引用本文： 刁敏, 柳慧, 林雪梅. 腰硬聯合麻醉用于剖宮產有效性及安全性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(10): 1218-1224. doi: 10.7507/1672-2531.20140197 復制
產科麻醉的重點在于保證母嬰安全，慎重選擇麻醉方式和用藥至關重要。椎管內麻醉因其用藥簡單，對胎兒影響小，一直作為剖宮產的首選。與全麻相比，產婦經椎管內麻醉后所產新生兒的Apgar評分更高[1, 2]。近年來，腰硬聯合麻醉（CSEA）作為椎管內麻醉的代表之一在剖宮產中得到了廣泛應用，此麻醉技術保留了腰麻起效迅速的優點，可通過硬膜外導管追加局麻藥或生理鹽水延長麻醉作用時間、擴張麻醉平面，并能提供有效的術后鎮痛[3]。
Rawal等[4]證實，CSEA小劑量鞘內給藥能維持平穩的血流動力學狀態。Farida等[5]的研究顯示，通過單純腰麻或腰硬聯合麻醉向脊柱腰段的蛛網膜下腔內注入同等劑量的局麻藥，腰硬聯合麻醉組的麻醉平面高于單純腰麻組，在腰硬聯合麻醉中，鞘內用藥量小于單純的腰麻時也能達到手術需要的麻醉阻滯平面。Leo等[6]的研究證實，鞘內給予0.5%的布比卡因7 mg即能產生快速有效的麻醉阻滯平面且減少不良反應的發生。腰硬聯合麻醉的腰麻部分結束后，可立即進行硬膜外置管，通過追加硬膜外麻醉藥劑量調控麻醉平面。隨著CSEA在剖宮產中的廣泛應用及高質量研究的發表，本研究旨在系統評價腰硬聯合麻醉下行剖宮產的有效性和安全性，以期為其臨床應用提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用分配隱藏和盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
ASAⅠ-Ⅱ級擇期剖宮產孕婦，單胎足月妊娠，無妊娠合并癥，無椎管內麻醉禁忌癥，無胎兒宮內窘迫，剖宮產前未接受陰道試產，年齡、產次、體重指數等不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用腰硬聯合麻醉技術（以腰麻為主，輔以硬膜外給藥）；對照組單純腰麻或單純硬膜外麻醉。
1.1.4 結局指標
①感覺阻滯程度；②運動阻滯程度；③肌肉松弛；④運動阻滯恢復時間；⑤低血壓發生率；⑥術中疼痛評分；⑦新生兒評分。
1.1.5 排除標準
無具體數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第10期）、PubMed、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，納入腰硬聯合麻醉用于剖宮產的RCT，檢索時限截至2013年10月。英文檢索詞包括randomized controlled trial、controlled clinical trial、cesarean section、combined spinal-epidural anesthesia、epidural anesthesia、spinal anesthesia、subarachnoid space anesthesia等；中文檢索詞包括剖宮產術、腰硬聯合麻醉、隨機對照試驗、硬膜外、蛛網膜下腔、腰麻等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1 anesthesia, epidural #2 anesthesia, subarachnoid space #3 anesthesia, spinal #4 combined spinal-eoidural anesthesia #5 cesarean section #6 randomized controlled trial #7 controlled clinical trial #8 #1 OR #2 OR #3 #9 #4 AND #8 AND #5 AND #6 AND #7
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量，如遇分歧則討論解決。資料提取內容包括題目、作者、發表時間、研究對象及特征、樣本量、干預措施、結局指標及其測量結果、研究質量評價相關內容等。納入研究的方法學質量采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評估工具[7]進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2.9軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應分析統計量，計量資料采用均數差（MD）作為效應分析統計量，各效應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析。若P>0.10、I2 < 50%，可認為各研究結果間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析。若P < 0.1，I2≥50%，則進一步分析異質性的來源，在無明顯臨床異質性時，采用隨機效應模型進行Meta分析，在存在明顯臨床異質性時，采用亞組分析等方法進行處理，或僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻728篇，經逐層篩選后，最終納入9個RCT [8-16]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 感覺阻滯程度
共4個RCT [8, 9, 11, 12]報告了感覺阻滯平面達到T4所需時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與單純硬膜外麻醉組相比，腰硬聯合麻醉組感覺阻滯平面到T4的時間明顯縮短［MD=-7.38，95%CI（-9.54，-5.23），P < 0.000 01］（圖 2）。
圖2
兩組感覺阻滯起效時間比較的Meta分析
2.4.2 運動阻滯程度
共6個RCT [8, 9, 11-13, 16]將運動阻滯作為評價指標，但評價方式不一致。Patel等[9]報道Bromage scale 3（BS 3）的起效時間腰硬聯合麻醉組和單純硬膜外麻醉組分別為9.5±3.3 min和16.3±1.6 min，兩組差異有統計學意義（P < 0.05）。1個RCT [12]報道腰硬聯合麻醉組和單純硬膜外麻醉組完全運動阻滯（BS 3）發生率分別為54%和11%，兩組差異有統計學意義（P < 0.000 2）。2個RCT [8, 11]分別用圖的形式報道隨時間推移兩組到達BS 3的人數，腰硬聯合麻醉組達到BS 3的時間更快。Choi等[16]和Lew等[13]報道與單純腰麻比較，腰硬聯合麻醉的BS值偏低。
2.4.3 肌肉松弛
共3個RCT [8, 10, 11]報道了肌肉松弛情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，腰硬聯合麻醉組肌松效果優于單純硬膜外麻醉組［OR=6.09，95%CI（2.65，13.97），P < 0.000 1］（圖 3）。
圖3
兩組肌肉松弛比較的Meta分析
2.4.4 運動阻滯恢復時間
共4個RCT [8, 11, 13, 16]報道了運動阻滯恢復時間（BS=0）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腰硬聯合麻醉組運動阻滯恢復時間快于單純硬膜外麻醉組或單純腰麻組［MD=-41.57，95%CI（-58.98，-24.17），P < 0.000 01］（圖 4）。
圖4
兩組運動阻滯恢復時間比較的Meta分析
2.4.5 低血壓發生率
共8個RCT比較了血流動力學指標和低血壓發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腰硬聯合麻醉組與單純硬膜外麻醉組低血壓發生率差異無統計學意義［OR=1.05，95%CI（0.56，1.99），P=0.87］，而腰硬聯合麻醉組低血壓發生率低于單純腰麻組［OR=0.49，95%CI（0.29，0.81），P=0.006］（圖 5）。Davies等[12]雖未報告各組發生低血壓的例數，但提及腰硬聯合麻醉組有更少的人需要使用麻黃堿。
圖5
兩組低血壓發生率比較的Meta分析
2.4.6 術中疼痛評分
共8個RCT [8-14, 16]報道了母親對術中的疼痛評分，但其評價方法不一致。3個研究[9, 10, 14]是將疼痛分級，其各分級間比較差異無統計學意義。4個RCT [8, 11, 13, 16]采用的是VSA評分尺（0～100分，0=無痛，100=劇痛），其中2個以單純硬膜外麻醉為對照組的研究結果顯示，腰硬聯合麻醉組和對照組VAS=0的患者占比分別為100%/72.5%（P=0.01）[11]和100%/72.5%（P=0.011）[8]，腰硬聯合麻醉組更能緩解術中疼痛。另2個以單純腰麻為對照組的研究[13, 16]結果均顯示兩組對緩解術中疼痛作用無差異。Davies等[12]的RCT用圖的形式展示腰硬聯合麻醉組的疼痛評分明顯低于硬膜外組。
2.4.7 新生兒評分
除Brizzi等[15]和Choi等[16]的研究外，其余7個RCT均以Apgar評分為指標記錄新生兒狀態。其中Davies等[12]報道了腰硬聯合麻醉組與對照組分別有7例和1例新生兒Apgar評分 < 7（P=0.06），硬膜外麻醉組有1例Apgar評分 < 7（P=0.48）。腰硬聯合麻醉組與對照組分別有13例和8例新生兒接受氧療（P=0.34）。Choi等[8]報道腰硬聯合麻醉組與硬膜外麻醉對照組分別有1例和2例Apgar評分 < 7，Apgar評分均正常。其余研究均顯示兩組間Apgar評分差異無統計學意義。
3 討論
本系統評價將納入的9個研究按照對照組的不同進行亞組分析，結果顯示與硬膜外麻醉組比較，腰硬聯合麻醉局麻藥可直接產生脊麻作用，顯著縮短感覺阻滯起效時間，提高肌松效果，而不增加低血壓發生率。與腰麻比較，腰硬聯合麻醉蛛網膜下腔藥物用量少，硬膜外追加藥物初始因容量效應而引起的麻醉平面的擴展，隨后可因硬膜外局麻藥滲透入蛛網膜下腔，增強延長腰麻阻滯，保證麻醉效果[17]，降低低血壓發生率，血流動力學參數相對穩定。腰硬聯合麻醉后的運動阻滯恢復時間比單純硬膜外麻醉和腰麻短。Apgar評分在所有納入研究的組間比較均無統計學差異。腰硬聯合麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的優點，確保了麻醉質量，腰硬聯合麻醉術中的穩定性提高，但又不失良好的麻醉效能，還可進行術后鎮痛。
在文獻篩選時，由于中文文獻均未清楚交待測量方式（指標的測量均沒有統一、標準化的方式），缺乏客觀數據，主觀性極強，因此未納入本系統評價。另有3個RCT [18-20]因干預措施不符合納入標準而未納入本系統評價。有研究報道，腰硬聯合麻醉下分別經硬膜外導管注入10 mL鹽水和0.25%布比卡因，都能通過硬膜外容積效應，提高感覺阻滯平面，且兩組間阻滯的最高平面和肌松等級無差異[17]，提示硬膜外注入鹽水能提高腰硬聯合麻醉的質量。在剖宮產實施腰硬聯合麻醉中，硬膜外腔追加生理鹽水或利多卡因均能有效擴展無痛覺麻醉平面[21]。基于上述結論，在本系統評價中，雖然Lew等[13]的研究試驗組干預措施為腰硬聯合麻醉下經硬膜外導管注入生理鹽水，但我們也納入了該研究。
本系統評價的局限性：①納入研究在麻醉實施時母親體位[22]、麻醉穿刺點[23]，指標測量方式以及椎管內藥物使用[24]上存在差異，這些差異均可能影響本系統評價的結論。②所有納入研究均未提及隨機隱藏方法。③本系統評價只檢索了中英文數據庫，可能遺漏了其他語種的文獻。④各納入研究間異質性較大，可能影響Meta分析結果的可靠性。
雖然存在上述局限性，但是本研究發現腰硬聯合麻醉能顯著提高剖宮產的有效性和安全性，值得臨床推廣。
產科麻醉的重點在于保證母嬰安全，慎重選擇麻醉方式和用藥至關重要。椎管內麻醉因其用藥簡單，對胎兒影響小，一直作為剖宮產的首選。與全麻相比，產婦經椎管內麻醉后所產新生兒的Apgar評分更高[1, 2]。近年來，腰硬聯合麻醉（CSEA）作為椎管內麻醉的代表之一在剖宮產中得到了廣泛應用，此麻醉技術保留了腰麻起效迅速的優點，可通過硬膜外導管追加局麻藥或生理鹽水延長麻醉作用時間、擴張麻醉平面，并能提供有效的術后鎮痛[3]。
Rawal等[4]證實，CSEA小劑量鞘內給藥能維持平穩的血流動力學狀態。Farida等[5]的研究顯示，通過單純腰麻或腰硬聯合麻醉向脊柱腰段的蛛網膜下腔內注入同等劑量的局麻藥，腰硬聯合麻醉組的麻醉平面高于單純腰麻組，在腰硬聯合麻醉中，鞘內用藥量小于單純的腰麻時也能達到手術需要的麻醉阻滯平面。Leo等[6]的研究證實，鞘內給予0.5%的布比卡因7 mg即能產生快速有效的麻醉阻滯平面且減少不良反應的發生。腰硬聯合麻醉的腰麻部分結束后，可立即進行硬膜外置管，通過追加硬膜外麻醉藥劑量調控麻醉平面。隨著CSEA在剖宮產中的廣泛應用及高質量研究的發表，本研究旨在系統評價腰硬聯合麻醉下行剖宮產的有效性和安全性，以期為其臨床應用提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用分配隱藏和盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
ASAⅠ-Ⅱ級擇期剖宮產孕婦，單胎足月妊娠，無妊娠合并癥，無椎管內麻醉禁忌癥，無胎兒宮內窘迫，剖宮產前未接受陰道試產，年齡、產次、體重指數等不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用腰硬聯合麻醉技術（以腰麻為主，輔以硬膜外給藥）；對照組單純腰麻或單純硬膜外麻醉。
1.1.4 結局指標
①感覺阻滯程度；②運動阻滯程度；③肌肉松弛；④運動阻滯恢復時間；⑤低血壓發生率；⑥術中疼痛評分；⑦新生兒評分。
1.1.5 排除標準
無具體數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第10期）、PubMed、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，納入腰硬聯合麻醉用于剖宮產的RCT，檢索時限截至2013年10月。英文檢索詞包括randomized controlled trial、controlled clinical trial、cesarean section、combined spinal-epidural anesthesia、epidural anesthesia、spinal anesthesia、subarachnoid space anesthesia等；中文檢索詞包括剖宮產術、腰硬聯合麻醉、隨機對照試驗、硬膜外、蛛網膜下腔、腰麻等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1 anesthesia, epidural #2 anesthesia, subarachnoid space #3 anesthesia, spinal #4 combined spinal-eoidural anesthesia #5 cesarean section #6 randomized controlled trial #7 controlled clinical trial #8 #1 OR #2 OR #3 #9 #4 AND #8 AND #5 AND #6 AND #7
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量，如遇分歧則討論解決。資料提取內容包括題目、作者、發表時間、研究對象及特征、樣本量、干預措施、結局指標及其測量結果、研究質量評價相關內容等。納入研究的方法學質量采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評估工具[7]進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2.9軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應分析統計量，計量資料采用均數差（MD）作為效應分析統計量，各效應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析。若P>0.10、I2 < 50%，可認為各研究結果間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析。若P < 0.1，I2≥50%，則進一步分析異質性的來源，在無明顯臨床異質性時，采用隨機效應模型進行Meta分析，在存在明顯臨床異質性時，采用亞組分析等方法進行處理，或僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻728篇，經逐層篩選后，最終納入9個RCT [8-16]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 感覺阻滯程度
共4個RCT [8, 9, 11, 12]報告了感覺阻滯平面達到T4所需時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與單純硬膜外麻醉組相比，腰硬聯合麻醉組感覺阻滯平面到T4的時間明顯縮短［MD=-7.38，95%CI（-9.54，-5.23），P < 0.000 01］（圖 2）。
圖2
兩組感覺阻滯起效時間比較的Meta分析
2.4.2 運動阻滯程度
共6個RCT [8, 9, 11-13, 16]將運動阻滯作為評價指標，但評價方式不一致。Patel等[9]報道Bromage scale 3（BS 3）的起效時間腰硬聯合麻醉組和單純硬膜外麻醉組分別為9.5±3.3 min和16.3±1.6 min，兩組差異有統計學意義（P < 0.05）。1個RCT [12]報道腰硬聯合麻醉組和單純硬膜外麻醉組完全運動阻滯（BS 3）發生率分別為54%和11%，兩組差異有統計學意義（P < 0.000 2）。2個RCT [8, 11]分別用圖的形式報道隨時間推移兩組到達BS 3的人數，腰硬聯合麻醉組達到BS 3的時間更快。Choi等[16]和Lew等[13]報道與單純腰麻比較，腰硬聯合麻醉的BS值偏低。
2.4.3 肌肉松弛
共3個RCT [8, 10, 11]報道了肌肉松弛情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，腰硬聯合麻醉組肌松效果優于單純硬膜外麻醉組［OR=6.09，95%CI（2.65，13.97），P < 0.000 1］（圖 3）。
圖3
兩組肌肉松弛比較的Meta分析
2.4.4 運動阻滯恢復時間
共4個RCT [8, 11, 13, 16]報道了運動阻滯恢復時間（BS=0）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腰硬聯合麻醉組運動阻滯恢復時間快于單純硬膜外麻醉組或單純腰麻組［MD=-41.57，95%CI（-58.98，-24.17），P < 0.000 01］（圖 4）。
圖4
兩組運動阻滯恢復時間比較的Meta分析
2.4.5 低血壓發生率
共8個RCT比較了血流動力學指標和低血壓發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腰硬聯合麻醉組與單純硬膜外麻醉組低血壓發生率差異無統計學意義［OR=1.05，95%CI（0.56，1.99），P=0.87］，而腰硬聯合麻醉組低血壓發生率低于單純腰麻組［OR=0.49，95%CI（0.29，0.81），P=0.006］（圖 5）。Davies等[12]雖未報告各組發生低血壓的例數，但提及腰硬聯合麻醉組有更少的人需要使用麻黃堿。
圖5
兩組低血壓發生率比較的Meta分析
2.4.6 術中疼痛評分
共8個RCT [8-14, 16]報道了母親對術中的疼痛評分，但其評價方法不一致。3個研究[9, 10, 14]是將疼痛分級，其各分級間比較差異無統計學意義。4個RCT [8, 11, 13, 16]采用的是VSA評分尺（0～100分，0=無痛，100=劇痛），其中2個以單純硬膜外麻醉為對照組的研究結果顯示，腰硬聯合麻醉組和對照組VAS=0的患者占比分別為100%/72.5%（P=0.01）[11]和100%/72.5%（P=0.011）[8]，腰硬聯合麻醉組更能緩解術中疼痛。另2個以單純腰麻為對照組的研究[13, 16]結果均顯示兩組對緩解術中疼痛作用無差異。Davies等[12]的RCT用圖的形式展示腰硬聯合麻醉組的疼痛評分明顯低于硬膜外組。
2.4.7 新生兒評分
除Brizzi等[15]和Choi等[16]的研究外，其余7個RCT均以Apgar評分為指標記錄新生兒狀態。其中Davies等[12]報道了腰硬聯合麻醉組與對照組分別有7例和1例新生兒Apgar評分 < 7（P=0.06），硬膜外麻醉組有1例Apgar評分 < 7（P=0.48）。腰硬聯合麻醉組與對照組分別有13例和8例新生兒接受氧療（P=0.34）。Choi等[8]報道腰硬聯合麻醉組與硬膜外麻醉對照組分別有1例和2例Apgar評分 < 7，Apgar評分均正常。其余研究均顯示兩組間Apgar評分差異無統計學意義。
3 討論
本系統評價將納入的9個研究按照對照組的不同進行亞組分析，結果顯示與硬膜外麻醉組比較，腰硬聯合麻醉局麻藥可直接產生脊麻作用，顯著縮短感覺阻滯起效時間，提高肌松效果，而不增加低血壓發生率。與腰麻比較，腰硬聯合麻醉蛛網膜下腔藥物用量少，硬膜外追加藥物初始因容量效應而引起的麻醉平面的擴展，隨后可因硬膜外局麻藥滲透入蛛網膜下腔，增強延長腰麻阻滯，保證麻醉效果[17]，降低低血壓發生率，血流動力學參數相對穩定。腰硬聯合麻醉后的運動阻滯恢復時間比單純硬膜外麻醉和腰麻短。Apgar評分在所有納入研究的組間比較均無統計學差異。腰硬聯合麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的優點，確保了麻醉質量，腰硬聯合麻醉術中的穩定性提高，但又不失良好的麻醉效能，還可進行術后鎮痛。
在文獻篩選時，由于中文文獻均未清楚交待測量方式（指標的測量均沒有統一、標準化的方式），缺乏客觀數據，主觀性極強，因此未納入本系統評價。另有3個RCT [18-20]因干預措施不符合納入標準而未納入本系統評價。有研究報道，腰硬聯合麻醉下分別經硬膜外導管注入10 mL鹽水和0.25%布比卡因，都能通過硬膜外容積效應，提高感覺阻滯平面，且兩組間阻滯的最高平面和肌松等級無差異[17]，提示硬膜外注入鹽水能提高腰硬聯合麻醉的質量。在剖宮產實施腰硬聯合麻醉中，硬膜外腔追加生理鹽水或利多卡因均能有效擴展無痛覺麻醉平面[21]。基于上述結論，在本系統評價中，雖然Lew等[13]的研究試驗組干預措施為腰硬聯合麻醉下經硬膜外導管注入生理鹽水，但我們也納入了該研究。
本系統評價的局限性：①納入研究在麻醉實施時母親體位[22]、麻醉穿刺點[23]，指標測量方式以及椎管內藥物使用[24]上存在差異，這些差異均可能影響本系統評價的結論。②所有納入研究均未提及隨機隱藏方法。③本系統評價只檢索了中英文數據庫，可能遺漏了其他語種的文獻。④各納入研究間異質性較大，可能影響Meta分析結果的可靠性。
雖然存在上述局限性，但是本研究發現腰硬聯合麻醉能顯著提高剖宮產的有效性和安全性，值得臨床推廣。
