引用本文： 陳順萍, 張榮蓮, 任坤海. 父親血清HBV-DNA載量和孕母HBsAb對HBV父嬰垂直傳播的影響. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(8): 915-918. doi: 10.7507/1672-2531.20140152 復制
我國為乙型肝炎病毒（HBV）感染的高發區，HBV慢性攜帶率至少8% [1]。2012年全國法定傳染病疫情報告顯示發病數居前五位的病種之首仍為病毒性肝炎，以乙肝的發病數和死亡數最高[2]。中華醫學會感染病學分會第八次全國小兒肝病學術會議紀要指出，新生兒的HBV宮內感染是乙肝疫苗免疫失敗的主要原因[3]。垂直傳播則是形成人群中慢性HBV感染和HBV儲存庫的主要途徑之一，HBV的代代相傳對人民健康和國民經濟發展構成重大威脅。近年不斷有研究表明，HBV垂直傳播不僅存在母嬰傳播途徑，還存在著父嬰傳播（HBV通過生殖細胞即精子直接傳給子代）途徑，且二者的傳播風險相同[4, 5]，因此關于阻斷HBV父嬰垂直傳播的研究對于指導預防新生兒乙肝感染具有重要意義。
綜合目前數篇報道的數據顯示，父親血清乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）陽性是父嬰垂直傳播的危險因素，因此多數學者主張孕前使用乙肝疫苗（HBVac）成功獲得乙肝表面抗體（HBsAb）陽性以有效阻斷父嬰垂直傳播，但效果各異[6-10]。究其原因，與研究對象的納入標準和病情不同有關，其中未按父親HBV-DNA載量分層研究可能是導致阻斷療效不一的重要原因。本研究就孕母HBsAb陽性對抗HBV父嬰垂直傳播的能力進行病例-對照研究，分析比較其在父親血清HBV-DNA不同載量時的預防效果，以期尋找阻斷HBV父嬰垂直傳播的有效方法。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2010～2011年以HBsAg及HBV-DNA為指標于福建省婦幼保健院產科門診篩檢的孕母及其丈夫，將父親HBsAg陽性、孕母HBVM全陰或者僅HBsAb陽性及HBV-DNA均為陰性的121個家庭作為研究對象。
研究家庭納入標準：①知情同意；②父親血清HBsAg（+）；③孕期、分娩時采集孕母血清檢測HBVM（-）或僅HBsAb（+）且HBV-DNA（-），以確定無HBV感染（以此最大限度排除母嬰傳播的可能性），并且在孕期未接受任何抗乙肝病毒治療，孕母無乙肝病史。
分組標準：臍帶血HBV-DNA≥1.0×103拷貝/mL的新生兒為病例組，臍帶血HBV-DNA < 1.0×103拷貝/mL的新生兒為對照組。
1.2 研究方法
1.2.1 血液標本收集
①父親采集肘靜脈血檢測HBV-DNA；②所有新生兒均于出生時抽取臍靜脈血檢測HBVM和HBV-DNA。
1.2.2 檢測方法
① HBVM采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，具體操作及結果判斷由檢驗科專業人員嚴格按試劑盒（中山生物工程有限公司）說明書進行。②血清HBV-DNA含量采用熒光定量聚合酶鏈式反應（FQ-PCR）法檢測，具體操作及結果判斷由PCR室專業人員嚴格按試劑盒（深圳匹基生物工程限公司）說明書進行。
1.3 統計分析
采用SPSS 15.0軟件進行統計分析。采用χ2檢驗和Fisher精確概率檢驗，劑量反應分析采用趨勢χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
121份父親血清HBV-DNA檢測陽性87份，陽性率為71.9%，HBV-DNA載量在1.63×103～8.73×108拷貝/mL之間，平均載量為4.71×107拷貝/mL。
121份新生兒臍帶血清HBV-DNA檢測陽性23份，即HBsAg陽性父親其新生兒的HBV父嬰垂直傳播率為19.0%（23/121）；HBVM檢測結果示：HBsAg陽性19份，HBeAb、HBcAb雙陽性3份，單項HBcAb陽性4份，僅HBsAb陽性37份，HBVM全陰58份。
2.2 均衡性檢驗
以23例臍血HBV-DNA檢測陽性的新生兒為病例組，其余98例為對照組。兩組孕母既往和本次孕產史（妊娠高血壓疾病、先兆流產、先兆早產、胎兒窘迫、胎膜早破、分娩并發癥等情況）及其新生兒的妊娠結局（性別、孕周、出生體重、身長、Apgar評分、出生缺陷、病理性黃疽及其它內外科疾病等情況）差異無統計學意義，說明兩組基線均衡可比。
2.3 父親血清HBV-DNA載量與HBV父嬰垂直傳播的相關性分析
將HBV-DNA載量由低到高分為7個等級分別計算臍帶血HBV-DNA陽性率，再進行趨勢卡方檢驗，結果顯示父親血清HBV-DNA載量與新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率呈劑量反應關系（趨勢χ2=60.1，P=0.000，表 1）。
表1
父親血清HBV-DNA不同載量在兩組間的分布及新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率
為進一步分析父親血清HBV-DNA各載量等級對垂直傳播的影響，計算預測HBV垂直傳播發生風險的最佳分界點，作受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析，根據父親血清HBV-DNA載量對數水平分為以下6個切點，分別計算各等級切點的敏感性（Sen）、特異性（Spe）和曲線下面積（AUC），結果顯示：切點在106拷貝/mL時，Sen=91.3%、Spe=82.7%、AUC=0.870，此時敏感性與特異性較高、曲線下面積最大（表 2）。再以血清HBV-DNA載量106拷貝/mL為界面，即 < 106拷貝/mL和≥106拷貝/mL分別計算父嬰傳播率，傳播率差異有統計學意義，其差值為52.9%（P=0.000，表 3）。
表2
血清HBV-DNA載量等級切點與HBV父嬰垂直傳播水平的ROC曲線
表3
父親血清HBV-DNA的載量界面與HBV父嬰垂直傳播水平的關系
2.4 孕母HBsAb與HBV父嬰垂直傳播的關系
病例組孕母HBsAb陰性者52.2%，而對照組17.3%，兩組差異有統計學意義（χ2=12.399，P=0.000，表 4）。
表4
HBV父嬰垂直傳播與孕母HBsAb的關系［n（%）］
為進一步研究孕母HBsAb預防HBV父嬰垂直傳播的能力，根據父親血清HBV-DNA載量水平進行分層分析，由于父親血清HBV-DNA各載量等級組段樣本例數較少，按行×列表χ2檢驗的原則，將新生兒臍血陽性率相近的組段進行疊加，則父親血清HBV-DNA載量水平分為 < 107拷貝/mL和≥107拷貝/mL兩個組段分別進行Fisher精確概率檢驗。結果顯示：父親血HBV-DNA載量 < 107拷貝/mL時，孕母有無HBsAb對新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率的差異有統計學意義（P < 0.05）；但當父親血清HBV-DNA載量≥107拷貝/mL時，兩組孕母的新生兒HBV-DNA陽性率差異無統計學意義（P > 0.05，表 5）。
表5
父親血清HBV-DNA載量和孕母HBsAb對乙肝父嬰垂直傳播的影響（例）
3 討論
3.1 父親血清HBV-DNA載量是HBV父嬰垂直傳播的危險因素
血清HBV-DNA是反映病毒數量和復制活躍程度最可靠的直接指標。本課題組前期工作[11]及當前一些研究[12-14]均顯示，父親血清HBV-DNA陽性是HBV父嬰垂直傳播的危險因素。我們對121份病例的研究結果也支持這一觀點，且發現隨載量等級升高，新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率也逐漸升高，即HBV父嬰垂直傳播率相應增高（趨勢χ2=60.108，P < 0.01，表 1），說明父親血清HBV-DNA載量升高是新生兒發生HBV父嬰垂直傳播的高危因素。但有關血液中HBV-DNA載量與發生父嬰垂直傳播的危險性存在何種具體關系，是否存在影響傳播率的濃度界面，少有文獻報道。本研究根據父親血清HBV-DNA載量等級對數水平分為6個切點進行ROC曲線分析，結果顯示切點在106拷貝/mL時這時敏感性與特異性較高，曲線下面積最大（Sen=91.3%、Spe=82.7%、AUC=0.870），即106拷貝/mL是預測HBV垂直傳播發生較好的分界點，可作為HBV垂直傳播發生的預測指標。高穎等[13]的研究結果也發現，在106拷貝/mL界面較其他界面差值最大，故考慮106拷貝/mL是影響傳播率的濃度界面。
另有資料提示，父親的血清HBV-DNA載量越低，HBV父嬰垂直傳播越容易被阻斷[12]。盡管目前使HBV血清標志物全面轉陰仍十分困難，但隨著抗病毒藥物的研究進展，使孕前迅速降低血清HBV-DNA載量以減少HBV父嬰傳播成為可能。本研究結果顯示，父親血清HBV-DNA載量106拷貝/mL是預測HBV父嬰垂直傳播發生的較適宜指標，且當血清HBV-DNA載量降至106拷貝/mL以下時，可減少50%的傳播風險。因此建議，對擬生育的男性乙肝患者（尤其血清HBV-DNA載量水平高的攜帶者），應先進行積極的抗病毒治療，盡量將HBV-DNA載量水平降至106拷貝/mL以下后再考慮生育。
3.2 孕母HBsAb陰性是HBV父嬰垂直傳播的危險因素
表 4顯示新生兒病例組暴露于孕母HBsAb陰性者占52.2%，而對照組占17.3%，差異有統計學意義，提示孕母HBsAb陰性是HBV父嬰垂直傳播的危險因素。表 5顯示，當父親血HBV-DNA含量等級在 < 107拷貝/mL時，孕母有無HBsAb對新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率的差異有統計學意義（P < 0.05）。王文龍等[15]的研究發現，臍血中HBsAb濃度與母血呈顯著正相關，并有68.18%臍血的HBsAb濃度高于母血，證實妊娠晚期胎盤上存在IgG受體（FcrR），能主動轉運母體的IgG給胎兒，使胎兒獲得被動免疫保護。本研究結果顯示，37份臍血HBsAb陽性，其母血HBsAb亦陽性，提示母體的HBsAb可經胎盤轉運至胎兒。因此我們認為，孕母如能在孕前成功獲得HBsAb，可減少父親HBV垂直傳播的發生。一些臨床觀察報告[8, 9, 16-19]也得出相同結論。故提倡育齡婦女通過孕前預防免疫以獲得較高水平的HBsAb，既有利于防止HBV父嬰垂直傳播，也能避免HBV經父/母-嬰的方式感染子代。
3.3 本研究的局限性和對未來研究的啟示
由于目前有關HBV父嬰垂直傳播的研究樣本量偏小，關于父親血清HBV-DNA載量要降至何水平才能顯著降低新生兒發生HBV父嬰垂直傳播的危險，尚無定論；此外，因目前醫院普遍采用ELISA法定性檢測HBVM，未對孕母HBsAb進行定量檢測，故孕母HBsAb對父嬰傳播保護程度也尚待進一步研究。
3.4 結論
本研究結果提示，父親血清HBV-DNA載量和孕母HBsAb陰性是HBV父嬰垂直傳播的危險因素，父親血清HBV-DNA載量106拷貝/mL是較好的垂直傳播發生的預測指標。而孕母HBsAb陽性有利于阻斷HBV父嬰垂直傳播發生，但當父親血清HBV-DNA處于高復制狀態（≥107拷貝/mL）時，孕母HBsAb保護作用不明顯。2012年，我國疾病監測系統報告，25～29歲急性乙肝報告發病率最高（10.68/10萬），且男性發病率高于女性[20]，因此阻斷乙肝父嬰垂直傳播當務之急且最有效的辦法就是孕前干預，即重視圍生期家庭的健康宣教[21]，強調孕前檢查及治療的重要性，盡可能將HBV父嬰垂直傳播發生的危險因素降到最低限度。
我國為乙型肝炎病毒（HBV）感染的高發區，HBV慢性攜帶率至少8% [1]。2012年全國法定傳染病疫情報告顯示發病數居前五位的病種之首仍為病毒性肝炎，以乙肝的發病數和死亡數最高[2]。中華醫學會感染病學分會第八次全國小兒肝病學術會議紀要指出，新生兒的HBV宮內感染是乙肝疫苗免疫失敗的主要原因[3]。垂直傳播則是形成人群中慢性HBV感染和HBV儲存庫的主要途徑之一，HBV的代代相傳對人民健康和國民經濟發展構成重大威脅。近年不斷有研究表明，HBV垂直傳播不僅存在母嬰傳播途徑，還存在著父嬰傳播（HBV通過生殖細胞即精子直接傳給子代）途徑，且二者的傳播風險相同[4, 5]，因此關于阻斷HBV父嬰垂直傳播的研究對于指導預防新生兒乙肝感染具有重要意義。
綜合目前數篇報道的數據顯示，父親血清乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）陽性是父嬰垂直傳播的危險因素，因此多數學者主張孕前使用乙肝疫苗（HBVac）成功獲得乙肝表面抗體（HBsAb）陽性以有效阻斷父嬰垂直傳播，但效果各異[6-10]。究其原因，與研究對象的納入標準和病情不同有關，其中未按父親HBV-DNA載量分層研究可能是導致阻斷療效不一的重要原因。本研究就孕母HBsAb陽性對抗HBV父嬰垂直傳播的能力進行病例-對照研究，分析比較其在父親血清HBV-DNA不同載量時的預防效果，以期尋找阻斷HBV父嬰垂直傳播的有效方法。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2010～2011年以HBsAg及HBV-DNA為指標于福建省婦幼保健院產科門診篩檢的孕母及其丈夫，將父親HBsAg陽性、孕母HBVM全陰或者僅HBsAb陽性及HBV-DNA均為陰性的121個家庭作為研究對象。
研究家庭納入標準：①知情同意；②父親血清HBsAg（+）；③孕期、分娩時采集孕母血清檢測HBVM（-）或僅HBsAb（+）且HBV-DNA（-），以確定無HBV感染（以此最大限度排除母嬰傳播的可能性），并且在孕期未接受任何抗乙肝病毒治療，孕母無乙肝病史。
分組標準：臍帶血HBV-DNA≥1.0×103拷貝/mL的新生兒為病例組，臍帶血HBV-DNA < 1.0×103拷貝/mL的新生兒為對照組。
1.2 研究方法
1.2.1 血液標本收集
①父親采集肘靜脈血檢測HBV-DNA；②所有新生兒均于出生時抽取臍靜脈血檢測HBVM和HBV-DNA。
1.2.2 檢測方法
① HBVM采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，具體操作及結果判斷由檢驗科專業人員嚴格按試劑盒（中山生物工程有限公司）說明書進行。②血清HBV-DNA含量采用熒光定量聚合酶鏈式反應（FQ-PCR）法檢測，具體操作及結果判斷由PCR室專業人員嚴格按試劑盒（深圳匹基生物工程限公司）說明書進行。
1.3 統計分析
采用SPSS 15.0軟件進行統計分析。采用χ2檢驗和Fisher精確概率檢驗，劑量反應分析采用趨勢χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
121份父親血清HBV-DNA檢測陽性87份，陽性率為71.9%，HBV-DNA載量在1.63×103～8.73×108拷貝/mL之間，平均載量為4.71×107拷貝/mL。
121份新生兒臍帶血清HBV-DNA檢測陽性23份，即HBsAg陽性父親其新生兒的HBV父嬰垂直傳播率為19.0%（23/121）；HBVM檢測結果示：HBsAg陽性19份，HBeAb、HBcAb雙陽性3份，單項HBcAb陽性4份，僅HBsAb陽性37份，HBVM全陰58份。
2.2 均衡性檢驗
以23例臍血HBV-DNA檢測陽性的新生兒為病例組，其余98例為對照組。兩組孕母既往和本次孕產史（妊娠高血壓疾病、先兆流產、先兆早產、胎兒窘迫、胎膜早破、分娩并發癥等情況）及其新生兒的妊娠結局（性別、孕周、出生體重、身長、Apgar評分、出生缺陷、病理性黃疽及其它內外科疾病等情況）差異無統計學意義，說明兩組基線均衡可比。
2.3 父親血清HBV-DNA載量與HBV父嬰垂直傳播的相關性分析
將HBV-DNA載量由低到高分為7個等級分別計算臍帶血HBV-DNA陽性率，再進行趨勢卡方檢驗，結果顯示父親血清HBV-DNA載量與新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率呈劑量反應關系（趨勢χ2=60.1，P=0.000，表 1）。
表1
父親血清HBV-DNA不同載量在兩組間的分布及新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率
為進一步分析父親血清HBV-DNA各載量等級對垂直傳播的影響，計算預測HBV垂直傳播發生風險的最佳分界點，作受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析，根據父親血清HBV-DNA載量對數水平分為以下6個切點，分別計算各等級切點的敏感性（Sen）、特異性（Spe）和曲線下面積（AUC），結果顯示：切點在106拷貝/mL時，Sen=91.3%、Spe=82.7%、AUC=0.870，此時敏感性與特異性較高、曲線下面積最大（表 2）。再以血清HBV-DNA載量106拷貝/mL為界面，即 < 106拷貝/mL和≥106拷貝/mL分別計算父嬰傳播率，傳播率差異有統計學意義，其差值為52.9%（P=0.000，表 3）。
表2
血清HBV-DNA載量等級切點與HBV父嬰垂直傳播水平的ROC曲線
表3
父親血清HBV-DNA的載量界面與HBV父嬰垂直傳播水平的關系
2.4 孕母HBsAb與HBV父嬰垂直傳播的關系
病例組孕母HBsAb陰性者52.2%，而對照組17.3%，兩組差異有統計學意義（χ2=12.399，P=0.000，表 4）。
表4
HBV父嬰垂直傳播與孕母HBsAb的關系［n（%）］
為進一步研究孕母HBsAb預防HBV父嬰垂直傳播的能力，根據父親血清HBV-DNA載量水平進行分層分析，由于父親血清HBV-DNA各載量等級組段樣本例數較少，按行×列表χ2檢驗的原則，將新生兒臍血陽性率相近的組段進行疊加，則父親血清HBV-DNA載量水平分為 < 107拷貝/mL和≥107拷貝/mL兩個組段分別進行Fisher精確概率檢驗。結果顯示：父親血HBV-DNA載量 < 107拷貝/mL時，孕母有無HBsAb對新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率的差異有統計學意義（P < 0.05）；但當父親血清HBV-DNA載量≥107拷貝/mL時，兩組孕母的新生兒HBV-DNA陽性率差異無統計學意義（P > 0.05，表 5）。
表5
父親血清HBV-DNA載量和孕母HBsAb對乙肝父嬰垂直傳播的影響（例）
3 討論
3.1 父親血清HBV-DNA載量是HBV父嬰垂直傳播的危險因素
血清HBV-DNA是反映病毒數量和復制活躍程度最可靠的直接指標。本課題組前期工作[11]及當前一些研究[12-14]均顯示，父親血清HBV-DNA陽性是HBV父嬰垂直傳播的危險因素。我們對121份病例的研究結果也支持這一觀點，且發現隨載量等級升高，新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率也逐漸升高，即HBV父嬰垂直傳播率相應增高（趨勢χ2=60.108，P < 0.01，表 1），說明父親血清HBV-DNA載量升高是新生兒發生HBV父嬰垂直傳播的高危因素。但有關血液中HBV-DNA載量與發生父嬰垂直傳播的危險性存在何種具體關系，是否存在影響傳播率的濃度界面，少有文獻報道。本研究根據父親血清HBV-DNA載量等級對數水平分為6個切點進行ROC曲線分析，結果顯示切點在106拷貝/mL時這時敏感性與特異性較高，曲線下面積最大（Sen=91.3%、Spe=82.7%、AUC=0.870），即106拷貝/mL是預測HBV垂直傳播發生較好的分界點，可作為HBV垂直傳播發生的預測指標。高穎等[13]的研究結果也發現，在106拷貝/mL界面較其他界面差值最大，故考慮106拷貝/mL是影響傳播率的濃度界面。
另有資料提示，父親的血清HBV-DNA載量越低，HBV父嬰垂直傳播越容易被阻斷[12]。盡管目前使HBV血清標志物全面轉陰仍十分困難，但隨著抗病毒藥物的研究進展，使孕前迅速降低血清HBV-DNA載量以減少HBV父嬰傳播成為可能。本研究結果顯示，父親血清HBV-DNA載量106拷貝/mL是預測HBV父嬰垂直傳播發生的較適宜指標，且當血清HBV-DNA載量降至106拷貝/mL以下時，可減少50%的傳播風險。因此建議，對擬生育的男性乙肝患者（尤其血清HBV-DNA載量水平高的攜帶者），應先進行積極的抗病毒治療，盡量將HBV-DNA載量水平降至106拷貝/mL以下后再考慮生育。
3.2 孕母HBsAb陰性是HBV父嬰垂直傳播的危險因素
表 4顯示新生兒病例組暴露于孕母HBsAb陰性者占52.2%，而對照組占17.3%，差異有統計學意義，提示孕母HBsAb陰性是HBV父嬰垂直傳播的危險因素。表 5顯示，當父親血HBV-DNA含量等級在 < 107拷貝/mL時，孕母有無HBsAb對新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率的差異有統計學意義（P < 0.05）。王文龍等[15]的研究發現，臍血中HBsAb濃度與母血呈顯著正相關，并有68.18%臍血的HBsAb濃度高于母血，證實妊娠晚期胎盤上存在IgG受體（FcrR），能主動轉運母體的IgG給胎兒，使胎兒獲得被動免疫保護。本研究結果顯示，37份臍血HBsAb陽性，其母血HBsAb亦陽性，提示母體的HBsAb可經胎盤轉運至胎兒。因此我們認為，孕母如能在孕前成功獲得HBsAb，可減少父親HBV垂直傳播的發生。一些臨床觀察報告[8, 9, 16-19]也得出相同結論。故提倡育齡婦女通過孕前預防免疫以獲得較高水平的HBsAb，既有利于防止HBV父嬰垂直傳播，也能避免HBV經父/母-嬰的方式感染子代。
3.3 本研究的局限性和對未來研究的啟示
由于目前有關HBV父嬰垂直傳播的研究樣本量偏小，關于父親血清HBV-DNA載量要降至何水平才能顯著降低新生兒發生HBV父嬰垂直傳播的危險，尚無定論；此外，因目前醫院普遍采用ELISA法定性檢測HBVM，未對孕母HBsAb進行定量檢測，故孕母HBsAb對父嬰傳播保護程度也尚待進一步研究。
3.4 結論
本研究結果提示，父親血清HBV-DNA載量和孕母HBsAb陰性是HBV父嬰垂直傳播的危險因素，父親血清HBV-DNA載量106拷貝/mL是較好的垂直傳播發生的預測指標。而孕母HBsAb陽性有利于阻斷HBV父嬰垂直傳播發生，但當父親血清HBV-DNA處于高復制狀態（≥107拷貝/mL）時，孕母HBsAb保護作用不明顯。2012年，我國疾病監測系統報告，25～29歲急性乙肝報告發病率最高（10.68/10萬），且男性發病率高于女性[20]，因此阻斷乙肝父嬰垂直傳播當務之急且最有效的辦法就是孕前干預，即重視圍生期家庭的健康宣教[21]，強調孕前檢查及治療的重要性，盡可能將HBV父嬰垂直傳播發生的危險因素降到最低限度。
