引用本文： 杜文靜, 鄧云丹, 代強, 楊永秀. 腹腔鏡下根治性子宮切除術治療宮頸癌的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(8): 934-941. doi: 10.7507/1672-2531.20140156 復制
宮頸癌是最常見的、嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，其發病率位居全球女性惡性腫瘤第三[1]，次于乳腺癌和大腸癌。全世界每年約有50萬宮頸癌新發病例，其中有85%新發病例在發展中國家，每年死于宮頸癌的患者約25萬人。在我國，每年新發現的病例有14萬[2]，約占全球總數的1/3，其中每年死于宮頸癌的患者約5萬人[3]。近年來，宮頸癌的發病有年輕化趨勢。盡管在歐洲的27個國家宮頸癌篩查已經普及，但每年仍有約34萬新發病例，超過1.6萬人死亡，據統計約54%的患者年齡 < 50歲[4, 5]。
根治性子宮切除及淋巴結清掃是國際婦產科協會（FIGO）推薦的治療早期宮頸癌的手術方式[6]，采用開腹根治性子宮切除及淋巴結清掃是治療早期宮頸癌患者的傳統術式[7]。但自1989年成功實施第一例腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌以來[8]，微創技術得到快速發展。1991年腹腔鏡首次用于盆腔淋巴結清掃聯合陰式全子宮切除術治療早期宮頸癌[9]，1992年腹腔鏡開始用于全子宮切除及盆腔淋巴結清掃治療宮頸癌[10]。此后，許多病例-對照研究顯示出腹腔鏡手術的創傷小、恢復快、術后患者痛苦減輕等優點，被廣大婦產科醫生重視。隨著科技的發展，手術器械設備越來越先進，手術技巧日趨成熟，絕大部分良性婦科手術均在腹腔鏡下完成，同時一些研究[11, 12]也顯示出腹腔鏡手術對于良性疾病的可行性和安全性。近年來，眾多研究者均對腹腔鏡手術治療宮頸癌臨床療效和安全性進行了大量研究，但由于各獨立研究樣本例數較少、隨訪時間不夠長、研究質量也參差不齊。迄今為止，尚未見大樣本、多中心的臨床試驗報道。為此，本研究采用Meta分析方法對腹腔鏡下根治性子宮切除術（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）與開腹根治性子宮切除術（abdominal radical hysterectomy，ARH）比較治療宮頸癌有效性和安全性的隨機對照試驗進行系統評價，以期為臨床手術方式的選擇提供更可靠的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。無論是否采用盲法，文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
臨床確診為宮頸癌，分期依據FIGO分期標準[13]，需行或要求行根治性子宮切除術的婦女，術后經病理證實。
1.1.3 干預措施
試驗組采用LRH，對照組采用ARH。
1.1.4 結局指標
①手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結活檢數目和鄰近器官損傷發生率等；②術后并發癥發生率，包括淋巴囊腫、DVT、切口感染、尿潴留等；③術后康復指標，包括術后住院時間、術后疼痛、術后首次排氣時間等。
1.1.5 排除標準
①重復發表；②未提供足夠的數據。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第10期）、CBM、CNKI、VIP與WanFang Data，查找有關LRH與ARH比較治療宮頸癌的RCT，檢索時限為建庫至2013年10月。同時手工檢索相關期刊。中文檢索詞包括：（子）宮頸癌、宮頸腫瘤、子宮頸惡性腫瘤、腹腔鏡、子宮切除；英文檢索詞包括：cervical cancer*、cervix cancer*、cervical carcinoma、cervical neoplasm*、cervix neoplasm*、aparoscopy、laparoscop*、celioscop*、peritoneoscop*、hysterectomy。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ??PubMed檢索策略
(cervical cancer*)OR(cervix cancer*)OR(cervical carcinoma)OR(cervical neoplasm*)OR(cervix neoplasm*) laparoscopy OR laparoscop* OR celioscop* OR peritoneoscop* hysterectomy #l AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：①試驗的基本情況及兩組患者的基線情況；②試驗設計、研究和隨訪時間、干預措施、結果測量指標、失訪例數和處理；③反應研究質量的指標。然后采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [14]推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
本研究采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI為效應量，計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應量。采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性。若各研究結果間無統計學異質性（P > 0.10，I2≤50%），則采用固定效應模型進行進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1 293篇，經逐層篩選后，最終納入7個RCT [15-21]，共462例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
所有納入研究均報告了手術時間，共462例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者手術時間長于開腹組［MD=20.25，95%CI（0.26，40.24），P=0.05］（圖 2）。
圖2
LRH與ARH治療宮頸癌手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共6個研究[15, 16, 18-21]報告了術中出血量，共432例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者術中出血量少于開腹組［MD=-56.18，95%CI（-74.84，-37.52），P < 0.000 01］（圖 3）。
圖3
LRH與ARH治療宮頸癌術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 淋巴結活檢數
共5個研究[15-17, 19, 20]報告了淋巴結活檢數，共348例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組淋巴結活檢數與開腹組無明顯差異［MD=1.34，95%CI（-4.26，6.94），P=0.64］（圖 4）。
圖4
LRH與ARH治療宮頸癌淋巴結活檢數比較的Meta分析
2.3.4 住院時間
5個研究[16, 18-21]報告了住院時間，共387例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者的住院時間短于開腹組［MD=-2.32，95%CI（-3.57，-1.06），P=0.000 3］（圖 5）。
圖5
LRH與ARH治療宮頸癌住院時間比較的Meta分析
2.3.5 術后疼痛
共2個研究[16, 17]報告了術后疼痛，共180例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者的術后疼痛程度輕于開腹組［MD=-1.37，95%CI（-1.85，-0.89），P < 0.000 01］（圖 6）。
圖6
LRH與ARH治療宮頸癌術后疼痛程度比較的Meta分析
2.3.6 術后首次排氣時間
共3個研究[16, 19, 20]，共273例患者。由于納入研究中術后排氣時間單位不統一，故采用SMD作為效應量。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者術后首次排氣時間早于開腹組［SMD=-1.54，95%CI（-2.92，-0.16），P=0.03］（圖 7）。
圖7
LRH與ARH治療宮頸癌術后首次排氣時間比較的Meta分析
2.3.7 手術并發癥
有3個研究[16, 19, 20]報道淋巴囊腫，共273例患者；有4個研究[16-18, 21]報道DVT，共294例患者；有6個研究[16-21]報道切口感染，共417例患者；有4個研究[18-21]報道尿潴留，共237例患者；有4個研究[17, 19-21]報道膀胱損傷，共203例患者。合并結果顯示，腹腔鏡組切口感染發生率少于開腹組，其差異有統計學意義，余無明顯差異（表 3）。
表3
LRH與ARH治療宮頸癌手術并發癥比較的Meta分析結果
3 討論
3.1 療效分析
本Meta分析納入7個腹腔鏡與開腹手術比較治療宮頸癌的RCT，結果顯示：與開腹手術組比較，腹腔鏡組的手術時間長，術中出血量少、術后疼痛輕、切口感染少、術后排氣時間和住院時間短；而腹腔鏡手術組與開腹手術組相比，在淋巴結活檢數及一些常見手術并發癥（淋巴囊腫、DVT、尿潴留、膀胱損傷）上并不占優勢。考慮原因可能有：①手術時間：一方面，由于腹腔鏡手術為新發展技術，本Meta分析納入研究發表時間不一，早期研究中腹腔鏡手術開展時間較短，術者腹腔鏡操作技術的熟練程度及術中術者對組織解剖關系的認識程度可能均較低，操作具有一定難度；而開腹手術為傳統術式，術者技術水平較高，手術經驗較為豐富；另一方面，外科醫生的“學習曲線”也是影響手術時間的主要因素[22]。由于納入研究均未報道術者是否熟練掌握腹腔鏡下根治性子宮切除術及既往的手術例數，故外科醫生的學習曲線也可造成納入研究間的統計學異質性。最后，納入文獻均未報道。患者是否存在下腹部多次手術史而造成盆腹腔內臟器組織之間的粘連，這也可能造成手術操作時間延長。②術中出血量：術中分離組織時，腹腔鏡超聲刀可以同時進行及時有效的止血操作，避免創面大量出血，也可提前預防性電凝止血；同時由于腹腔鏡手術的放大效應，使得手術視野清晰，可以清晰地辨認組織解剖關系，可預防性避開易出血組織。③術后首次排氣時間：腹腔鏡手術對腸道操作較少，減少了胃腸道刺激，不會使腸管干燥和受涼，利于胃腸功能恢復。④住院時間：腹腔鏡手術切口小，進行皮內縫合，術后常不需要拆線，也不需要多次換藥，而開腹手術術后即便是美容皮下縫合，雖不需拆線，但也需多次換藥，觀察傷口愈合情況。但是，如患者有肥胖、糖尿病或營養不良等，腹部切口術后容易愈合不良，甚至感染，導致住院時間延長[23]。⑤術后疼痛：由于腹腔鏡手術切口小，術后恢復較快；同時由于使用主觀性較強的VAS量表評估，術后疼痛減輕也可能與患者的主觀感受有關。腹腔鏡下根治性子宮切除術后疼痛減輕，這將意味著術后鎮痛劑使用減少。⑥手術并發癥：術中并發癥主要為腸管、輸尿管、膀胱、直腸、陰道、大血管等損傷；術后并發癥主要為尿路感染、淋巴囊腫、傷口感染或裂開、發熱、腸梗阻、下肢靜脈血栓、尿潴留、感覺異常等。因納入文獻中，僅1個研究[17]分別報告了術中并發癥和術后并發癥的發生情況，其余文獻均未分別報告術中并發癥和術后并發癥的發生情況。故本Meta分析對常見手術并發癥結果做了分析，顯示腹腔鏡手術可以減少術后切口感染的發生，而在淋巴囊腫、DVT、尿潴留、膀胱損傷并發癥中腹腔鏡并不占優勢。可能原因為：腹腔鏡手術切口小，與開腹手術相比接觸外界環境較少，減少醫源性感染的機會；而膀胱損傷的發生可能與術者操作技術有關，淋巴囊腫、DVT及尿潴留的發生與隨訪時間及隨訪的依從性有一定關系，大多數原始文獻提取的手術并發癥的發生率可能存在偏倚，會比實際的并發癥發生率低。同時有些文獻報道數據不全或未報道，這些均會影響研究結果。由于納入文獻數量的限制，可能在一定程度上影響結果的可靠性。
3.2 本研究的局限性
①由于外科手術無法實施盲法，這可能增加研究的測量偏倚和實施偏倚，增大納入研究間的臨床異質性。②本研究部分測量指標均受制于外科醫生的學習曲線及臨床經驗，而納入研究均未報道術者是否熟練掌握腹腔鏡下根治性子宮切除術及既往的手術例數。③大部分納入研究樣本量較小，可能會影響結果的內部真實性。④在手術時間、淋巴結活檢數、住院時間、術后首次排氣時間方面，納入研究間存在顯著的統計學異質性，由于臨床試驗的特殊性，一定程度的異質性在醫學Meta分析中不可避免[24, 25]，但會影響結果的穩定性及證據質量，且對結果的解釋存在困難[26]。
3.3 對今后研究的建議
腹腔鏡下根治性子宮切除術已廣泛應用于婦科手術。近來，一項長期的隨訪研究[27]發現，與開腹手術相比，腹腔鏡下根治性子宮切除術術中出血量少，手術視野清晰，術后住院時間短，術后5年生存率基本一致。Nam等[28-30]的回顧性研究發現，腹腔鏡手術與開腹手術在治療宮頸癌的復發率和無病生存率均無顯著差異。因此，其可以用于治療早期宮頸癌。國內的許多研究同樣認為腹腔鏡組與開腹組相比，具有損傷小、出血量少、住院時間短、術后康復快等優點[31, 32]。隨著腹腔鏡下根治性子宮切除術式被婦科界醫生廣泛認可，許多研究者開始關注患者術后生活質量。廣泛性子宮切除術后從解剖學上可導致陰道變短，陰道壁彈性變差，在性喚起過程中陰道壁肌肉松弛及動靜脈血管網充血不充分，陰道壁潤滑不夠。部分絕經前或圍絕經期患者卵巢切除后可出現陰道、外陰萎縮以及潮熱、頻發尿路感染、情緒不穩定等更年期癥狀[33]；此外，術后對患者心理上也有很大的影響，從而對性生活缺乏興趣、精神性性交困難、性焦慮進而嚴重影響患者的生活質量[34]。本研究擬進行生活質量指標評價，因目前尚未開展宮頸癌腹腔鏡組與開腹組生活質量前瞻性的臨床對照試驗，僅僅一些回顧性研究通過EORTC QOL-C30（V3.0）對不同手術方式患者術后近期生活質量進行評價[35-37]。因此，在努力延長患者生命的同時，應將注意力轉移到患者術后生活質量的提高上。建議今后的臨床對照試驗多關注患者術后生活質量的評價。
綜上所述，腹腔鏡可以被認為是一種微創、可供臨床選擇使用的治療技術，國內外相關研究及本Meta分析認為腹腔鏡可以減少術中出血量、縮短患者術后胃腸道功能恢復時間、縮短總住院日、減輕術后疼痛，已經解決腹腔鏡可行性問題。因此，未來的研究應該以患者安全及生活質量為基準，關注宮頸癌患者術后總生存時間、無瘤生存時間和生活質量（包括軀體功能、認知功能、性生活方面等），實現手術療效和提高生活質量的完美結合。建議應開展更多腹腔鏡與開腹治療宮頸癌患者對術后生活質量等結局療效問題的RCT，且其樣本量應擴大，隨訪時間應延長。
宮頸癌是最常見的、嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，其發病率位居全球女性惡性腫瘤第三[1]，次于乳腺癌和大腸癌。全世界每年約有50萬宮頸癌新發病例，其中有85%新發病例在發展中國家，每年死于宮頸癌的患者約25萬人。在我國，每年新發現的病例有14萬[2]，約占全球總數的1/3，其中每年死于宮頸癌的患者約5萬人[3]。近年來，宮頸癌的發病有年輕化趨勢。盡管在歐洲的27個國家宮頸癌篩查已經普及，但每年仍有約34萬新發病例，超過1.6萬人死亡，據統計約54%的患者年齡 < 50歲[4, 5]。
根治性子宮切除及淋巴結清掃是國際婦產科協會（FIGO）推薦的治療早期宮頸癌的手術方式[6]，采用開腹根治性子宮切除及淋巴結清掃是治療早期宮頸癌患者的傳統術式[7]。但自1989年成功實施第一例腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌以來[8]，微創技術得到快速發展。1991年腹腔鏡首次用于盆腔淋巴結清掃聯合陰式全子宮切除術治療早期宮頸癌[9]，1992年腹腔鏡開始用于全子宮切除及盆腔淋巴結清掃治療宮頸癌[10]。此后，許多病例-對照研究顯示出腹腔鏡手術的創傷小、恢復快、術后患者痛苦減輕等優點，被廣大婦產科醫生重視。隨著科技的發展，手術器械設備越來越先進，手術技巧日趨成熟，絕大部分良性婦科手術均在腹腔鏡下完成，同時一些研究[11, 12]也顯示出腹腔鏡手術對于良性疾病的可行性和安全性。近年來，眾多研究者均對腹腔鏡手術治療宮頸癌臨床療效和安全性進行了大量研究，但由于各獨立研究樣本例數較少、隨訪時間不夠長、研究質量也參差不齊。迄今為止，尚未見大樣本、多中心的臨床試驗報道。為此，本研究采用Meta分析方法對腹腔鏡下根治性子宮切除術（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）與開腹根治性子宮切除術（abdominal radical hysterectomy，ARH）比較治療宮頸癌有效性和安全性的隨機對照試驗進行系統評價，以期為臨床手術方式的選擇提供更可靠的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。無論是否采用盲法，文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
臨床確診為宮頸癌，分期依據FIGO分期標準[13]，需行或要求行根治性子宮切除術的婦女，術后經病理證實。
1.1.3 干預措施
試驗組采用LRH，對照組采用ARH。
1.1.4 結局指標
①手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結活檢數目和鄰近器官損傷發生率等；②術后并發癥發生率，包括淋巴囊腫、DVT、切口感染、尿潴留等；③術后康復指標，包括術后住院時間、術后疼痛、術后首次排氣時間等。
1.1.5 排除標準
①重復發表；②未提供足夠的數據。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第10期）、CBM、CNKI、VIP與WanFang Data，查找有關LRH與ARH比較治療宮頸癌的RCT，檢索時限為建庫至2013年10月。同時手工檢索相關期刊。中文檢索詞包括：（子）宮頸癌、宮頸腫瘤、子宮頸惡性腫瘤、腹腔鏡、子宮切除；英文檢索詞包括：cervical cancer*、cervix cancer*、cervical carcinoma、cervical neoplasm*、cervix neoplasm*、aparoscopy、laparoscop*、celioscop*、peritoneoscop*、hysterectomy。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ??PubMed檢索策略
(cervical cancer*)OR(cervix cancer*)OR(cervical carcinoma)OR(cervical neoplasm*)OR(cervix neoplasm*) laparoscopy OR laparoscop* OR celioscop* OR peritoneoscop* hysterectomy #l AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：①試驗的基本情況及兩組患者的基線情況；②試驗設計、研究和隨訪時間、干預措施、結果測量指標、失訪例數和處理；③反應研究質量的指標。然后采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [14]推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
本研究采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI為效應量，計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應量。采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性。若各研究結果間無統計學異質性（P > 0.10，I2≤50%），則采用固定效應模型進行進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1 293篇，經逐層篩選后，最終納入7個RCT [15-21]，共462例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
所有納入研究均報告了手術時間，共462例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者手術時間長于開腹組［MD=20.25，95%CI（0.26，40.24），P=0.05］（圖 2）。
圖2
LRH與ARH治療宮頸癌手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共6個研究[15, 16, 18-21]報告了術中出血量，共432例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者術中出血量少于開腹組［MD=-56.18，95%CI（-74.84，-37.52），P < 0.000 01］（圖 3）。
圖3
LRH與ARH治療宮頸癌術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 淋巴結活檢數
共5個研究[15-17, 19, 20]報告了淋巴結活檢數，共348例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組淋巴結活檢數與開腹組無明顯差異［MD=1.34，95%CI（-4.26，6.94），P=0.64］（圖 4）。
圖4
LRH與ARH治療宮頸癌淋巴結活檢數比較的Meta分析
2.3.4 住院時間
5個研究[16, 18-21]報告了住院時間，共387例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者的住院時間短于開腹組［MD=-2.32，95%CI（-3.57，-1.06），P=0.000 3］（圖 5）。
圖5
LRH與ARH治療宮頸癌住院時間比較的Meta分析
2.3.5 術后疼痛
共2個研究[16, 17]報告了術后疼痛，共180例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者的術后疼痛程度輕于開腹組［MD=-1.37，95%CI（-1.85，-0.89），P < 0.000 01］（圖 6）。
圖6
LRH與ARH治療宮頸癌術后疼痛程度比較的Meta分析
2.3.6 術后首次排氣時間
共3個研究[16, 19, 20]，共273例患者。由于納入研究中術后排氣時間單位不統一，故采用SMD作為效應量。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組患者術后首次排氣時間早于開腹組［SMD=-1.54，95%CI（-2.92，-0.16），P=0.03］（圖 7）。
圖7
LRH與ARH治療宮頸癌術后首次排氣時間比較的Meta分析
2.3.7 手術并發癥
有3個研究[16, 19, 20]報道淋巴囊腫，共273例患者；有4個研究[16-18, 21]報道DVT，共294例患者；有6個研究[16-21]報道切口感染，共417例患者；有4個研究[18-21]報道尿潴留，共237例患者；有4個研究[17, 19-21]報道膀胱損傷，共203例患者。合并結果顯示，腹腔鏡組切口感染發生率少于開腹組，其差異有統計學意義，余無明顯差異（表 3）。
表3
LRH與ARH治療宮頸癌手術并發癥比較的Meta分析結果
3 討論
3.1 療效分析
本Meta分析納入7個腹腔鏡與開腹手術比較治療宮頸癌的RCT，結果顯示：與開腹手術組比較，腹腔鏡組的手術時間長，術中出血量少、術后疼痛輕、切口感染少、術后排氣時間和住院時間短；而腹腔鏡手術組與開腹手術組相比，在淋巴結活檢數及一些常見手術并發癥（淋巴囊腫、DVT、尿潴留、膀胱損傷）上并不占優勢。考慮原因可能有：①手術時間：一方面，由于腹腔鏡手術為新發展技術，本Meta分析納入研究發表時間不一，早期研究中腹腔鏡手術開展時間較短，術者腹腔鏡操作技術的熟練程度及術中術者對組織解剖關系的認識程度可能均較低，操作具有一定難度；而開腹手術為傳統術式，術者技術水平較高，手術經驗較為豐富；另一方面，外科醫生的“學習曲線”也是影響手術時間的主要因素[22]。由于納入研究均未報道術者是否熟練掌握腹腔鏡下根治性子宮切除術及既往的手術例數，故外科醫生的學習曲線也可造成納入研究間的統計學異質性。最后，納入文獻均未報道。患者是否存在下腹部多次手術史而造成盆腹腔內臟器組織之間的粘連，這也可能造成手術操作時間延長。②術中出血量：術中分離組織時，腹腔鏡超聲刀可以同時進行及時有效的止血操作，避免創面大量出血，也可提前預防性電凝止血；同時由于腹腔鏡手術的放大效應，使得手術視野清晰，可以清晰地辨認組織解剖關系，可預防性避開易出血組織。③術后首次排氣時間：腹腔鏡手術對腸道操作較少，減少了胃腸道刺激，不會使腸管干燥和受涼，利于胃腸功能恢復。④住院時間：腹腔鏡手術切口小，進行皮內縫合，術后常不需要拆線，也不需要多次換藥，而開腹手術術后即便是美容皮下縫合，雖不需拆線，但也需多次換藥，觀察傷口愈合情況。但是，如患者有肥胖、糖尿病或營養不良等，腹部切口術后容易愈合不良，甚至感染，導致住院時間延長[23]。⑤術后疼痛：由于腹腔鏡手術切口小，術后恢復較快；同時由于使用主觀性較強的VAS量表評估，術后疼痛減輕也可能與患者的主觀感受有關。腹腔鏡下根治性子宮切除術后疼痛減輕，這將意味著術后鎮痛劑使用減少。⑥手術并發癥：術中并發癥主要為腸管、輸尿管、膀胱、直腸、陰道、大血管等損傷；術后并發癥主要為尿路感染、淋巴囊腫、傷口感染或裂開、發熱、腸梗阻、下肢靜脈血栓、尿潴留、感覺異常等。因納入文獻中，僅1個研究[17]分別報告了術中并發癥和術后并發癥的發生情況，其余文獻均未分別報告術中并發癥和術后并發癥的發生情況。故本Meta分析對常見手術并發癥結果做了分析，顯示腹腔鏡手術可以減少術后切口感染的發生，而在淋巴囊腫、DVT、尿潴留、膀胱損傷并發癥中腹腔鏡并不占優勢。可能原因為：腹腔鏡手術切口小，與開腹手術相比接觸外界環境較少，減少醫源性感染的機會；而膀胱損傷的發生可能與術者操作技術有關，淋巴囊腫、DVT及尿潴留的發生與隨訪時間及隨訪的依從性有一定關系，大多數原始文獻提取的手術并發癥的發生率可能存在偏倚，會比實際的并發癥發生率低。同時有些文獻報道數據不全或未報道，這些均會影響研究結果。由于納入文獻數量的限制，可能在一定程度上影響結果的可靠性。
3.2 本研究的局限性
①由于外科手術無法實施盲法，這可能增加研究的測量偏倚和實施偏倚，增大納入研究間的臨床異質性。②本研究部分測量指標均受制于外科醫生的學習曲線及臨床經驗，而納入研究均未報道術者是否熟練掌握腹腔鏡下根治性子宮切除術及既往的手術例數。③大部分納入研究樣本量較小，可能會影響結果的內部真實性。④在手術時間、淋巴結活檢數、住院時間、術后首次排氣時間方面，納入研究間存在顯著的統計學異質性，由于臨床試驗的特殊性，一定程度的異質性在醫學Meta分析中不可避免[24, 25]，但會影響結果的穩定性及證據質量，且對結果的解釋存在困難[26]。
3.3 對今后研究的建議
腹腔鏡下根治性子宮切除術已廣泛應用于婦科手術。近來，一項長期的隨訪研究[27]發現，與開腹手術相比，腹腔鏡下根治性子宮切除術術中出血量少，手術視野清晰，術后住院時間短，術后5年生存率基本一致。Nam等[28-30]的回顧性研究發現，腹腔鏡手術與開腹手術在治療宮頸癌的復發率和無病生存率均無顯著差異。因此，其可以用于治療早期宮頸癌。國內的許多研究同樣認為腹腔鏡組與開腹組相比，具有損傷小、出血量少、住院時間短、術后康復快等優點[31, 32]。隨著腹腔鏡下根治性子宮切除術式被婦科界醫生廣泛認可，許多研究者開始關注患者術后生活質量。廣泛性子宮切除術后從解剖學上可導致陰道變短，陰道壁彈性變差，在性喚起過程中陰道壁肌肉松弛及動靜脈血管網充血不充分，陰道壁潤滑不夠。部分絕經前或圍絕經期患者卵巢切除后可出現陰道、外陰萎縮以及潮熱、頻發尿路感染、情緒不穩定等更年期癥狀[33]；此外，術后對患者心理上也有很大的影響，從而對性生活缺乏興趣、精神性性交困難、性焦慮進而嚴重影響患者的生活質量[34]。本研究擬進行生活質量指標評價，因目前尚未開展宮頸癌腹腔鏡組與開腹組生活質量前瞻性的臨床對照試驗，僅僅一些回顧性研究通過EORTC QOL-C30（V3.0）對不同手術方式患者術后近期生活質量進行評價[35-37]。因此，在努力延長患者生命的同時，應將注意力轉移到患者術后生活質量的提高上。建議今后的臨床對照試驗多關注患者術后生活質量的評價。
綜上所述，腹腔鏡可以被認為是一種微創、可供臨床選擇使用的治療技術，國內外相關研究及本Meta分析認為腹腔鏡可以減少術中出血量、縮短患者術后胃腸道功能恢復時間、縮短總住院日、減輕術后疼痛，已經解決腹腔鏡可行性問題。因此，未來的研究應該以患者安全及生活質量為基準，關注宮頸癌患者術后總生存時間、無瘤生存時間和生活質量（包括軀體功能、認知功能、性生活方面等），實現手術療效和提高生活質量的完美結合。建議應開展更多腹腔鏡與開腹治療宮頸癌患者對術后生活質量等結局療效問題的RCT，且其樣本量應擴大，隨訪時間應延長。
