引用本文： 卜國森, 楊麗, 木胡牙提, 劉志強, 何鵬義, 楊玉春, 張雷. 經橈動脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死有效性及安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(12): 1482-1490. doi: 10.7507/1672-2531.20140237 復制
經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是經導管通過各種方法擴張狹窄的冠狀動脈，從而達到解除狹窄、改善心肌供血質量的方法。1989年，Campeau等[1]首先嘗試經橈動脈進行心導管術并取得成功。1992年，Kiemeneij等[2]首次經橈動脈行PCI。隨著介入技術不斷進步及介入器材的不斷更新，經橈動脈行PCI在臨床上得到迅速發展和推廣。與股動脈途徑相比，經橈動脈途徑行PCI具有減少穿刺點出血、增加患者舒適度等優點，但由于橈動脈解剖結構復雜，增加術者操作難度，導致經橈動脈途徑手術操作時間延長，成功率降低，這對急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是否能及時再灌注有致命性影響。
急性STEMI患者死亡風險高，尤其是發生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者病死率高，其預后與是否及時治療密切相關，急診行PCI術是恢復心肌再灌注最有效的手段[3]。目前美國心臟病學院基金會（ACCF）/美國心臟協會（AHA）關于STEMI指南尚未提及首選PCI穿刺方法[4]。雖然已有大量研究比較了經橈動脈和股動脈途徑行PCI治療急性心肌梗死的有效性及安全性，但大部分為回顧性研究，難免存在混雜偏倚，研究質量較低；另有一些隨機對照試驗，樣本量小、質量低且缺乏關于術后缺血性事件發生的數據。最近發表了多個大樣本研究對兩種途徑行PCI治療急性STEMI的有效性和安全性進行了全面比較，故我們全面搜集相關隨機對照試驗（RCT）進行系統評價和Meta分析，以期為臨床實踐提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT，無論是否采用盲法或分配隱藏。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
疑診STEMI，符合ACC/AHA關于STEMI的診斷標準[4]。排除有介入治療禁忌證，如嚴重周圍血管疾病、心源性休克、血流動力學不穩定及造影劑過敏者。
1.1.3 診斷方法
試驗組經橈動脈途徑行冠脈介入治療，對照組經股動脈途徑行冠脈介入治療。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：病死率、手術時間、主要大出血發生率、MACE發生率；次要結局指標：手術成功率、更改穿刺途徑發生率、穿刺部位并發癥、X線曝光時間、再梗死率、腦卒中發生率、冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術率、住院天數。
1.1.5 排除標準
①原始研究數據不能運用，聯系作者也不能獲得有用數據者；②重復發表或僅有摘要而無全文的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1994～2014.11）、EMbase（2000～2014.11）、The Cochrane Library（2014年第6期）、CBM（2004～2014.11）、CNKI（2004～2014.11）、VIP（1989～2014.11）和WanFang Data（1998～2014），同時手工檢索相關專業雜志并追溯納入文獻的參考文獻。
采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括經橈動脈、經股動脈、冠狀動脈介入、ST段抬高性心肌梗死、隨機對照試驗；英文檢索詞包括percutaneous coronary intervention、ST-elevation myocardial infarction、STEMI、transradial、radial access、radial approach、transfemoral、randomized controlled trial。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
#1 randomized controlled trials #2 random allocation #3 double blind method #4 single blind method #5 #l OR #2 OR #3 OR #4 #6 transradial #7 radial access #8 radial approach #9 #6 OR #7 OR #8 #10 ST-elevation myocardial infarction #11 STEMI #12 #10 OR #11 #13 #5 AND #9 AND #12 #15 #13 OR #14
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。
制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；②研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡等；④干預措施：手術途徑。然后采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [5]推薦的RCT偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件[6]進行Meta分析。首先采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性，檢驗水準設為α=0.1，同時結合I2判斷異質性的大小。若P > 0.1且I2 < 50%，提示各研究結果間同質性較好，則采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1和/或I2≥50%，提示各研究結果間存在統計學異質性，若無明顯的臨床異質性來源，則采用隨機效應模型進行Meta分析。臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻737篇，經逐層篩選后，最終納入14個RCT [7-20]，共5 212例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 病死率
共納入12個RCT [7-9, 11-17, 19, 20]（n=4 779）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑介入治療的病死率明顯少于經股動脈途徑[OR=0.54，95%CI（0.40，0.74），P=0.000 1]（圖 2）。
圖2
經橈動脈途徑與經股動脈途徑介入治療病死率比較的Meta分析
2.3.2 手術時間
共納入10個RCT [8-15, 18, 19]（n=2 001）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑比經股動脈途徑介入治療的手術時間長，其差異有統計學意義[MD=1.77，95%CI（0.94，2.60），P < 0.000 1]（圖 3）。
圖3
經橈動脈途徑與經股動脈途徑介入治療手術時間比較的Meta分析
2.3.3 主要大出血發生率
共納入12個RCT [7-9, 11-17, 19, 20]（n=4 788）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑介入治療的主要大出血發生率明顯少于經股動脈途徑，其差異有統計學意義[OR=0.50，95%CI（0.34，0.75），P=0.000 8]（圖 4）。
圖4
經橈動脈途徑與經股動脈途徑介入治療主要大出血發生率比較的Meta分析
2.3.4 MACE發生率
共納入12個RCT [7-9, 11-17, 19, 20]（n=4 788）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈介入治療中MACE發生率低于經股動脈途徑，其差異有統計學意義[OR=0.65，95%CI（0.50，0.83），P=0.000 6]（圖 5）。
圖5
經橈動脈途徑與經股動脈途徑介入治療MACE發生率比較的Meta分析
2.3.5 手術成功率
共納入12個RCT [7-15, 17, 18, 20]（n=3 510）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療的手術成功率相似，其差異無統計學意義[OR=1.15，95%CI（0.93，1.41），P=0.20]（表 3）。
表3
次要結局的Meta分析結果
2.3.6 更改穿刺途徑發生率
共納入12個RCT [7-14, 16, 17, 19, 20]（n=4 950）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑組的更改穿刺途徑發生率明顯高于經股動脈組，其差異有統計學意義[OR=3.62，95%CI（2.57，5.11），P < 0.000 01]（表 3）。
2.3.7 穿刺部位并發癥
共納入11個RCT [9-19]（n=4 910）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑組的穿刺部位并發癥發生率明顯少于經股動脈組，其差異有統計學意義[OR=0.35，95%CI（0.25，0.49），P < 0.000 01]（表 3）。
2.3.8 X線曝光時間
共納入5個RCT [9, 12, 15, 18, 19]（n=1 083）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療過程中的X線曝光時間相似，其差異無統計學意義[MD=0.73，95%CI（-0.66，2.12），P=0.31]（表 3）。
2.3.9 再梗死率
共納入9個RCT [7, 8, 12-17, 19]（n=4 468）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療的再梗死率相似，其差異無統計學意義[OR=0.83，95%CI（0.49，1.41），P=0.50]（表 3）。
2.3.10 腦卒中發生率
共納入7個RCT [8, 12, 15-17, 19, 20]（n=4 027）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療的腦卒中發生率相似，其差異無統計學意義[OR=1.12，95%CI（0.51，2.47），P=0.78]（表 3）。
2.3.11 CABG手術率
共納入5個RCT [12, 13, 15, 17, 19]（n=3 059）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療的CABG手術率相似，其差異無統計學意義[OR=0.92，95%CI（-0.61，2.44），P=0.24]（表 3）。
2.3.12 住院時間
共納入6個RCT [7, 9, 11-13]（n=861）。隨機效應模型Meta分析結果顯示經橈動脈途徑的住院時間明顯短于與經股動脈途徑，其差異無統計學意義[MD=-2.14，95%CI（-3.97，-0.31），P=0.02]（表 3）。
3 討論
急性心肌梗死的治療目標是盡早、盡可能完全開通梗死相關血管，挽救瀕死存活心肌，作為開通梗死相關血管的最佳手段，早期直接或補救性冠脈介入治療被廣泛應用。但是STEMI患者在緊急血運重建的同時更需要抗血小板和抗血栓藥物治療，因此冠脈介入治療常伴有更大的出血并發癥風險。而股動脈解剖位置較深，止血難度大，故引起出血等局部并發癥較多。近年來，經橈動脈途徑行PCI廣泛開展以來，其優越性越來越明顯，已被更多的介入醫師和患者所認識并接受。大量數據已證明[21-24]，經橈動脈途徑行PCI可大大減少并發癥和住院花費，但是經橈動脈穿刺和插管難度大，手術操作時間延長，這對STEMI患者是否能及時再灌注有致命性影響，使得經橈動脈行PCI術仍存在較大挑戰。本次Meta分析共納入14個有關經橈動脈和經股動脈途徑介入治療STEMI療效及安全性的RCT，結果顯示：與經股動脈行PCI術比較，經橈動脈途徑組可以明顯降低病死率、主要大出血發生率、MACE發生率、穿刺部位并發癥發生率及縮短住院天數，但在手術成功率、X線曝光時間、再梗死率、腦卒中發生率及CABG手術率方面與經股動脈組相似。經橈動脈途徑介入治療比經股動脈途徑手術時間長，更改穿刺途徑發生率多。
本次Meta分析結果發現經橈動脈途徑介入治療的手術時間更長，更改介入途徑的發生率更高，其原因可能為：橈動脈管腔細小，其平滑肌α受體密度高屬于易痙攣動脈，并且橈動脈血管走行及分布又存在極大的變異性[25]，故穿刺和插管的成功率低于股動脈路徑，導致手術時間延長[26]，因此對術者的穿刺技術要求較高，且與經股動脈途徑相比其學習曲線更長。由圖 3可見，TRI組手術時間僅比TFI組長1.6 min，這意味著對于已經度過了漫長的經橈動脈途徑介入治療學習曲線的醫師來說，手術時間并不是關鍵因素，通過選擇合適的操作方法和器械可以對大部分橈動脈痙攣患者成功完成經橈動脈途徑介入治療[27]。本次Meta分析結果還顯示，經橈動脈途徑和經股動脈途徑介入治療的手術成功率相似。Karrowni等[28]的Meta分析結果也顯示，兩種途徑的手術成功率類似，且橈動脈途徑可降低病死率及出血等發生率。此外，根據Meta分析結果可見兩組造影劑用量和X線曝光時間相似。
另外，與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑可明顯降低病死率和MACE發生率，且能有效降低主要大出血和穿刺部位并發癥的發生率，縮短住院天數。但兩組在心肌梗死復發率、腦卒中發生率及CABG手術率方面無明顯差異。RIVAL研究[17]顯示，經橈動脈途徑的終點事件（包括死亡、急性心肌梗死和腦卒中）發生率較經股動脈途徑低50%，而主要的獲益來自于主要出血相關并發癥降低55%。特別是STEMI患者，冠狀動脈管腔急性完全閉塞，血供完全停止，導致所供區域心室壁心肌透壁性壞死，故STEMI患者在穿刺部位出血及主要大出血后有更高的風險。由于橈動脈出血易控制，不易發生神經血管損傷和神經反射性血壓和心率降低，術后無需嚴格制動，減少了長時間臥床引起的腰背痛甚至下肢血栓等嚴重并發癥，同時降低了住院費用，縮短了住院周期[26]。另一潛在的優勢為，經橈動脈途徑允許更高劑量的抗凝劑，從而能進一步減少出血。因此經橈動脈行PCI術可減少圍手術期出血和并發癥，更有利于STEMI患者的搶救。另外，經橈動脈途徑減少患者病死率和MACE發生率，可能與穿刺點并發癥和大出血并發癥較低有關。穿刺點并發癥雖不會導致大量出血，但會因全身炎性反應和凝血機制激活而引起一系列意外的心血管事件[29]，從而導致血流動力學不穩定及輸血相關不良反應。
本系統評價的局限性：①納入研究樣本量有限。②研究結果間存在異質性，其原因可能與操作者的手術經驗相關，目前已有相關研究考慮到經橈動脈行PCI術的學習曲線問題[30]。另外，納入研究隨訪時間及結局指標定義不統一（表 4），也是異質性的重要來源。③納入研究僅限于中、英文，存在選擇性偏倚的可能性。
表4
部分結局指標在不同研究中的定義
綜上所述，與經股動脈行PCI術相比，經橈動脈途徑治療STEMI具有明顯優勢。其可明顯減少STEMI患者病死率、主要大出血發生率、MACE和穿刺部位并發癥，故在嚴格把握適應證，提高術者手術技能情況下，經橈動脈介入治療STEMI是安全有效的。但本研究結論尚待開展更多設計嚴謹、大樣本的RCT進一步驗證，并盡可能延長隨訪時間以觀察遠期療效。
經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是經導管通過各種方法擴張狹窄的冠狀動脈，從而達到解除狹窄、改善心肌供血質量的方法。1989年，Campeau等[1]首先嘗試經橈動脈進行心導管術并取得成功。1992年，Kiemeneij等[2]首次經橈動脈行PCI。隨著介入技術不斷進步及介入器材的不斷更新，經橈動脈行PCI在臨床上得到迅速發展和推廣。與股動脈途徑相比，經橈動脈途徑行PCI具有減少穿刺點出血、增加患者舒適度等優點，但由于橈動脈解剖結構復雜，增加術者操作難度，導致經橈動脈途徑手術操作時間延長，成功率降低，這對急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是否能及時再灌注有致命性影響。
急性STEMI患者死亡風險高，尤其是發生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者病死率高，其預后與是否及時治療密切相關，急診行PCI術是恢復心肌再灌注最有效的手段[3]。目前美國心臟病學院基金會（ACCF）/美國心臟協會（AHA）關于STEMI指南尚未提及首選PCI穿刺方法[4]。雖然已有大量研究比較了經橈動脈和股動脈途徑行PCI治療急性心肌梗死的有效性及安全性，但大部分為回顧性研究，難免存在混雜偏倚，研究質量較低；另有一些隨機對照試驗，樣本量小、質量低且缺乏關于術后缺血性事件發生的數據。最近發表了多個大樣本研究對兩種途徑行PCI治療急性STEMI的有效性和安全性進行了全面比較，故我們全面搜集相關隨機對照試驗（RCT）進行系統評價和Meta分析，以期為臨床實踐提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT，無論是否采用盲法或分配隱藏。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
疑診STEMI，符合ACC/AHA關于STEMI的診斷標準[4]。排除有介入治療禁忌證，如嚴重周圍血管疾病、心源性休克、血流動力學不穩定及造影劑過敏者。
1.1.3 診斷方法
試驗組經橈動脈途徑行冠脈介入治療，對照組經股動脈途徑行冠脈介入治療。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：病死率、手術時間、主要大出血發生率、MACE發生率；次要結局指標：手術成功率、更改穿刺途徑發生率、穿刺部位并發癥、X線曝光時間、再梗死率、腦卒中發生率、冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術率、住院天數。
1.1.5 排除標準
①原始研究數據不能運用，聯系作者也不能獲得有用數據者；②重復發表或僅有摘要而無全文的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1994～2014.11）、EMbase（2000～2014.11）、The Cochrane Library（2014年第6期）、CBM（2004～2014.11）、CNKI（2004～2014.11）、VIP（1989～2014.11）和WanFang Data（1998～2014），同時手工檢索相關專業雜志并追溯納入文獻的參考文獻。
采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括經橈動脈、經股動脈、冠狀動脈介入、ST段抬高性心肌梗死、隨機對照試驗；英文檢索詞包括percutaneous coronary intervention、ST-elevation myocardial infarction、STEMI、transradial、radial access、radial approach、transfemoral、randomized controlled trial。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
#1 randomized controlled trials #2 random allocation #3 double blind method #4 single blind method #5 #l OR #2 OR #3 OR #4 #6 transradial #7 radial access #8 radial approach #9 #6 OR #7 OR #8 #10 ST-elevation myocardial infarction #11 STEMI #12 #10 OR #11 #13 #5 AND #9 AND #12 #15 #13 OR #14
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。
制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；②研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡等；④干預措施：手術途徑。然后采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [5]推薦的RCT偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件[6]進行Meta分析。首先采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性，檢驗水準設為α=0.1，同時結合I2判斷異質性的大小。若P > 0.1且I2 < 50%，提示各研究結果間同質性較好，則采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1和/或I2≥50%，提示各研究結果間存在統計學異質性，若無明顯的臨床異質性來源，則采用隨機效應模型進行Meta分析。臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻737篇，經逐層篩選后，最終納入14個RCT [7-20]，共5 212例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 病死率
共納入12個RCT [7-9, 11-17, 19, 20]（n=4 779）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑介入治療的病死率明顯少于經股動脈途徑[OR=0.54，95%CI（0.40，0.74），P=0.000 1]（圖 2）。
圖2
經橈動脈途徑與經股動脈途徑介入治療病死率比較的Meta分析
2.3.2 手術時間
共納入10個RCT [8-15, 18, 19]（n=2 001）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑比經股動脈途徑介入治療的手術時間長，其差異有統計學意義[MD=1.77，95%CI（0.94，2.60），P < 0.000 1]（圖 3）。
圖3
經橈動脈途徑與經股動脈途徑介入治療手術時間比較的Meta分析
2.3.3 主要大出血發生率
共納入12個RCT [7-9, 11-17, 19, 20]（n=4 788）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑介入治療的主要大出血發生率明顯少于經股動脈途徑，其差異有統計學意義[OR=0.50，95%CI（0.34，0.75），P=0.000 8]（圖 4）。
圖4
經橈動脈途徑與經股動脈途徑介入治療主要大出血發生率比較的Meta分析
2.3.4 MACE發生率
共納入12個RCT [7-9, 11-17, 19, 20]（n=4 788）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈介入治療中MACE發生率低于經股動脈途徑，其差異有統計學意義[OR=0.65，95%CI（0.50，0.83），P=0.000 6]（圖 5）。
圖5
經橈動脈途徑與經股動脈途徑介入治療MACE發生率比較的Meta分析
2.3.5 手術成功率
共納入12個RCT [7-15, 17, 18, 20]（n=3 510）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療的手術成功率相似，其差異無統計學意義[OR=1.15，95%CI（0.93，1.41），P=0.20]（表 3）。
表3
次要結局的Meta分析結果
2.3.6 更改穿刺途徑發生率
共納入12個RCT [7-14, 16, 17, 19, 20]（n=4 950）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑組的更改穿刺途徑發生率明顯高于經股動脈組，其差異有統計學意義[OR=3.62，95%CI（2.57，5.11），P < 0.000 01]（表 3）。
2.3.7 穿刺部位并發癥
共納入11個RCT [9-19]（n=4 910）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈途徑組的穿刺部位并發癥發生率明顯少于經股動脈組，其差異有統計學意義[OR=0.35，95%CI（0.25，0.49），P < 0.000 01]（表 3）。
2.3.8 X線曝光時間
共納入5個RCT [9, 12, 15, 18, 19]（n=1 083）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療過程中的X線曝光時間相似，其差異無統計學意義[MD=0.73，95%CI（-0.66，2.12），P=0.31]（表 3）。
2.3.9 再梗死率
共納入9個RCT [7, 8, 12-17, 19]（n=4 468）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療的再梗死率相似，其差異無統計學意義[OR=0.83，95%CI（0.49，1.41），P=0.50]（表 3）。
2.3.10 腦卒中發生率
共納入7個RCT [8, 12, 15-17, 19, 20]（n=4 027）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療的腦卒中發生率相似，其差異無統計學意義[OR=1.12，95%CI（0.51，2.47），P=0.78]（表 3）。
2.3.11 CABG手術率
共納入5個RCT [12, 13, 15, 17, 19]（n=3 059）。固定效應模型Meta分析結果顯示，經橈動脈與經股動脈途徑介入治療的CABG手術率相似，其差異無統計學意義[OR=0.92，95%CI（-0.61，2.44），P=0.24]（表 3）。
2.3.12 住院時間
共納入6個RCT [7, 9, 11-13]（n=861）。隨機效應模型Meta分析結果顯示經橈動脈途徑的住院時間明顯短于與經股動脈途徑，其差異無統計學意義[MD=-2.14，95%CI（-3.97，-0.31），P=0.02]（表 3）。
3 討論
急性心肌梗死的治療目標是盡早、盡可能完全開通梗死相關血管，挽救瀕死存活心肌，作為開通梗死相關血管的最佳手段，早期直接或補救性冠脈介入治療被廣泛應用。但是STEMI患者在緊急血運重建的同時更需要抗血小板和抗血栓藥物治療，因此冠脈介入治療常伴有更大的出血并發癥風險。而股動脈解剖位置較深，止血難度大，故引起出血等局部并發癥較多。近年來，經橈動脈途徑行PCI廣泛開展以來，其優越性越來越明顯，已被更多的介入醫師和患者所認識并接受。大量數據已證明[21-24]，經橈動脈途徑行PCI可大大減少并發癥和住院花費，但是經橈動脈穿刺和插管難度大，手術操作時間延長，這對STEMI患者是否能及時再灌注有致命性影響，使得經橈動脈行PCI術仍存在較大挑戰。本次Meta分析共納入14個有關經橈動脈和經股動脈途徑介入治療STEMI療效及安全性的RCT，結果顯示：與經股動脈行PCI術比較，經橈動脈途徑組可以明顯降低病死率、主要大出血發生率、MACE發生率、穿刺部位并發癥發生率及縮短住院天數，但在手術成功率、X線曝光時間、再梗死率、腦卒中發生率及CABG手術率方面與經股動脈組相似。經橈動脈途徑介入治療比經股動脈途徑手術時間長，更改穿刺途徑發生率多。
本次Meta分析結果發現經橈動脈途徑介入治療的手術時間更長，更改介入途徑的發生率更高，其原因可能為：橈動脈管腔細小，其平滑肌α受體密度高屬于易痙攣動脈，并且橈動脈血管走行及分布又存在極大的變異性[25]，故穿刺和插管的成功率低于股動脈路徑，導致手術時間延長[26]，因此對術者的穿刺技術要求較高，且與經股動脈途徑相比其學習曲線更長。由圖 3可見，TRI組手術時間僅比TFI組長1.6 min，這意味著對于已經度過了漫長的經橈動脈途徑介入治療學習曲線的醫師來說，手術時間并不是關鍵因素，通過選擇合適的操作方法和器械可以對大部分橈動脈痙攣患者成功完成經橈動脈途徑介入治療[27]。本次Meta分析結果還顯示，經橈動脈途徑和經股動脈途徑介入治療的手術成功率相似。Karrowni等[28]的Meta分析結果也顯示，兩種途徑的手術成功率類似，且橈動脈途徑可降低病死率及出血等發生率。此外，根據Meta分析結果可見兩組造影劑用量和X線曝光時間相似。
另外，與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑可明顯降低病死率和MACE發生率，且能有效降低主要大出血和穿刺部位并發癥的發生率，縮短住院天數。但兩組在心肌梗死復發率、腦卒中發生率及CABG手術率方面無明顯差異。RIVAL研究[17]顯示，經橈動脈途徑的終點事件（包括死亡、急性心肌梗死和腦卒中）發生率較經股動脈途徑低50%，而主要的獲益來自于主要出血相關并發癥降低55%。特別是STEMI患者，冠狀動脈管腔急性完全閉塞，血供完全停止，導致所供區域心室壁心肌透壁性壞死，故STEMI患者在穿刺部位出血及主要大出血后有更高的風險。由于橈動脈出血易控制，不易發生神經血管損傷和神經反射性血壓和心率降低，術后無需嚴格制動，減少了長時間臥床引起的腰背痛甚至下肢血栓等嚴重并發癥，同時降低了住院費用，縮短了住院周期[26]。另一潛在的優勢為，經橈動脈途徑允許更高劑量的抗凝劑，從而能進一步減少出血。因此經橈動脈行PCI術可減少圍手術期出血和并發癥，更有利于STEMI患者的搶救。另外，經橈動脈途徑減少患者病死率和MACE發生率，可能與穿刺點并發癥和大出血并發癥較低有關。穿刺點并發癥雖不會導致大量出血，但會因全身炎性反應和凝血機制激活而引起一系列意外的心血管事件[29]，從而導致血流動力學不穩定及輸血相關不良反應。
本系統評價的局限性：①納入研究樣本量有限。②研究結果間存在異質性，其原因可能與操作者的手術經驗相關，目前已有相關研究考慮到經橈動脈行PCI術的學習曲線問題[30]。另外，納入研究隨訪時間及結局指標定義不統一（表 4），也是異質性的重要來源。③納入研究僅限于中、英文，存在選擇性偏倚的可能性。
表4
部分結局指標在不同研究中的定義
綜上所述，與經股動脈行PCI術相比，經橈動脈途徑治療STEMI具有明顯優勢。其可明顯減少STEMI患者病死率、主要大出血發生率、MACE和穿刺部位并發癥，故在嚴格把握適應證，提高術者手術技能情況下，經橈動脈介入治療STEMI是安全有效的。但本研究結論尚待開展更多設計嚴謹、大樣本的RCT進一步驗證，并盡可能延長隨訪時間以觀察遠期療效。
