引用本文： 李涵, 王坤杰, 胡興平. 輸尿管鏡術治療輸尿管上段結石有效性和安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(9): 1119-1125. doi: 10.7507/1672-2531.20140182 復制
泌尿系結石是泌尿外科常見疾病，根據結石在輸尿管中的位置、大小和輸尿管梗阻程度的不同，輸尿管結石的治療方法也不相同[1]。近年來，隨著微創泌尿外科和腹腔鏡技術快速發展，腹腔鏡特有的術野放大作用使術中血管和周圍臟器可得到清晰辨認，加上其自身術后疼痛少和創傷少等優點，在泌尿外科中的應用越來越廣泛。對于中下段輸尿管結石，目前認為輸尿管鏡是最佳選擇，但輸尿管上段結石因其解剖位置的特殊性，目前尚無統一的微創治療方法。經尿道輸尿管鏡碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術均被認為是安全有效的方法[2]。有研究表明，經尿道輸尿管鏡碎石術在治療輸尿管上段結石方面優于后腹腔鏡輸尿管切開取石術，但目前結論尚不統一。為此，我們采用Meta分析的方法[3]對比較經尿道輸尿管鏡碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術的隨機對照試驗（RCT）進行研究，以期為其臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 引言
RCT，無論是否采用分配隱藏和盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
經影像學檢查明確為輸尿管上段結石（影像學分段：從腎盂輸尿管連接處到骶髂關節上緣）患者，無明顯手術禁忌，既往無患側腰部手術史。性別、年齡不限。
1.1.3 干預措施
輸尿管鏡組：采用尿道輸尿管鏡碎石術；后腹腔鏡組：采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術。
1.1.4 結局指標
手術成功率、手術時間、術后住院天數、術中出血量、術后3天清石率、術后1月清石率、術后并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
重復文獻、未報告數據的文獻等。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第3期）、PubMed（1966～2013.8）、EMbase（1990～2013.8）、CNKI（1949～2013.9）、CBM（1978～2013.9）、VIP（1989～2013.8）和WanFang Data（1990～2013.8），全面收集有關經尿道輸尿管鏡碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術比較治療輸尿管上段結石的RCT。英文檢索詞包括ureteral、stone、stones、calculi、laparoscopy、laparoscope、laparoscopic、laparoscopes、ureteroscopy、ureteroscope、ureteroscopes。中文檢索詞包括輸尿管結石、輸尿管上段結石、輸尿管鏡、腹腔鏡。以PubMed為例，檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed檢索策略
ureter ureteral #1 OR #2 calculi stone stones #4 OR #5 OR #6 laparoscopy laparoscopes laparoscope laparoscopic #8 OR #9 OR #10 OR #11 ureteroscopy ureteroscopes ureteroscope #13 OR #14 OR #15 #3 AND #7 AND #12 AND #16
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
按預先制定的納入與排除標準篩選文獻。由2名研究者獨立閱讀所獲文獻的文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻進一步閱讀全文，以確定其是否符合納入標準，如遇分歧則通過討論或提交第三方裁決。資料提取內容包括：①一般信息：題目、作者、發表日期及文獻來源；②研究特征：研究對象的一般情況，包括平均年齡、性別和平均結石大小；③臨床結局指標：包括療效和安全性指標。
采用Cochrane系統評價手冊5.1.0 [4]推薦的RCT偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行統計分析。對于連續性變量，當結果測量采用相同的度量衡單位時采用均數差（MD）為效應分析統計量，當結果測量采用不同的度量衡單位時采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量；分類變量采用比值比（OR）為效應分析統計量。所有效應分析結果均給出其95%CI。異質性檢驗采用χ2檢驗。當各研究結果間同質性較好（P≥0.1、I2≤50%）時，采用固定效應模型進行Meta分析；當各研究結果間異質性較大（P＜0.1、I2＞50%）時，則首先分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若研究結果間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行Meta分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻378篇，經逐層篩選后，最終納入16個RCT [5-20]，共計1 410例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價結果
2.4 Meta分析結果
2.4.1 手術成功率
共納入9個RCT [7, 8, 10, 11, 13-15, 17, 20]。固定效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組在手術成功率方面差異有統計學意義[OR=0.26，95%CI（0.14，0.51），P＜0.000 1]，后者效果更好（圖 2）。
圖2
兩組手術成功率比較的Meta分析
2.4.2 手術時間
共納入11個RCT [5, 6, 9, 10, 12, 13, 16-20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組在手術時間方面差異有統計學意義[MD=-22.35，95%CI（-35.29，-9.41），P=0.000 7]，前者時間更短（圖 3）。
圖3
兩組手術時間比較的Meta分析
2.4.3 引言
共納入7個RCT [6, 10, 13, 16, 18-20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組在術后住院天數方面差異有統計學意義[MD=-1.84，95%CI（-3.44，-0.24），P=0.02]，前者住院時間更短（圖 4）。
圖4
兩組術后住院天數比較的Meta分析
2.4.4 術中出血量
共納入4個RCT [5, 9, 10, 12]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組在術中出血量方面差異無統計學意義[MD=28.01，95%CI（-12.38，68.41），P=0.17]（圖 5）。
圖5
兩組術中出血量比較的Meta分析
2.4.5 3天清石率
共納入12個RCT [5-7, 9, 10, 12, 13, 16-20]。固定效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組3天清石率差異有統計學意義[OR=0.06，95%CI（0.03，0.11），P＜0.000 01]，后者效果更好（圖 6）。
圖6
兩組3天清石率比較的Meta分析
2.4.6 1月清石率
共納入5個RCT [6, 7, 13, 16, 19]。固定效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組1月清石率差異有統計學意義[OR=0.21，95%CI（0.08，0.53），P=0.000 8]，后者效果更好（圖 7)。
圖7
兩組1月清石率比較的Meta分析
2.4.7 術后并發癥
8個RCT [6-12, 14]報道了術后并發癥情況。總體上，輸尿管鏡組較后腹腔鏡組并發癥發生率更高（表 3）。
表3
兩組手術并發癥情況匯總（輸尿管鏡組/后腹腔鏡組，例）
3 討論
輸尿管結石在輸尿管中的位置、大小和輸尿管梗阻程度的不同，其治療方法亦各不相同。目前輸尿管中下段結石主要采用輸尿管鏡治療，由于利用人體自然腔道進行操作創傷小，配合氣壓彈道或鈥激光后，能安全有效地粉碎結石，且能對肉芽、息肉和輸尿管狹窄段一并處理，臨床療效明顯[21]。對于不適宜用ESWL治療的輸尿管上段結石在微創手術方式選擇方面，目前有多種方法可供選擇，如輸尿管鏡、后腹腔鏡，以及經皮腎鏡技術。對于輸尿管上段結石，由于輸尿管鏡行程較長，輸尿管迂曲、輸尿管肉芽、息肉組織包裹結石等原因而增加手術難度，術中出現輸尿管撕脫、穿孔等并發癥的概率增加，輸尿管鏡并不作為輸尿管上段結石尤其較大結石治療的首選[22]。隨著腹腔鏡技術的發展，在許多醫院，后腹腔鏡輸尿管切開取石術已常規應用于輸尿管上段結石的治療。經皮腎鏡亦為一種有效的手術方式，但其手術難度及風險相對較高，對于不伴有腎結石以及腎臟積水不重的病例，選擇經皮腎鏡需警惕出血及穿刺失敗等并發癥[23]，在許多醫院尤其是基層醫院很難作為治療輸尿管上段結石的常規術式。
本研究發現，輸尿管鏡組更加微創，手術時間及術后住院時間更短，而后腹腔鏡組較輸尿管鏡組具有成功率高、清石率高、手術并發癥發生率少等優點，但在出血量方面兩者差異無統計學意義。輸尿管鏡組成功率及清石率較低的原因可能為：①結石移位；②輸尿管彎曲角度較大或狹窄，鏡體無法到達結石部；③結石擊碎后排出時間較長等。16個納入研究中8個采用鈥激光碎石，4個采用氣壓彈道碎石，4個未報道碎石方式。筆者認為，輸尿管鏡的成功率及清石率與操作者經驗、選用的碎石工具等有一定關系，且女性患者因尿道較短亦會影響手術成功率，但文獻均未對此差異進行對比。因此，何種手術方式更好仍需根據手術者的經驗綜合選擇。
本系統評價的局限性：①多數納入研究未描述隨機方法，由于外科手術的特殊性，未采用盲法和對分配方案進行隱藏，存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的高度可能性；②盡管各研究均有嚴格的納入與排除標準，但納入患者基線情況存在不一致，是導致異質性的重要原因，因此可能影響Meta分析結果的可靠性；③部分納入研究術后隨訪時間模糊不清，長短不一，可能對結果產生一定影響；④僅納入中、英文文獻，缺乏灰色文獻，存在發表偏倚的可能性較大。
綜上所述，現有證據顯示，輸尿管鏡術治療輸尿管上段結石是安全、可靠的，但受納入研究的質量和數量限制，上述結論尚需今后開展更多高質量、大樣本、設計嚴格的RCT進行驗證，以便為其臨床應用提供更可靠的證據。
泌尿系結石是泌尿外科常見疾病，根據結石在輸尿管中的位置、大小和輸尿管梗阻程度的不同，輸尿管結石的治療方法也不相同[1]。近年來，隨著微創泌尿外科和腹腔鏡技術快速發展，腹腔鏡特有的術野放大作用使術中血管和周圍臟器可得到清晰辨認，加上其自身術后疼痛少和創傷少等優點，在泌尿外科中的應用越來越廣泛。對于中下段輸尿管結石，目前認為輸尿管鏡是最佳選擇，但輸尿管上段結石因其解剖位置的特殊性，目前尚無統一的微創治療方法。經尿道輸尿管鏡碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術均被認為是安全有效的方法[2]。有研究表明，經尿道輸尿管鏡碎石術在治療輸尿管上段結石方面優于后腹腔鏡輸尿管切開取石術，但目前結論尚不統一。為此，我們采用Meta分析的方法[3]對比較經尿道輸尿管鏡碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術的隨機對照試驗（RCT）進行研究，以期為其臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 引言
RCT，無論是否采用分配隱藏和盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
經影像學檢查明確為輸尿管上段結石（影像學分段：從腎盂輸尿管連接處到骶髂關節上緣）患者，無明顯手術禁忌，既往無患側腰部手術史。性別、年齡不限。
1.1.3 干預措施
輸尿管鏡組：采用尿道輸尿管鏡碎石術；后腹腔鏡組：采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術。
1.1.4 結局指標
手術成功率、手術時間、術后住院天數、術中出血量、術后3天清石率、術后1月清石率、術后并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
重復文獻、未報告數據的文獻等。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第3期）、PubMed（1966～2013.8）、EMbase（1990～2013.8）、CNKI（1949～2013.9）、CBM（1978～2013.9）、VIP（1989～2013.8）和WanFang Data（1990～2013.8），全面收集有關經尿道輸尿管鏡碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術比較治療輸尿管上段結石的RCT。英文檢索詞包括ureteral、stone、stones、calculi、laparoscopy、laparoscope、laparoscopic、laparoscopes、ureteroscopy、ureteroscope、ureteroscopes。中文檢索詞包括輸尿管結石、輸尿管上段結石、輸尿管鏡、腹腔鏡。以PubMed為例，檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed檢索策略
ureter ureteral #1 OR #2 calculi stone stones #4 OR #5 OR #6 laparoscopy laparoscopes laparoscope laparoscopic #8 OR #9 OR #10 OR #11 ureteroscopy ureteroscopes ureteroscope #13 OR #14 OR #15 #3 AND #7 AND #12 AND #16
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
按預先制定的納入與排除標準篩選文獻。由2名研究者獨立閱讀所獲文獻的文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻進一步閱讀全文，以確定其是否符合納入標準，如遇分歧則通過討論或提交第三方裁決。資料提取內容包括：①一般信息：題目、作者、發表日期及文獻來源；②研究特征：研究對象的一般情況，包括平均年齡、性別和平均結石大小；③臨床結局指標：包括療效和安全性指標。
采用Cochrane系統評價手冊5.1.0 [4]推薦的RCT偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行統計分析。對于連續性變量，當結果測量采用相同的度量衡單位時采用均數差（MD）為效應分析統計量，當結果測量采用不同的度量衡單位時采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量；分類變量采用比值比（OR）為效應分析統計量。所有效應分析結果均給出其95%CI。異質性檢驗采用χ2檢驗。當各研究結果間同質性較好（P≥0.1、I2≤50%）時，采用固定效應模型進行Meta分析；當各研究結果間異質性較大（P＜0.1、I2＞50%）時，則首先分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若研究結果間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行Meta分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻378篇，經逐層篩選后，最終納入16個RCT [5-20]，共計1 410例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價結果
2.4 Meta分析結果
2.4.1 手術成功率
共納入9個RCT [7, 8, 10, 11, 13-15, 17, 20]。固定效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組在手術成功率方面差異有統計學意義[OR=0.26，95%CI（0.14，0.51），P＜0.000 1]，后者效果更好（圖 2）。
圖2
兩組手術成功率比較的Meta分析
2.4.2 手術時間
共納入11個RCT [5, 6, 9, 10, 12, 13, 16-20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組在手術時間方面差異有統計學意義[MD=-22.35，95%CI（-35.29，-9.41），P=0.000 7]，前者時間更短（圖 3）。
圖3
兩組手術時間比較的Meta分析
2.4.3 引言
共納入7個RCT [6, 10, 13, 16, 18-20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組在術后住院天數方面差異有統計學意義[MD=-1.84，95%CI（-3.44，-0.24），P=0.02]，前者住院時間更短（圖 4）。
圖4
兩組術后住院天數比較的Meta分析
2.4.4 術中出血量
共納入4個RCT [5, 9, 10, 12]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組在術中出血量方面差異無統計學意義[MD=28.01，95%CI（-12.38，68.41），P=0.17]（圖 5）。
圖5
兩組術中出血量比較的Meta分析
2.4.5 3天清石率
共納入12個RCT [5-7, 9, 10, 12, 13, 16-20]。固定效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組3天清石率差異有統計學意義[OR=0.06，95%CI（0.03，0.11），P＜0.000 01]，后者效果更好（圖 6）。
圖6
兩組3天清石率比較的Meta分析
2.4.6 1月清石率
共納入5個RCT [6, 7, 13, 16, 19]。固定效應模型Meta分析結果顯示，輸尿管鏡組與后腹腔鏡組1月清石率差異有統計學意義[OR=0.21，95%CI（0.08，0.53），P=0.000 8]，后者效果更好（圖 7)。
圖7
兩組1月清石率比較的Meta分析
2.4.7 術后并發癥
8個RCT [6-12, 14]報道了術后并發癥情況。總體上，輸尿管鏡組較后腹腔鏡組并發癥發生率更高（表 3）。
表3
兩組手術并發癥情況匯總（輸尿管鏡組/后腹腔鏡組，例）
3 討論
輸尿管結石在輸尿管中的位置、大小和輸尿管梗阻程度的不同，其治療方法亦各不相同。目前輸尿管中下段結石主要采用輸尿管鏡治療，由于利用人體自然腔道進行操作創傷小，配合氣壓彈道或鈥激光后，能安全有效地粉碎結石，且能對肉芽、息肉和輸尿管狹窄段一并處理，臨床療效明顯[21]。對于不適宜用ESWL治療的輸尿管上段結石在微創手術方式選擇方面，目前有多種方法可供選擇，如輸尿管鏡、后腹腔鏡，以及經皮腎鏡技術。對于輸尿管上段結石，由于輸尿管鏡行程較長，輸尿管迂曲、輸尿管肉芽、息肉組織包裹結石等原因而增加手術難度，術中出現輸尿管撕脫、穿孔等并發癥的概率增加，輸尿管鏡并不作為輸尿管上段結石尤其較大結石治療的首選[22]。隨著腹腔鏡技術的發展，在許多醫院，后腹腔鏡輸尿管切開取石術已常規應用于輸尿管上段結石的治療。經皮腎鏡亦為一種有效的手術方式，但其手術難度及風險相對較高，對于不伴有腎結石以及腎臟積水不重的病例，選擇經皮腎鏡需警惕出血及穿刺失敗等并發癥[23]，在許多醫院尤其是基層醫院很難作為治療輸尿管上段結石的常規術式。
本研究發現，輸尿管鏡組更加微創，手術時間及術后住院時間更短，而后腹腔鏡組較輸尿管鏡組具有成功率高、清石率高、手術并發癥發生率少等優點，但在出血量方面兩者差異無統計學意義。輸尿管鏡組成功率及清石率較低的原因可能為：①結石移位；②輸尿管彎曲角度較大或狹窄，鏡體無法到達結石部；③結石擊碎后排出時間較長等。16個納入研究中8個采用鈥激光碎石，4個采用氣壓彈道碎石，4個未報道碎石方式。筆者認為，輸尿管鏡的成功率及清石率與操作者經驗、選用的碎石工具等有一定關系，且女性患者因尿道較短亦會影響手術成功率，但文獻均未對此差異進行對比。因此，何種手術方式更好仍需根據手術者的經驗綜合選擇。
本系統評價的局限性：①多數納入研究未描述隨機方法，由于外科手術的特殊性，未采用盲法和對分配方案進行隱藏，存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的高度可能性；②盡管各研究均有嚴格的納入與排除標準，但納入患者基線情況存在不一致，是導致異質性的重要原因，因此可能影響Meta分析結果的可靠性；③部分納入研究術后隨訪時間模糊不清，長短不一，可能對結果產生一定影響；④僅納入中、英文文獻，缺乏灰色文獻，存在發表偏倚的可能性較大。
綜上所述，現有證據顯示，輸尿管鏡術治療輸尿管上段結石是安全、可靠的，但受納入研究的質量和數量限制，上述結論尚需今后開展更多高質量、大樣本、設計嚴格的RCT進行驗證，以便為其臨床應用提供更可靠的證據。
