干預。
1.1.4 結局指標
① 膳食干預中各營養素的攝入量；② 膳食干預的血壓控制效果。
1.1.5 排除標準
高血壓防治指南中僅含藥物治療的指南。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、WanFang Data和CNKI數據庫，查找高血壓膳食指南和規范，檢索時限均為從建庫至2014年2月28日。此外，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括hypertension、high blood pressure、high blood pressures、guideline、guidelines、management、standard、recommendation、handbook、diet；中文檢索詞包括高血壓病、指南、管理、規范、飲食、膳食。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 diet [MeSH Terms] #2 diet [Title/Abstract] #3 #1 OR #2 #4 guideline [Title] #5 guidelines [Title] #6 management [Title] #7 standard [Title] #8 recommendation [Title] #9 handbook [Title] #10 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 #11 hypertension [Title/Abstract] #12 high blood pressure [MeSH Terms] #13 high blood pressures [MeSH Terms] #14 high blood pressures [Title/Abstract] #15 #11 OR #12 OR #13 OR #14 #16 #3 AND #10 AND #15
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。
采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 指南一般情況：指南發布地區及國家、制定/更新時間、指南中膳食干預指標；② 質量評價要素：指南范圍與目的、制定指南的參與人員、制定的嚴謹性、明晰性與可讀性、適用性及編輯的獨立性；③ 膳食推薦：指南對膳食干預高血壓的推薦；④ 膳食效果：指南中膳食干預的效果分析。
根據研究目的，按照結局指標中的一般情況制定資料提取表，并標識指南分布地區和國家（1-亞洲，2-非洲，3-北美洲，4-歐洲，5-大洋洲，6-WHO），不同國家的指南分別以不同亞類表示。
1.4 納入研究的方法學質量評價
應用AGREE Ⅱ工具評價指南質量 [10-15]。評價前培訓評價者并分析評價結果的一致性，一致性達到可接受的最低水平后開始評價。
AGREE Ⅱ評價領域包括：① 范圍和目的（3個條目）；② 制定指南的參與人員（3個條目）；③ 制定的嚴謹性（8個條目）；④ 清晰性與可讀性（3個條目）；⑤ 適用性（4個條目）；⑥ 編輯的獨立性（2個條目）。每個條目根據評價標準按7分劃分等級，從1分（非常不同意）到7分（非常贊同）進行評分。具體評價內容及分值見表 1。每個領域最終得分通過以下公式計算得到：
| $\frac{實際得分-最低可能得分}{最高可能得分-最低可能得分}\times 100%$ |
綜合考慮23個條目的評價結果，評估指南的總體質量，判斷是否推薦該指南。
指南推薦分為3級：A級（推薦），指南6個領域得分均≥ 60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦），得分≥ 30%的領域數≥ 3個，但有得分＜60%的領域；C級（不推薦），得分＜30%的領域數≥ 3個。
為增加評價結果的可靠性，由4名評價者（陳曉凡、邱艷玉、陳志康、黃少桐）獨立對納入指南進行評價。4名評價者間的信度通過組間相關系數（intra-class correlation coefficients，ICC）來分析結果的一致性 [11]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
文獻篩選流程及結果見圖 1。初檢共獲得相關文獻2 847篇，經逐層篩選，最終納入27篇指南 [1, 16-41]，來自5大洲的9個國家，2個地區（中國臺灣和歐洲）及1個組織（WHO）。其中美國 [24-27]和加拿大 [28-31]各4篇，中國 [1, 16, 17]、英國 [32-34]和歐洲 [36-38]各3篇，日本 [19, 20]、南非 [22, 23]和WHO [40, 41]各2篇，其余4個國家/地區各1篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 文獻計量結果
納入的27篇指南發表于1993～2013年，最早的1篇1993年發表 [32]，2007年最多，共4篇；其次2003年、2004年和2010年各3篇。文獻計量結果見圖 2。
圖2
文獻計量圖
表1
AGREEⅡ評價內容及分值
2.3 納入指南的總體質量
本研究小組中4名評價員之間關于AGREE Ⅱ的評價結果間相關系數為0.948[95%（0.939，0.960）]，具有較好的一致性。6個領域中平均分數＜60%的是“制定的嚴謹性”和“適用性”。其余4個領域得分均≥ 60%；13篇（48.15%）指南為A級，14篇（51.85%）指南為B級。
2.3.1 各地區單個指南得分情況
結果見表 2。① 亞洲7篇指南中，A級4篇，B級3篇。從左至右各領域分數≥ 60%的指南數分別是7、6、4、7、4、7篇。② 非洲2篇指南A、B級各1篇。南非2004的適用性＜60%。③ 北美洲8篇指南中，A級4篇，B級4篇。從左至右各領域分數≥ 60%的指南數分別是8、7、4、8、4、8篇。④ 歐洲7篇指南中，A級2篇，B級5篇。從左至右各領域分數≥ 60%的指南數分別是7、7、2、7、3、7篇。⑤ 大洋洲A級指南1篇，6個領域的分數均＞60%。⑥ WHO制定的2篇指南A、B級各1篇，WHO 2003在制定嚴謹性及適用性＜60%。
表2
納入指南在AGREE Ⅱ各領域平均得分表
2.3.2 不同地區、制定方法間指南質量比較
① 范圍和目的：各洲平均分數由高至低依次為大洋洲、WHO、亞洲、北美洲、歐洲、非洲，且平均得分均≥ 60%。② 指南制定的參與者：各洲平均分數由高至低依次為大洋洲、WHO、亞洲、北美洲、歐洲、非洲，且平均得分均≥ 60%，歐洲平均達80.76%。③ 制定嚴謹性：各洲平均分數由高至低依次為WHO、大洋洲、北美洲、亞洲、歐洲、非洲，只有WHO及大洋洲平均得分≥ 60%，余均在50%～60%之間。④ 清晰與可讀性：各洲平均分數由高至低依次為亞洲、WHO、大洋洲、北美洲、歐洲、非洲，且平均得分均≥ 60%。⑤ 適用性：各洲平均分數由高至低依次為大洋洲、WHO、北美洲、歐洲、亞洲、非洲，只有WHO及大洋洲≥ 60%。⑥ 編輯的獨立性：各洲平均分數由高至低依次為北美洲、非洲、亞洲、歐洲、大洋洲、WHO，且平均得分均≥ 60%。
各洲納入的指南中，以北美洲最多，共8篇（美國、加拿大各4篇）。美國2012指南是詳盡描述了熱量物質、宏量元素、水果、蔬菜、酒精等指標；加拿大2013提出鹽的攝入量分年齡，年齡越大攝入量越少。北美洲高血壓所造成的死亡及DALYs均低，僅次于大洋洲。
2.4 膳食推薦
納入27個高血壓指南中7個都強調日常膳食應低鈉高鉀，多吃含膳食纖維豐富的蔬果，少吃含高脂肪、高膽固醇的食物（表 3）。
表3
納入指南膳食干預表
2.4.1 日鹽/Na攝入量
各國指南對食用鹽的攝入量不同年份都有相應數據：① 亞洲：中國在2005年前都保持在6～8 g/d [16, 17]（北方8 g，南方6 g）；2010年中國及臺灣地區指南中明確保持在6 g/d [1, 18]；2009年日本從7 g/d降到了6 g/d [19, 20]；2006年韓國明確保持6 g/d [21]。② 非洲：2011年南非明確Na的吸收量2.4 g/d [23]。③ 北美洲：Na的需求量一般保持在2.3～2.4 g/d，加拿大2.3 g/d [29, 30]，美國2.4 g/d [26, 27]；2013年加拿大提出鹽的攝入量與年齡有關，≤ 50歲，鹽攝入量＜1.5 g/d，51～70歲，鹽攝入量＜1.3 g/d，＞70歲，鹽攝入量＜1.2 g/d [31]。④ 歐洲：2004年英國指南從10 g/d降到了6 g/d [33, 34]；2010年德國指南≤ 6 g/d [35]；歐盟從2003年的6 g/d [36]降到5 g/d [37, 38]。⑤ 大洋洲：2008年澳大利亞明確≤ 4 g/d [39]。⑥ WHO：2007年從原來的6 g/d [40]降到5 g/d [41]。
2.4.2 日酒精攝入量
① 2010年中國規定 [1]：白酒＜50 mL/d，葡萄酒＜100mL/d，啤酒＜250 mL/d；臺灣要求 [18]男性：啤酒＜700 mL/d，紅酒＜240 mL/d，威士忌或白蘭地＜75 mL/d；女性：啤酒＜470 mL/d，紅酒＜160 mL/d，威士忌或白蘭地＜50 mL/d。② 日本、韓國、WHO及歐洲各國指南指出：男性飲酒≤ 30 mL/d，女性≤ 20 mL/d。③ 美國指南指出 [26]：男性啤酒＜24 oz，白酒＜10 oz，威士忌＜3 oz；女性均減半。④ 加拿大指出 [31]：男性＜14單位/星期，女性＜9單位/星期。
2.4.3 日水果攝入量
各國指南均指出要多吃水果，僅中國給出量化指標＞100 g/d [1, 16, 17]。
2.4.4 日蔬菜攝入量
各國指南均指出要增加蔬菜的攝入量，僅歐盟指南指出蔬菜攝入量＞300 g [36, 37]，中國指出每天對蔬菜的攝入量保持在400～500 g [1, 16, 17]。
2.4.5 日脂肪總能量攝入
中國、南非、德國和美國指出脂肪能量攝入≤ 30%，其中美國指出≤ 27% [26]，南非保持在15%～30% [23]。
2.4.6 日膽固醇攝入量
指南指出減少吃含膽固醇食物的國家/地區有臺灣、日本、英國、德國、歐盟、美國、加拿大、南非，其中美國指南指出膽固醇的吸收量＜150 mg/d [26]。
2.4.7 日蛋白質攝入量
僅中國和美國指出要增加其攝入量，美國要求每天攝入蛋白質＞18% [26]。
2.4.8 日碳水化合物攝入量
中國和加拿大指出要增加其攝入量，美國指出碳水化合物＞55%/d [26]。
2.4.9 日纖維素攝入量
中國、加拿大、南非指出要增加攝入量，美國指南指出纖維素攝入量需＞31 g/d [26]。
2.4.10 日K攝入量
中國、日本指出要增加攝入量，美國指南指出K攝入量需＞1.24 g/d [26]，加拿大指出需＞80 mmol/d [28]。
2.4.11 日Ca攝入量
中國、加拿大指出要增加攝入量，美國指南指出Ca攝入量需＞4.7 g/d [26]。
2.4.12 日Mg攝入量
中國、加拿大指出要增加攝入量，美國指南指出Mg攝入量需＞0.5 g/d [26]。
2.4.13 日糖攝入量
中國指出要減少攝入量，南非指南指出糖攝入量需＜40 g/d [23]。
2.5 膳食干預效果
由高血壓膳食指南可知，通過飲食調整可達到適量降壓的效果（表 4）。其中非藥物治療中只干預Ⅰ級患者的國家有英國、德國；干預Ⅰ～Ⅱ級患者的有中國（2000年、2005年） [15, 16]和歐洲（2003年） [36]。歐洲（2007年） [37]和中國（2010年） [1]的高血壓膳食指南針對所有高血壓患者；只有日本針對白大衣高血壓 [20]。這些結果提示，隨著時間推移，非藥物干預的患者越來越廣泛。對降低收縮壓，中國、臺灣、美國、南非和WHO指出，控制鹽攝入量能降收低縮壓2～8 mmHg [1, 17, 18, 23, 26, 27, 40]。2013年歐洲指南 [38]指出，控制鹽的攝入量能降低收縮壓2～5 mmHg。中國、臺灣、美國和南非指出，控制酒精攝入量能降低收縮壓2～4 mmHg [1, 17, 18, 23, 26, 27]；歐洲則認為可降收縮壓2～6 mmHg [37, 38]。美國和中國指出，合理控制飲食可降低收縮壓8～14 mmHg [1, 26, 27]，臺灣指出可降低收縮壓10～12 mmHg [18]，歐洲指出可降低2.5～4 mmHg [37]，結果見表 3。
表4
納入高血壓指南膳食干預的效果分析
3 討論
3.1 全球疾病負擔及高血壓現況
2010年全球疾病負擔造成死亡及DALYs的前10位疾病及危險因素按所造成死亡及DALYs按風險不同可分為3大板塊 [6]：① Death＞8%且DALYs＞5%，危險因素包括高血壓、吸煙、酗酒及水果攝入量少，高血壓位列第1，余3個均為飲食、生活習慣；疾病及傷害包括缺血性心臟病（IHD）及腦血管疾病，高血壓是造成此2類疾病的重要因素。② 6%≤ Death≤ 8%且4%≤ DALYs≤ 5%，危險因素包括生活所致的空氣污染、高體重指數、空腹血糖、環境空氣污染、鹽及靜坐的生活方式，除2個是空氣污染外，余均為飲食、生活習慣；疾病及傷害為下呼吸道感染（LRI）。③ Death＜6%且DALYs＜4%，危險因素包括低出生體重及堅果攝入量少；疾病及傷害包括余下的7個疾病。前10位危險因素中6個為飲食、生活習慣。
高血壓病所造成疾病負擔非常嚴重，2010年數據顯示高血壓病造成全球DALYs占0.62%，死亡占1.66%。高血壓病對我國的危害更加嚴重，造成我國DALYs占0.88%，死亡占2.08% [5]。同時，高血壓病所造成的經濟負擔也相當沉重，2005～2008年美國直接或間接用于治療高血壓病費用高達635億美元/年 [42]，在我國2003年35～74歲高血壓直接經濟負擔為201.5億元，由高血壓導致的冠心病和腦卒中的直接經濟負擔為190.8億元，占這兩種疾病直接負擔的47.7% [1]。
在我國，高鈉、低鉀膳食是大多數高血壓患者發病的主要危險因素之一。膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2 g，SBP和DBP分別增高2.0 mmHg和1.2 mmHg。如果每天平均飲酒＞3個標準杯（1個標準杯相當于12 g酒精），SBP與DBP分別平均升高3.5 mmHg與2.1 mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大 [1]。新疆高血壓相關危險因素研究中有意義的 8 項，5項為飲食相關因素 [9]。
3.2 全球高血壓疾病負擔與指南情況分布
從全球各洲疾病負擔看，高血壓造成DALYs的風險由高到低各洲依次為非洲（1.07%）、亞洲（0.89%）、歐洲（0.81%）、北美洲（0.76%）、大洋洲（0.25%）；造成死亡的風險各洲由高到低依次為非洲（3.04%）、亞洲（2.09%）、歐洲（1.69%）、北美洲（1.58%）、大洋洲（0.56%）。非洲的高血壓所造成的疾病負擔居全球之首，而大洋洲為最低 [5]。
本研究納入的27篇指南中，非洲納入2篇均為南非（2004、2011），文獻質量A、B級各1篇，在質量評價的6方面5項居倒數第1位。大洋洲僅納入1篇（澳大利亞2008），文獻質量為A級，在質量評價的6方面4項居第1位。
各洲納入的指南中，以北美洲最多，共8篇（美國、加拿大各4篇）。美國2012指南是詳盡描述了熱量物質、宏量元素、水果、蔬菜、酒精等指標；加拿大2013提出鹽的攝入量分年齡，年齡越大攝入量越少。北美洲高血壓所造成的死亡及DALYs均低，僅次于大洋洲。
3.3 高血壓膳食指南及膳食推薦
指南是促進提高臨床診療質量，幫助患者取得更好治療效果的重要選擇之一，對合理高效地使用有限衛生資源具有重要指導意義 [41]。但并非所有制定的指南均有嚴格的方法學指導 [42-45]。制定指南過程中的方法學欠缺往往導致指南質量良莠不齊。研究發現一些指南甚至沒有達到最基本的標準 [42, 43, 46]。
在高血壓指南中，各指南對血壓的理想值、正常值、正常高值的數值范圍存在差異。如SBP/DBP 范圍120～139/80～89（mmHg）絕大多數國家界定為高血壓前期，而澳大利亞和中國則定義為正常高值 [47]。研究提示SBP/DBP 在120～139/80～89 mmHg 之間的患者發生心腦血管事件的相對危險度顯著增加 [48, 49]。中國人群 SBP/DBP 在120～139/80～89 mmHg 發生率為38.9%～41.3% [49]，SBP/DBP 在120～129/80～84 mmHg和130～139/85～89 mmHg的人群10年后發生高血壓的比例分別為45%和64% [50]。這提示對血壓正常高值人群應提倡生活方式改善，尤其在飲食調整方面，以預防高血壓及心血管病的發生。
抗高血壓治療包括非藥物干預和藥物干預。非藥物干預主要關注調整生活方式，包括飲食調整（限鹽）、控制體重、堅持體育運動、戒煙、限酒及保持良好心態等，這是高血壓患者的基礎治療，其中飲食調整是非常重要的影響因素。
本研究提示，高血壓膳食指南均強調日常膳食應低鈉高鉀，多吃含膳食纖維豐富的蔬果，少吃含高脂肪、高膽固醇的食物，其中攝入量需減少的是鹽/Na、膽固醇；需增加的是水果、蔬菜及纖維素；部分國家提出需增加的是蛋白質、碳水化合物。各國均提出飲食調整可適當降壓，并為藥物降壓提供基礎。
3.4 膳食模式與指南的膳食推薦
全球膳食模式可分為 3 大類，即西方模式、東方模式和地中海模式。西方模式的“三高一低”（高熱能、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物）導致心腦血管及腫瘤等慢性病發病率增加。東方模式“三低一高”（低熱能、低蛋白、低脂肪、高碳水化合物）目前雖得到一定改善，但以豬肉為主的亞模式飽和脂肪酸仍高，同樣增加心腦血管及腫瘤等慢性病發病率。地中海模式飽和脂肪酸含量低，單不飽和脂肪酸高，動物蛋白含量低，碳水化合物含量高，蔬菜豆類含量高，為目前公認較好的模式 [51]。
因膳食模式不同，指南膳食推中也存在差別：鹽攝入量一般＜5～6 g/d，大洋洲≤ 4 g/d，加拿大提出＜1.5 g/d，且隨年齡遞減；水果、蔬菜攝入量一般只提及要多吃，未明確量，中國屬于東方模式，低熱量，明確水果＞100 g/d，蔬菜400～500 g/d。
3.5 本研究的局限性
本研究僅納入英文和中文的高血壓指南，指南數量較少，存在選擇性偏倚。AGREE Ⅱ工具只提供指南制定過程中的方法學質量評估，未提供評價指南臨床內容或支撐證據的特殊標準，也不涉及推薦意見合理性的判斷。在AGREE Ⅱ工具中第23項“記錄和陳述了指南制定小組成員的利益沖突”評價時，考慮到膳食指南中一般不涉及利益關系，也就不存在指南制定小組成員的利益沖突，致使評價結果有失偏頗，有待改進。不同指南對血壓分級及危險分層標準尚不統一，難以細分，本研究未作比較。有些地區因納入指南少，存在一定偏倚。各地生活方式和飲食習慣的差異性，導致各地區指南中的膳食推薦存在不同，推薦結果無法完全統一。
3.6 結論
通過分析納入27個指南的膳食推薦，本研究建議高血壓患者和高危人群：① 鈉攝入量建議≤ 2.4 g/d，隨年齡增加需減少；② 減少酒精攝入；③ 增加蔬果和富含膳食纖維食物的攝入量；④ 適當控制膽固醇、脂肪（脂肪/總熱量＜30%）和糖類的攝入量；⑤ 適量增加K、Ca、Mg的攝入量。同時輔以力所能及的運動，以配合高血壓患者的藥物治療，提高療效，減少高危人群高血壓的發生和延緩高血壓的發展。
高血壓病是以血壓升高為主要特點的全身性疾病，可分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩種。其診斷標準為SBP≥ 140 mmHg和（或）DBP≥ 90 mmHg [1]。2003年，全球高血壓病患病人數＞10億，每年約710萬人死于高血壓病 [2]。2005～2008年，歐美國家35～64歲人群高血壓患病率＞20%，其中美國≥ 20歲成年人33.5%（7 640萬人）患高血壓病，且患病率逐年上升 [3]。亞洲高收入國家中，日本40～69歲人群高血壓患病率為25%，新加坡為14.1% [4]。2010年，全球因高血壓造成的心腦血管疾病所致傷殘調整生命年（DALYs）占疾病負擔的11.894%，導致的死亡占29.696% [5]。全球前10位致病危險因素中，因高血壓死亡和DALYs均居首位 [6]。我國高血壓患病率1959年為5.11%，1980年為7.73%，1991年達11.26%；2002年，＞18歲成人高血壓患病率為18.8%，居慢性病之首。2010年，我國高血壓患者已超過2億，約占全球患病總人數的1/5 [1]；全國因高血壓造成的DALYs占疾病負擔的18.42%，所致死亡占37.79% [5]。
高血壓病是多因性疾病，是導致心腦血管病的主要原因之一。其防治過程漫長，多需終生服用多種藥物，必然導致患者的依從性問題、經濟負擔和藥物毒副作用。藥物控制高血壓的達標率較低，2010年，美國僅34%的患者控制在140/90 mmHg以下；英國僅6%，遠低于高血壓50%控制率的目標；我國控制率為8.1% [1]。2004年，美國CDC專家提出心血管疾病的防治除需要靠藥物治療外，生活方式干預也是重要措施 [7, 8]。《中國高血壓防治指南2010》指出，高血壓的相關危險因素絕大多數由飲食造成 [9]，高鈉、低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發病的主要因素之一，其6項高血壓非藥物治療措施中4項為膳食因素 [1]。
全球共識的指南質量評價標準AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ）工具通過6個領域23個條目，評價指南制定過程中的方法學質量 [10]，已被廣泛應用于評價各學術機構制定的指南 [11-14]，其對指導指南的質量評估具有重要意義。
本研究通過循證評價高血壓指南中膳食干預措施，比較不同地區/國家高血壓指南中膳食干預推薦的異同，分析不同地區/國家、不同質量級別推薦指南中膳食的規律，探討膳食推薦的證據基礎，促進對指南的理解。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
高血壓膳食指南及規范。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
基于高血壓防治指南的膳食指南。
1.1.3 干預措施
膳食干預。
1.1.4 結局指標
① 膳食干預中各營養素的攝入量；② 膳食干預的血壓控制效果。
1.1.5 排除標準
高血壓防治指南中僅含藥物治療的指南。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、WanFang Data和CNKI數據庫，查找高血壓膳食指南和規范，檢索時限均為從建庫至2014年2月28日。此外，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括hypertension、high blood pressure、high blood pressures、guideline、guidelines、management、standard、recommendation、handbook、diet；中文檢索詞包括高血壓病、指南、管理、規范、飲食、膳食。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 diet [MeSH Terms] #2 diet [Title/Abstract] #3 #1 OR #2 #4 guideline [Title] #5 guidelines [Title] #6 management [Title] #7 standard [Title] #8 recommendation [Title] #9 handbook [Title] #10 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 #11 hypertension [Title/Abstract] #12 high blood pressure [MeSH Terms] #13 high blood pressures [MeSH Terms] #14 high blood pressures [Title/Abstract] #15 #11 OR #12 OR #13 OR #14 #16 #3 AND #10 AND #15
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。
采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 指南一般情況：指南發布地區及國家、制定/更新時間、指南中膳食干預指標；② 質量評價要素：指南范圍與目的、制定指南的參與人員、制定的嚴謹性、明晰性與可讀性、適用性及編輯的獨立性；③ 膳食推薦：指南對膳食干預高血壓的推薦；④ 膳食效果：指南中膳食干預的效果分析。
根據研究目的，按照結局指標中的一般情況制定資料提取表，并標識指南分布地區和國家（1-亞洲，2-非洲，3-北美洲，4-歐洲，5-大洋洲，6-WHO），不同國家的指南分別以不同亞類表示。
1.4 納入研究的方法學質量評價
應用AGREE Ⅱ工具評價指南質量 [10-15]。評價前培訓評價者并分析評價結果的一致性，一致性達到可接受的最低水平后開始評價。
AGREE Ⅱ評價領域包括：① 范圍和目的（3個條目）；② 制定指南的參與人員（3個條目）；③ 制定的嚴謹性（8個條目）；④ 清晰性與可讀性（3個條目）；⑤ 適用性（4個條目）；⑥ 編輯的獨立性（2個條目）。每個條目根據評價標準按7分劃分等級，從1分（非常不同意）到7分（非常贊同）進行評分。具體評價內容及分值見表 1。每個領域最終得分通過以下公式計算得到：
| $\frac{實際得分-最低可能得分}{最高可能得分-最低可能得分}\times 100%$ |
綜合考慮23個條目的評價結果，評估指南的總體質量，判斷是否推薦該指南。
指南推薦分為3級：A級（推薦），指南6個領域得分均≥ 60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦），得分≥ 30%的領域數≥ 3個，但有得分＜60%的領域；C級（不推薦），得分＜30%的領域數≥ 3個。
為增加評價結果的可靠性，由4名評價者（陳曉凡、邱艷玉、陳志康、黃少桐）獨立對納入指南進行評價。4名評價者間的信度通過組間相關系數（intra-class correlation coefficients，ICC）來分析結果的一致性 [11]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
文獻篩選流程及結果見圖 1。初檢共獲得相關文獻2 847篇，經逐層篩選，最終納入27篇指南 [1, 16-41]，來自5大洲的9個國家，2個地區（中國臺灣和歐洲）及1個組織（WHO）。其中美國 [24-27]和加拿大 [28-31]各4篇，中國 [1, 16, 17]、英國 [32-34]和歐洲 [36-38]各3篇，日本 [19, 20]、南非 [22, 23]和WHO [40, 41]各2篇，其余4個國家/地區各1篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 文獻計量結果
納入的27篇指南發表于1993～2013年，最早的1篇1993年發表 [32]，2007年最多，共4篇；其次2003年、2004年和2010年各3篇。文獻計量結果見圖 2。
圖2
文獻計量圖
表1
AGREEⅡ評價內容及分值
2.3 納入指南的總體質量
本研究小組中4名評價員之間關于AGREE Ⅱ的評價結果間相關系數為0.948[95%（0.939，0.960）]，具有較好的一致性。6個領域中平均分數＜60%的是“制定的嚴謹性”和“適用性”。其余4個領域得分均≥ 60%；13篇（48.15%）指南為A級，14篇（51.85%）指南為B級。
2.3.1 各地區單個指南得分情況
結果見表 2。① 亞洲7篇指南中，A級4篇，B級3篇。從左至右各領域分數≥ 60%的指南數分別是7、6、4、7、4、7篇。② 非洲2篇指南A、B級各1篇。南非2004的適用性＜60%。③ 北美洲8篇指南中，A級4篇，B級4篇。從左至右各領域分數≥ 60%的指南數分別是8、7、4、8、4、8篇。④ 歐洲7篇指南中，A級2篇，B級5篇。從左至右各領域分數≥ 60%的指南數分別是7、7、2、7、3、7篇。⑤ 大洋洲A級指南1篇，6個領域的分數均＞60%。⑥ WHO制定的2篇指南A、B級各1篇，WHO 2003在制定嚴謹性及適用性＜60%。
表2
納入指南在AGREE Ⅱ各領域平均得分表
2.3.2 不同地區、制定方法間指南質量比較
① 范圍和目的：各洲平均分數由高至低依次為大洋洲、WHO、亞洲、北美洲、歐洲、非洲，且平均得分均≥ 60%。② 指南制定的參與者：各洲平均分數由高至低依次為大洋洲、WHO、亞洲、北美洲、歐洲、非洲，且平均得分均≥ 60%，歐洲平均達80.76%。③ 制定嚴謹性：各洲平均分數由高至低依次為WHO、大洋洲、北美洲、亞洲、歐洲、非洲，只有WHO及大洋洲平均得分≥ 60%，余均在50%～60%之間。④ 清晰與可讀性：各洲平均分數由高至低依次為亞洲、WHO、大洋洲、北美洲、歐洲、非洲，且平均得分均≥ 60%。⑤ 適用性：各洲平均分數由高至低依次為大洋洲、WHO、北美洲、歐洲、亞洲、非洲，只有WHO及大洋洲≥ 60%。⑥ 編輯的獨立性：各洲平均分數由高至低依次為北美洲、非洲、亞洲、歐洲、大洋洲、WHO，且平均得分均≥ 60%。
各洲納入的指南中，以北美洲最多，共8篇（美國、加拿大各4篇）。美國2012指南是詳盡描述了熱量物質、宏量元素、水果、蔬菜、酒精等指標；加拿大2013提出鹽的攝入量分年齡，年齡越大攝入量越少。北美洲高血壓所造成的死亡及DALYs均低，僅次于大洋洲。
2.4 膳食推薦
納入27個高血壓指南中7個都強調日常膳食應低鈉高鉀，多吃含膳食纖維豐富的蔬果，少吃含高脂肪、高膽固醇的食物（表 3）。
表3
納入指南膳食干預表
2.4.1 日鹽/Na攝入量
各國指南對食用鹽的攝入量不同年份都有相應數據：① 亞洲：中國在2005年前都保持在6～8 g/d [16, 17]（北方8 g，南方6 g）；2010年中國及臺灣地區指南中明確保持在6 g/d [1, 18]；2009年日本從7 g/d降到了6 g/d [19, 20]；2006年韓國明確保持6 g/d [21]。② 非洲：2011年南非明確Na的吸收量2.4 g/d [23]。③ 北美洲：Na的需求量一般保持在2.3～2.4 g/d，加拿大2.3 g/d [29, 30]，美國2.4 g/d [26, 27]；2013年加拿大提出鹽的攝入量與年齡有關，≤ 50歲，鹽攝入量＜1.5 g/d，51～70歲，鹽攝入量＜1.3 g/d，＞70歲，鹽攝入量＜1.2 g/d [31]。④ 歐洲：2004年英國指南從10 g/d降到了6 g/d [33, 34]；2010年德國指南≤ 6 g/d [35]；歐盟從2003年的6 g/d [36]降到5 g/d [37, 38]。⑤ 大洋洲：2008年澳大利亞明確≤ 4 g/d [39]。⑥ WHO：2007年從原來的6 g/d [40]降到5 g/d [41]。
2.4.2 日酒精攝入量
① 2010年中國規定 [1]：白酒＜50 mL/d，葡萄酒＜100mL/d，啤酒＜250 mL/d；臺灣要求 [18]男性：啤酒＜700 mL/d，紅酒＜240 mL/d，威士忌或白蘭地＜75 mL/d；女性：啤酒＜470 mL/d，紅酒＜160 mL/d，威士忌或白蘭地＜50 mL/d。② 日本、韓國、WHO及歐洲各國指南指出：男性飲酒≤ 30 mL/d，女性≤ 20 mL/d。③ 美國指南指出 [26]：男性啤酒＜24 oz，白酒＜10 oz，威士忌＜3 oz；女性均減半。④ 加拿大指出 [31]：男性＜14單位/星期，女性＜9單位/星期。
2.4.3 日水果攝入量
各國指南均指出要多吃水果，僅中國給出量化指標＞100 g/d [1, 16, 17]。
2.4.4 日蔬菜攝入量
各國指南均指出要增加蔬菜的攝入量，僅歐盟指南指出蔬菜攝入量＞300 g [36, 37]，中國指出每天對蔬菜的攝入量保持在400～500 g [1, 16, 17]。
2.4.5 日脂肪總能量攝入
中國、南非、德國和美國指出脂肪能量攝入≤ 30%，其中美國指出≤ 27% [26]，南非保持在15%～30% [23]。
2.4.6 日膽固醇攝入量
指南指出減少吃含膽固醇食物的國家/地區有臺灣、日本、英國、德國、歐盟、美國、加拿大、南非，其中美國指南指出膽固醇的吸收量＜150 mg/d [26]。
2.4.7 日蛋白質攝入量
僅中國和美國指出要增加其攝入量，美國要求每天攝入蛋白質＞18% [26]。
2.4.8 日碳水化合物攝入量
中國和加拿大指出要增加其攝入量，美國指出碳水化合物＞55%/d [26]。
2.4.9 日纖維素攝入量
中國、加拿大、南非指出要增加攝入量，美國指南指出纖維素攝入量需＞31 g/d [26]。
2.4.10 日K攝入量
中國、日本指出要增加攝入量，美國指南指出K攝入量需＞1.24 g/d [26]，加拿大指出需＞80 mmol/d [28]。
2.4.11 日Ca攝入量
中國、加拿大指出要增加攝入量，美國指南指出Ca攝入量需＞4.7 g/d [26]。
2.4.12 日Mg攝入量
中國、加拿大指出要增加攝入量，美國指南指出Mg攝入量需＞0.5 g/d [26]。
2.4.13 日糖攝入量
中國指出要減少攝入量，南非指南指出糖攝入量需＜40 g/d [23]。
2.5 膳食干預效果
由高血壓膳食指南可知，通過飲食調整可達到適量降壓的效果（表 4）。其中非藥物治療中只干預Ⅰ級患者的國家有英國、德國；干預Ⅰ～Ⅱ級患者的有中國（2000年、2005年） [15, 16]和歐洲（2003年） [36]。歐洲（2007年） [37]和中國（2010年） [1]的高血壓膳食指南針對所有高血壓患者；只有日本針對白大衣高血壓 [20]。這些結果提示，隨著時間推移，非藥物干預的患者越來越廣泛。對降低收縮壓，中國、臺灣、美國、南非和WHO指出，控制鹽攝入量能降收低縮壓2～8 mmHg [1, 17, 18, 23, 26, 27, 40]。2013年歐洲指南 [38]指出，控制鹽的攝入量能降低收縮壓2～5 mmHg。中國、臺灣、美國和南非指出，控制酒精攝入量能降低收縮壓2～4 mmHg [1, 17, 18, 23, 26, 27]；歐洲則認為可降收縮壓2～6 mmHg [37, 38]。美國和中國指出，合理控制飲食可降低收縮壓8～14 mmHg [1, 26, 27]，臺灣指出可降低收縮壓10～12 mmHg [18]，歐洲指出可降低2.5～4 mmHg [37]，結果見表 3。
表4
納入高血壓指南膳食干預的效果分析
3 討論
3.1 全球疾病負擔及高血壓現況
2010年全球疾病負擔造成死亡及DALYs的前10位疾病及危險因素按所造成死亡及DALYs按風險不同可分為3大板塊 [6]：① Death＞8%且DALYs＞5%，危險因素包括高血壓、吸煙、酗酒及水果攝入量少，高血壓位列第1，余3個均為飲食、生活習慣；疾病及傷害包括缺血性心臟病（IHD）及腦血管疾病，高血壓是造成此2類疾病的重要因素。② 6%≤ Death≤ 8%且4%≤ DALYs≤ 5%，危險因素包括生活所致的空氣污染、高體重指數、空腹血糖、環境空氣污染、鹽及靜坐的生活方式，除2個是空氣污染外，余均為飲食、生活習慣；疾病及傷害為下呼吸道感染（LRI）。③ Death＜6%且DALYs＜4%，危險因素包括低出生體重及堅果攝入量少；疾病及傷害包括余下的7個疾病。前10位危險因素中6個為飲食、生活習慣。
高血壓病所造成疾病負擔非常嚴重，2010年數據顯示高血壓病造成全球DALYs占0.62%，死亡占1.66%。高血壓病對我國的危害更加嚴重，造成我國DALYs占0.88%，死亡占2.08% [5]。同時，高血壓病所造成的經濟負擔也相當沉重，2005～2008年美國直接或間接用于治療高血壓病費用高達635億美元/年 [42]，在我國2003年35～74歲高血壓直接經濟負擔為201.5億元，由高血壓導致的冠心病和腦卒中的直接經濟負擔為190.8億元，占這兩種疾病直接負擔的47.7% [1]。
在我國，高鈉、低鉀膳食是大多數高血壓患者發病的主要危險因素之一。膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2 g，SBP和DBP分別增高2.0 mmHg和1.2 mmHg。如果每天平均飲酒＞3個標準杯（1個標準杯相當于12 g酒精），SBP與DBP分別平均升高3.5 mmHg與2.1 mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大 [1]。新疆高血壓相關危險因素研究中有意義的 8 項，5項為飲食相關因素 [9]。
3.2 全球高血壓疾病負擔與指南情況分布
從全球各洲疾病負擔看，高血壓造成DALYs的風險由高到低各洲依次為非洲（1.07%）、亞洲（0.89%）、歐洲（0.81%）、北美洲（0.76%）、大洋洲（0.25%）；造成死亡的風險各洲由高到低依次為非洲（3.04%）、亞洲（2.09%）、歐洲（1.69%）、北美洲（1.58%）、大洋洲（0.56%）。非洲的高血壓所造成的疾病負擔居全球之首，而大洋洲為最低 [5]。
本研究納入的27篇指南中，非洲納入2篇均為南非（2004、2011），文獻質量A、B級各1篇，在質量評價的6方面5項居倒數第1位。大洋洲僅納入1篇（澳大利亞2008），文獻質量為A級，在質量評價的6方面4項居第1位。
各洲納入的指南中，以北美洲最多，共8篇（美國、加拿大各4篇）。美國2012指南是詳盡描述了熱量物質、宏量元素、水果、蔬菜、酒精等指標；加拿大2013提出鹽的攝入量分年齡，年齡越大攝入量越少。北美洲高血壓所造成的死亡及DALYs均低，僅次于大洋洲。
3.3 高血壓膳食指南及膳食推薦
指南是促進提高臨床診療質量，幫助患者取得更好治療效果的重要選擇之一，對合理高效地使用有限衛生資源具有重要指導意義 [41]。但并非所有制定的指南均有嚴格的方法學指導 [42-45]。制定指南過程中的方法學欠缺往往導致指南質量良莠不齊。研究發現一些指南甚至沒有達到最基本的標準 [42, 43, 46]。
在高血壓指南中，各指南對血壓的理想值、正常值、正常高值的數值范圍存在差異。如SBP/DBP 范圍120～139/80～89（mmHg）絕大多數國家界定為高血壓前期，而澳大利亞和中國則定義為正常高值 [47]。研究提示SBP/DBP 在120～139/80～89 mmHg 之間的患者發生心腦血管事件的相對危險度顯著增加 [48, 49]。中國人群 SBP/DBP 在120～139/80～89 mmHg 發生率為38.9%～41.3% [49]，SBP/DBP 在120～129/80～84 mmHg和130～139/85～89 mmHg的人群10年后發生高血壓的比例分別為45%和64% [50]。這提示對血壓正常高值人群應提倡生活方式改善，尤其在飲食調整方面，以預防高血壓及心血管病的發生。
抗高血壓治療包括非藥物干預和藥物干預。非藥物干預主要關注調整生活方式，包括飲食調整（限鹽）、控制體重、堅持體育運動、戒煙、限酒及保持良好心態等，這是高血壓患者的基礎治療，其中飲食調整是非常重要的影響因素。
本研究提示，高血壓膳食指南均強調日常膳食應低鈉高鉀，多吃含膳食纖維豐富的蔬果，少吃含高脂肪、高膽固醇的食物，其中攝入量需減少的是鹽/Na、膽固醇；需增加的是水果、蔬菜及纖維素；部分國家提出需增加的是蛋白質、碳水化合物。各國均提出飲食調整可適當降壓，并為藥物降壓提供基礎。
3.4 膳食模式與指南的膳食推薦
全球膳食模式可分為 3 大類，即西方模式、東方模式和地中海模式。西方模式的“三高一低”（高熱能、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物）導致心腦血管及腫瘤等慢性病發病率增加。東方模式“三低一高”（低熱能、低蛋白、低脂肪、高碳水化合物）目前雖得到一定改善，但以豬肉為主的亞模式飽和脂肪酸仍高，同樣增加心腦血管及腫瘤等慢性病發病率。地中海模式飽和脂肪酸含量低，單不飽和脂肪酸高，動物蛋白含量低，碳水化合物含量高，蔬菜豆類含量高，為目前公認較好的模式 [51]。
因膳食模式不同，指南膳食推中也存在差別：鹽攝入量一般＜5～6 g/d，大洋洲≤ 4 g/d，加拿大提出＜1.5 g/d，且隨年齡遞減；水果、蔬菜攝入量一般只提及要多吃，未明確量，中國屬于東方模式，低熱量，明確水果＞100 g/d，蔬菜400～500 g/d。
3.5 本研究的局限性
本研究僅納入英文和中文的高血壓指南，指南數量較少，存在選擇性偏倚。AGREE Ⅱ工具只提供指南制定過程中的方法學質量評估，未提供評價指南臨床內容或支撐證據的特殊標準，也不涉及推薦意見合理性的判斷。在AGREE Ⅱ工具中第23項“記錄和陳述了指南制定小組成員的利益沖突”評價時，考慮到膳食指南中一般不涉及利益關系，也就不存在指南制定小組成員的利益沖突，致使評價結果有失偏頗，有待改進。不同指南對血壓分級及危險分層標準尚不統一，難以細分，本研究未作比較。有些地區因納入指南少，存在一定偏倚。各地生活方式和飲食習慣的差異性，導致各地區指南中的膳食推薦存在不同，推薦結果無法完全統一。
3.6 結論
通過分析納入27個指南的膳食推薦，本研究建議高血壓患者和高危人群：① 鈉攝入量建議≤ 2.4 g/d，隨年齡增加需減少；② 減少酒精攝入；③ 增加蔬果和富含膳食纖維食物的攝入量；④ 適當控制膽固醇、脂肪（脂肪/總熱量＜30%）和糖類的攝入量；⑤ 適量增加K、Ca、Mg的攝入量。同時輔以力所能及的運動，以配合高血壓患者的藥物治療，提高療效，減少高危人群高血壓的發生和延緩高血壓的發展。
