引用本文： 舒燕, 姜榮建, 程標, 孔洪, 賴金川. 高甘油三酯腰圍與亞臨床動脈粥樣硬化的相關性研究. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(1): 12-15. doi: 10.7507/1672-2531.20150005 復制
亞臨床動脈粥樣硬化（subclinical atherosclerosis）通常是指已有動脈粥樣硬化證據，而尚無重要動脈血管（如冠狀動脈、腦動脈、腎動脈以及外周動脈）嚴重粥樣硬化性狹窄而導致明確臨床癥狀的情況；亞臨床動脈粥樣硬化進一步發展可導致各種不同的心腦血管事件。目前有國外研究表明，高甘油三酯腰圍（hypertriglyceridemic waist，HTGW）可較好地鑒別患者是否存在代謝失常 [1-5]，且許多研究已推薦其用于篩選患者是否存在相關的心血管疾病高風險 [1-3]。但關于HTGW是否與亞臨床動脈粥樣硬化存在相關性的研究較少。為此，本研究采用橫斷面研究方法，探討在中國普通人群中HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化的相關性。
1 對象與方法
1.1 研究對象
隨機抽取2011年6月至2012年6月在四川省人民醫院進行常規體檢者，納入其中行頸動脈彩超檢查且否認相關動脈缺血癥狀者。
1.2 研究方法
收集研究對象的體檢資料，主要包括標準化的問卷調查、體格檢查和輔助檢查。問卷調查內容主要包括人口學資料（如性別、年齡、職業、受教育水平）和心血管疾病危險因素等（如體育鍛煉狀況、吸煙狀況和飲酒水平、個人病史等）。體格檢查包括血壓、心率、身高、體重及腰圍（waist circumstance，WC）等。輔助檢查包括空腹血清甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、尿酸及空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）等，其中部分人群進行了頸動脈彩超檢查。上述問卷調查及體格檢查均由經嚴格培訓的醫務人員進行；血液學相關指標在四川省人民醫院檢驗科進行測定，頸動脈彩超由經嚴格培訓的彩超醫師進行檢測。
根據研究對象的WC及TG情況，將其分為3組：組Ⅰ：WC及TG均正常；組Ⅱ：WC或TG升高；組Ⅲ：WC及TG均升高。其中TG升高為TG≥ 1.70 mmol/L [6]；WC升高為男性≥ 90 cm，女性≥ 80 cm [7]；HTGW為WC及TC均升高 [1-5]。亞臨床動脈粥樣硬化為彩超提示頸動脈粥樣硬化斑形成，但患者否認相關動脈缺血癥狀。
1.3 統計分析
計量資料采用
2 結果
2.1 納入研究對象的基本特征
共隨機抽取2 619例常規體檢者，從中篩選出行頸動脈彩超檢查且否認相關動脈缺血癥狀者共484例納入分析，其中男性占72.1%，平均年齡47.3 ±11.1歲。納入研究對象的基本特征見表 1。由表 1可見，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中心血管疾病危險因素（如年齡、BMI、血壓、LDL-C、FPG、尿酸及肌酐等）的水平逐漸升高（表 1），但HDL-C逐漸降低，組間比較其差異均有統計學意義。
表1
納入研究對象的基本特征
2.2 研究人群的亞臨床動脈粥樣硬化患病率與logistic回歸分析
研究人群按照腰圍及甘油三酯分組后，組Ⅰ中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率為27.4%，組Ⅱ為41.5%，組Ⅲ為42.3%（P=0.013）。單因素logistic回歸分析結果顯示，以組Ⅰ為對照，組Ⅱ及組Ⅲ的比值比（OR）分別為1.879[95%CI（1.173，3.010），P=0.009]、1.940[95%CI（1.178，3.195），P=0.009]（表 2）。在調整年齡、性別、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、肌酐及尿酸等后，組Ⅱ及組Ⅲ與亞臨床動脈粥樣硬化不再相關（表 2），其中年齡影響較大。
表2
高甘油三酯圍與亞臨床動脈粥樣硬化的logistic回歸分析（整體人群）
2.3 按年齡分組后的亞臨床動脈粥樣硬化患病率與logistic回歸分析
根據前述結果，年齡對亞臨床動脈粥樣硬化影響較大，因此我們對人群按年齡進行了分層，以60歲為界分為≥ 60歲的老年人（n=75）及＜60歲的中青年（n=409）。老年人群中，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率分別為73.7%、79.3%及70.4%，單因素及多因素logistic回歸分析提示HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化無相關性。而在中青年人群中，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率分別為19.8%、35.1%及36.1%；以組Ⅰ為對照，單因素及多因素logistic回歸分析均提示組Ⅱ及組Ⅲ與亞臨床動脈粥樣硬化相關（表 3）。因中青年人群中組Ⅱ及組Ⅲ的患病率接近，明顯高于組Ⅰ，因此在進行Kappa一致性檢驗時，我們將組Ⅱ及組Ⅲ合并，以滿足Kappa一致性檢驗的要求。結果顯示，Kappa值為0.109（P=0.002），表明HTGW診斷亞臨床動脈粥樣硬化的價值較低。
表3
高甘油三酯腰圍與亞臨床動脈粥樣硬化的logistic回歸分析（中青年人群）
3 討論
動脈粥樣硬化是動脈硬化的一種。動脈粥樣硬化患者的大、中動脈內膜下會出現含膽固醇、類脂肪等的黃色物質。其多由脂肪及相關代謝紊亂與神經血管功能失調引起，常致各器官血栓形成及供血障礙等，易造成各種心腦血管事件，如冠心病、腦卒中等 [6-10]。因此，早期發現亞臨床動脈粥樣硬化并給予干預，可減少相關心腦血管事件的發生發展 [9, 10]。頸動脈彩超檢查是早期發現亞臨床動脈粥樣硬化的臨床常用工具，但由于衛生經濟學等問題而不能廣泛開展，而采用一些簡單的臨床指標初步評估動脈粥樣硬化的可能性后再決定是否進行超聲篩查可節約大量社會資源。近來，國外研究表明HTGW可較好地鑒別患者是否存在代謝失常 [1-5]，已有研究推薦其用于篩選患者是否存在相關的心血管疾病高風險 [1-3]。為此，本研究擬探討HTGW在中國普通人群中與亞臨床動脈粥樣硬化的相關性。
本研究結果顯示，在HTGW人群中，各種心血管疾病的危險因素水平明顯升高，且存在聚集現象，這與既往研究結果類似 [1-5]。另外，由于HTGW能較好地鑒別患者是否存在代謝失常，一些研究已推薦其代替代謝綜合征 [11-13]。單因素分析結果顯示，HTGW可在整個人群中預測亞臨床動脈粥樣硬化，而在校正各種因素后，HTGW不能進一步預測亞臨床動脈粥樣硬化，其中年齡因素影響較大。在進行年齡分層后，＜60歲的中青年人群中，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ的亞臨床動脈粥樣硬化患病率分別為19.8%、35.1%及36.1%。單因素及多因素回歸均提示HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化密切相關（表 3）。
目前研究認為可能的機制是：代表腹部脂肪的腰圍可以預測心腦血管事件的發生發展，但脂肪分為皮下脂肪及內臟脂肪 [14, 15]，其中內臟脂肪危害性更大 [15]。CT及MRI研究已經發現大量內臟脂肪是肥胖患者代謝失常的關鍵，而這與皮下脂肪的關系較弱 [16, 17]。但是，臨床上僅靠腰圍很難區分皮下脂肪及內臟脂肪。另一方面，內臟脂肪具有較高的脂解活性，可增加循環中游離脂肪酸量，并進一步升高甘油三酯。因此，聯合腰圍及甘油三酯可較好地區分皮下脂肪和內臟脂肪及伴隨的各種代謝失常，而這些代謝失常易導致動脈病變。此外，在≥ 60歲的老年人群中，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ動脈粥樣硬化患病率分別為73.7%、79.3%及70.4%，單因素及多因素logistic回歸分析結果也提示HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化相關性減弱，原因可能在于隨著患者年齡的增長，脂肪逐漸變薄，HTGW代表內臟脂肪的能力減弱，同時由于動脈粥樣硬化也是一種老年性疾病，隨著年齡的增長，動脈粥樣硬化的危險性增加，必然導致HTGW在該類人群中與動脈病變的相關性減弱。
本研究的局限性：① 由于研究對象為體檢人群，并非單一的糖尿病或高血壓人群，且男性所占比例較大，可能影響結果的外推性；② 由于該研究為橫斷面研究，不能評估該臨床表型是否與臨床終點事件相關；③ 僅采用頸動脈彩超確認是否存在亞臨床動脈粥樣硬化可能會遺漏其他已經存在的動脈粥樣硬化。
總之，本研究發現HTGW人群各種心血管疾病危險因素的水平較高，且存在聚集趨勢。在中青年人群中，HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化密切相關；而在老年人群中，HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化不相關，但該人群中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率較高。本研究顯示老年人群中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率較高，需要進一步篩查及干預以期減少相關心腦血管事件的發生發展；此外，在青年人群中，HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化密切相關，其是否與臨床終點事件相關，以及干預HTGW能否減少相關終點事件的發生發展需要進一步研究。
亞臨床動脈粥樣硬化（subclinical atherosclerosis）通常是指已有動脈粥樣硬化證據，而尚無重要動脈血管（如冠狀動脈、腦動脈、腎動脈以及外周動脈）嚴重粥樣硬化性狹窄而導致明確臨床癥狀的情況；亞臨床動脈粥樣硬化進一步發展可導致各種不同的心腦血管事件。目前有國外研究表明，高甘油三酯腰圍（hypertriglyceridemic waist，HTGW）可較好地鑒別患者是否存在代謝失常 [1-5]，且許多研究已推薦其用于篩選患者是否存在相關的心血管疾病高風險 [1-3]。但關于HTGW是否與亞臨床動脈粥樣硬化存在相關性的研究較少。為此，本研究采用橫斷面研究方法，探討在中國普通人群中HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化的相關性。
1 對象與方法
1.1 研究對象
隨機抽取2011年6月至2012年6月在四川省人民醫院進行常規體檢者，納入其中行頸動脈彩超檢查且否認相關動脈缺血癥狀者。
1.2 研究方法
收集研究對象的體檢資料，主要包括標準化的問卷調查、體格檢查和輔助檢查。問卷調查內容主要包括人口學資料（如性別、年齡、職業、受教育水平）和心血管疾病危險因素等（如體育鍛煉狀況、吸煙狀況和飲酒水平、個人病史等）。體格檢查包括血壓、心率、身高、體重及腰圍（waist circumstance，WC）等。輔助檢查包括空腹血清甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、尿酸及空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）等，其中部分人群進行了頸動脈彩超檢查。上述問卷調查及體格檢查均由經嚴格培訓的醫務人員進行；血液學相關指標在四川省人民醫院檢驗科進行測定，頸動脈彩超由經嚴格培訓的彩超醫師進行檢測。
根據研究對象的WC及TG情況，將其分為3組：組Ⅰ：WC及TG均正常；組Ⅱ：WC或TG升高；組Ⅲ：WC及TG均升高。其中TG升高為TG≥ 1.70 mmol/L [6]；WC升高為男性≥ 90 cm，女性≥ 80 cm [7]；HTGW為WC及TC均升高 [1-5]。亞臨床動脈粥樣硬化為彩超提示頸動脈粥樣硬化斑形成，但患者否認相關動脈缺血癥狀。
1.3 統計分析
計量資料采用
2 結果
2.1 納入研究對象的基本特征
共隨機抽取2 619例常規體檢者，從中篩選出行頸動脈彩超檢查且否認相關動脈缺血癥狀者共484例納入分析，其中男性占72.1%，平均年齡47.3 ±11.1歲。納入研究對象的基本特征見表 1。由表 1可見，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中心血管疾病危險因素（如年齡、BMI、血壓、LDL-C、FPG、尿酸及肌酐等）的水平逐漸升高（表 1），但HDL-C逐漸降低，組間比較其差異均有統計學意義。
表1
納入研究對象的基本特征
2.2 研究人群的亞臨床動脈粥樣硬化患病率與logistic回歸分析
研究人群按照腰圍及甘油三酯分組后，組Ⅰ中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率為27.4%，組Ⅱ為41.5%，組Ⅲ為42.3%（P=0.013）。單因素logistic回歸分析結果顯示，以組Ⅰ為對照，組Ⅱ及組Ⅲ的比值比（OR）分別為1.879[95%CI（1.173，3.010），P=0.009]、1.940[95%CI（1.178，3.195），P=0.009]（表 2）。在調整年齡、性別、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、肌酐及尿酸等后，組Ⅱ及組Ⅲ與亞臨床動脈粥樣硬化不再相關（表 2），其中年齡影響較大。
表2
高甘油三酯圍與亞臨床動脈粥樣硬化的logistic回歸分析（整體人群）
2.3 按年齡分組后的亞臨床動脈粥樣硬化患病率與logistic回歸分析
根據前述結果，年齡對亞臨床動脈粥樣硬化影響較大，因此我們對人群按年齡進行了分層，以60歲為界分為≥ 60歲的老年人（n=75）及＜60歲的中青年（n=409）。老年人群中，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率分別為73.7%、79.3%及70.4%，單因素及多因素logistic回歸分析提示HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化無相關性。而在中青年人群中，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率分別為19.8%、35.1%及36.1%；以組Ⅰ為對照，單因素及多因素logistic回歸分析均提示組Ⅱ及組Ⅲ與亞臨床動脈粥樣硬化相關（表 3）。因中青年人群中組Ⅱ及組Ⅲ的患病率接近，明顯高于組Ⅰ，因此在進行Kappa一致性檢驗時，我們將組Ⅱ及組Ⅲ合并，以滿足Kappa一致性檢驗的要求。結果顯示，Kappa值為0.109（P=0.002），表明HTGW診斷亞臨床動脈粥樣硬化的價值較低。
表3
高甘油三酯腰圍與亞臨床動脈粥樣硬化的logistic回歸分析（中青年人群）
3 討論
動脈粥樣硬化是動脈硬化的一種。動脈粥樣硬化患者的大、中動脈內膜下會出現含膽固醇、類脂肪等的黃色物質。其多由脂肪及相關代謝紊亂與神經血管功能失調引起，常致各器官血栓形成及供血障礙等，易造成各種心腦血管事件，如冠心病、腦卒中等 [6-10]。因此，早期發現亞臨床動脈粥樣硬化并給予干預，可減少相關心腦血管事件的發生發展 [9, 10]。頸動脈彩超檢查是早期發現亞臨床動脈粥樣硬化的臨床常用工具，但由于衛生經濟學等問題而不能廣泛開展，而采用一些簡單的臨床指標初步評估動脈粥樣硬化的可能性后再決定是否進行超聲篩查可節約大量社會資源。近來，國外研究表明HTGW可較好地鑒別患者是否存在代謝失常 [1-5]，已有研究推薦其用于篩選患者是否存在相關的心血管疾病高風險 [1-3]。為此，本研究擬探討HTGW在中國普通人群中與亞臨床動脈粥樣硬化的相關性。
本研究結果顯示，在HTGW人群中，各種心血管疾病的危險因素水平明顯升高，且存在聚集現象，這與既往研究結果類似 [1-5]。另外，由于HTGW能較好地鑒別患者是否存在代謝失常，一些研究已推薦其代替代謝綜合征 [11-13]。單因素分析結果顯示，HTGW可在整個人群中預測亞臨床動脈粥樣硬化，而在校正各種因素后，HTGW不能進一步預測亞臨床動脈粥樣硬化，其中年齡因素影響較大。在進行年齡分層后，＜60歲的中青年人群中，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ的亞臨床動脈粥樣硬化患病率分別為19.8%、35.1%及36.1%。單因素及多因素回歸均提示HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化密切相關（表 3）。
目前研究認為可能的機制是：代表腹部脂肪的腰圍可以預測心腦血管事件的發生發展，但脂肪分為皮下脂肪及內臟脂肪 [14, 15]，其中內臟脂肪危害性更大 [15]。CT及MRI研究已經發現大量內臟脂肪是肥胖患者代謝失常的關鍵，而這與皮下脂肪的關系較弱 [16, 17]。但是，臨床上僅靠腰圍很難區分皮下脂肪及內臟脂肪。另一方面，內臟脂肪具有較高的脂解活性，可增加循環中游離脂肪酸量，并進一步升高甘油三酯。因此，聯合腰圍及甘油三酯可較好地區分皮下脂肪和內臟脂肪及伴隨的各種代謝失常，而這些代謝失常易導致動脈病變。此外，在≥ 60歲的老年人群中，組Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ動脈粥樣硬化患病率分別為73.7%、79.3%及70.4%，單因素及多因素logistic回歸分析結果也提示HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化相關性減弱，原因可能在于隨著患者年齡的增長，脂肪逐漸變薄，HTGW代表內臟脂肪的能力減弱，同時由于動脈粥樣硬化也是一種老年性疾病，隨著年齡的增長，動脈粥樣硬化的危險性增加，必然導致HTGW在該類人群中與動脈病變的相關性減弱。
本研究的局限性：① 由于研究對象為體檢人群，并非單一的糖尿病或高血壓人群，且男性所占比例較大，可能影響結果的外推性；② 由于該研究為橫斷面研究，不能評估該臨床表型是否與臨床終點事件相關；③ 僅采用頸動脈彩超確認是否存在亞臨床動脈粥樣硬化可能會遺漏其他已經存在的動脈粥樣硬化。
總之，本研究發現HTGW人群各種心血管疾病危險因素的水平較高，且存在聚集趨勢。在中青年人群中，HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化密切相關；而在老年人群中，HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化不相關，但該人群中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率較高。本研究顯示老年人群中亞臨床動脈粥樣硬化的患病率較高，需要進一步篩查及干預以期減少相關心腦血管事件的發生發展；此外，在青年人群中，HTGW與亞臨床動脈粥樣硬化密切相關，其是否與臨床終點事件相關，以及干預HTGW能否減少相關終點事件的發生發展需要進一步研究。
