引用本文： 李佳瑾, 馮海歡, 李天俊, 文艷秋, 孫麟. 建立與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價體系. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(12): 1413-1417. doi: 10.7507/1672-2531.20140227 復制
隨著全民醫保體系的初步形成，其覆蓋人數不斷擴大，保障水平穩步提高，醫保基金支付壓力也隨之加大。為此，在國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發[2012]11號）和人社部、財政部、衛生部《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發[2012]70號）中均提出要全面開展基本醫療保險付費總額控制，以保證醫療保險可持續發展。而全面開展醫保付費總額控制的關鍵點之一是科學測算，合理確定、分配總額控制指標到各定點醫療機構。總額控制除以定點醫療機構歷史費用數據和醫療基金預算為基礎外，還需充分考慮醫療機構服務能力和醫療成本等因素。
如何客觀、公正、科學地綜合評價醫療機構的服務能力，指導醫療機構更好地為參保人員服務，已成為醫保管理部門和醫療機構共同關心并亟待解決的問題。本研究對此進行了探討，并建立了與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價體系[1-5]。
1 研究方法
1.1 建立與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價體系的基本思路
確立構建指標體系目標之后，運用德爾菲法和頭腦風暴法，對指標體系進行初步構建及優化，使其符合與醫保付費方式相關的醫療機構服務能力評價指標體系的特征；通過專家對指標的重要程度進行評判，運用層次分析定權法計算出各指標的權重；再在此基礎上，建立與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系（其分別構成評價模型的構架和系數），并在確定按醫院等級制定標準值的基礎上計算出所需評價醫療機構的綜合得分[6]。
1.2 指標體系構建及優化的方法
（1）與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系是針對參與醫療機構評估和醫院管理領域內專家而展開的一項專業性強且目的明確的評估活動，因此，指標的選取要有針對性，指標體系的構建要與專家和業務特征相匹配。組成專家小組，專家包括人力資源和社會保障部門的醫療保險從業人員、醫療機構管理者、職業醫師、醫療機構醫療保險經辦人員等55人，其中醫療保險管理者13人、經辦人員10人、醫療機構管理者7人、執業醫師20人、醫院醫保經辦人員5人。醫療保險基金管理人員平均執業年限10年，醫療機構管理者及執業醫師中，高級職稱人數15人，中級職稱人數12人[7-9]。
（2）由專家小組組長說明本項目的概況以及該指標體系構建的背景、應用范圍及對象，使專家對指標體系的目的和特征有一定了解。
（3）向所有專家提出指標體系論證的問題及相關要求，并附上相關問題的材料（即指標體系及其構建說明），由專家做出書面答復。
（4）專家根據所收到的材料，提出自己的意見，并說明自己是怎樣利用這些材料并提出問題的。
（5）收集、匯總所有專家的修改意見，再次分發給各位專家。收集意見和信息反饋環節經過三輪，專家給出的意見采用匿名方式。
（6）對專家意見進行綜合處理，在會上公開討論。經過幾輪信息反饋，專家對指標體系有了較深的了解，在此基礎上，將最終意見公開，通過專家集體討論，對指標體系存在的問題進行論證，并最終確定指標的優化方法。
（7）專家小組采用這一方法，對指標體系進行了兩輪論證與優化，并確定了最終的指標體系，并以此作為設計調查問卷的基礎[10-13]。
1.3 指標體系權重確定的方法
構建與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系的必要前提是對指標權重的研究。每項權重的大小代表該項指標影響最終評價結果的程度，即權重越大，該指標對結果影響越大，其重要性相對更強。指標權重的研究內容包括權重調查問卷設計、發放與回收、問卷分析（信度和效度分析）等。具體研究方法如下：①采用改進的判斷矩陣法和關鍵因素識別法分別設計兩套不同的調查問卷；②在問卷的發放和回收上，主要采用兩種途徑，即定點面投和通過其人事部門統一管理，借此來提高問卷的填寫質量和發放與回收效率，比較而言前者更優；③在問卷回收的基礎上進行問卷分析，基于數據統計分析和一致性檢驗的方法來判斷兩類問卷的信度和效度是否符合要求；④在問卷分析的基礎上，針對有效問卷的數據采用層次分析法的群決策方法獲取兩組指標權重；⑤根據專家評審論證和小樣本實證檢驗的結果對比兩類調查問卷的分析結果，綜合考量獲得最終權重[14, 15]。
2 結果
2.1 初步建立起與醫療保險付費總額控制相關的評價指標體系
建立完整的評價對象統計指標體系是順利進行綜合評價的必要條件。反映醫療服務能力評價的指標很多，本研究將與醫療保險付費總額控制相關的指標分為醫療資源消耗、服務質量控制及醫療機構工作效率三部分。建立科學的評價指標，將直接評價醫療服務能力評價指標體系的3項指標以及由此衍生的一批具有代表意義的指標有機地結合起來，通過指標量化和一定的評價程序，基本保證了對醫療機構的服務能力做出客觀評判。具體指標體系如圖 1所示[16, 17]。
圖1
醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標
2.2 確立與醫療保險付費總額控制相關的醫療機構服務能力評價指標體系權重系數
2.2.1 根據評價指標體系的項目內容形成的調查問卷
首先根據醫療機構服務能力綜合評價指標體系編制調差問卷，然后設置考核同級別指標相對于上級指標的重要性程度，比較結果分為9級，分別為極端重要、極端與強烈之間、強烈重要、強烈與明顯之間、明顯重要、明顯與稍微之間、稍微重要、稍微與相同之間，以及不重要，最后專家對各同級別指標相對應的上級指標的重要性程度進行判斷并打分。
2.2.2 經層次方法分析權重計算軟件得出的各指標權重
表1
一級指標權重系數計算結果
表2
醫療資源消耗相關指標權重系數表
表3
服務質量控制相關指標權重系數表
表4
醫院工作效率相關指標權重系數圖
2.2.3 醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系數學模型
與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系建立在指標體系構建及優化、指標體系權重研究的基礎上（其分別構成評價模型的構架和系數）計算得出一套標準值。在實際應用中以此作為參照系，以實現評價所需實際權重。因此，得分等于實際值與標準值之比乘以該指標的權重。假設F表示得分，Wi表示權重，S表示實際值，B表示標準值，i表示第三層指標序號，ZH表示綜合得分，則
| $ {F_i} = {W_i} \times \frac{{{S_i}}}{{{B_i}}};ZH = \sum\limits_{i = 1}^{17} {{F_i}} $ |
若Ci為指標賦分值，ZH表示綜合得分，則各醫院分值為。
3 討論
本研究發現，與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系中，各指標對體系的貢獻有差異，其對評價結果的作用大小是通過相應權重系數來反映的。因此，權重系數的賦值是評價醫療機構服務能力的關鍵之一。指標所包含的信息量越多，指標在評價體系中的作用就越大，反之則作用越小。本研究通過專家對指標的重要程度進行評判，運用層次分析將專家憑經驗判斷的權重重要程度經過加權法計出各指標的權重，雖然具有一定的說服力，但標準值的確定可以視具體情況具體對待。針對該指標體系，標準值的確定分為兩種情況：①運用前3年（或5年）的實績數據的平均數作為標準值；②采用國家規定或省級文明醫院檢查標準值（如：國家規定病床使用率為93%；省文明醫院檢查標準規定搶救成功率≥85%）。對標準值的確定使用需要指出：①標準值應當是動態的，可以根據不同時期而做出不同的確定。②標準值可以根據醫院級別、性質建立差異化的標準。③標準值的確定盡量運用國家標準，因此針對不同級別、不同性質的醫療機構在各項指標標準值的確認上還需在衛生政策研究專家、醫療質量管理專家的指導下開展進一步研究，以制定出既能比較客觀地反映醫療機構服務能力的整體水平，又能對醫保部門對醫療機構的醫保付費總額控制提供參考的科學的“與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系”考核評價體系，以期將研究成果應用于醫療保險基金總額預付及控制的的改革工作中[18-25]。
隨著全民醫保體系的初步形成，其覆蓋人數不斷擴大，保障水平穩步提高，醫保基金支付壓力也隨之加大。為此，在國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發[2012]11號）和人社部、財政部、衛生部《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發[2012]70號）中均提出要全面開展基本醫療保險付費總額控制，以保證醫療保險可持續發展。而全面開展醫保付費總額控制的關鍵點之一是科學測算，合理確定、分配總額控制指標到各定點醫療機構。總額控制除以定點醫療機構歷史費用數據和醫療基金預算為基礎外，還需充分考慮醫療機構服務能力和醫療成本等因素。
如何客觀、公正、科學地綜合評價醫療機構的服務能力，指導醫療機構更好地為參保人員服務，已成為醫保管理部門和醫療機構共同關心并亟待解決的問題。本研究對此進行了探討，并建立了與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價體系[1-5]。
1 研究方法
1.1 建立與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價體系的基本思路
確立構建指標體系目標之后，運用德爾菲法和頭腦風暴法，對指標體系進行初步構建及優化，使其符合與醫保付費方式相關的醫療機構服務能力評價指標體系的特征；通過專家對指標的重要程度進行評判，運用層次分析定權法計算出各指標的權重；再在此基礎上，建立與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系（其分別構成評價模型的構架和系數），并在確定按醫院等級制定標準值的基礎上計算出所需評價醫療機構的綜合得分[6]。
1.2 指標體系構建及優化的方法
（1）與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系是針對參與醫療機構評估和醫院管理領域內專家而展開的一項專業性強且目的明確的評估活動，因此，指標的選取要有針對性，指標體系的構建要與專家和業務特征相匹配。組成專家小組，專家包括人力資源和社會保障部門的醫療保險從業人員、醫療機構管理者、職業醫師、醫療機構醫療保險經辦人員等55人，其中醫療保險管理者13人、經辦人員10人、醫療機構管理者7人、執業醫師20人、醫院醫保經辦人員5人。醫療保險基金管理人員平均執業年限10年，醫療機構管理者及執業醫師中，高級職稱人數15人，中級職稱人數12人[7-9]。
（2）由專家小組組長說明本項目的概況以及該指標體系構建的背景、應用范圍及對象，使專家對指標體系的目的和特征有一定了解。
（3）向所有專家提出指標體系論證的問題及相關要求，并附上相關問題的材料（即指標體系及其構建說明），由專家做出書面答復。
（4）專家根據所收到的材料，提出自己的意見，并說明自己是怎樣利用這些材料并提出問題的。
（5）收集、匯總所有專家的修改意見，再次分發給各位專家。收集意見和信息反饋環節經過三輪，專家給出的意見采用匿名方式。
（6）對專家意見進行綜合處理，在會上公開討論。經過幾輪信息反饋，專家對指標體系有了較深的了解，在此基礎上，將最終意見公開，通過專家集體討論，對指標體系存在的問題進行論證，并最終確定指標的優化方法。
（7）專家小組采用這一方法，對指標體系進行了兩輪論證與優化，并確定了最終的指標體系，并以此作為設計調查問卷的基礎[10-13]。
1.3 指標體系權重確定的方法
構建與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系的必要前提是對指標權重的研究。每項權重的大小代表該項指標影響最終評價結果的程度，即權重越大，該指標對結果影響越大，其重要性相對更強。指標權重的研究內容包括權重調查問卷設計、發放與回收、問卷分析（信度和效度分析）等。具體研究方法如下：①采用改進的判斷矩陣法和關鍵因素識別法分別設計兩套不同的調查問卷；②在問卷的發放和回收上，主要采用兩種途徑，即定點面投和通過其人事部門統一管理，借此來提高問卷的填寫質量和發放與回收效率，比較而言前者更優；③在問卷回收的基礎上進行問卷分析，基于數據統計分析和一致性檢驗的方法來判斷兩類問卷的信度和效度是否符合要求；④在問卷分析的基礎上，針對有效問卷的數據采用層次分析法的群決策方法獲取兩組指標權重；⑤根據專家評審論證和小樣本實證檢驗的結果對比兩類調查問卷的分析結果，綜合考量獲得最終權重[14, 15]。
2 結果
2.1 初步建立起與醫療保險付費總額控制相關的評價指標體系
建立完整的評價對象統計指標體系是順利進行綜合評價的必要條件。反映醫療服務能力評價的指標很多，本研究將與醫療保險付費總額控制相關的指標分為醫療資源消耗、服務質量控制及醫療機構工作效率三部分。建立科學的評價指標，將直接評價醫療服務能力評價指標體系的3項指標以及由此衍生的一批具有代表意義的指標有機地結合起來，通過指標量化和一定的評價程序，基本保證了對醫療機構的服務能力做出客觀評判。具體指標體系如圖 1所示[16, 17]。
圖1
醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標
2.2 確立與醫療保險付費總額控制相關的醫療機構服務能力評價指標體系權重系數
2.2.1 根據評價指標體系的項目內容形成的調查問卷
首先根據醫療機構服務能力綜合評價指標體系編制調差問卷，然后設置考核同級別指標相對于上級指標的重要性程度，比較結果分為9級，分別為極端重要、極端與強烈之間、強烈重要、強烈與明顯之間、明顯重要、明顯與稍微之間、稍微重要、稍微與相同之間，以及不重要，最后專家對各同級別指標相對應的上級指標的重要性程度進行判斷并打分。
2.2.2 經層次方法分析權重計算軟件得出的各指標權重
表1
一級指標權重系數計算結果
表2
醫療資源消耗相關指標權重系數表
表3
服務質量控制相關指標權重系數表
表4
醫院工作效率相關指標權重系數圖
2.2.3 醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系數學模型
與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系建立在指標體系構建及優化、指標體系權重研究的基礎上（其分別構成評價模型的構架和系數）計算得出一套標準值。在實際應用中以此作為參照系，以實現評價所需實際權重。因此，得分等于實際值與標準值之比乘以該指標的權重。假設F表示得分，Wi表示權重，S表示實際值，B表示標準值，i表示第三層指標序號，ZH表示綜合得分，則
| $ {F_i} = {W_i} \times \frac{{{S_i}}}{{{B_i}}};ZH = \sum\limits_{i = 1}^{17} {{F_i}} $ |
若Ci為指標賦分值，ZH表示綜合得分，則各醫院分值為。
3 討論
本研究發現，與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系中，各指標對體系的貢獻有差異，其對評價結果的作用大小是通過相應權重系數來反映的。因此，權重系數的賦值是評價醫療機構服務能力的關鍵之一。指標所包含的信息量越多，指標在評價體系中的作用就越大，反之則作用越小。本研究通過專家對指標的重要程度進行評判，運用層次分析將專家憑經驗判斷的權重重要程度經過加權法計出各指標的權重，雖然具有一定的說服力，但標準值的確定可以視具體情況具體對待。針對該指標體系，標準值的確定分為兩種情況：①運用前3年（或5年）的實績數據的平均數作為標準值；②采用國家規定或省級文明醫院檢查標準值（如：國家規定病床使用率為93%；省文明醫院檢查標準規定搶救成功率≥85%）。對標準值的確定使用需要指出：①標準值應當是動態的，可以根據不同時期而做出不同的確定。②標準值可以根據醫院級別、性質建立差異化的標準。③標準值的確定盡量運用國家標準，因此針對不同級別、不同性質的醫療機構在各項指標標準值的確認上還需在衛生政策研究專家、醫療質量管理專家的指導下開展進一步研究，以制定出既能比較客觀地反映醫療機構服務能力的整體水平，又能對醫保部門對醫療機構的醫保付費總額控制提供參考的科學的“與醫療保險付費總額控制相關的醫療服務能力評價指標體系”考核評價體系，以期將研究成果應用于醫療保險基金總額預付及控制的的改革工作中[18-25]。
