引用本文： 霍怡杉, 黃艷春, 彭玉澄, 張曉光. 血清a-L巖藻糖甘酶與血清甲胎蛋白聯合檢測對原發性肝癌診斷價值的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(11): 1326-1331. doi: 10.7507/1672-2531.20140215 復制
原發性肝癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，具有惡性程度高、進展快、預后差、死亡率高等特點，其發病率位居全球消化道惡性腫瘤第五位[1]，在我國居消化道惡性腫瘤第三位。早發現、早診斷、早治療是提高患者生存率的主要措施。腫瘤標志物檢測是實驗室診斷的常用方法，由于其檢測方法簡單、對患者創傷小，成為對腫瘤篩查、診斷、療效評價及預后的有效手段。目前臨床上常用于診斷原發性肝癌的腫瘤標志物為血清甲胎蛋白（AFP）[2]，但仍有部分血清AFP成陰性的肝癌患者被漏診[3]。為提高檢測的靈敏度，有研究報道將血清a-L巖藻糖甘酶（AFU）與AFP聯合進行檢測[5, 6]。本研究對已發表的關于AFU與AFP聯合檢測診斷原發性肝癌的研究進行Meta分析，以期為其臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
AFU與AFP聯合檢測診斷原發性肝癌的研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
①原發性肝癌患者和易誤診為原發性肝癌的良性病變、正常健康人，接受過AFU與AFP聯合檢測，最終經病理學或細胞學檢查而確診；②能獲得單獨檢測AFU與單獨檢測AFP及兩者聯合檢測診斷原發性肝癌的真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、真陰性值（TN）等原始數據。
1.1.3 診斷方法
待評價試驗為AFU與AFP聯合檢測對原發性肝癌的診斷性試驗，以細胞學或病理學的診斷結果為金標準。
1.1.4 結局指標
靈敏度（SEN）、特異度（SPE）、診斷比值比（DOR）、受試者工作特征曲線（SROC）下面積（AUC）和診斷Q指數。
1.1.5 排除標準
①文摘；②病例組患者診斷金標準不明確或未經金標準證實；③重復發表文獻；④診斷數據資料不完整或有誤的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第2期）、WanFang Data、VIP、CBM、CNKI和超星Medalink數據庫，并手工檢索相關中文期刊，收集有關AFU與AFP聯合檢測原發性肝癌的文獻，檢索時限均為建庫至2013年7月。中文檢索詞包括AFU、甲胎蛋白、原發性肝癌，英文檢索詞包括alpha-L-fucosidase、alphafetoprotein、primary hepatic cancer。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
alpha-L-fucosidase OR alphafetoprotein alpha-L-fucosidase AND primary hepatic cancer sensitivity OR specificity #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取和方法學質量評價
由兩位研究者按照納入與排除標準嚴格篩選文獻并提取資料。資料提取內容包括作者、發表時間等發表信息，研究對象來源、AFU和AFP的檢測方法以及真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值。若遇分歧，討論解決。
采用QUADAS工具[7]評價納入研究的方法學質量。因其條目9、10、12不適用于本研究，故最終評價條目為11條。對每一條目，按“是”、“否”、“不清楚”進行評價，“是”為滿足此標準，“否”為不滿足此標準，部分滿足或者從文章中無法得到足夠的信息為“不清楚”。
1.4 統計學分析
采用Meta Disc 1.4軟件進行數據分析。首先判斷合并分析各研究間是否存在閾值效應所致異質性。若存在閾值效應，其結果在sROC曲線平面圖上呈現典型的“肩臂狀”分布，或者靈敏度對數與（1-特異度）的Spearman相關系數呈正相關。如存在閾值效應，則數據合并的最佳方式是擬合SROC曲線并計算曲線下面積（AUC），或應用其他統計量如Q*指數。若無閾值效應，則進一步判斷是否存在非閾值效應所致異質性，并采用固定（無異質性時）或隨機效應模型（有異質性時）計算其合并的SEN、SPE、+LR、-LR和DOR，繪制SROC曲線，并計算曲線下面積AUC和Q指數。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得文獻217篇，經逐層篩選，最終納入20個研究[8-27]，包括1 350例病例（原發性肝癌），2 079例對照（良性肝病和/或健康對照）。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
單獨檢測AFU的Spearman相關系數=0.060，P=0.083；單獨檢測AFP的Spearman相關系數=1.212，P=0.339；聯合檢測AFU和AFP的Spearman相關系數=-0.339，P=0.196。三者ROC曲線平面圖也均不呈“肩臂狀”分布，提示均不存在閾值效應所致異質性，但均存在非閾值效應所致異質性，因此采用隨機效應模式進行合并分析。Meta分析結果顯示：①單獨檢測AFU：SEN合并=0.76[95%CI（0.74，0.78）]、SPE合并=0.83[95%CI（0.82，0.85）]、+LR合并=7.09[95%CI（4.34，11.58）]、-LR合并=0.29[95%CI（0.23，0.37）]、DOR合并=26.88[95%CI（15.04，48.06）]、SROC曲線下面積AUC=0.872 6和Q指數=0.803。②單獨檢測AFP：SEN合并=0.69[95%CI（0.67，0.72）]、SPE合并=0.88[95%CI（0.86，0.89）]、+LR合并=7.85[95%CI（5.35，11.50）]、-LR合并=0.35[95%CI（0.30，0.42）]、DOR合并=25.62[95%CI（16.35，40.15）]、SROC曲線下面積AUC=0.805 4和Q指數=0.740 6。③聯合檢測AFU和AFP（圖 2～4）：SEN合并=0.85[95%CI（0.83，0.87）]、SPE合并=0.86[95%CI（0.85，0.88）]、+LR合并=7.16[95%CI（5.15，9.96）]、-LR合并=0.15[95%CI（0.10，0.23）]、DOR合并=54.07[95%CI（29.85，97.95）]、SROC曲線下面積AUC=0.940 8和Q指數=0.878 5。將每個研究逐一排除后進行敏感性分析，結果顯示SEN合并、SPE合并未見明顯改變，說明Meta分析的穩定性好。
圖2
AFU和AFP聯合診斷原發性肝癌SEN的Meta分析
圖3
AFU和AFP聯合診斷原發性肝癌SPE的Meta分析
圖4
AFU和AFP聯合診斷原發性肝癌的SROC曲線
3 討論
AFU是一種溶酶體酸性水解酶。它廣泛存在于肝、腦、胰、腎纖維細胞等溶酶體內，1980年由Dengnier等[28]首次發現在原發性肝癌患者中AFU升高，其診斷特異性達90%。而AFP是胚胎干細胞所產生的一種特殊糖原蛋白，是臨床中最常用于輔助診斷原發性肝癌的腫瘤標志物。但是，AFP對肝癌的診斷仍存在一定的假陽性和假陰性，約40%的早期肝癌和15%～20%的晚期肝癌患者血清中AFP為陰性[29]。因此，將兩者聯合檢測成為近年國內外學者研究的熱點。
目前國內外關于AFU、AFP聯合檢測診斷原發性肝癌研究諸多，但結果并不一致。于是，我們對AFU與AFP聯合檢測診斷原發性肝癌的準確性進行系統評價和Meta分析。結果顯示，在原發性肝癌診斷中單獨檢測AFU的靈敏度為76%，特異度為83%；單獨檢測AFP的靈敏度為69%，特異度為88%；而將兩者聯合檢測的靈敏度為85%，特異度為86%。聯合檢測可彌補AFU單獨檢測時特異度不高及AFP單獨檢測時靈敏度不高的缺陷。另外，由于靈敏度及特異度易受cut-off值影響，而陽性似然比（+LR）及診斷比值比（DOR）可綜合反映靈敏度與特異度，將AFU與AFP聯合檢測時具有較高的+LR和DOR。繪制SROC曲線，通過曲線下面積AUC和Q指數也可以評價診斷價值。SROC曲線越靠近左上角，曲線下面積越大，其診斷準確性越高越接近于100%，說明診斷試驗的確診或排除價值越高[30]。本研究將兩者聯合檢測時的AUC及Q指數分別為0.940 8和0.878 5，明顯高于AFU或AFP單獨檢測時AUC和Q指數，進一步說明聯合檢測AFU與AFP對原發性肝癌的診斷效能更高。
本研究的局限性：①未納入無法提取數據或缺少金標準的研究，且僅納入了中、英文文獻，可能會造成一定的選擇性偏倚。② AFU與AFP檢測的儀器、試劑、實驗室條件和人員操作等方面存在一定的差異，可能會影響Meta分析結果的可靠性。③納入研究間存在一定的異質性，也可能會影響Meta分析結果的可靠性。
總之，本Meta分析結果顯示，AFU與AFP聯合檢測診斷原發性肝癌具有較高的診斷效能。
原發性肝癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，具有惡性程度高、進展快、預后差、死亡率高等特點，其發病率位居全球消化道惡性腫瘤第五位[1]，在我國居消化道惡性腫瘤第三位。早發現、早診斷、早治療是提高患者生存率的主要措施。腫瘤標志物檢測是實驗室診斷的常用方法，由于其檢測方法簡單、對患者創傷小，成為對腫瘤篩查、診斷、療效評價及預后的有效手段。目前臨床上常用于診斷原發性肝癌的腫瘤標志物為血清甲胎蛋白（AFP）[2]，但仍有部分血清AFP成陰性的肝癌患者被漏診[3]。為提高檢測的靈敏度，有研究報道將血清a-L巖藻糖甘酶（AFU）與AFP聯合進行檢測[5, 6]。本研究對已發表的關于AFU與AFP聯合檢測診斷原發性肝癌的研究進行Meta分析，以期為其臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
AFU與AFP聯合檢測診斷原發性肝癌的研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
①原發性肝癌患者和易誤診為原發性肝癌的良性病變、正常健康人，接受過AFU與AFP聯合檢測，最終經病理學或細胞學檢查而確診；②能獲得單獨檢測AFU與單獨檢測AFP及兩者聯合檢測診斷原發性肝癌的真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、真陰性值（TN）等原始數據。
1.1.3 診斷方法
待評價試驗為AFU與AFP聯合檢測對原發性肝癌的診斷性試驗，以細胞學或病理學的診斷結果為金標準。
1.1.4 結局指標
靈敏度（SEN）、特異度（SPE）、診斷比值比（DOR）、受試者工作特征曲線（SROC）下面積（AUC）和診斷Q指數。
1.1.5 排除標準
①文摘；②病例組患者診斷金標準不明確或未經金標準證實；③重復發表文獻；④診斷數據資料不完整或有誤的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第2期）、WanFang Data、VIP、CBM、CNKI和超星Medalink數據庫，并手工檢索相關中文期刊，收集有關AFU與AFP聯合檢測原發性肝癌的文獻，檢索時限均為建庫至2013年7月。中文檢索詞包括AFU、甲胎蛋白、原發性肝癌，英文檢索詞包括alpha-L-fucosidase、alphafetoprotein、primary hepatic cancer。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
alpha-L-fucosidase OR alphafetoprotein alpha-L-fucosidase AND primary hepatic cancer sensitivity OR specificity #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取和方法學質量評價
由兩位研究者按照納入與排除標準嚴格篩選文獻并提取資料。資料提取內容包括作者、發表時間等發表信息，研究對象來源、AFU和AFP的檢測方法以及真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值。若遇分歧，討論解決。
采用QUADAS工具[7]評價納入研究的方法學質量。因其條目9、10、12不適用于本研究，故最終評價條目為11條。對每一條目，按“是”、“否”、“不清楚”進行評價，“是”為滿足此標準，“否”為不滿足此標準，部分滿足或者從文章中無法得到足夠的信息為“不清楚”。
1.4 統計學分析
采用Meta Disc 1.4軟件進行數據分析。首先判斷合并分析各研究間是否存在閾值效應所致異質性。若存在閾值效應，其結果在sROC曲線平面圖上呈現典型的“肩臂狀”分布，或者靈敏度對數與（1-特異度）的Spearman相關系數呈正相關。如存在閾值效應，則數據合并的最佳方式是擬合SROC曲線并計算曲線下面積（AUC），或應用其他統計量如Q*指數。若無閾值效應，則進一步判斷是否存在非閾值效應所致異質性，并采用固定（無異質性時）或隨機效應模型（有異質性時）計算其合并的SEN、SPE、+LR、-LR和DOR，繪制SROC曲線，并計算曲線下面積AUC和Q指數。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得文獻217篇，經逐層篩選，最終納入20個研究[8-27]，包括1 350例病例（原發性肝癌），2 079例對照（良性肝病和/或健康對照）。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
單獨檢測AFU的Spearman相關系數=0.060，P=0.083；單獨檢測AFP的Spearman相關系數=1.212，P=0.339；聯合檢測AFU和AFP的Spearman相關系數=-0.339，P=0.196。三者ROC曲線平面圖也均不呈“肩臂狀”分布，提示均不存在閾值效應所致異質性，但均存在非閾值效應所致異質性，因此采用隨機效應模式進行合并分析。Meta分析結果顯示：①單獨檢測AFU：SEN合并=0.76[95%CI（0.74，0.78）]、SPE合并=0.83[95%CI（0.82，0.85）]、+LR合并=7.09[95%CI（4.34，11.58）]、-LR合并=0.29[95%CI（0.23，0.37）]、DOR合并=26.88[95%CI（15.04，48.06）]、SROC曲線下面積AUC=0.872 6和Q指數=0.803。②單獨檢測AFP：SEN合并=0.69[95%CI（0.67，0.72）]、SPE合并=0.88[95%CI（0.86，0.89）]、+LR合并=7.85[95%CI（5.35，11.50）]、-LR合并=0.35[95%CI（0.30，0.42）]、DOR合并=25.62[95%CI（16.35，40.15）]、SROC曲線下面積AUC=0.805 4和Q指數=0.740 6。③聯合檢測AFU和AFP（圖 2～4）：SEN合并=0.85[95%CI（0.83，0.87）]、SPE合并=0.86[95%CI（0.85，0.88）]、+LR合并=7.16[95%CI（5.15，9.96）]、-LR合并=0.15[95%CI（0.10，0.23）]、DOR合并=54.07[95%CI（29.85，97.95）]、SROC曲線下面積AUC=0.940 8和Q指數=0.878 5。將每個研究逐一排除后進行敏感性分析，結果顯示SEN合并、SPE合并未見明顯改變，說明Meta分析的穩定性好。
圖2
AFU和AFP聯合診斷原發性肝癌SEN的Meta分析
圖3
AFU和AFP聯合診斷原發性肝癌SPE的Meta分析
圖4
AFU和AFP聯合診斷原發性肝癌的SROC曲線
3 討論
AFU是一種溶酶體酸性水解酶。它廣泛存在于肝、腦、胰、腎纖維細胞等溶酶體內，1980年由Dengnier等[28]首次發現在原發性肝癌患者中AFU升高，其診斷特異性達90%。而AFP是胚胎干細胞所產生的一種特殊糖原蛋白，是臨床中最常用于輔助診斷原發性肝癌的腫瘤標志物。但是，AFP對肝癌的診斷仍存在一定的假陽性和假陰性，約40%的早期肝癌和15%～20%的晚期肝癌患者血清中AFP為陰性[29]。因此，將兩者聯合檢測成為近年國內外學者研究的熱點。
目前國內外關于AFU、AFP聯合檢測診斷原發性肝癌研究諸多，但結果并不一致。于是，我們對AFU與AFP聯合檢測診斷原發性肝癌的準確性進行系統評價和Meta分析。結果顯示，在原發性肝癌診斷中單獨檢測AFU的靈敏度為76%，特異度為83%；單獨檢測AFP的靈敏度為69%，特異度為88%；而將兩者聯合檢測的靈敏度為85%，特異度為86%。聯合檢測可彌補AFU單獨檢測時特異度不高及AFP單獨檢測時靈敏度不高的缺陷。另外，由于靈敏度及特異度易受cut-off值影響，而陽性似然比（+LR）及診斷比值比（DOR）可綜合反映靈敏度與特異度，將AFU與AFP聯合檢測時具有較高的+LR和DOR。繪制SROC曲線，通過曲線下面積AUC和Q指數也可以評價診斷價值。SROC曲線越靠近左上角，曲線下面積越大，其診斷準確性越高越接近于100%，說明診斷試驗的確診或排除價值越高[30]。本研究將兩者聯合檢測時的AUC及Q指數分別為0.940 8和0.878 5，明顯高于AFU或AFP單獨檢測時AUC和Q指數，進一步說明聯合檢測AFU與AFP對原發性肝癌的診斷效能更高。
本研究的局限性：①未納入無法提取數據或缺少金標準的研究，且僅納入了中、英文文獻，可能會造成一定的選擇性偏倚。② AFU與AFP檢測的儀器、試劑、實驗室條件和人員操作等方面存在一定的差異，可能會影響Meta分析結果的可靠性。③納入研究間存在一定的異質性，也可能會影響Meta分析結果的可靠性。
總之，本Meta分析結果顯示，AFU與AFP聯合檢測診斷原發性肝癌具有較高的診斷效能。
