引用本文： 杜潤雨, 韓萍. Roux-en-Y胃轉流術對肥胖及其合并疾病療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(11): 1343-1350. doi: 10.7507/1672-2531.20140217 復制
超重和肥胖是全球引起死亡的第五大風險，每年至少有280萬成人死于超重或肥胖，全球44%的糖尿病負擔、23%的缺血性心臟病負擔和7%～41%的癌癥負擔可歸因于超重和肥胖。超重和肥胖通常以體重指數（BMI）來衡量，WHO以BMI≥25為超重，BMI≥30.0為肥胖[1]。隨著國民生活方式的轉變，我國肥胖發生率迅猛上升，其已經成為一種重要的慢性病。控制飲食、運動及藥物治療往往不能達到理想的減肥效果，而外科手術治療則是使肥胖癥患者獲得長期而穩定減重效果的重要方式之一。經過不斷探索與研究，減肥手術方式有了進一步的改良和完善，Roux-en-Y胃轉流術是目前公認的黃金標準術式。大量研究證實減肥手術不但能減輕患者的體質量，對改善代謝紊亂綜合征、降低心血管危險因素，甚至預防腫瘤的發生也均有益處[2]。本研究使用系統評價的方法，對Roux-en-Y胃轉流術治療肥胖及其合并的2型糖尿病、心血管疾病的效果進行Meta分析，以期為其臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
隊列研究；文種限中英文。
1.1.2 研究對象
采用Roux-en-Y胃轉流術治療的超重或肥胖患者，其年齡、性別、地區不限，例數 > 20，隨訪時間≥12個月。
1.1.3 干預措施
Roux-en-Y胃轉流術。
1.1.4 結局指標
糖尿病、高血壓和高脂血癥患病率，空腹血糖、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、膽固醇、體重指數。
1.1.5 排除標準
①患者同時應用了其他可能影響結局指標的干預措施；②重復發表的文獻或同一試驗的亞組分析。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第11期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data等數據庫，檢索時限均截至2013年11月，納入所有Roux-en-Y胃轉流術對肥胖及其合并疾病治療效果的研究。中文檢索詞包括胃轉流術、肥胖等。英文檢索詞包括bariatric surgery、obesity、gastric bypass。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
bariatric surgery obesity gastric bypass #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的方法學質量評價
由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量，如遇分歧則通過討論或咨詢第三方協助解決。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：①納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；②研究設計類型；③患者基本信息，包括納入例數、年齡、性別比例等；④患2型糖尿病、高血壓情況，血脂情況。納入研究的方法學質量根據紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[3]進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，連續變量采用均數差（MD）為效應分析統計量，各效應量均給出其95%可信區間（CI）。首先采用χ2檢驗對各納入研究結果進行異質性檢驗，若P≥0.1或I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.1。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻973篇，經逐層篩選，最終納入25個研究[4-28]，共2 966例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究的基本特征和方法學質量評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 2型糖尿病
22個研究[4-10, 12-19, 21-27]（n=2 726）報告了2型糖尿病患病情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Roux-en-Y胃轉流術后，2型糖尿病患病率下降77%[RR=0.23，95%CI（0.17，0.31），P < 0.000 01]（圖 2）。其中6個研究[4, 5, 10, 12, 15, 28]（n=544）報告了空腹血糖的改善情況，隨機效應模型Meta分析結果顯示，Roux-en-Y胃轉流術后空腹血糖平均下降34.85 mg/dL[MD=-34.85，95%CI（-43.94，-25.76），P < 0.000 01]，與術前相比，差異有統計學意義（圖 3）。
圖2
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者2型糖尿病患病率與術前比較的Meta分析
圖3
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者空腹血糖水平與術前比較的Meta分析
2.3.2 高血壓
20個研究[4-10, 12, 13, 15-23, 25, 26]（n=2 198）報告了術前術后高血壓發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Roux-en-Y胃轉流術后，高血壓發生率下降66%[RR=0.34，95%CI（0.26，0.43），P < 0.000 01]（圖 4）。11個研究[4, 5, 10-13, 14, 15, 18, 20, 28]（n=1 361）報告了收縮壓變化情況，10個研究[4, 5, 10-13, 14, 15, 20, 28]報告了舒張壓變化情況，隨機效應模型Meta分析結果顯示，術后收縮壓[MD=-14.22，95%CI（-16.52，-11.92），P < 0.000 01]和舒張壓[MD=-8.56，95%CI（-11.06，-6.05），P < 0.000 01]均較術前明顯下降，其差異均有統計學意義（圖 5和圖 6）。
圖4
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者高血壓患病率與術前比較的Meta分析
圖5
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者收縮壓水平與術前比較的Meta分析
圖6
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者舒張壓水平與術前比較的Meta分析
2.3.3 高脂血癥
0個研究[4, 10-13, 15, 18, 19, 21, 28]（n=800）報告了血膽固醇變化情況，7個研究[5, 10-12, 15, 21, 28]（n=553）報告了血甘油三酯的變化情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Roux-en-Y胃轉流術后，甘油三酯[MD=-69.30，95%CI（-85.22，-53.38），P < 0.000 01]和膽固醇[MD=-31.67，95%CI（-36.99，-26.34），P < 0.000 01]均較術前明顯下降（圖 7和圖 8）。
圖7
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者血膽固醇水平與術前比較的Meta分析
圖8
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者血甘油三脂水平與術前比較的Meta分析
2.3.4 BMI
共納入20個研究[4-7, 10-23, 25, 26, 28]（n=2 437）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，患者術后BMI平均下降16.4 kg/m2[MD=-16.40，95%CI（-17.42，-15.38），P < 0.000 01]，與術前比較，差異有統計學意義（圖 9）。
圖9
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者BMI水平與術前比較的Meta分析
5 討論
超重和肥胖已成為慢性病疾病負擔的重要原因，體重直接或間接地影響許多慢性疾病的轉歸。減肥手術被認為是唯一有效、持久的減重方式，主要包括限制型手術、吸收不良型手術、食物攝入和營養吸收均受限型手術三種，其中Roux-en-Y胃轉流術是目前公認的黃金標準術式。
本Meta分析共納入25個行Roux-en-Y胃轉流術的肥胖/超重患者的研究，結果顯示Roux-en-Y胃轉流術除可明顯減輕體重外，還對控制2型糖尿病、高血壓、高脂血癥有顯著療效。Roux-en-Y胃轉流術通過改建消化道，曠置部分腸段，改變食物的流動方向，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收，以減低體重。術后食物“繞”過十二指腸和近端空腸，使胰島素拮抗因子減少或消失，而未完全消化的食物較早地進入空腸遠端、回腸，刺激遠胰高血糖素樣肽1大量產生，促進糖原合成，抑制胰高血糖素分泌，促進胰島素合成與分泌，降低血糖[29]。瑞典肥胖研究（SOS）也表明減肥術后10年手術組體重和血壓較對照組明顯降低[30]，本研究結論與之一致。考慮這與血容量和心排血量降低，高胰島素血癥及腎素與醛固酮關系恢復正常，體內水鈉潴留消失，神經內分泌調節恢復有關[31]。體內脂肪減少，機體組織對游離脂肪酸的動員和利用增多，血液中的脂肪含量也恢復正常。肥胖、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥是公認的心血管疾病重要的危險因素，本研究顯示術后上述病情明顯緩解甚至轉歸，對降低罹患心血管疾病的風險及改善心血管疾病患者的預后有明顯作用。
本次Meta分析納入研究在設計上均采用自身前后對照，能夠在一定程度上獲得受試者治療前后的療效差異，但通過單組隊列觀察干預措施的效果，很可能受到混雜因素（如患者的用藥情況、飲食控制等）的影響，因而難以證明治療前后的效果差異完全是干預措施的作用。在缺乏高質量對照研究的情況下，現有基于自身前后對照研究的療效證據仍可為臨床實踐提供參考[32]。
綜上所述，Roux-en-Y胃轉流術能明顯減輕肥胖患者體重，降低其合并的2型糖尿病和心血管疾病危險因素的發生率。但因納入研究在設計上的局限性，本研究結論尚需進一步開展大樣本、高質量的隨機對照試驗加以驗證。
超重和肥胖是全球引起死亡的第五大風險，每年至少有280萬成人死于超重或肥胖，全球44%的糖尿病負擔、23%的缺血性心臟病負擔和7%～41%的癌癥負擔可歸因于超重和肥胖。超重和肥胖通常以體重指數（BMI）來衡量，WHO以BMI≥25為超重，BMI≥30.0為肥胖[1]。隨著國民生活方式的轉變，我國肥胖發生率迅猛上升，其已經成為一種重要的慢性病。控制飲食、運動及藥物治療往往不能達到理想的減肥效果，而外科手術治療則是使肥胖癥患者獲得長期而穩定減重效果的重要方式之一。經過不斷探索與研究，減肥手術方式有了進一步的改良和完善，Roux-en-Y胃轉流術是目前公認的黃金標準術式。大量研究證實減肥手術不但能減輕患者的體質量，對改善代謝紊亂綜合征、降低心血管危險因素，甚至預防腫瘤的發生也均有益處[2]。本研究使用系統評價的方法，對Roux-en-Y胃轉流術治療肥胖及其合并的2型糖尿病、心血管疾病的效果進行Meta分析，以期為其臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
隊列研究；文種限中英文。
1.1.2 研究對象
采用Roux-en-Y胃轉流術治療的超重或肥胖患者，其年齡、性別、地區不限，例數 > 20，隨訪時間≥12個月。
1.1.3 干預措施
Roux-en-Y胃轉流術。
1.1.4 結局指標
糖尿病、高血壓和高脂血癥患病率，空腹血糖、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、膽固醇、體重指數。
1.1.5 排除標準
①患者同時應用了其他可能影響結局指標的干預措施；②重復發表的文獻或同一試驗的亞組分析。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第11期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data等數據庫，檢索時限均截至2013年11月，納入所有Roux-en-Y胃轉流術對肥胖及其合并疾病治療效果的研究。中文檢索詞包括胃轉流術、肥胖等。英文檢索詞包括bariatric surgery、obesity、gastric bypass。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
bariatric surgery obesity gastric bypass #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的方法學質量評價
由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量，如遇分歧則通過討論或咨詢第三方協助解決。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：①納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；②研究設計類型；③患者基本信息，包括納入例數、年齡、性別比例等；④患2型糖尿病、高血壓情況，血脂情況。納入研究的方法學質量根據紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[3]進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，連續變量采用均數差（MD）為效應分析統計量，各效應量均給出其95%可信區間（CI）。首先采用χ2檢驗對各納入研究結果進行異質性檢驗，若P≥0.1或I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.1。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻973篇，經逐層篩選，最終納入25個研究[4-28]，共2 966例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究的基本特征和方法學質量評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 2型糖尿病
22個研究[4-10, 12-19, 21-27]（n=2 726）報告了2型糖尿病患病情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Roux-en-Y胃轉流術后，2型糖尿病患病率下降77%[RR=0.23，95%CI（0.17，0.31），P < 0.000 01]（圖 2）。其中6個研究[4, 5, 10, 12, 15, 28]（n=544）報告了空腹血糖的改善情況，隨機效應模型Meta分析結果顯示，Roux-en-Y胃轉流術后空腹血糖平均下降34.85 mg/dL[MD=-34.85，95%CI（-43.94，-25.76），P < 0.000 01]，與術前相比，差異有統計學意義（圖 3）。
圖2
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者2型糖尿病患病率與術前比較的Meta分析
圖3
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者空腹血糖水平與術前比較的Meta分析
2.3.2 高血壓
20個研究[4-10, 12, 13, 15-23, 25, 26]（n=2 198）報告了術前術后高血壓發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Roux-en-Y胃轉流術后，高血壓發生率下降66%[RR=0.34，95%CI（0.26，0.43），P < 0.000 01]（圖 4）。11個研究[4, 5, 10-13, 14, 15, 18, 20, 28]（n=1 361）報告了收縮壓變化情況，10個研究[4, 5, 10-13, 14, 15, 20, 28]報告了舒張壓變化情況，隨機效應模型Meta分析結果顯示，術后收縮壓[MD=-14.22，95%CI（-16.52，-11.92），P < 0.000 01]和舒張壓[MD=-8.56，95%CI（-11.06，-6.05），P < 0.000 01]均較術前明顯下降，其差異均有統計學意義（圖 5和圖 6）。
圖4
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者高血壓患病率與術前比較的Meta分析
圖5
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者收縮壓水平與術前比較的Meta分析
圖6
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者舒張壓水平與術前比較的Meta分析
2.3.3 高脂血癥
0個研究[4, 10-13, 15, 18, 19, 21, 28]（n=800）報告了血膽固醇變化情況，7個研究[5, 10-12, 15, 21, 28]（n=553）報告了血甘油三酯的變化情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Roux-en-Y胃轉流術后，甘油三酯[MD=-69.30，95%CI（-85.22，-53.38），P < 0.000 01]和膽固醇[MD=-31.67，95%CI（-36.99，-26.34），P < 0.000 01]均較術前明顯下降（圖 7和圖 8）。
圖7
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者血膽固醇水平與術前比較的Meta分析
圖8
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者血甘油三脂水平與術前比較的Meta分析
2.3.4 BMI
共納入20個研究[4-7, 10-23, 25, 26, 28]（n=2 437）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，患者術后BMI平均下降16.4 kg/m2[MD=-16.40，95%CI（-17.42，-15.38），P < 0.000 01]，與術前比較，差異有統計學意義（圖 9）。
圖9
Roux-en-Y胃轉流術后肥胖患者BMI水平與術前比較的Meta分析
5 討論
超重和肥胖已成為慢性病疾病負擔的重要原因，體重直接或間接地影響許多慢性疾病的轉歸。減肥手術被認為是唯一有效、持久的減重方式，主要包括限制型手術、吸收不良型手術、食物攝入和營養吸收均受限型手術三種，其中Roux-en-Y胃轉流術是目前公認的黃金標準術式。
本Meta分析共納入25個行Roux-en-Y胃轉流術的肥胖/超重患者的研究，結果顯示Roux-en-Y胃轉流術除可明顯減輕體重外，還對控制2型糖尿病、高血壓、高脂血癥有顯著療效。Roux-en-Y胃轉流術通過改建消化道，曠置部分腸段，改變食物的流動方向，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收，以減低體重。術后食物“繞”過十二指腸和近端空腸，使胰島素拮抗因子減少或消失，而未完全消化的食物較早地進入空腸遠端、回腸，刺激遠胰高血糖素樣肽1大量產生，促進糖原合成，抑制胰高血糖素分泌，促進胰島素合成與分泌，降低血糖[29]。瑞典肥胖研究（SOS）也表明減肥術后10年手術組體重和血壓較對照組明顯降低[30]，本研究結論與之一致。考慮這與血容量和心排血量降低，高胰島素血癥及腎素與醛固酮關系恢復正常，體內水鈉潴留消失，神經內分泌調節恢復有關[31]。體內脂肪減少，機體組織對游離脂肪酸的動員和利用增多，血液中的脂肪含量也恢復正常。肥胖、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥是公認的心血管疾病重要的危險因素，本研究顯示術后上述病情明顯緩解甚至轉歸，對降低罹患心血管疾病的風險及改善心血管疾病患者的預后有明顯作用。
本次Meta分析納入研究在設計上均采用自身前后對照，能夠在一定程度上獲得受試者治療前后的療效差異，但通過單組隊列觀察干預措施的效果，很可能受到混雜因素（如患者的用藥情況、飲食控制等）的影響，因而難以證明治療前后的效果差異完全是干預措施的作用。在缺乏高質量對照研究的情況下，現有基于自身前后對照研究的療效證據仍可為臨床實踐提供參考[32]。
綜上所述，Roux-en-Y胃轉流術能明顯減輕肥胖患者體重，降低其合并的2型糖尿病和心血管疾病危險因素的發生率。但因納入研究在設計上的局限性，本研究結論尚需進一步開展大樣本、高質量的隨機對照試驗加以驗證。
