引用本文： 馬越, 孟繁潔, 靳英輝, 趙賽, MAYue, MENGFan-jie, JINYing-hui, ZHAOSai. 中藥灌腸聯合胃管注入治療腸梗阻療效的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(10): 1254-1262. doi: 10.7507/1672-2531.20140202 復制
腸梗阻（intestinal obstruction）是指腸內容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，是常見的外科急腹癥之一，也是常見的術后并發癥。其主要癥狀包括腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便[1]。目前腸梗阻的治療主要以西醫常規治療和手術治療為主：西醫常規治療包括胃腸減壓、維持水電解質與酸堿平衡、腸外營養支持、應用生長抑素、給予腎上腺皮質激素，多數患者在治療2～4周后癥狀逐漸消退[2]；中醫認為腸梗阻屬于“腸結”、“關格”范疇，治療本病，應以“通”字立法，固以“通則不痛”為原則[3]，針對腸梗阻常見的病變過程，采用清熱解毒、行氣活血、通里攻下為主的辨證論治原則，使六腑氣機通調，恢復泄而不藏的生理功能[4]。近年來，臨床上采用在西醫常規治療的基礎上輔助中藥灌腸聯合胃管注入的中醫療法治療腸梗阻，在提高有效率、縮短治療時間等方面取得良好成效，但尚未得到系統評價的證實。為明確中藥灌腸聯合胃管注入治療腸梗阻的療效，本研究對有關中藥灌腸聯合胃管注入治療腸梗阻臨床療效的研究進行系統評價，以期為腸梗阻的臨床治療提供客觀依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（quasi-RCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
符合衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》 [5]中腸梗阻診斷標準的患者。
1.1.3 干預措施
對照組：西醫常規治療，包括：①禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質及酸堿失衡；②防止感染和中毒；③支持治療，提供患者代謝所需的營養物質，必要時適當輸注血漿、全血或血漿代用品；④生長抑素或其他西醫藥物治療（H2受體拮抗劑、腎上腺皮質激素、應用制酸劑或者解痙劑等）；⑤溫肥皂水、生理鹽水（非中藥煎劑）等灌腸治療。試驗組：在對照組基礎上加用中藥灌腸和胃管注入。
1.1.4 結局指標
有效率、住院時間、肛門排氣時間、肛門排便時間、胃管拔除時間、癥狀完全消失時間、腹部平面恢復正常時間、飲食恢復、X線檢查改善時間、抗生素平均使用時間等。
其中，有效率參照以下標準或類似標準：①有效：腹脹、腹痛、嘔吐消失或減輕，肛門排氣排便，胃腸功能恢復或部分恢復，X線未見梗阻征象或見梗阻以上腸袢擴張明顯縮小；②無效：癥狀體征未見改善，甚至加重。出現腹膜炎征象，中毒休克，X線檢查仍見液體平面，腸腔積氣，腸管擴張，轉手術治療。
1.1.5 排除標準
①重復發表的文獻；②單純以小兒為研究對象的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1996～2013.7）、Web of Science（1974～2013.7）、EMbase（1994～2013.7）、The Cochrane Library（2013年第4期）、CBM（1978～2013.7）、CNKI（1979～2013.7）、VIP（1989～2013）和WanFang Data（1998～2013），查找中藥灌腸+胃管注入+西醫常規治療與單純西醫常規治療比較治療腸梗阻的RCT或quasi-RCT。
采用主題詞結合關鍵詞進行檢索。中文檢索詞包括中藥灌腸、胃管注入、腸梗阻、腸粘連等，英文檢索詞包括enema、drugs、Chinese herbal、intubation、gastrointestina、ileus。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1?“Enema”[Mesh] #2?enema* #3?“retention enema*” #4?clyster* #5?coloclysis* #6?“retention clyster*” #7?“retention coloclysis*” #8?“Drugs, Chinese Herbal”[Mesh] #9?“Drugs, Chinese Herbal” #10?“Medicine, Chinese Traditional”[Mesh] #11?“Medicine, Chinese Traditional” #12?“Intubation, Gastrointestinal”[Mesh] #13?“Intubation, Gastrointestinal” #14?“Gastrointestinal tube” #15?“nasogastric tract” #16?“nasogastric gavage” #17?“Ileus”[Mesh] #18?Ileus #19?“Intestinal Obstruction”[Mesh] #20?“Intestinal Obstruction” #21?“bowel Obstruction” #22?#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #7 #23?#8 OR #9 OR #10 OR #11 #24?#12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 #25?#17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 #26?#22 AND #23 AND #24 AND #25
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。采用數據提取表提取資料。提取內容主要包括：①研究的基本情況，包括文題、第一作者、年份等；②研究特征，包括研究對象的一般情況、試驗組和對照組的干預措施等；③結局指標。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [6]推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行數據處理。計數資料以相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量，計量資料采用加權均數差（WMD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當 P ≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析，并謹慎解釋研究結果。若數據無法合并則行描述性分析。對納入研究數≥10個的結局指標，采用漏斗圖評估潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1 968篇，經逐層篩選后，最終納入30個研究[7-36]，共3 074例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 有效率
共22個研究[7-29, 31-34]（n=2 852）報告了有效率。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的有效率高于對照組［OR=4.69，95%CI（3.70，5.94），P < 0.000 01］（圖 2）。
圖2
兩組治療腸梗阻有效率比較的Meta分析
2.3.2 住院時間
將住院時間、治療時間、平均療程、平均治愈時間等指標合并為住院時間。共13個研究[18-26, 29-32]（n=859）報告了住院時間。其中1個研究[18]提供數據形式不一致，無法用于合并分析。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的住院時間短于對照組［SMD=-1.19，95%CI（-1.42，-0.96），P < 0.000 01］（圖 3）。
圖3
兩組治療腸梗阻住院時間比較的Meta分析
2.3.3 肛門排氣時間
共13個研究[19-29, 35, 36]（n=922）報告了肛門排氣時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的肛門排氣時間短于對照組［SMD=-1.52，95%CI（-1.76，-1.28），P < 0.000 01］（圖 4）。
圖4
兩組治療腸梗阻肛門排氣時間比較的Meta分析
2.3.4 肛門排便時間
共3個研究[26, 27, 35]（n=257）報告了肛門排便時間，2個研究[33, 34]（n=468）報告了肛門排氣排便時間。其中1個研究[33]提供數據形式不一致，無法用于合并分析。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的肛門排便時間短于對照組［SMD=-2.27，95%CI（-3.43，-1.11），P=0.00 01］（圖 5）。
圖5
兩組治療腸梗阻肛門排便時間比較的Meta分析
2.3.5 胃管留置時間
共2個研究[26, 27]報告了胃管留置時間，6個研究[20-25]（n=257）報告了胃管拔除時間，兩項指標可進行合并，故總共8個研究[20-27]（n=662）報告了胃管留置時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的胃管留置時間短于對照組［SMD=-1.56，95%CI（-1.86，-1.27），P < 0.000 01］（圖 6）。
圖6
兩組治療腸梗阻胃管留置時間比較的Meta分析
2.3.7 其他
在癥狀完全消失時間、腹部平面恢復正常時間、飲食恢復時間、X線檢查改善時間、抗生素平均使用時間方面，試驗組所用時間均短于對照組，且其差異均有統計學意義（表 3）。
表3
Meta分析結果
2.4 發表偏倚
上述療效評價指標的Meta分析中，納入研究數≥10個的指標包括有效率、住院時間和肛門排氣時間，基于該三個結局的漏斗圖分析結果顯示，基于住院時間的漏斗圖基本對稱，提示其存在發表偏倚的可能性較小，而基于有效率及肛門排氣時間的漏斗圖對稱性較差，提示其存在發表偏倚的可能性較大。
3 討論
腸梗阻是臨床常見的外科急癥之一[37]。而粘連是引起腸梗阻的首要原因[38]，至少60%的腸梗阻是術后粘連引起的[39]。術后腸梗阻的發生多與術中操作、炎癥反應和神經反射受到擬制有關[40]。粘連性腸梗阻一旦發生，根治困難，往往是手術松解一次，粘連加重一次，以致最后無法手術治療[41]，且其還會延長住院時間及增加醫療資源的浪費[42]，故臨床上更傾向于保守治療。已有研究[39]顯示，在保守治療的患者中，31例（91%）有效，僅3例（9%）轉手術治療，接受保守治療患者的住院時間更短（平均4天），接受經口飲食后無發病和死亡。
中醫認為腸梗阻的病機為腸腑氣機不暢，瘀血留滯，寒邪凝滯，熱邪郁閉，濕邪中阻，飲食不節，燥糞內結或蛔蟲聚團阻塞，導致腸腑正常的傳化功能障礙而發病[43]，故治療宜以行氣導滯，通里攻下，清熱解毒為原則[44]。而大承氣湯即為寒下劑，當中的四味藥（大黃、芒硝、厚樸、枳實）分別具有泄熱通便、潤燥軟堅、行氣除滿和下氣消痞的功效[45]，故本方用于治療實熱積滯于腸胃，氣機升降阻滯，效果良好。有研究[46]表明，大承氣湯能顯著增加腸壁的血氧供應，并利于腹腔內滲出物的吸收，利于炎癥消散，進一步增加腸蠕動，使腸功能的恢復進入良性循環。但此方為治標之方，應用以“腑氣通”為準，中病即止，不可久用，以免傷正[47]。
圖7
基于有效率的漏斗圖
圖8
基于住院時間的漏斗圖
圖9
基于肛門排氣時間的漏斗圖
雖然本次系統評價納入研究采用的方劑不盡相同，但以大承氣湯（加減）為主，藥物組成也以大黃、芒硝、厚樸、枳實為主。Meta分析結果顯示，與單純西醫常規治療相比，聯合中藥灌腸和胃管注入能夠有效提高腸梗阻患者治療的總有效率，并有效縮短患者的住院時間、肛門排氣、排便時間、胃管留置時間、癥狀完全消失時間等。但有4個指標的異質性檢驗結果顯示I2>50%，分析異質性產生的原因可能有以下幾個方面：①納入研究對象雖均為腸梗阻患者，但其腸梗阻類型各不相同，包含粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、機械性腸梗阻，另有部分研究未報告腸梗阻類型。②各研究的納入標準雖均為中藥灌腸聯合胃管注入，但多數未報道保留灌腸的時間、次數、保留時間和胃管注入的夾管時間，灌腸液量及胃管注入量也各不相同，實施干預前是否先行清潔灌腸和抽空胃液，灌腸和胃管注入間隔時間也不一致。③所選方劑雖以大承氣湯為主，多數方劑的組成也包含了大黃、芒硝、厚樸、枳實等，但多數方劑根據患者的具體情況均有不同調整，如大承氣湯加減、桃仁承氣湯、腸粘連松解湯、通腑湯、提壺揭蓋類組方、大黃皂角刺湯。
此外，本系統評價也存在一定的局限性：①納入研究僅為中文文獻，可能存在語言偏倚。②多數納入研究質量較低，可能會影響結果的可靠性。③納入研究患者的腸梗阻類型不一，所采用的方劑及其劑量、灌腸及胃管注入的次數、保留時間也各不相同，導致各研究結果間異質性較大。④納入研究的療效評價指標多為腹痛、腹脹等主觀指標，評估時無法排除患者的主觀因素及個人感受的差異，缺乏強有力的客觀指標。
綜上所述，中藥灌腸及胃管注入治療腸梗阻的療效較單純西醫常規治療有明顯優勢。灌腸及胃管注入方法易操作，患者痛苦相對較小，是腸梗阻患者較好的選擇。但在非手術治療的過程中須嚴密觀察病情變化，若病情加重特別是出腸絞窄或有絞窄傾向，須立即中轉手術治療，以免發生腸壞死[48]。本系統評價納入研究中較少提到灌腸及胃管注入的不良反應及副作用，如長期留置胃管可引起鼻黏膜缺血壞死，甚至引起感染。受納入研究的質量所限，今后有必要進一步開展高質量、大樣本、多中心的RCT對上述結論加以驗證。
腸梗阻（intestinal obstruction）是指腸內容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，是常見的外科急腹癥之一，也是常見的術后并發癥。其主要癥狀包括腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便[1]。目前腸梗阻的治療主要以西醫常規治療和手術治療為主：西醫常規治療包括胃腸減壓、維持水電解質與酸堿平衡、腸外營養支持、應用生長抑素、給予腎上腺皮質激素，多數患者在治療2～4周后癥狀逐漸消退[2]；中醫認為腸梗阻屬于“腸結”、“關格”范疇，治療本病，應以“通”字立法，固以“通則不痛”為原則[3]，針對腸梗阻常見的病變過程，采用清熱解毒、行氣活血、通里攻下為主的辨證論治原則，使六腑氣機通調，恢復泄而不藏的生理功能[4]。近年來，臨床上采用在西醫常規治療的基礎上輔助中藥灌腸聯合胃管注入的中醫療法治療腸梗阻，在提高有效率、縮短治療時間等方面取得良好成效，但尚未得到系統評價的證實。為明確中藥灌腸聯合胃管注入治療腸梗阻的療效，本研究對有關中藥灌腸聯合胃管注入治療腸梗阻臨床療效的研究進行系統評價，以期為腸梗阻的臨床治療提供客觀依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（quasi-RCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
符合衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》 [5]中腸梗阻診斷標準的患者。
1.1.3 干預措施
對照組：西醫常規治療，包括：①禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質及酸堿失衡；②防止感染和中毒；③支持治療，提供患者代謝所需的營養物質，必要時適當輸注血漿、全血或血漿代用品；④生長抑素或其他西醫藥物治療（H2受體拮抗劑、腎上腺皮質激素、應用制酸劑或者解痙劑等）；⑤溫肥皂水、生理鹽水（非中藥煎劑）等灌腸治療。試驗組：在對照組基礎上加用中藥灌腸和胃管注入。
1.1.4 結局指標
有效率、住院時間、肛門排氣時間、肛門排便時間、胃管拔除時間、癥狀完全消失時間、腹部平面恢復正常時間、飲食恢復、X線檢查改善時間、抗生素平均使用時間等。
其中，有效率參照以下標準或類似標準：①有效：腹脹、腹痛、嘔吐消失或減輕，肛門排氣排便，胃腸功能恢復或部分恢復，X線未見梗阻征象或見梗阻以上腸袢擴張明顯縮小；②無效：癥狀體征未見改善，甚至加重。出現腹膜炎征象，中毒休克，X線檢查仍見液體平面，腸腔積氣，腸管擴張，轉手術治療。
1.1.5 排除標準
①重復發表的文獻；②單純以小兒為研究對象的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1996～2013.7）、Web of Science（1974～2013.7）、EMbase（1994～2013.7）、The Cochrane Library（2013年第4期）、CBM（1978～2013.7）、CNKI（1979～2013.7）、VIP（1989～2013）和WanFang Data（1998～2013），查找中藥灌腸+胃管注入+西醫常規治療與單純西醫常規治療比較治療腸梗阻的RCT或quasi-RCT。
采用主題詞結合關鍵詞進行檢索。中文檢索詞包括中藥灌腸、胃管注入、腸梗阻、腸粘連等，英文檢索詞包括enema、drugs、Chinese herbal、intubation、gastrointestina、ileus。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1?“Enema”[Mesh] #2?enema* #3?“retention enema*” #4?clyster* #5?coloclysis* #6?“retention clyster*” #7?“retention coloclysis*” #8?“Drugs, Chinese Herbal”[Mesh] #9?“Drugs, Chinese Herbal” #10?“Medicine, Chinese Traditional”[Mesh] #11?“Medicine, Chinese Traditional” #12?“Intubation, Gastrointestinal”[Mesh] #13?“Intubation, Gastrointestinal” #14?“Gastrointestinal tube” #15?“nasogastric tract” #16?“nasogastric gavage” #17?“Ileus”[Mesh] #18?Ileus #19?“Intestinal Obstruction”[Mesh] #20?“Intestinal Obstruction” #21?“bowel Obstruction” #22?#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #7 #23?#8 OR #9 OR #10 OR #11 #24?#12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 #25?#17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 #26?#22 AND #23 AND #24 AND #25
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。采用數據提取表提取資料。提取內容主要包括：①研究的基本情況，包括文題、第一作者、年份等；②研究特征，包括研究對象的一般情況、試驗組和對照組的干預措施等；③結局指標。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [6]推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行數據處理。計數資料以相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量，計量資料采用加權均數差（WMD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當 P ≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析，并謹慎解釋研究結果。若數據無法合并則行描述性分析。對納入研究數≥10個的結局指標，采用漏斗圖評估潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1 968篇，經逐層篩選后，最終納入30個研究[7-36]，共3 074例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 有效率
共22個研究[7-29, 31-34]（n=2 852）報告了有效率。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的有效率高于對照組［OR=4.69，95%CI（3.70，5.94），P < 0.000 01］（圖 2）。
圖2
兩組治療腸梗阻有效率比較的Meta分析
2.3.2 住院時間
將住院時間、治療時間、平均療程、平均治愈時間等指標合并為住院時間。共13個研究[18-26, 29-32]（n=859）報告了住院時間。其中1個研究[18]提供數據形式不一致，無法用于合并分析。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的住院時間短于對照組［SMD=-1.19，95%CI（-1.42，-0.96），P < 0.000 01］（圖 3）。
圖3
兩組治療腸梗阻住院時間比較的Meta分析
2.3.3 肛門排氣時間
共13個研究[19-29, 35, 36]（n=922）報告了肛門排氣時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的肛門排氣時間短于對照組［SMD=-1.52，95%CI（-1.76，-1.28），P < 0.000 01］（圖 4）。
圖4
兩組治療腸梗阻肛門排氣時間比較的Meta分析
2.3.4 肛門排便時間
共3個研究[26, 27, 35]（n=257）報告了肛門排便時間，2個研究[33, 34]（n=468）報告了肛門排氣排便時間。其中1個研究[33]提供數據形式不一致，無法用于合并分析。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的肛門排便時間短于對照組［SMD=-2.27，95%CI（-3.43，-1.11），P=0.00 01］（圖 5）。
圖5
兩組治療腸梗阻肛門排便時間比較的Meta分析
2.3.5 胃管留置時間
共2個研究[26, 27]報告了胃管留置時間，6個研究[20-25]（n=257）報告了胃管拔除時間，兩項指標可進行合并，故總共8個研究[20-27]（n=662）報告了胃管留置時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的胃管留置時間短于對照組［SMD=-1.56，95%CI（-1.86，-1.27），P < 0.000 01］（圖 6）。
圖6
兩組治療腸梗阻胃管留置時間比較的Meta分析
2.3.7 其他
在癥狀完全消失時間、腹部平面恢復正常時間、飲食恢復時間、X線檢查改善時間、抗生素平均使用時間方面，試驗組所用時間均短于對照組，且其差異均有統計學意義（表 3）。
表3
Meta分析結果
2.4 發表偏倚
上述療效評價指標的Meta分析中，納入研究數≥10個的指標包括有效率、住院時間和肛門排氣時間，基于該三個結局的漏斗圖分析結果顯示，基于住院時間的漏斗圖基本對稱，提示其存在發表偏倚的可能性較小，而基于有效率及肛門排氣時間的漏斗圖對稱性較差，提示其存在發表偏倚的可能性較大。
3 討論
腸梗阻是臨床常見的外科急癥之一[37]。而粘連是引起腸梗阻的首要原因[38]，至少60%的腸梗阻是術后粘連引起的[39]。術后腸梗阻的發生多與術中操作、炎癥反應和神經反射受到擬制有關[40]。粘連性腸梗阻一旦發生，根治困難，往往是手術松解一次，粘連加重一次，以致最后無法手術治療[41]，且其還會延長住院時間及增加醫療資源的浪費[42]，故臨床上更傾向于保守治療。已有研究[39]顯示，在保守治療的患者中，31例（91%）有效，僅3例（9%）轉手術治療，接受保守治療患者的住院時間更短（平均4天），接受經口飲食后無發病和死亡。
中醫認為腸梗阻的病機為腸腑氣機不暢，瘀血留滯，寒邪凝滯，熱邪郁閉，濕邪中阻，飲食不節，燥糞內結或蛔蟲聚團阻塞，導致腸腑正常的傳化功能障礙而發病[43]，故治療宜以行氣導滯，通里攻下，清熱解毒為原則[44]。而大承氣湯即為寒下劑，當中的四味藥（大黃、芒硝、厚樸、枳實）分別具有泄熱通便、潤燥軟堅、行氣除滿和下氣消痞的功效[45]，故本方用于治療實熱積滯于腸胃，氣機升降阻滯，效果良好。有研究[46]表明，大承氣湯能顯著增加腸壁的血氧供應，并利于腹腔內滲出物的吸收，利于炎癥消散，進一步增加腸蠕動，使腸功能的恢復進入良性循環。但此方為治標之方，應用以“腑氣通”為準，中病即止，不可久用，以免傷正[47]。
圖7
基于有效率的漏斗圖
圖8
基于住院時間的漏斗圖
圖9
基于肛門排氣時間的漏斗圖
雖然本次系統評價納入研究采用的方劑不盡相同，但以大承氣湯（加減）為主，藥物組成也以大黃、芒硝、厚樸、枳實為主。Meta分析結果顯示，與單純西醫常規治療相比，聯合中藥灌腸和胃管注入能夠有效提高腸梗阻患者治療的總有效率，并有效縮短患者的住院時間、肛門排氣、排便時間、胃管留置時間、癥狀完全消失時間等。但有4個指標的異質性檢驗結果顯示I2>50%，分析異質性產生的原因可能有以下幾個方面：①納入研究對象雖均為腸梗阻患者，但其腸梗阻類型各不相同，包含粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、機械性腸梗阻，另有部分研究未報告腸梗阻類型。②各研究的納入標準雖均為中藥灌腸聯合胃管注入，但多數未報道保留灌腸的時間、次數、保留時間和胃管注入的夾管時間，灌腸液量及胃管注入量也各不相同，實施干預前是否先行清潔灌腸和抽空胃液，灌腸和胃管注入間隔時間也不一致。③所選方劑雖以大承氣湯為主，多數方劑的組成也包含了大黃、芒硝、厚樸、枳實等，但多數方劑根據患者的具體情況均有不同調整，如大承氣湯加減、桃仁承氣湯、腸粘連松解湯、通腑湯、提壺揭蓋類組方、大黃皂角刺湯。
此外，本系統評價也存在一定的局限性：①納入研究僅為中文文獻，可能存在語言偏倚。②多數納入研究質量較低，可能會影響結果的可靠性。③納入研究患者的腸梗阻類型不一，所采用的方劑及其劑量、灌腸及胃管注入的次數、保留時間也各不相同，導致各研究結果間異質性較大。④納入研究的療效評價指標多為腹痛、腹脹等主觀指標，評估時無法排除患者的主觀因素及個人感受的差異，缺乏強有力的客觀指標。
綜上所述，中藥灌腸及胃管注入治療腸梗阻的療效較單純西醫常規治療有明顯優勢。灌腸及胃管注入方法易操作，患者痛苦相對較小，是腸梗阻患者較好的選擇。但在非手術治療的過程中須嚴密觀察病情變化，若病情加重特別是出腸絞窄或有絞窄傾向，須立即中轉手術治療，以免發生腸壞死[48]。本系統評價納入研究中較少提到灌腸及胃管注入的不良反應及副作用，如長期留置胃管可引起鼻黏膜缺血壞死，甚至引起感染。受納入研究的質量所限，今后有必要進一步開展高質量、大樣本、多中心的RCT對上述結論加以驗證。
