引用本文： 陳小瑜, 楊艾, 吳紅梅, 楊茗, 劉關鍵, 董碧蓉. 2型糖尿病腎臟疾病軀體危險因素的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(10): 1201-1205. doi: 10.7507/1672-2531.20140194 復制
隨著糖尿病的發病率逐年增加，導致的腎臟病也呈上升趨勢[1, 2]。大量研究證實，糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）已成為慢性腎臟疾病和終末期腎臟疾病的最主要原因之一[3-5]。糖尿病腎病發生的原因眾多[6-8]，早期預防糖尿病發生腎臟損害，進一步研究其危險因素非常必要。近年來，關于糖尿病腎病的軀體危險因素或相關影響因素研究眾多，但目前尚無定論。因此，本研究對2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并腎臟疾病的軀體危險因素或相關影響因素的研究進行系統評價，以期為T2DM腎臟疾病的一級預防提供高質量證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、病例-對照研究或橫斷面研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入標準：① T2DM患者，年齡≥18歲。② T2DM的診斷標準：符合WHO（1999年[9]）或ADA（1997年[10]、2005年[11]、2011年[12]）糖尿病診斷標準。③糖尿病腎病診斷標準：滿足2002年KIDOQI指南[13]或2007年KIDOQI指南[2]或2012年KIDOQI指南[14]糖尿病腎病診斷標準及慢性腎臟疾病分級標準。
1.1.3 危險因素或影響因素
研究中涉及到的所有T2DM腎臟疾病的軀體危險因素或影響因素。
1.1.4 排除標準
①無法提取數據的文獻；②重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI和VIP數據庫，收集所有關于T2DM腎臟疾病軀體危險因素的研究，檢索時限截至2012年12月。英文檢索詞包括：diabetic nephropathy、diabetic renal disease、diabetic renal insufficiency、diabetic kidney disease、diabetic kidney insufficiency 、risk factor；中文檢索詞包括：糖尿病腎病、糖尿病腎臟疾病、危險因素、影響因素、相關因素、病因等。以MEDLINE和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?MEDLINE和CNKI檢索策略
#1 ??diabetic nephropathy [ti, ab, kw] #2 ??diabeticrenal disease [ti, ab, kw] #3 ??diabeticrenal insufficiency [ti, ab, kw] #4 ??diabetic kidney disease [ti, ab, kw] #5 ??diabetic kidney insufficiency [ti, ab, kw] #6 ??#1OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 ??risk factor [ti, ab, kw] #8 ??‘risk factor’ /exp[ti, ab, kw] #9 ??#7 ?OR? #8 #10 ??#6? AND ?# 9 #1 ??糖尿病腎病OR糖尿病腎臟疾病 #2 ??危險因素OR影響因素OR相關因素OR病因 #3?? #1 AND #2
1.3 文獻篩選、資料提取
由2位評價者獨立篩選文獻，按預先制定的表格提取資料并交叉核對，如意見不一致，雙方討論解決[15]。如果文中信息不全或不清楚，盡可能與原始研究作者聯系。資料提取內容主要包括：研究對象的樣本量、來源、T2DM及糖尿病腎病診斷標準、T2DM腎臟疾病軀體危險因素；相關性評價的效應值等。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行統計分析。對于二分類變量，以比值比（OR）或相對危險度（RR）作為效應分析統計量；對于連續性變量，采用均數差（MD）或標準均數差（SMD）作為效應分析統計量。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗。當P≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則應尋找異質性來源，如無明顯的臨床異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析，如存在明顯的臨床異質性，則僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻231篇，經逐層篩選后，最終納入11個研究[16-26]，共12 957例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入的11個研究中，8個研究地點在中國[17-24]，1個在韓國[26]，1個在澳大利亞[25]，1個為世界衛生組織的跨國性研究[16]。在研究設計方面，除1個為隊列研究[16]，1個為病例-對照研究[24]外，其余均為橫斷面研究[17-23, 25, 26]。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 危險因素分析
2.3.1 病例-對照研究
僅納入1個病例-對照研究[24]，單因素分析結果顯示，T2DM腎臟疾病組與單純T2DM組空腹血糖水平[MD=1.79，95%CI（0.81，2.77）]、腰圍[MD=2.77，95%CI（0.73，4.81）]差異有統計學意義，提示空腹血糖水平、腰圍與糖尿病腎病發病風險相關。多因素分析結果顯示，在校正了年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經濟收入和糖尿病病程后，腰臀比×10[OR=2.00，95%CI（1.19，3.39）]、舒張壓[OR=2.41，95%CI（1.15，4.64）]、空腹血糖[OR=1.17，95%CI（1.07，1.28）]、腎臟疾病史[OR=3.26，95%CI（1.20，8.87）]與T2DM腎臟疾病發病風險相關。
2.3.2 隊列研究
僅納入1個隊列研究[16]，多因素分析結果顯示，在校正了年齡、糖尿病病程及性別后，血清甘油三酯水平[RR=1.3，95%CI（1.1，1.5）]、血糖水平[RR=2.0，95%CI（1.6，2.5）]與T2DM腎臟疾病發病風險相關。
2.3.3 橫斷面研究
對橫斷面研究的Meta分析結果顯示，T2DM腎臟疾病的危險因素包括空腹血糖、腰圍、尿酸、糖尿病病程、收縮壓、高血壓、冠心病（表 2）。調整混雜因素后的Meta分析結果顯示，T2DM腎臟疾病的危險因素包括糖尿病病程、腰圍、收縮壓、甘油三酯、空腹血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白、血尿酸、尿素氮、腎臟疾病家族史（表 3）。
表2
軀體因素與T2DM腎臟疾病相關性的Meta分析
表3
調整混雜因素后軀體因素與T2DM腎臟疾病相關性的Meta分析
3 討論
糖尿病腎病已成為慢性腎臟疾病及終末期腎病的主要原因之一，早期篩查相關危險因素對于預防T2DM患者發生腎臟損害非常必要。目前國內外有關這方面的研究尚無肯定結論。本系統評價共納入11個研究，其中納入定量合成的8個研究的Meta分析結果提示，與T2DM腎臟疾病發病風險相關的軀體因素錯綜復雜，包括糖尿病病程、既往腎臟疾病病史、腎臟疾病家族史等，以及有可逆因素如血糖、血壓、血脂、血尿酸、腰圍等。在臨床實踐中，應重點關注伴有危險因素的T2DM患者，并通過早期篩查、早期發現、早期診斷，積極糾正可逆因素，以防治T2DM腎臟疾病的發生發展。
本系統評價的局限性：①納入的原始研究多采用橫斷面研究設計，用于病因學研究，其論證強度較低。②大多數研究對各種危險因素判定標準和糖尿病腎病的診斷方法缺乏明確、統一的標準，可能會影響Meta分析結果的可靠性。③部分研究只進行了單因素分析，未進行多因素分析對混雜因素進行調整，因而未能納入對混雜因素調整后的Meta分析，其結果的可靠性較差。受納入研究數量和質量限制，本研究結論尚需更多大樣本、高質量的前瞻性隊列研究進一步驗證。
隨著糖尿病的發病率逐年增加，導致的腎臟病也呈上升趨勢[1, 2]。大量研究證實，糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）已成為慢性腎臟疾病和終末期腎臟疾病的最主要原因之一[3-5]。糖尿病腎病發生的原因眾多[6-8]，早期預防糖尿病發生腎臟損害，進一步研究其危險因素非常必要。近年來，關于糖尿病腎病的軀體危險因素或相關影響因素研究眾多，但目前尚無定論。因此，本研究對2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并腎臟疾病的軀體危險因素或相關影響因素的研究進行系統評價，以期為T2DM腎臟疾病的一級預防提供高質量證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、病例-對照研究或橫斷面研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入標準：① T2DM患者，年齡≥18歲。② T2DM的診斷標準：符合WHO（1999年[9]）或ADA（1997年[10]、2005年[11]、2011年[12]）糖尿病診斷標準。③糖尿病腎病診斷標準：滿足2002年KIDOQI指南[13]或2007年KIDOQI指南[2]或2012年KIDOQI指南[14]糖尿病腎病診斷標準及慢性腎臟疾病分級標準。
1.1.3 危險因素或影響因素
研究中涉及到的所有T2DM腎臟疾病的軀體危險因素或影響因素。
1.1.4 排除標準
①無法提取數據的文獻；②重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI和VIP數據庫，收集所有關于T2DM腎臟疾病軀體危險因素的研究，檢索時限截至2012年12月。英文檢索詞包括：diabetic nephropathy、diabetic renal disease、diabetic renal insufficiency、diabetic kidney disease、diabetic kidney insufficiency 、risk factor；中文檢索詞包括：糖尿病腎病、糖尿病腎臟疾病、危險因素、影響因素、相關因素、病因等。以MEDLINE和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?MEDLINE和CNKI檢索策略
#1 ??diabetic nephropathy [ti, ab, kw] #2 ??diabeticrenal disease [ti, ab, kw] #3 ??diabeticrenal insufficiency [ti, ab, kw] #4 ??diabetic kidney disease [ti, ab, kw] #5 ??diabetic kidney insufficiency [ti, ab, kw] #6 ??#1OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 ??risk factor [ti, ab, kw] #8 ??‘risk factor’ /exp[ti, ab, kw] #9 ??#7 ?OR? #8 #10 ??#6? AND ?# 9 #1 ??糖尿病腎病OR糖尿病腎臟疾病 #2 ??危險因素OR影響因素OR相關因素OR病因 #3?? #1 AND #2
1.3 文獻篩選、資料提取
由2位評價者獨立篩選文獻，按預先制定的表格提取資料并交叉核對，如意見不一致，雙方討論解決[15]。如果文中信息不全或不清楚，盡可能與原始研究作者聯系。資料提取內容主要包括：研究對象的樣本量、來源、T2DM及糖尿病腎病診斷標準、T2DM腎臟疾病軀體危險因素；相關性評價的效應值等。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行統計分析。對于二分類變量，以比值比（OR）或相對危險度（RR）作為效應分析統計量；對于連續性變量，采用均數差（MD）或標準均數差（SMD）作為效應分析統計量。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗。當P≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則應尋找異質性來源，如無明顯的臨床異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析，如存在明顯的臨床異質性，則僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻231篇，經逐層篩選后，最終納入11個研究[16-26]，共12 957例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入的11個研究中，8個研究地點在中國[17-24]，1個在韓國[26]，1個在澳大利亞[25]，1個為世界衛生組織的跨國性研究[16]。在研究設計方面，除1個為隊列研究[16]，1個為病例-對照研究[24]外，其余均為橫斷面研究[17-23, 25, 26]。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 危險因素分析
2.3.1 病例-對照研究
僅納入1個病例-對照研究[24]，單因素分析結果顯示，T2DM腎臟疾病組與單純T2DM組空腹血糖水平[MD=1.79，95%CI（0.81，2.77）]、腰圍[MD=2.77，95%CI（0.73，4.81）]差異有統計學意義，提示空腹血糖水平、腰圍與糖尿病腎病發病風險相關。多因素分析結果顯示，在校正了年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經濟收入和糖尿病病程后，腰臀比×10[OR=2.00，95%CI（1.19，3.39）]、舒張壓[OR=2.41，95%CI（1.15，4.64）]、空腹血糖[OR=1.17，95%CI（1.07，1.28）]、腎臟疾病史[OR=3.26，95%CI（1.20，8.87）]與T2DM腎臟疾病發病風險相關。
2.3.2 隊列研究
僅納入1個隊列研究[16]，多因素分析結果顯示，在校正了年齡、糖尿病病程及性別后，血清甘油三酯水平[RR=1.3，95%CI（1.1，1.5）]、血糖水平[RR=2.0，95%CI（1.6，2.5）]與T2DM腎臟疾病發病風險相關。
2.3.3 橫斷面研究
對橫斷面研究的Meta分析結果顯示，T2DM腎臟疾病的危險因素包括空腹血糖、腰圍、尿酸、糖尿病病程、收縮壓、高血壓、冠心病（表 2）。調整混雜因素后的Meta分析結果顯示，T2DM腎臟疾病的危險因素包括糖尿病病程、腰圍、收縮壓、甘油三酯、空腹血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白、血尿酸、尿素氮、腎臟疾病家族史（表 3）。
表2
軀體因素與T2DM腎臟疾病相關性的Meta分析
表3
調整混雜因素后軀體因素與T2DM腎臟疾病相關性的Meta分析
3 討論
糖尿病腎病已成為慢性腎臟疾病及終末期腎病的主要原因之一，早期篩查相關危險因素對于預防T2DM患者發生腎臟損害非常必要。目前國內外有關這方面的研究尚無肯定結論。本系統評價共納入11個研究，其中納入定量合成的8個研究的Meta分析結果提示，與T2DM腎臟疾病發病風險相關的軀體因素錯綜復雜，包括糖尿病病程、既往腎臟疾病病史、腎臟疾病家族史等，以及有可逆因素如血糖、血壓、血脂、血尿酸、腰圍等。在臨床實踐中，應重點關注伴有危險因素的T2DM患者，并通過早期篩查、早期發現、早期診斷，積極糾正可逆因素，以防治T2DM腎臟疾病的發生發展。
本系統評價的局限性：①納入的原始研究多采用橫斷面研究設計，用于病因學研究，其論證強度較低。②大多數研究對各種危險因素判定標準和糖尿病腎病的診斷方法缺乏明確、統一的標準，可能會影響Meta分析結果的可靠性。③部分研究只進行了單因素分析，未進行多因素分析對混雜因素進行調整，因而未能納入對混雜因素調整后的Meta分析，其結果的可靠性較差。受納入研究數量和質量限制，本研究結論尚需更多大樣本、高質量的前瞻性隊列研究進一步驗證。
