引用本文： 楊正艷, 李月恒, 段艷霞, 周智, 周紅. 含NovaMin生物活性材料的牙膏治療牙本質敏感的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(9): 1126-1130. doi: 10.7507/1672-2531.20140183 復制
牙本質敏感癥是指牙齒在受到外界刺激如溫度（冷、熱）、化學物質（酸、甜）及機械作用（摩擦或咬硬物）等所產生的異常酸痛的感覺[1]。引起牙本質過敏的病因很多，包括磨損、磨耗、酸蝕等導致牙釉質和牙骨質喪失。國內首次牙本質敏感流行病學調查顯示，2008年成年人牙本質過敏癥發病率達40.7% [2]。牙本質敏感是一個備受關注的口腔健康問題，其從預防、診斷到治療已引起高度重視[3, 4]。治療牙本質敏感方法眾多，如5%氟化鈉保護漆[5]、Gluma脫敏劑、樹脂類脫敏劑、極固寧Green脫敏劑等。而使用抗敏感牙膏也是治療牙齒敏感最經濟有效的日常治療手段[6, 7]。目前市場上出現一種新型含NovaMin生物活性材料的牙膏，有臨床試驗證實其脫敏效果較佳[8-13]。然而含NovaMin生物活性材料的牙膏抗牙本質敏感療效是否優于市場上其他脫敏牙膏尚存爭議。為此，本研究采用Meta分析方法評價NovaMin生物活性材料的牙膏抗牙本質敏感的效果，以期為其應用提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
試驗對象為＞18歲的健康成年人，排除有系統性疾病、開放性齲齒、牙髓炎、牙周炎、冠橋和正畸患者。牙本質敏感患者通常在寒冷（最常見的觸發因素）、機械性、吹氣、化學刺激或滲透壓變化下出現短而尖銳的疼痛，牙本質敏感的癥狀特點是一般刺激產生的癥狀持續時間短暫，且不隨著時間延長而加劇（如不可復性牙髓炎等），也不會因咀嚼壓力而激發（如牙隱裂等）[14]。
1.1.3 干預措施
試驗組日常使用含NovaMin生物活性材料的牙膏，對照組日常使用其他臨床證實有效的抗敏感牙膏。試驗組和對照組均觀察≥4周。
1.1.4 結局指標
通過對牙本質敏感改善程度的評分包括冷水刺激及空氣噴吹測試法，均采用目測模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）[15]進行評價。具體方法：取一條10 cm的標尺，一端為0，代表不痛，另一端為10，代表劇痛，由患者在標尺上標記，表示患者自覺的疼痛程度，代表其患牙的敏感程度。
1.1.5 排除標準
①體外研究；②試驗數據不完整；③重復發表或數據重復的論文；④觀察時間＜4周者。
1.2 檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Web of Science和The Cochrane Library（2013年第11期），查找有關NovaMin生物活性材料的牙膏治療牙本質敏感的RCT，檢索時限截至2013年12月。同時檢索Google學術搜索進行補充。
采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括NovaMin、生物玻璃、牙本質敏感、牙本質過敏、牙齒敏感、牙膏；英文檢索詞包括NovaMin、novamin、Bioactive Glass、calcium sodium phosphosilicate、toothpaste、tooth paste、dentifrice、dentin、dentine、tooth、teeth、hypersensitivity、hypersensitive、sensitive、sensitivity、oversensitive。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed檢索策略
randomized controlled trials random allocation #1 OR #2 NovaMin OR novamin OR (Bioactive Glass) OR (calcium sodium phosphosilicate) toothpaste OR (tooth paste) OR dentifrice #4 AND #5 dentin OR dentine OR tooth OR teeth hypersensitivity OR hypersensitive OR sensitive OR sensitivity OR oversensitive #7 AND #8 endodont OR whitening OR cracked (tooth OR teeth) OR caries #3 AND #8 AND #9 NOT #10
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者獨立根據納入與排除標準篩選文獻。首先閱讀文題和摘要進行初篩，對初篩納入文獻進一步閱讀全文進行復篩，并交叉核對，如遇分歧通過討論或與第三方協商解決。對最終納入的文獻同時提取記錄相關牙本質敏感的數據資料。資料提取內容主要包括：①納入研究基本信息；②研究對象信息；③統計分析方法；④具體干預措施及隨訪時間；⑤主要結果和結論。
之后，采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [16]推薦的RCT偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。本研究資料類型為計量資料，采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。各研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析，檢驗水準為α=0.1。如各研究結果間無統計學異質性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究結果間存在統計學異質性（P＜0.1，I2＞50%），則分析其異質性來源，根據可能導致異質性的因素進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻62篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT [8-13]，包括283例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究均采用平行分層設計，研究對象每日刷牙2次，但整個實施過程無監測。納入研究均統一使用冷水及空氣噴吹測試法并用VAS分級記錄和評價牙本質敏感程度改善情況。納入研究的基本特征見表 1，方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 空氣噴吹檢測
共納入5個RCT [8-11, 13]，隨機效應模型Meta分析結果顯示兩組差異有統計學意義[SMD=-1.12，95%（-1.64，-0.60），P=0.02]（圖 2），表明到第4周時，NovaMin脫敏牙膏優于臨床已證實抗敏感有效的牙膏。
圖2
兩組空氣噴吹檢測結果比較的Meta分析
2.3.2 冷氣噴吹檢測
共納入5個RCT [8-12]，隨機效應模型Meta分析結果顯示兩組差異有統計學意義[SMD=-1.60，95%CI（-2.14，-1.05），P=0.01]（圖 3），表明到第4周時，NovaMin脫敏牙膏優于臨床已證實抗敏感有效的牙膏。
圖3
兩組冷氣噴吹檢測結果比較的Meta分析
2.4 敏感性分析
對納入研究逐一剔除重新進行Meta分析，結果顯示效應量方向未發生改變，表明Meta分析結果的穩定性較好。
3 討論
牙本質敏感是一個臨床常見的口腔健康問題，日常飲食、刷牙甚至呼吸均有可能引起短暫尖銳的疼痛，影響人們的日常生活質量。牙本質過敏的發病機制尚不明確，目前主要有流體動力學說（已被廣為接受）[5]、牙本質細胞感受器學說和神經末梢直接接受刺激學說共三種機制。根據流體動力學說，任何刺激引起牙本質小管內液體流動改變，均可能會產生敏感癥狀。目前治療牙本質敏感主要有兩個途徑。途徑一：通過干擾神經傳導，阻斷神經細胞對疼痛信號的傳遞，從而緩解牙本質過敏癥狀。途徑二：通過堵塞暴露的牙本質小管口，或減小牙本質小管口直徑，達到隔絕或減弱外界環境刺激，從而緩解牙本質過敏癥狀。
NovaMin有其生物安全性和對于口腔環境的適用性，其屬于第三代生物玻璃。生物玻璃（Bioglass）是一種由多種無機離子組成的具有優良的生物相容性和成骨活性的生物活性材料。其用于臨床牙、骨的修復有十多年歷史，已被美國食品及藥品管理局（FDA）認可。近年來，隨著人們對NovaMin本身的理化性質及其在體內外研究的不斷深入，NovaMin在口腔臨床應用及基礎研究方面得到了廣泛發展。有研究表明，NovaMin能深入暴露的牙本質小管形成類羥基磷灰石修復層，從而封閉牙本質小管[17]且對酸蝕有一定的抵抗作用，是一種理想的抗過敏制劑。現在市場上主要有兩類抗敏感牙膏，一類是對神經電傳導有去極化效應[18]的含鉀牙膏，已被大量臨床研究證實其治療牙本質敏感有效，但也有學者認為證據仍不充分[19, 20]；另一類牙膏則是通過阻塞暴露的牙本質小管，中斷外界刺激傳入而達到抗敏感效果，如氯化鍶或氟化亞錫抗敏感牙膏[21-26]。本研究納入了有關含NovaMin抗敏感牙膏的RCT，比較了NovaMin抗敏感牙膏與其他抗敏感牙膏的脫敏療效，其結果顯示含NovaMin抗敏感牙膏脫敏療效均較其他抗敏感牙膏好，對牙本質敏感的臨床治療有一定的指導作用。
但本研究仍存在一定的局限性：①牙本質敏感癥狀是主觀性反應，因此目前對牙本質敏感的評價主要是基于患者對刺激的主觀應答而得出的結果。本研究所有納入研究均采用了冷氣/空氣噴吹法及VAS量表，可對治療前后疼痛改善的效果進行較為客觀的評價[27]，但VAS評分由患者標出，易受患者自身因素影響，主觀性強。而Yepple探針法和Schiff冷空氣敏感指數測量評價法等相對較為客觀的牙本質敏感評價方法尚未在研究中應用，影響了結果的可靠性。②納入研究數量較少，總體樣本量較小（僅283例），且主要針對西方人群；納入研究對象年齡雖均在18至65歲之間，但均未對各年齡段的具體分布進行說明，樣本人群中性別也未特別限制，不排除性別不平衡導致的結果偏倚。③納入研究的質量不高：僅1個研究[13]提及基線水平，采用牙膏劑量、刷牙方法不統一；結局測量者是否采用盲法均未提及；僅2個研究[8, 9]描述了隨機方法；僅2個研究[8, 9]報告了失訪；且已有研究的隨訪時間最長為3個月，缺乏對其長期抗敏療效的觀察。
綜上所述，現有證據顯示，NovaMin抗敏感牙膏可有效改善牙本質敏感程度，但上述結論還需開展更多高質量、大樣本、長期隨訪的RCT加以證實。
牙本質敏感癥是指牙齒在受到外界刺激如溫度（冷、熱）、化學物質（酸、甜）及機械作用（摩擦或咬硬物）等所產生的異常酸痛的感覺[1]。引起牙本質過敏的病因很多，包括磨損、磨耗、酸蝕等導致牙釉質和牙骨質喪失。國內首次牙本質敏感流行病學調查顯示，2008年成年人牙本質過敏癥發病率達40.7% [2]。牙本質敏感是一個備受關注的口腔健康問題，其從預防、診斷到治療已引起高度重視[3, 4]。治療牙本質敏感方法眾多，如5%氟化鈉保護漆[5]、Gluma脫敏劑、樹脂類脫敏劑、極固寧Green脫敏劑等。而使用抗敏感牙膏也是治療牙齒敏感最經濟有效的日常治療手段[6, 7]。目前市場上出現一種新型含NovaMin生物活性材料的牙膏，有臨床試驗證實其脫敏效果較佳[8-13]。然而含NovaMin生物活性材料的牙膏抗牙本質敏感療效是否優于市場上其他脫敏牙膏尚存爭議。為此，本研究采用Meta分析方法評價NovaMin生物活性材料的牙膏抗牙本質敏感的效果，以期為其應用提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
試驗對象為＞18歲的健康成年人，排除有系統性疾病、開放性齲齒、牙髓炎、牙周炎、冠橋和正畸患者。牙本質敏感患者通常在寒冷（最常見的觸發因素）、機械性、吹氣、化學刺激或滲透壓變化下出現短而尖銳的疼痛，牙本質敏感的癥狀特點是一般刺激產生的癥狀持續時間短暫，且不隨著時間延長而加劇（如不可復性牙髓炎等），也不會因咀嚼壓力而激發（如牙隱裂等）[14]。
1.1.3 干預措施
試驗組日常使用含NovaMin生物活性材料的牙膏，對照組日常使用其他臨床證實有效的抗敏感牙膏。試驗組和對照組均觀察≥4周。
1.1.4 結局指標
通過對牙本質敏感改善程度的評分包括冷水刺激及空氣噴吹測試法，均采用目測模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）[15]進行評價。具體方法：取一條10 cm的標尺，一端為0，代表不痛，另一端為10，代表劇痛，由患者在標尺上標記，表示患者自覺的疼痛程度，代表其患牙的敏感程度。
1.1.5 排除標準
①體外研究；②試驗數據不完整；③重復發表或數據重復的論文；④觀察時間＜4周者。
1.2 檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Web of Science和The Cochrane Library（2013年第11期），查找有關NovaMin生物活性材料的牙膏治療牙本質敏感的RCT，檢索時限截至2013年12月。同時檢索Google學術搜索進行補充。
采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括NovaMin、生物玻璃、牙本質敏感、牙本質過敏、牙齒敏感、牙膏；英文檢索詞包括NovaMin、novamin、Bioactive Glass、calcium sodium phosphosilicate、toothpaste、tooth paste、dentifrice、dentin、dentine、tooth、teeth、hypersensitivity、hypersensitive、sensitive、sensitivity、oversensitive。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed檢索策略
randomized controlled trials random allocation #1 OR #2 NovaMin OR novamin OR (Bioactive Glass) OR (calcium sodium phosphosilicate) toothpaste OR (tooth paste) OR dentifrice #4 AND #5 dentin OR dentine OR tooth OR teeth hypersensitivity OR hypersensitive OR sensitive OR sensitivity OR oversensitive #7 AND #8 endodont OR whitening OR cracked (tooth OR teeth) OR caries #3 AND #8 AND #9 NOT #10
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者獨立根據納入與排除標準篩選文獻。首先閱讀文題和摘要進行初篩，對初篩納入文獻進一步閱讀全文進行復篩，并交叉核對，如遇分歧通過討論或與第三方協商解決。對最終納入的文獻同時提取記錄相關牙本質敏感的數據資料。資料提取內容主要包括：①納入研究基本信息；②研究對象信息；③統計分析方法；④具體干預措施及隨訪時間；⑤主要結果和結論。
之后，采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [16]推薦的RCT偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。本研究資料類型為計量資料，采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。各研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析，檢驗水準為α=0.1。如各研究結果間無統計學異質性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究結果間存在統計學異質性（P＜0.1，I2＞50%），則分析其異質性來源，根據可能導致異質性的因素進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻62篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT [8-13]，包括283例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究均采用平行分層設計，研究對象每日刷牙2次，但整個實施過程無監測。納入研究均統一使用冷水及空氣噴吹測試法并用VAS分級記錄和評價牙本質敏感程度改善情況。納入研究的基本特征見表 1，方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 空氣噴吹檢測
共納入5個RCT [8-11, 13]，隨機效應模型Meta分析結果顯示兩組差異有統計學意義[SMD=-1.12，95%（-1.64，-0.60），P=0.02]（圖 2），表明到第4周時，NovaMin脫敏牙膏優于臨床已證實抗敏感有效的牙膏。
圖2
兩組空氣噴吹檢測結果比較的Meta分析
2.3.2 冷氣噴吹檢測
共納入5個RCT [8-12]，隨機效應模型Meta分析結果顯示兩組差異有統計學意義[SMD=-1.60，95%CI（-2.14，-1.05），P=0.01]（圖 3），表明到第4周時，NovaMin脫敏牙膏優于臨床已證實抗敏感有效的牙膏。
圖3
兩組冷氣噴吹檢測結果比較的Meta分析
2.4 敏感性分析
對納入研究逐一剔除重新進行Meta分析，結果顯示效應量方向未發生改變，表明Meta分析結果的穩定性較好。
3 討論
牙本質敏感是一個臨床常見的口腔健康問題，日常飲食、刷牙甚至呼吸均有可能引起短暫尖銳的疼痛，影響人們的日常生活質量。牙本質過敏的發病機制尚不明確，目前主要有流體動力學說（已被廣為接受）[5]、牙本質細胞感受器學說和神經末梢直接接受刺激學說共三種機制。根據流體動力學說，任何刺激引起牙本質小管內液體流動改變，均可能會產生敏感癥狀。目前治療牙本質敏感主要有兩個途徑。途徑一：通過干擾神經傳導，阻斷神經細胞對疼痛信號的傳遞，從而緩解牙本質過敏癥狀。途徑二：通過堵塞暴露的牙本質小管口，或減小牙本質小管口直徑，達到隔絕或減弱外界環境刺激，從而緩解牙本質過敏癥狀。
NovaMin有其生物安全性和對于口腔環境的適用性，其屬于第三代生物玻璃。生物玻璃（Bioglass）是一種由多種無機離子組成的具有優良的生物相容性和成骨活性的生物活性材料。其用于臨床牙、骨的修復有十多年歷史，已被美國食品及藥品管理局（FDA）認可。近年來，隨著人們對NovaMin本身的理化性質及其在體內外研究的不斷深入，NovaMin在口腔臨床應用及基礎研究方面得到了廣泛發展。有研究表明，NovaMin能深入暴露的牙本質小管形成類羥基磷灰石修復層，從而封閉牙本質小管[17]且對酸蝕有一定的抵抗作用，是一種理想的抗過敏制劑。現在市場上主要有兩類抗敏感牙膏，一類是對神經電傳導有去極化效應[18]的含鉀牙膏，已被大量臨床研究證實其治療牙本質敏感有效，但也有學者認為證據仍不充分[19, 20]；另一類牙膏則是通過阻塞暴露的牙本質小管，中斷外界刺激傳入而達到抗敏感效果，如氯化鍶或氟化亞錫抗敏感牙膏[21-26]。本研究納入了有關含NovaMin抗敏感牙膏的RCT，比較了NovaMin抗敏感牙膏與其他抗敏感牙膏的脫敏療效，其結果顯示含NovaMin抗敏感牙膏脫敏療效均較其他抗敏感牙膏好，對牙本質敏感的臨床治療有一定的指導作用。
但本研究仍存在一定的局限性：①牙本質敏感癥狀是主觀性反應，因此目前對牙本質敏感的評價主要是基于患者對刺激的主觀應答而得出的結果。本研究所有納入研究均采用了冷氣/空氣噴吹法及VAS量表，可對治療前后疼痛改善的效果進行較為客觀的評價[27]，但VAS評分由患者標出，易受患者自身因素影響，主觀性強。而Yepple探針法和Schiff冷空氣敏感指數測量評價法等相對較為客觀的牙本質敏感評價方法尚未在研究中應用，影響了結果的可靠性。②納入研究數量較少，總體樣本量較小（僅283例），且主要針對西方人群；納入研究對象年齡雖均在18至65歲之間，但均未對各年齡段的具體分布進行說明，樣本人群中性別也未特別限制，不排除性別不平衡導致的結果偏倚。③納入研究的質量不高：僅1個研究[13]提及基線水平，采用牙膏劑量、刷牙方法不統一；結局測量者是否采用盲法均未提及；僅2個研究[8, 9]描述了隨機方法；僅2個研究[8, 9]報告了失訪；且已有研究的隨訪時間最長為3個月，缺乏對其長期抗敏療效的觀察。
綜上所述，現有證據顯示，NovaMin抗敏感牙膏可有效改善牙本質敏感程度，但上述結論還需開展更多高質量、大樣本、長期隨訪的RCT加以證實。
