引用本文： 李俊紅, 艾克熱木, 木拉提, 張明明, 伊力哈木, 艾克拜爾. 冠狀動脈旁路移植術后雙聯抗血小板治療有效性和安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(8): 958-965. doi: 10.7507/1672-2531.20140159 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）后抗血小板治療可減少血栓形成，提高移植血管橋通暢率。2011年美國心臟病協會（ACC）/美國心臟協會（AHA）指南建議所有CABG術后患者均需每日給予阿司匹林抗血小板治療[1]，氯吡格雷被作為不能耐受阿司匹林患者的替代治療，雙聯抗血小板治療僅被建議用于CABG術后曾患非ST段抬高急性心肌梗死的患者[2]。但事實上，隨著阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）現象的普遍存在，國內外已有相當多的心臟外科醫生通過雙聯治療來達到滿意的抗血小板效果，憑借經驗術后常規使用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療[3-6]。本研究旨在采用系統評價方法比較CABG術后阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療的有效性和安全性，以期為臨床醫師和患者選擇治療方式提供最佳證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
CABG后阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：阿司匹林聯合氯吡格雷組（A+C組），對照組：阿司匹林聯合或不聯合安慰劑組（A+P組）。兩組隨訪至少1個月，失訪率≤20%。
1.1.4 結局指標
大隱靜脈橋閉塞率、左乳內動脈橋閉塞率、橈動脈橋閉塞率、胸液引流量、主要出血事件發生率、主要心血管事件發生率和30天內病死率。其中主要出血事件被定義為顱內出血、消化道或泌尿系統的明顯出血，需要輸血2個以上單位，或眼內出血導致視力喪失。主要心血管事件包括心血管原因死亡、非致命心肌梗死和再血管化治療。
1.1.5 排除標準
數據資料不全的文獻；同一個機構的2個研究報道了相似的隨訪區間及相同的目標結果時，納入其中質量更好或信息更全面的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，收集有關CABG后抗血小板治療的RCT，檢索時限均從建庫至2013年9月。同時手工檢索已發表的資料和會議論文，并追溯納入文獻的參考文獻。
采用主題詞、關鍵詞進行檢索。英文檢索詞包括coronary artery bypass grafting、CABG、coronary heart diseases、CHD、target vessel revascularization、aspirin、clopidogrel、dual anti-platelet therapy、random、blind、meta-analysis，中文檢索詞包括冠狀動脈旁路移植術、冠脈搭橋術、冠心病、阿司匹林、氯吡格雷、雙聯抗血小板治療、隨機對照試驗、盲法、Meta分析。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ??PubMed檢索策略
(coronary artery bypass grafting)OR CABG (target vessel revascularization)OR TVR (coronary heart diseases)OR CHD random OR blind OR meta-analysis aspirin OR clopidogrel OR(dual anti-platelet therapy) #1 OR #2 #3 OR #4 #5 AND #6 AND # 7
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。
制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表時間等；②研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③試驗組與對照組患者的基本特征，包括年齡、納入例數、性別比例和合并癥等；④干預措施；⑤結局指標。
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [7]推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。評價內容包括：①是否采用正確的隨機分配方法；②是否有分配隱藏方案；③是否對研究對象施盲；④是否對結局評價者施盲；⑤是否完整報告結果數據（即是否描述失訪、退出例數，是否進行了意向性分析）；⑥是否存在選擇性報告研究結果；⑦是否存在其他偏倚來源。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。二分類變量分別采用優勢比（OR）、相對危險度（RR）為療效分析統計量，區間估計采用95%CI。首先通過χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗，若P > 0.1，I2 < 50%，說明各研究結果間存在異質性的可能性小，采用固定效應模型進行Meta分析；反之說明各研究結果間存在異質性，先分析異質性來源，考慮異質性來源于某個研究時，則剔除單個研究行敏感性分析，若仍無法消除異質性，在異質性較小時可謹慎采用隨機效應模型進行Meta分析，在異質性過大并不能判斷其來源時則放棄Meta分析，僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1 108篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT [7-12]，共901例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 大隱靜脈橋閉塞率
6個RCT [8-13]（n=1 804）均報告了大隱靜脈橋閉塞率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.83，I2=15%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，CABG術后A+C組大隱靜脈橋閉塞率顯著低于A+P組［RR=0.59，95%CI（0.43，0.80），P=0.000 6］。
根據大隱靜脈橋堵塞的不同時間點（3個月、12個月）行亞組分析：4個RCT [8-10, 13]（n=879）報告了CABG術后3個月的大隱靜脈橋閉塞率，結果顯示A+C組低于A+P組［RR=0.57，95%CI（0.37，0.88），P=0.01］；3個RCT [11-13]（n=925）報告了CABG術后12個月的大隱靜脈橋閉塞率，結果顯示A+C組也低于A+P組［RR=0.60，95%CI（0.39，0.93），P=0.02］（圖 2）。
圖2
兩組術后大隱靜脈閉塞率比較的Meta分析
2.3.2 左乳內動脈橋閉塞率
共4個RCT [8, 10, 12, 13]（n=795）報告了左乳內動脈橋閉塞率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.83，I2=15%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組左乳內動脈橋閉塞率差異無統計學意義［RR=0.88，95%CI（0.35，2.18），P=0.78］。
根據各研究觀察左乳內動脈橋閉塞率的時間點不同（3個月、12個月）行亞組分析：3個RCT [8, 10, 13]（n=406）報告了CABG術后3個月的左乳內動脈橋閉塞率，結果顯示兩組差異無統計學意義［RR=1.26，95%CI（0.32，5.01），P=0.74］；2個RCT [12, 13]（n=389）報告了CABG術后12個月的左乳內動脈橋閉塞率，結果顯示兩組差異也無統計學意義［RR=0.65，95%CI（0.19，2.26），P=0.50］（圖 3）。
圖3
兩組術后左乳內動脈橋閉塞率比較的Meta分析
2.3.3 橈動脈橋閉塞率
共3個RCT [8, 10, 12]（n=95）報告了橈動脈橋閉塞率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.31，I2=15%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組橈動脈橋閉塞率差異無統計學意義［RR=0.43，95%CI（0.13，1.46），P=0.18］（圖 4）。
圖4
兩組術后橈動脈橋閉塞率比較的Meta分析
2.3.4 胸液引流量
共4個RCT [8-10, 13]（n=737）報告了胸液引流量的變化情況，各研究結果間無統計學異質性（P=0.86，I2=0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組胸液引流量無明顯差異［MD=-1.68，95%CI（-48.69，45.32），P=0.94］。
根據胸液引流量的不同時間點（胸液引流總量、服藥后胸液引流量）行亞組分析：3個RCT [8-10]（n=368）報告了胸液引流總量，結果顯示兩組差異無統計學意義［MD=20.60，95%CI（-61.90，103.09），P=0.62］；2個RCT [8, 13]（n=369）報告了服藥后胸液引流量，結果顯示兩組差異也無統計學意義［MD=-12.40，95%CI（-69.60，44.81），P=0.67］（圖 5）。
圖5
兩組術后胸液引流量比較的Meta分析
2.3.5 主要出血事件發生率
共3個RCT [10-12]（n=512）報告了主要出血事件發生率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.82，I2=0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組主要出血事件發生率差異無統計學意義［RR=1.20，95%CI（0.39，1.65），P=0.75］（圖 6）。
圖6
兩組術后主要出血事件發生率比較的Meta分析
2.3.6 主要心血管事件發生率
共4個RCT [8, 10-12]（n=761）報告了主要心血管事件發生率。各研究結果間無統計學異質性（P=0.54，I2=0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組主要心血管事件發生率差異無統計學意義［OR=0.81，95%CI（0.38，1.73），P=0.58］（圖 7）。
圖7
兩組術后主要心血管事件發生率比較的Meta分析
2.3.7 30天內病死率
共4個RCT [8, 10-12]（n=761）報告了術后30天內病死率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.73，I2=0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后30天內病死率差異無統計學意義［RR=0.64，95%CI（0.17，2.44），P=0.52］（圖 8）。
圖8
兩組術后30天內病死率比較的Meta分析
3 討論
CABG術后血管橋的通暢情況直接影響患者預后，2011年ACC/AHA指南建議阿司匹林作為CABG術后預防血管橋血栓形成的一線抗血小板藥物，曾患非ST段抬高急性心肌梗死的患者在CABG術后應接受9～12個月的阿司匹林氯吡格雷雙聯抗血小板治療。但是，AR現象的發生對于有效抗血小板治療帶來一定影響，已有研究報道其發生率為5%～75% [14, 15]，而且Krasopoulos等[16]和高贊鑫等[17]的研究結果顯示，CABG術后，手術組較非手術組有較高的AR發生率，考慮可能是由于手術刺激，引起循環血中多種激素、細胞因子凝血酶、二磷酸腺苷、花生四烯酸及血栓素水平上升，誘導血小板過度活化所致[18]。
本系統評價中納入研究的隨訪結果顯示，A+C組術后大隱靜脈橋閉塞率顯著低于A+P組，其差異有統計學意義。一方面，考慮可能由于靜脈橋血管逐漸動脈化、內膜增生，管腔變細、不規則，導致血流動力學的改變，更易引起血小板附著管壁，血栓形成；另一方面，考慮可能與藥物作用機制有關。因血小板激活和聚集是由多條不同的代謝途徑引起的，阿司匹林通過阻斷血栓素A2途徑抑制血小板激活，而氯吡格雷通過抑制ADP依賴的血小板激活和聚集過程來抑制血小板功能，單一用藥對其他途徑導致的血小板聚集無效，而雙聯用藥則可以互相協同，增強對血小板的抑制作用，提高靜脈橋通暢程度。對于CABG術后早期開始阿司匹林聯合氯吡格雷治療是否增加出血的問題，國內外文獻報道較少，Halkos等[19]、高歌等[6]研究的隨訪結果顯示，阿司匹林聯合氯吡格雷與單獨口服阿司匹林比較，患者術后早期胸腔引流量、輸血量和術后二次開胸止血發生率無明顯差異。本系統評價中納入研究的隨訪結果也顯示，兩組胸液引流量無明顯差異，與已有研究結果一致，具有一定的參考價值。
Goldman等[20]和Sabik等[21]研究中術后1年隨訪結果顯示，A+C組和A+P組動脈橋閉塞率分別為95%和93%、93%和91%，其差異均無統計學意義。而本系統評價中納入研究的隨訪結果顯示，兩組術后左乳內動脈橋閉塞率及橈動脈橋閉塞率無明顯差異，與已有研究結果一致。考慮與相關研究隨訪時間較短，動脈血管橋本身不易出現內膜增生和動脈粥樣硬化等因素有關。因此，此階段聯用藥物加大抗血小板強度對動脈橋通暢程度影響不大。
此外，A+C組30天內病死率及主要心血管事件發生率略低于A+P組，主要出血事件發生率略高于A+P組，但兩組間無明顯差異，與Kim等[22]和Sanon等[23]的研究結果一致。CABG術后A+C組30天內病死率明顯低于A+P組，其差異有統計學意義，主要出血事件的發生率、主要心血管事件的發生率略高于A+P組，但兩組無明顯差異。上述研究的30天內病死率明顯高于本系統評價納入研究的隨訪結果，考慮與該2個研究[22, 23]均為觀察性研究、組間樣本量相差較大、患者基線特征不一致等因素有關，而近期正在進行的一個關于CABG術后雙聯抗血小板治療的臨床試驗可能有助于更好地回答有關臨床問題[24]。
本Meta分析的局限性在于納入各研究的隨訪時間短，分配隱藏不清楚，部分納入研究無盲法設計，因此可能產生選擇、實施和測量偏倚，影響結果的論證強度。
綜上所述，在降低CABG術后大隱靜脈橋閉塞率方面，A+C組的療效優于A+P組。受納入研究質量和數量所限，上述結論仍需開展更多高質量的RCT加以驗證。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）后抗血小板治療可減少血栓形成，提高移植血管橋通暢率。2011年美國心臟病協會（ACC）/美國心臟協會（AHA）指南建議所有CABG術后患者均需每日給予阿司匹林抗血小板治療[1]，氯吡格雷被作為不能耐受阿司匹林患者的替代治療，雙聯抗血小板治療僅被建議用于CABG術后曾患非ST段抬高急性心肌梗死的患者[2]。但事實上，隨著阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）現象的普遍存在，國內外已有相當多的心臟外科醫生通過雙聯治療來達到滿意的抗血小板效果，憑借經驗術后常規使用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療[3-6]。本研究旨在采用系統評價方法比較CABG術后阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療的有效性和安全性，以期為臨床醫師和患者選擇治療方式提供最佳證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
CABG后阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：阿司匹林聯合氯吡格雷組（A+C組），對照組：阿司匹林聯合或不聯合安慰劑組（A+P組）。兩組隨訪至少1個月，失訪率≤20%。
1.1.4 結局指標
大隱靜脈橋閉塞率、左乳內動脈橋閉塞率、橈動脈橋閉塞率、胸液引流量、主要出血事件發生率、主要心血管事件發生率和30天內病死率。其中主要出血事件被定義為顱內出血、消化道或泌尿系統的明顯出血，需要輸血2個以上單位，或眼內出血導致視力喪失。主要心血管事件包括心血管原因死亡、非致命心肌梗死和再血管化治療。
1.1.5 排除標準
數據資料不全的文獻；同一個機構的2個研究報道了相似的隨訪區間及相同的目標結果時，納入其中質量更好或信息更全面的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，收集有關CABG后抗血小板治療的RCT，檢索時限均從建庫至2013年9月。同時手工檢索已發表的資料和會議論文，并追溯納入文獻的參考文獻。
采用主題詞、關鍵詞進行檢索。英文檢索詞包括coronary artery bypass grafting、CABG、coronary heart diseases、CHD、target vessel revascularization、aspirin、clopidogrel、dual anti-platelet therapy、random、blind、meta-analysis，中文檢索詞包括冠狀動脈旁路移植術、冠脈搭橋術、冠心病、阿司匹林、氯吡格雷、雙聯抗血小板治療、隨機對照試驗、盲法、Meta分析。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ??PubMed檢索策略
(coronary artery bypass grafting)OR CABG (target vessel revascularization)OR TVR (coronary heart diseases)OR CHD random OR blind OR meta-analysis aspirin OR clopidogrel OR(dual anti-platelet therapy) #1 OR #2 #3 OR #4 #5 AND #6 AND # 7
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。
制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表時間等；②研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③試驗組與對照組患者的基本特征，包括年齡、納入例數、性別比例和合并癥等；④干預措施；⑤結局指標。
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [7]推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。評價內容包括：①是否采用正確的隨機分配方法；②是否有分配隱藏方案；③是否對研究對象施盲；④是否對結局評價者施盲；⑤是否完整報告結果數據（即是否描述失訪、退出例數，是否進行了意向性分析）；⑥是否存在選擇性報告研究結果；⑦是否存在其他偏倚來源。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。二分類變量分別采用優勢比（OR）、相對危險度（RR）為療效分析統計量，區間估計采用95%CI。首先通過χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗，若P > 0.1，I2 < 50%，說明各研究結果間存在異質性的可能性小，采用固定效應模型進行Meta分析；反之說明各研究結果間存在異質性，先分析異質性來源，考慮異質性來源于某個研究時，則剔除單個研究行敏感性分析，若仍無法消除異質性，在異質性較小時可謹慎采用隨機效應模型進行Meta分析，在異質性過大并不能判斷其來源時則放棄Meta分析，僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1 108篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT [7-12]，共901例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 大隱靜脈橋閉塞率
6個RCT [8-13]（n=1 804）均報告了大隱靜脈橋閉塞率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.83，I2=15%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，CABG術后A+C組大隱靜脈橋閉塞率顯著低于A+P組［RR=0.59，95%CI（0.43，0.80），P=0.000 6］。
根據大隱靜脈橋堵塞的不同時間點（3個月、12個月）行亞組分析：4個RCT [8-10, 13]（n=879）報告了CABG術后3個月的大隱靜脈橋閉塞率，結果顯示A+C組低于A+P組［RR=0.57，95%CI（0.37，0.88），P=0.01］；3個RCT [11-13]（n=925）報告了CABG術后12個月的大隱靜脈橋閉塞率，結果顯示A+C組也低于A+P組［RR=0.60，95%CI（0.39，0.93），P=0.02］（圖 2）。
圖2
兩組術后大隱靜脈閉塞率比較的Meta分析
2.3.2 左乳內動脈橋閉塞率
共4個RCT [8, 10, 12, 13]（n=795）報告了左乳內動脈橋閉塞率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.83，I2=15%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組左乳內動脈橋閉塞率差異無統計學意義［RR=0.88，95%CI（0.35，2.18），P=0.78］。
根據各研究觀察左乳內動脈橋閉塞率的時間點不同（3個月、12個月）行亞組分析：3個RCT [8, 10, 13]（n=406）報告了CABG術后3個月的左乳內動脈橋閉塞率，結果顯示兩組差異無統計學意義［RR=1.26，95%CI（0.32，5.01），P=0.74］；2個RCT [12, 13]（n=389）報告了CABG術后12個月的左乳內動脈橋閉塞率，結果顯示兩組差異也無統計學意義［RR=0.65，95%CI（0.19，2.26），P=0.50］（圖 3）。
圖3
兩組術后左乳內動脈橋閉塞率比較的Meta分析
2.3.3 橈動脈橋閉塞率
共3個RCT [8, 10, 12]（n=95）報告了橈動脈橋閉塞率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.31，I2=15%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組橈動脈橋閉塞率差異無統計學意義［RR=0.43，95%CI（0.13，1.46），P=0.18］（圖 4）。
圖4
兩組術后橈動脈橋閉塞率比較的Meta分析
2.3.4 胸液引流量
共4個RCT [8-10, 13]（n=737）報告了胸液引流量的變化情況，各研究結果間無統計學異質性（P=0.86，I2=0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組胸液引流量無明顯差異［MD=-1.68，95%CI（-48.69，45.32），P=0.94］。
根據胸液引流量的不同時間點（胸液引流總量、服藥后胸液引流量）行亞組分析：3個RCT [8-10]（n=368）報告了胸液引流總量，結果顯示兩組差異無統計學意義［MD=20.60，95%CI（-61.90，103.09），P=0.62］；2個RCT [8, 13]（n=369）報告了服藥后胸液引流量，結果顯示兩組差異也無統計學意義［MD=-12.40，95%CI（-69.60，44.81），P=0.67］（圖 5）。
圖5
兩組術后胸液引流量比較的Meta分析
2.3.5 主要出血事件發生率
共3個RCT [10-12]（n=512）報告了主要出血事件發生率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.82，I2=0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組主要出血事件發生率差異無統計學意義［RR=1.20，95%CI（0.39，1.65），P=0.75］（圖 6）。
圖6
兩組術后主要出血事件發生率比較的Meta分析
2.3.6 主要心血管事件發生率
共4個RCT [8, 10-12]（n=761）報告了主要心血管事件發生率。各研究結果間無統計學異質性（P=0.54，I2=0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組主要心血管事件發生率差異無統計學意義［OR=0.81，95%CI（0.38，1.73），P=0.58］（圖 7）。
圖7
兩組術后主要心血管事件發生率比較的Meta分析
2.3.7 30天內病死率
共4個RCT [8, 10-12]（n=761）報告了術后30天內病死率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.73，I2=0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后30天內病死率差異無統計學意義［RR=0.64，95%CI（0.17，2.44），P=0.52］（圖 8）。
圖8
兩組術后30天內病死率比較的Meta分析
3 討論
CABG術后血管橋的通暢情況直接影響患者預后，2011年ACC/AHA指南建議阿司匹林作為CABG術后預防血管橋血栓形成的一線抗血小板藥物，曾患非ST段抬高急性心肌梗死的患者在CABG術后應接受9～12個月的阿司匹林氯吡格雷雙聯抗血小板治療。但是，AR現象的發生對于有效抗血小板治療帶來一定影響，已有研究報道其發生率為5%～75% [14, 15]，而且Krasopoulos等[16]和高贊鑫等[17]的研究結果顯示，CABG術后，手術組較非手術組有較高的AR發生率，考慮可能是由于手術刺激，引起循環血中多種激素、細胞因子凝血酶、二磷酸腺苷、花生四烯酸及血栓素水平上升，誘導血小板過度活化所致[18]。
本系統評價中納入研究的隨訪結果顯示，A+C組術后大隱靜脈橋閉塞率顯著低于A+P組，其差異有統計學意義。一方面，考慮可能由于靜脈橋血管逐漸動脈化、內膜增生，管腔變細、不規則，導致血流動力學的改變，更易引起血小板附著管壁，血栓形成；另一方面，考慮可能與藥物作用機制有關。因血小板激活和聚集是由多條不同的代謝途徑引起的，阿司匹林通過阻斷血栓素A2途徑抑制血小板激活，而氯吡格雷通過抑制ADP依賴的血小板激活和聚集過程來抑制血小板功能，單一用藥對其他途徑導致的血小板聚集無效，而雙聯用藥則可以互相協同，增強對血小板的抑制作用，提高靜脈橋通暢程度。對于CABG術后早期開始阿司匹林聯合氯吡格雷治療是否增加出血的問題，國內外文獻報道較少，Halkos等[19]、高歌等[6]研究的隨訪結果顯示，阿司匹林聯合氯吡格雷與單獨口服阿司匹林比較，患者術后早期胸腔引流量、輸血量和術后二次開胸止血發生率無明顯差異。本系統評價中納入研究的隨訪結果也顯示，兩組胸液引流量無明顯差異，與已有研究結果一致，具有一定的參考價值。
Goldman等[20]和Sabik等[21]研究中術后1年隨訪結果顯示，A+C組和A+P組動脈橋閉塞率分別為95%和93%、93%和91%，其差異均無統計學意義。而本系統評價中納入研究的隨訪結果顯示，兩組術后左乳內動脈橋閉塞率及橈動脈橋閉塞率無明顯差異，與已有研究結果一致。考慮與相關研究隨訪時間較短，動脈血管橋本身不易出現內膜增生和動脈粥樣硬化等因素有關。因此，此階段聯用藥物加大抗血小板強度對動脈橋通暢程度影響不大。
此外，A+C組30天內病死率及主要心血管事件發生率略低于A+P組，主要出血事件發生率略高于A+P組，但兩組間無明顯差異，與Kim等[22]和Sanon等[23]的研究結果一致。CABG術后A+C組30天內病死率明顯低于A+P組，其差異有統計學意義，主要出血事件的發生率、主要心血管事件的發生率略高于A+P組，但兩組無明顯差異。上述研究的30天內病死率明顯高于本系統評價納入研究的隨訪結果，考慮與該2個研究[22, 23]均為觀察性研究、組間樣本量相差較大、患者基線特征不一致等因素有關，而近期正在進行的一個關于CABG術后雙聯抗血小板治療的臨床試驗可能有助于更好地回答有關臨床問題[24]。
本Meta分析的局限性在于納入各研究的隨訪時間短，分配隱藏不清楚，部分納入研究無盲法設計，因此可能產生選擇、實施和測量偏倚，影響結果的論證強度。
綜上所述，在降低CABG術后大隱靜脈橋閉塞率方面，A+C組的療效優于A+P組。受納入研究質量和數量所限，上述結論仍需開展更多高質量的RCT加以驗證。
