引用本文： 許英藝, 張雅雅, 盧偉鋒, 陳玉強. 骨橋蛋白表達與中國人肝癌及其臨床病理特征關系的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(12): 1418-1423. doi: 10.7507/1672-2531.20140228 復制
原發性肝癌是發生于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，起病隱匿、進展迅速、預后差，是常見的消化道腫瘤之一[1]。肝癌患者就診時多屬中晚期，手術切除率較低，常規的化療及放療療效不佳，是嚴重威脅人們健康的主要疾病之一。因此，更深入了解肝癌發病機制，尋找抗癌藥物新的作用靶點具有重要意義。近年來的研究顯示，骨橋蛋白（osteopontin，OPN）在人類多種腫瘤的發生發展過程中起重要作用，其過度表達與肝癌也有密切聯系[2-11]，其可能成為肝癌防治的新靶點。但由于同類研究質量參差不齊，OPN在與中國人肝癌的表達水平及與腫瘤組織分級、臨床分期、腫瘤大小、腫瘤數目、包膜完整性、AFP水平高低等臨床病理因素關系的研究結果不盡相同。因此，有必要盡可能全面收集發表的相關文獻，采用Meta分析的方法對研究結果進行定量綜合分析，為明確OPN表達與肝癌的臨床病理因素的關系提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
所有肝癌病例均有完整的臨床與病理確診資料，取材前均未經放療、化療及腫瘤藥物治療，所有病例沒有年齡限制。
1.1.3 OPN檢測方法
OPN檢測方法為鏈菌素親生物素-過氧化物酶免疫組織化學方法（SP法），評定標準采用半定量記分法。
1.1.4 排除標準
① OPN檢測方法為免疫組化非SP法及陽性判斷標準不一致者；②重復報告或資料雷同、質量較差等無法利用的文獻；③綜述和僅有摘要等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集研究OPN表達與中國人肝癌及其臨床病理特征關系的研究，檢索時限均截至2014年7月。檢索詞包括OPN、骨橋蛋白、肝腫瘤和肝癌等。以CMB為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的方法學質量，如遇分歧則討論解決或交由第三方裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：文題、作者、發表年限、原始文獻出處、樣本量、肝癌、肝癌包膜完整性、肝癌腫瘤數目、臨床分期、組織學分級等。
1.4 方法學質量評價
采用觀察性研究偏倚風險的評估工具NOS量表[12, 13]對納入研究的方法學質量進行評價。
1.5 統計分析
統計分析采用RevMan 5.2軟件，以優勢比（OR）及其95%CI作為效應分析統計量。首先分析納入研究結果間的異質性，檢驗水準為α=0.1，即當P≤0.1時，提示各研究結果間存在異質性。進一步結合I2對異質性進行定量分析，50% > I2≥25%提示存在低度異質性，75% > I2≥50%提示存在中度異質性，I2≥75%提示存在高度異質性。如各研究結果間無異質性或僅有低度異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究結果間有中度或高度異質性而無臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；如異質性過大，納入數據不能進行Meta分析時，則僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共得到文獻699篇，經過逐層篩選，最終納入10個病例-對照研究[2-11]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
納入研究的基本特征見表 1。其中3個研究[7, 10, 11]完整報告了肝癌不同包膜完整性中OPN表達的情況，3個研究[7, 10, 11]報告了肝癌不同腫瘤數目中的OPN表達情況，3個研究[7, 9, 10]完整報告了肝癌不同臨床分期中的OPN表達情況，5個研究[5, 7, 9-11]完整報告了肝癌不同組織學分級中的OPN表達情況。其他未納入肝癌不同臨床病理特征中OPN表達分析的原因為未報告相應特征中OPN表達的數據。各納入研究的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 肝癌組與正常對照組的OPN表達
10個研究[2-11]均報告了肝癌組與正常對照組的OPN表達情況，其中肝癌組723例，正常對照組102例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異有統計學意義[OR=10.25，95%CI（6.13，17.14），P < 0.000 01]（圖 2），肝癌組OPN表達更高。
圖2
OPN表達與肝癌相關性的Meta分析
2.3.2 肝癌包膜完整組和肝癌包膜不完整組的OPN表達
3個研究[7, 10, 11]報告了肝癌包膜完整組和不完整組的OPN表達情況，其中肝癌包膜不完整組171例，肝癌包膜完整組179例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異有統計學意義[OR=2.71，95%CI（1.58，4.64），P=0.000 3]（圖 3），肝癌包膜不完整組OPN表達更高。
框1 CBM檢索策略
#1骨橋蛋白 #2 OPN #3肝癌 #4肝腫瘤 #5 (#1 OR #2) AND (#3 OR #4)
圖3
OPN表達與肝癌包膜完整性相關性的Meta分析
2.3.3 多發肝癌與單發肝癌的OPN表達
3個研究[7, 10, 11]報告了多發肝癌和單發肝癌的OPN表達情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異無統計學意義[OR=0.95，95%CI（0.56，1.62），P=0.85]（圖 4）。
圖4
OPN表達與肝癌數目相關性的Meta分析
2.3.4 不同組織學分級肝癌的OPN表達
5個研究[5, 7, 9-11]報告了不同組織學分級腫瘤的OPN表達情況，其中肝癌高中分化組278例，低分化組133例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異無統計學意義[OR=0.60，95%CI（0.36，1.01），P=0.05]（圖 5）。
圖5
OPN表達與肝癌不同組織學分級相關性的Meta分析
2.3.5 不同臨床分期腫瘤的OPN表達
3個研究[7, 9, 10]報告了不同臨床分期的OPN表達情況，其中肝癌臨床Ⅰ～Ⅱ期組193例，臨床Ⅲ～Ⅳ期組112例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異無統計學意義[OR=0.93，95%CI（0.53，1.63），P=0.79]（圖 6）。
圖6
OPN表達與肝癌不同臨床分期相關性的Meta分析
3 討論
人類OPN不僅是一種分泌型細胞外基質蛋白，也是一種細胞因子，其相對分子量為4.4×104，由261～301個氨基酸構成，能促進細胞的趨化、黏附和遷移。OPN分子內含一個精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸（Arg-Gly-Asp）RGD氨基酸序列，是整合素的受體，它們結合后激活細胞內相應的信號通路[14]。研究發現，OPN在肺癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤組織中呈高表達[15]，并且OPN的高表達與患者的低生存率相關[16]。近年來大量研究顯示，OPN在肝癌中有不同程度的表達，在肝癌的發生、發展和預后中扮演重要角色[17-21]，其表達在肝癌中的意義日益受到研究者的關注。
本Meta分析結果顯示，肝癌組OPN表達是正常肝組織組的10.25倍，提示OPN的高表達可能與肝癌相關。腫瘤包膜完整性、腫瘤直徑大小、腫瘤數目、AFP水平、組織病理學分級、臨床分期等都是腫瘤發病的重要因素。本研究結果顯示OPN表達與肝癌包膜完整性有顯著關聯，OPN在包膜不完整組肝癌中表達明顯高于包膜完整組，提示OPN在肝癌的肝內轉移及浸潤中起重要作用。但是，本研究結果提示OPN表達與腫瘤數目無顯著關聯，其表達高低與肝癌細胞分化程度無明顯相關性，其表達在不同臨床分期中沒有明顯差別。這提示將來仍需要更多的研究來驗證本研究的結果。
當然，本研究也存在一定的局限性：納入研究均為中文文獻且數量偏少，質量偏低，缺乏灰色文獻，可能會漏掉陰性結果的研究而產生發表偏倚。
綜上所述，本研究結果表明肝癌與正常肝組織中OPN表達存在明顯差異，其表達與肝癌腫瘤數目、不同組織學分級及臨床分期無明顯關聯，而與腫瘤包膜的完整性明顯相關，說明OPN在肝癌的發生、轉移及浸潤過程中起重要作用，與腫瘤的惡性程度呈正相關，可能是預后不良的指征。但鑒于納入研究數量和質量所限，本研究結論尚需開展更多設計嚴謹的高質量病例-對照研究，來進一步證實OPN的表達與肝癌臨床病理特征之間的關聯。
原發性肝癌是發生于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，起病隱匿、進展迅速、預后差，是常見的消化道腫瘤之一[1]。肝癌患者就診時多屬中晚期，手術切除率較低，常規的化療及放療療效不佳，是嚴重威脅人們健康的主要疾病之一。因此，更深入了解肝癌發病機制，尋找抗癌藥物新的作用靶點具有重要意義。近年來的研究顯示，骨橋蛋白（osteopontin，OPN）在人類多種腫瘤的發生發展過程中起重要作用，其過度表達與肝癌也有密切聯系[2-11]，其可能成為肝癌防治的新靶點。但由于同類研究質量參差不齊，OPN在與中國人肝癌的表達水平及與腫瘤組織分級、臨床分期、腫瘤大小、腫瘤數目、包膜完整性、AFP水平高低等臨床病理因素關系的研究結果不盡相同。因此，有必要盡可能全面收集發表的相關文獻，采用Meta分析的方法對研究結果進行定量綜合分析，為明確OPN表達與肝癌的臨床病理因素的關系提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
所有肝癌病例均有完整的臨床與病理確診資料，取材前均未經放療、化療及腫瘤藥物治療，所有病例沒有年齡限制。
1.1.3 OPN檢測方法
OPN檢測方法為鏈菌素親生物素-過氧化物酶免疫組織化學方法（SP法），評定標準采用半定量記分法。
1.1.4 排除標準
① OPN檢測方法為免疫組化非SP法及陽性判斷標準不一致者；②重復報告或資料雷同、質量較差等無法利用的文獻；③綜述和僅有摘要等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集研究OPN表達與中國人肝癌及其臨床病理特征關系的研究，檢索時限均截至2014年7月。檢索詞包括OPN、骨橋蛋白、肝腫瘤和肝癌等。以CMB為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的方法學質量，如遇分歧則討論解決或交由第三方裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：文題、作者、發表年限、原始文獻出處、樣本量、肝癌、肝癌包膜完整性、肝癌腫瘤數目、臨床分期、組織學分級等。
1.4 方法學質量評價
采用觀察性研究偏倚風險的評估工具NOS量表[12, 13]對納入研究的方法學質量進行評價。
1.5 統計分析
統計分析采用RevMan 5.2軟件，以優勢比（OR）及其95%CI作為效應分析統計量。首先分析納入研究結果間的異質性，檢驗水準為α=0.1，即當P≤0.1時，提示各研究結果間存在異質性。進一步結合I2對異質性進行定量分析，50% > I2≥25%提示存在低度異質性，75% > I2≥50%提示存在中度異質性，I2≥75%提示存在高度異質性。如各研究結果間無異質性或僅有低度異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究結果間有中度或高度異質性而無臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；如異質性過大，納入數據不能進行Meta分析時，則僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共得到文獻699篇，經過逐層篩選，最終納入10個病例-對照研究[2-11]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
納入研究的基本特征見表 1。其中3個研究[7, 10, 11]完整報告了肝癌不同包膜完整性中OPN表達的情況，3個研究[7, 10, 11]報告了肝癌不同腫瘤數目中的OPN表達情況，3個研究[7, 9, 10]完整報告了肝癌不同臨床分期中的OPN表達情況，5個研究[5, 7, 9-11]完整報告了肝癌不同組織學分級中的OPN表達情況。其他未納入肝癌不同臨床病理特征中OPN表達分析的原因為未報告相應特征中OPN表達的數據。各納入研究的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 肝癌組與正常對照組的OPN表達
10個研究[2-11]均報告了肝癌組與正常對照組的OPN表達情況，其中肝癌組723例，正常對照組102例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異有統計學意義[OR=10.25，95%CI（6.13，17.14），P < 0.000 01]（圖 2），肝癌組OPN表達更高。
圖2
OPN表達與肝癌相關性的Meta分析
2.3.2 肝癌包膜完整組和肝癌包膜不完整組的OPN表達
3個研究[7, 10, 11]報告了肝癌包膜完整組和不完整組的OPN表達情況，其中肝癌包膜不完整組171例，肝癌包膜完整組179例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異有統計學意義[OR=2.71，95%CI（1.58，4.64），P=0.000 3]（圖 3），肝癌包膜不完整組OPN表達更高。
框1 CBM檢索策略
#1骨橋蛋白 #2 OPN #3肝癌 #4肝腫瘤 #5 (#1 OR #2) AND (#3 OR #4)
圖3
OPN表達與肝癌包膜完整性相關性的Meta分析
2.3.3 多發肝癌與單發肝癌的OPN表達
3個研究[7, 10, 11]報告了多發肝癌和單發肝癌的OPN表達情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異無統計學意義[OR=0.95，95%CI（0.56，1.62），P=0.85]（圖 4）。
圖4
OPN表達與肝癌數目相關性的Meta分析
2.3.4 不同組織學分級肝癌的OPN表達
5個研究[5, 7, 9-11]報告了不同組織學分級腫瘤的OPN表達情況，其中肝癌高中分化組278例，低分化組133例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異無統計學意義[OR=0.60，95%CI（0.36，1.01），P=0.05]（圖 5）。
圖5
OPN表達與肝癌不同組織學分級相關性的Meta分析
2.3.5 不同臨床分期腫瘤的OPN表達
3個研究[7, 9, 10]報告了不同臨床分期的OPN表達情況，其中肝癌臨床Ⅰ～Ⅱ期組193例，臨床Ⅲ～Ⅳ期組112例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組OPN表達差異無統計學意義[OR=0.93，95%CI（0.53，1.63），P=0.79]（圖 6）。
圖6
OPN表達與肝癌不同臨床分期相關性的Meta分析
3 討論
人類OPN不僅是一種分泌型細胞外基質蛋白，也是一種細胞因子，其相對分子量為4.4×104，由261～301個氨基酸構成，能促進細胞的趨化、黏附和遷移。OPN分子內含一個精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸（Arg-Gly-Asp）RGD氨基酸序列，是整合素的受體，它們結合后激活細胞內相應的信號通路[14]。研究發現，OPN在肺癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤組織中呈高表達[15]，并且OPN的高表達與患者的低生存率相關[16]。近年來大量研究顯示，OPN在肝癌中有不同程度的表達，在肝癌的發生、發展和預后中扮演重要角色[17-21]，其表達在肝癌中的意義日益受到研究者的關注。
本Meta分析結果顯示，肝癌組OPN表達是正常肝組織組的10.25倍，提示OPN的高表達可能與肝癌相關。腫瘤包膜完整性、腫瘤直徑大小、腫瘤數目、AFP水平、組織病理學分級、臨床分期等都是腫瘤發病的重要因素。本研究結果顯示OPN表達與肝癌包膜完整性有顯著關聯，OPN在包膜不完整組肝癌中表達明顯高于包膜完整組，提示OPN在肝癌的肝內轉移及浸潤中起重要作用。但是，本研究結果提示OPN表達與腫瘤數目無顯著關聯，其表達高低與肝癌細胞分化程度無明顯相關性，其表達在不同臨床分期中沒有明顯差別。這提示將來仍需要更多的研究來驗證本研究的結果。
當然，本研究也存在一定的局限性：納入研究均為中文文獻且數量偏少，質量偏低，缺乏灰色文獻，可能會漏掉陰性結果的研究而產生發表偏倚。
綜上所述，本研究結果表明肝癌與正常肝組織中OPN表達存在明顯差異，其表達與肝癌腫瘤數目、不同組織學分級及臨床分期無明顯關聯，而與腫瘤包膜的完整性明顯相關，說明OPN在肝癌的發生、轉移及浸潤過程中起重要作用，與腫瘤的惡性程度呈正相關，可能是預后不良的指征。但鑒于納入研究數量和質量所限，本研究結論尚需開展更多設計嚴謹的高質量病例-對照研究，來進一步證實OPN的表達與肝癌臨床病理特征之間的關聯。
