引用本文： 王樸, 張嘉祺, 余佳丹, 張冰冰, 谷尚, 楊柳依, 楊永紅, 王玲, 何成奇. 重復經顱磁刺激治療腦卒中患者失語癥效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(12): 1497-1503. doi: 10.7507/1672-2531.20140239 復制
失語癥是腦卒中后常常出現的一種言語功能障礙。約有1/3的腦卒中患者會出現不同程度的言語功能障礙[1, 2]。腦卒中患者最關心自己語言、書寫和運動功能能否恢復[3]，而語言和書寫的殘疾均與失語癥有關。失語癥會嚴重影響患者的日常生活質量，成為一個值得關注的社會問題。根據功能情況的不同，失語癥表現為兩種類型：運動型失語癥患者常常在書寫、言語流利度、命名能力等方面較差，而理解能力相對好；而感覺型失語的聽理解能力障礙、命名、書寫等方面有缺陷，但復述能力相對好[4]。
目前對失語癥的治療包括開展言語治療、采取各種神經活性藥物（如吡拉西坦、溴隱亭、左旋多巴）等治療方式[5]。此外，無創的重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）也成為一種可供選擇的治療方式。rTMS通過磁生電的原理，利用一個快速波動的磁場，在彌散的大腦區域內創造電流[6]，改變大腦的神經電活動，從而對言語功能產生一定影響。因此rTMS可能對腦卒中患者失語癥存在積極作用。
目前僅有1篇[7]關于rTMS治療對腦卒中患者失語癥效果的系統評價，但并未合并效應量。我們在此基礎上采用定量合成結合定性分析的方法，納入國內外關于rTMS治療腦卒中患者失語癥的相關研究，進行系統評價和Meta分析，以期為rTMS治療腦卒中患者失語癥的最佳治療方案提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
左側大腦半球為優勢半球，且為首次左側腦卒中者。腦卒中病灶通過影像學檢查確認，疾病敘述符合WHO腦血管疾病相應診斷標準[8]，如腦卒中[9-15]、腦梗死[16, 17]。失語癥診斷采用失語癥評定量表進行判定，如波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）、亞琛失語檢查法（AAT）、失語癥嚴重程度評定量表（ASRS）等。失語癥的臨床癥狀均在腦卒中后發生。根據試驗要求和臨床安全指南[18]不納入以下患者：①既往腦卒中病史者；②嚴重內科疾病或存在危及生命疾病；③癲癇病史者；④精神疾患病史者或正在服用精神科藥物或其他具有大腦活性藥物者；⑤顱內高壓者；⑥體內有金屬植入物者（如心臟起搏器）；⑦嚴重的視聽障礙患者。
1.1.3 干預措施
試驗組接受按照一定治療方案設計的重復經顱磁刺激（rTMS）治療，對照組接受假的重復經顱磁刺激。部分研究對照組和試驗組同時聯合言語治療。
1.1.4 結局指標
①波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）；②波士頓命名測試（BNT）；③亞琛失語檢查法（AAT）；④失語癥嚴重程度評定量表（ASRS）；⑤事件相關電位（如N400）；⑥腦源性神經營養因子（BDNF）。
1.1.5 排除標準
①重復發表文獻；②資料不全文獻；③文摘、會議報告、計劃書。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年第6期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，查找有關rTMS治療腦卒中患者失語癥的RCT，同時手工檢索相關專業雜志并追溯納入文獻的參考文獻。
采用主題詞結合自由詞進行檢索。中文檢索詞包括腦卒中、重復經顱磁刺激、經顱磁刺激、失語癥、失語、失音、緘默、構音障礙，英文檢索詞包括stroke、repetitive transcranial magnetic stimulation、transcranial magnetic stimulation、aphasia、anomia。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
#1 stroke #2 transcranial magnetic stimulation #3 repetitive transcranial magnetic stimulation #4 aphasia #5 anomia #6 #1 AND (#2 OR #3) AND (#4 AND #5)
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。
首先采用自制的數據提取表提取資料。提取內容主要包括：第一作者、研究地區、文獻發表時間、納入的樣本量及基本信息、試驗組rTMS參數設定（包括品牌、線圈類型、線圈尺寸、頻率、強度、脈沖、刺激部位、持續時間等）、對照組干預措施、結局評價方法及評定時間、治療依從性等。
然后采用PEDro量表中文版[19]評價納入研究的偏倚風險。PEDro量表共包括11個條目，每個條目均按“是”、“否”進行評價，總得分為10分（PEDro得分在9～10分視為“極高質量”，得分在6～8分為“高質量”，得分4～5分為“中度質量”；得分≤4分為“低質量”；納入條件是否有說明不計算在總得分內）[20]。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性，檢驗水準設為α=0.1，同時結合I2判斷異質性的大小。若P > 0.1且I2 < 50%，提示各研究結果間同質性較好，則采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1和/或I2≥50%，提示各研究結果間存在統計學異質性，若無明顯的臨床異質性來源，則采用隨機效應模型進行Meta分析。臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻128篇，經逐層篩選后，最終納入9個RCT [10-18]，共130例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
共2個研究[13, 15]報告了腦卒中患者接受rTMS治療后AAT得分的改善情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組患者AAT評分改善優于對照組[WMD=14.36，95%CI（6.93，21.79），P=0.000 2]（圖 2）。
就AAT的具體項目而言，Weiduschat等[13]的研究表明，與對照組相比，除命名有所改善外（P=0.03），其余AAT各項目試驗組與對照組改善無明顯差異。Thiel等[15]的研究結果顯示，治療前后，除命名外，兩組其余項目的改善無明顯差異。
圖2
兩組治療后AAT得分比較的Meta分析
2.4 描述性分析結果
1個研究及其隨訪研究[10-12, 17]的結果顯示：治療1周后，患者的言語功能得到改善，主要體現在命名能力、執行力等方面。后續隨訪研究則報道了相似的結果，且隨時間增加（2個月、8個月、12個月），其治療效果更為顯著。
2個研究[14, 16]報道了rTMS聯合言語治療對失語癥的治療情況：Seniow等[16]的研究結果顯示治療后試驗組和對照組的BDAE評分均有提高，但差異無統計學意義；隨訪15周時，兩組評分差異仍無統計學意義。而交互效應分析顯示，在更大樣本量或隨訪更久的情況下，試驗組的改善情況可能更加明顯。Waldowski等[14]的研究使用計算機圖片命名測試（CPNT），結果顯示，15天的rTMS治療后，兩組患者言語功能的改善無明顯差異，試驗組僅在命名反應時間上較對照組好。隨訪15周期間，試驗組的命名能力有更明顯的提高趨勢，但仍無統計學意義（U=50，P=0.077）。此外，本研究報道了rTMS治療對大腦前部言語區受累者有益，而未受累者無治療收益。同時，兩組研究均報道了治療后隨訪15周時失語癥嚴重程度降低。
2個研究[12, 18]采用除量表外的其他評估方法。Barwood等[12]對兩組患者進行了N400成分的研究，該指標與語義畸變程度相關，屬于一種事件相關電位（ERPs）。其研究結果顯示，試驗組與對照組在治療后2個月后N400成分的平均振幅、曲線下面積和峰值振幅結果方面差異有統計學意義（P < 0.05）。Mirowska-Guzel等[18]的研究則采用了BDNF濃度，結果顯示，試驗組失語癥患者的BDNF濃度值低于對照組，BDNF和各種因素有關（如性別），功能改善和功能未改善的患者BDNF的改變無明顯差異（P=0.32），但該研究尚未明確BDNF和失語癥的關系。
3 討論
本研究共納入9個RCT，我們選擇了更適合評價物理因子治療方法的PEDro評分[21]，經過評價發現，所有納入研究均屬于高質量（PEDro評分6～8分）。rTMS的相關研究因為很難做到干預者（即rTMS操作者）盲法，故所有研究均在此項目失分。大多研究沒有描述評估者設盲的具體情況或沒有采取評估者設盲[10-14, 16-18]。
本系統評價結果顯示：近年來的RCT中[10-18]，rTMS治療腦卒中患者失語癥的治療方案相似。①參數選擇上：均選用頻率1 Hz，強度90%RMT的抑制性刺激；②裝置選擇上，均選擇了聚焦性能較好[22]，更適合用于刺激大腦[23]的8字形線圈；③刺激部位包括健側BA45區（即健側額下回后部三角區），包含或不包含BA44區，且有證據提示不應將BA44區納入刺激范圍[24]；④治療方案上：治療總療程為10或15天，每次治療時間為20或30分鐘，每療程共計1 200或1 800次脈沖。所有研究均未報道患者因為接受rTMS治療而出現不良反應。
近年來有研究[25]使用θ短陣快速脈沖刺激（TBS）（利用3臺刺激儀設定為50 Hz重復刺激，以5 Hz重復出現，強度80%AMT）刺激雙側大腦半球，以治療腦卒中后非流利失語癥，由于其刺激強度低等原因，此法被認為是安全的[26]。相比于此種治療方案，選用低頻rTMS具有更安全[9]、適用對象更廣、裝置要求較低的優勢。無論采取高頻還是低頻rTMS，我們都提倡：由專業人員在配備有急救設施的專業rTMS治療室內開展，能夠及時處理嚴重不良反應（如暈厥、癲癇發作等），嚴格按照重復經顱磁刺激的操作指南，充分了解患者的當前病情和既往病史，仔細觀察腦卒中患者言語功能的改善情況和其他改變，適時調整或終止治療方案。
腦卒中后失語癥有一定的自愈趨勢，特別是卒中后6個月之內[27]，這表明神經系統自身具備一定的重建功能。基于各種影像學發現，左腦為優勢半球的非流利失語癥患者在進行語言活動時，右腦出現了異常的高度興奮[28]，這種過度興奮導致的不相適應，妨礙了患者言語功能的恢復[5, 29]。這即是所謂半球間抑制，可能是失語癥不能恢復的重要機制之一。低頻rTMS（如1 Hz）能夠有效抑制右腦的過度興奮，通過減弱半球間抑制的作用[30]，在神經系統具有可塑性的前提下，大腦言語代償區神經網絡能夠重建[16]，進而恢復患者的言語功能。
2個研究[13, 15]對患者實施了正電子發射斷層（PET）掃描檢查。治療后影像學結果顯示，試驗組患者在執行語言任務時，大腦興奮性并不明顯變化，而對照組患者出現興奮性的右半腦轉移。這同樣提示我們，失語癥患者存在腦區興奮性的異常分布。
Barwood等[10-12, 17]的研究結果顯示，rTMS治療具有遠期效應，Seniow等[16]的研究及Waldowski等[14]的研究同樣顯示了患者言語功能隨時間改善的趨勢。綜上所述，我們認為，rTMS治療失語癥的機制可能是：提供言語區代償的合適環境，使言語功能隨著神經系統自發的、遠期的代償和修復而逐漸地改善。
由于rTMS“高頻易化，低頻抑制”的原理及失語癥患者腦區異常興奮性的存在，低頻rTMS常常被運用于腦卒中后失語癥患者的康復治療，大多研究報道其效果良好。然而，“高頻易化，低頻抑制”理論尚不能完全解釋目前所有報道的治療結果。比如，有研究[31]發現低頻rTMS刺激卒中后失語癥患者大腦患側，促進患者恢復言語功能，亦有研究[22]使用高頻的θ短陣快速脈沖刺激雙側刺激治療失語癥，也獲得了積極的療效，且高頻磁刺激可能能夠更快地得到治療收益[32]。不僅僅是頻率不同，各研究采用的刺激強度、治療間歇也可能改變刺激的作用性質，結合患者腦卒中后時間長短，情況更為復雜。尚需更多研究的開展來探討rTMS的治療機制。
本研究仍然存在部分局限性：①本系統評價最終納入研究數目較少，如Barwood等[10-12, 17]的相關文獻為同一觀察對象的隨訪試驗，雖然我們不認為這是重復發表，但一定程度上減少了納入研究的有效數目；②本系統評價納入的研究樣本量均較小，小樣本研究易出現假陽性；③本系統評價所有納入研究均為已經公開發表的文獻，未納入未發表文獻（如學位論文），可能存在發表偏倚；④失語癥的評定主要是量表評定，存在一定主觀性，可能給結果帶來偏倚；⑤本系統評價定量合并僅納入2篇文獻，由此得出之結論仍需謹慎。
總之，基于現有證據，rTMS可選作為腦卒中后失語癥的治療手段。但是，國內缺乏相應的多中心、大樣本、高質量的RCT，而國外RCT樣本較小。我們期待更多高質量的RCT的開展，以得出更為可靠的結果，指導rTMS技術在臨床康復治療中的使用。
失語癥是腦卒中后常常出現的一種言語功能障礙。約有1/3的腦卒中患者會出現不同程度的言語功能障礙[1, 2]。腦卒中患者最關心自己語言、書寫和運動功能能否恢復[3]，而語言和書寫的殘疾均與失語癥有關。失語癥會嚴重影響患者的日常生活質量，成為一個值得關注的社會問題。根據功能情況的不同，失語癥表現為兩種類型：運動型失語癥患者常常在書寫、言語流利度、命名能力等方面較差，而理解能力相對好；而感覺型失語的聽理解能力障礙、命名、書寫等方面有缺陷，但復述能力相對好[4]。
目前對失語癥的治療包括開展言語治療、采取各種神經活性藥物（如吡拉西坦、溴隱亭、左旋多巴）等治療方式[5]。此外，無創的重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）也成為一種可供選擇的治療方式。rTMS通過磁生電的原理，利用一個快速波動的磁場，在彌散的大腦區域內創造電流[6]，改變大腦的神經電活動，從而對言語功能產生一定影響。因此rTMS可能對腦卒中患者失語癥存在積極作用。
目前僅有1篇[7]關于rTMS治療對腦卒中患者失語癥效果的系統評價，但并未合并效應量。我們在此基礎上采用定量合成結合定性分析的方法，納入國內外關于rTMS治療腦卒中患者失語癥的相關研究，進行系統評價和Meta分析，以期為rTMS治療腦卒中患者失語癥的最佳治療方案提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
左側大腦半球為優勢半球，且為首次左側腦卒中者。腦卒中病灶通過影像學檢查確認，疾病敘述符合WHO腦血管疾病相應診斷標準[8]，如腦卒中[9-15]、腦梗死[16, 17]。失語癥診斷采用失語癥評定量表進行判定，如波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）、亞琛失語檢查法（AAT）、失語癥嚴重程度評定量表（ASRS）等。失語癥的臨床癥狀均在腦卒中后發生。根據試驗要求和臨床安全指南[18]不納入以下患者：①既往腦卒中病史者；②嚴重內科疾病或存在危及生命疾病；③癲癇病史者；④精神疾患病史者或正在服用精神科藥物或其他具有大腦活性藥物者；⑤顱內高壓者；⑥體內有金屬植入物者（如心臟起搏器）；⑦嚴重的視聽障礙患者。
1.1.3 干預措施
試驗組接受按照一定治療方案設計的重復經顱磁刺激（rTMS）治療，對照組接受假的重復經顱磁刺激。部分研究對照組和試驗組同時聯合言語治療。
1.1.4 結局指標
①波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）；②波士頓命名測試（BNT）；③亞琛失語檢查法（AAT）；④失語癥嚴重程度評定量表（ASRS）；⑤事件相關電位（如N400）；⑥腦源性神經營養因子（BDNF）。
1.1.5 排除標準
①重復發表文獻；②資料不全文獻；③文摘、會議報告、計劃書。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年第6期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，查找有關rTMS治療腦卒中患者失語癥的RCT，同時手工檢索相關專業雜志并追溯納入文獻的參考文獻。
采用主題詞結合自由詞進行檢索。中文檢索詞包括腦卒中、重復經顱磁刺激、經顱磁刺激、失語癥、失語、失音、緘默、構音障礙，英文檢索詞包括stroke、repetitive transcranial magnetic stimulation、transcranial magnetic stimulation、aphasia、anomia。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
#1 stroke #2 transcranial magnetic stimulation #3 repetitive transcranial magnetic stimulation #4 aphasia #5 anomia #6 #1 AND (#2 OR #3) AND (#4 AND #5)
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。
首先采用自制的數據提取表提取資料。提取內容主要包括：第一作者、研究地區、文獻發表時間、納入的樣本量及基本信息、試驗組rTMS參數設定（包括品牌、線圈類型、線圈尺寸、頻率、強度、脈沖、刺激部位、持續時間等）、對照組干預措施、結局評價方法及評定時間、治療依從性等。
然后采用PEDro量表中文版[19]評價納入研究的偏倚風險。PEDro量表共包括11個條目，每個條目均按“是”、“否”進行評價，總得分為10分（PEDro得分在9～10分視為“極高質量”，得分在6～8分為“高質量”，得分4～5分為“中度質量”；得分≤4分為“低質量”；納入條件是否有說明不計算在總得分內）[20]。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性，檢驗水準設為α=0.1，同時結合I2判斷異質性的大小。若P > 0.1且I2 < 50%，提示各研究結果間同質性較好，則采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1和/或I2≥50%，提示各研究結果間存在統計學異質性，若無明顯的臨床異質性來源，則采用隨機效應模型進行Meta分析。臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻128篇，經逐層篩選后，最終納入9個RCT [10-18]，共130例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
共2個研究[13, 15]報告了腦卒中患者接受rTMS治療后AAT得分的改善情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組患者AAT評分改善優于對照組[WMD=14.36，95%CI（6.93，21.79），P=0.000 2]（圖 2）。
就AAT的具體項目而言，Weiduschat等[13]的研究表明，與對照組相比，除命名有所改善外（P=0.03），其余AAT各項目試驗組與對照組改善無明顯差異。Thiel等[15]的研究結果顯示，治療前后，除命名外，兩組其余項目的改善無明顯差異。
圖2
兩組治療后AAT得分比較的Meta分析
2.4 描述性分析結果
1個研究及其隨訪研究[10-12, 17]的結果顯示：治療1周后，患者的言語功能得到改善，主要體現在命名能力、執行力等方面。后續隨訪研究則報道了相似的結果，且隨時間增加（2個月、8個月、12個月），其治療效果更為顯著。
2個研究[14, 16]報道了rTMS聯合言語治療對失語癥的治療情況：Seniow等[16]的研究結果顯示治療后試驗組和對照組的BDAE評分均有提高，但差異無統計學意義；隨訪15周時，兩組評分差異仍無統計學意義。而交互效應分析顯示，在更大樣本量或隨訪更久的情況下，試驗組的改善情況可能更加明顯。Waldowski等[14]的研究使用計算機圖片命名測試（CPNT），結果顯示，15天的rTMS治療后，兩組患者言語功能的改善無明顯差異，試驗組僅在命名反應時間上較對照組好。隨訪15周期間，試驗組的命名能力有更明顯的提高趨勢，但仍無統計學意義（U=50，P=0.077）。此外，本研究報道了rTMS治療對大腦前部言語區受累者有益，而未受累者無治療收益。同時，兩組研究均報道了治療后隨訪15周時失語癥嚴重程度降低。
2個研究[12, 18]采用除量表外的其他評估方法。Barwood等[12]對兩組患者進行了N400成分的研究，該指標與語義畸變程度相關，屬于一種事件相關電位（ERPs）。其研究結果顯示，試驗組與對照組在治療后2個月后N400成分的平均振幅、曲線下面積和峰值振幅結果方面差異有統計學意義（P < 0.05）。Mirowska-Guzel等[18]的研究則采用了BDNF濃度，結果顯示，試驗組失語癥患者的BDNF濃度值低于對照組，BDNF和各種因素有關（如性別），功能改善和功能未改善的患者BDNF的改變無明顯差異（P=0.32），但該研究尚未明確BDNF和失語癥的關系。
3 討論
本研究共納入9個RCT，我們選擇了更適合評價物理因子治療方法的PEDro評分[21]，經過評價發現，所有納入研究均屬于高質量（PEDro評分6～8分）。rTMS的相關研究因為很難做到干預者（即rTMS操作者）盲法，故所有研究均在此項目失分。大多研究沒有描述評估者設盲的具體情況或沒有采取評估者設盲[10-14, 16-18]。
本系統評價結果顯示：近年來的RCT中[10-18]，rTMS治療腦卒中患者失語癥的治療方案相似。①參數選擇上：均選用頻率1 Hz，強度90%RMT的抑制性刺激；②裝置選擇上，均選擇了聚焦性能較好[22]，更適合用于刺激大腦[23]的8字形線圈；③刺激部位包括健側BA45區（即健側額下回后部三角區），包含或不包含BA44區，且有證據提示不應將BA44區納入刺激范圍[24]；④治療方案上：治療總療程為10或15天，每次治療時間為20或30分鐘，每療程共計1 200或1 800次脈沖。所有研究均未報道患者因為接受rTMS治療而出現不良反應。
近年來有研究[25]使用θ短陣快速脈沖刺激（TBS）（利用3臺刺激儀設定為50 Hz重復刺激，以5 Hz重復出現，強度80%AMT）刺激雙側大腦半球，以治療腦卒中后非流利失語癥，由于其刺激強度低等原因，此法被認為是安全的[26]。相比于此種治療方案，選用低頻rTMS具有更安全[9]、適用對象更廣、裝置要求較低的優勢。無論采取高頻還是低頻rTMS，我們都提倡：由專業人員在配備有急救設施的專業rTMS治療室內開展，能夠及時處理嚴重不良反應（如暈厥、癲癇發作等），嚴格按照重復經顱磁刺激的操作指南，充分了解患者的當前病情和既往病史，仔細觀察腦卒中患者言語功能的改善情況和其他改變，適時調整或終止治療方案。
腦卒中后失語癥有一定的自愈趨勢，特別是卒中后6個月之內[27]，這表明神經系統自身具備一定的重建功能。基于各種影像學發現，左腦為優勢半球的非流利失語癥患者在進行語言活動時，右腦出現了異常的高度興奮[28]，這種過度興奮導致的不相適應，妨礙了患者言語功能的恢復[5, 29]。這即是所謂半球間抑制，可能是失語癥不能恢復的重要機制之一。低頻rTMS（如1 Hz）能夠有效抑制右腦的過度興奮，通過減弱半球間抑制的作用[30]，在神經系統具有可塑性的前提下，大腦言語代償區神經網絡能夠重建[16]，進而恢復患者的言語功能。
2個研究[13, 15]對患者實施了正電子發射斷層（PET）掃描檢查。治療后影像學結果顯示，試驗組患者在執行語言任務時，大腦興奮性并不明顯變化，而對照組患者出現興奮性的右半腦轉移。這同樣提示我們，失語癥患者存在腦區興奮性的異常分布。
Barwood等[10-12, 17]的研究結果顯示，rTMS治療具有遠期效應，Seniow等[16]的研究及Waldowski等[14]的研究同樣顯示了患者言語功能隨時間改善的趨勢。綜上所述，我們認為，rTMS治療失語癥的機制可能是：提供言語區代償的合適環境，使言語功能隨著神經系統自發的、遠期的代償和修復而逐漸地改善。
由于rTMS“高頻易化，低頻抑制”的原理及失語癥患者腦區異常興奮性的存在，低頻rTMS常常被運用于腦卒中后失語癥患者的康復治療，大多研究報道其效果良好。然而，“高頻易化，低頻抑制”理論尚不能完全解釋目前所有報道的治療結果。比如，有研究[31]發現低頻rTMS刺激卒中后失語癥患者大腦患側，促進患者恢復言語功能，亦有研究[22]使用高頻的θ短陣快速脈沖刺激雙側刺激治療失語癥，也獲得了積極的療效，且高頻磁刺激可能能夠更快地得到治療收益[32]。不僅僅是頻率不同，各研究采用的刺激強度、治療間歇也可能改變刺激的作用性質，結合患者腦卒中后時間長短，情況更為復雜。尚需更多研究的開展來探討rTMS的治療機制。
本研究仍然存在部分局限性：①本系統評價最終納入研究數目較少，如Barwood等[10-12, 17]的相關文獻為同一觀察對象的隨訪試驗，雖然我們不認為這是重復發表，但一定程度上減少了納入研究的有效數目；②本系統評價納入的研究樣本量均較小，小樣本研究易出現假陽性；③本系統評價所有納入研究均為已經公開發表的文獻，未納入未發表文獻（如學位論文），可能存在發表偏倚；④失語癥的評定主要是量表評定，存在一定主觀性，可能給結果帶來偏倚；⑤本系統評價定量合并僅納入2篇文獻，由此得出之結論仍需謹慎。
總之，基于現有證據，rTMS可選作為腦卒中后失語癥的治療手段。但是，國內缺乏相應的多中心、大樣本、高質量的RCT，而國外RCT樣本較小。我們期待更多高質量的RCT的開展，以得出更為可靠的結果，指導rTMS技術在臨床康復治療中的使用。
