內容提要 ??本文是《PLoS Medicine》關于衛生系統知證政策指導三篇系列文章的第二篇，闡述了應如何將證據轉化為指導，以形成衛生系統政策，并促進臨床和公共衛生干預的實施。其要點是：①背景因素在衛生系統決策中極其重要，政策制定者在采用具體衛生系統指導前，必須全面考慮不同方案的利弊；②全球指導制定者和政策制定者、國家指導制定者和政策制定者有必要分工協作以支持衛生系統知證決策；③負責在全球層面制定衛生系統指導的小組可以通過確保其成果能用于全球層面和國家層面的政策制定以及國家層面的指導制定，來發揮其最大作用；④指導和政策的制定需要嚴格的全球和國家衛生系統分析和政策系統分析的支持；⑤指導制定和政策制定的分工以及支持衛生系統和政策分析的框架有待進一步研究。
引用本文： LavisJohn N. , R?ttingenJohn-Arne, Bosch-CapblanchXavier, AtunRifat, El-JardaliFadi, GilsonLucy, LewinSimon, OliverSandy, Ongolo-ZogoPierre, HainesAndy. 衛生系統知證政策指導：聯系指導制定和政策制定△. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(7): 783-788. doi: 10.7507/1672-2531.20140131 復制
1 引言
衛生系統政策對公眾、患者、衛生專業人員和管理者均有重要影響。例如，對醫生來說，這種影響包括改變其行醫范圍（行政管理）、薪酬（財政管理）、工作地點（供給管理）以及有助于他們提供公眾和患者所關注的保健方法（實施策略）。背景因素是影響衛生系統決策極其重要的因素，政策制定者在制定新的衛生系統政策前，必須全面考慮不同方案的利弊。
本文是三篇衛生系統指導系列文章[1, 2]的第二篇，通過考慮世界衛生組織（WHO）衛生系統指導制定工作組會議提出的問題（框1），我們進行了以下工作：
框?1?衛生系統指導制定工作組
WHO于2009年成立了衛生指導制定工作組，旨在改善對衛生系統指導需求的響應情況，簡單如下： ·?WHO遴選20名成員組成工作組，確保他們在以下四個廣泛領域中能力和經驗的多樣化：衛生政策和系統研究（成員占該小組的30%）、系統評價（55%）、國家協商過程（20%），以及指導制定（40%）。同時考慮性別（女性占25%）和中低收入國家（30%）當前的基本情況。 ·?工作組為《衛生系統指導制定手冊》的制定提供建議，為確定需要進一步對話和討論的更寬泛的問題提供參考[12]。 ·?作為該過程的一部分，工作組評價臨床指南制定的方法和使用的工具，以及由手冊制定者綜合的涉及以上四個領域的大量文獻。 ·?工作組對一些臨床指南制定方法和工具進行了一些調整以用于制定衛生系統指導，同時工作組還指出了這兩種指導性文件的重要差別。 本文編寫組進一步考慮了討論中提出的問題，完成初稿并提交至工作組進行評審。經過工作組和外審人員的幾番評審，本文和本系列的其他兩篇文章[1, 2]最終定稿。
· ?探索全球和國家層面衛生系統指導制定和政策制定之間的聯系；
·?研究影響政策制定的諸多因素。
本系列第一篇文章[1]舉例說明了通過分析戰略性衛生部門文件來制定指導以促進衛生系統問題決策的形成，并探究制定此類指導的具體挑戰，確定應對這些挑戰的方案。第三篇[2]則著重探討了對指導制定和政策制定過程中衛生系統研究證據的信心評估。
在本文及其他兩篇文章中，我們參考了一些重要的定義（文本S1）。雖然許多人對衛生系統和衛生系統干預的定義并不陌生，但衛生系統指導的定義與臨床指南的定義區別很大[3]，主要體現在：衛生系統指導主要納入干預所考慮的方案，而且重點運用指導來幫助決策。背景因素對衛生系統決策的重要性意味著衛生系統指導應該包含不同方案已知的利弊信息，可能會影響不同背景下的方案決策的因素，以及能支持地方指導或政策制定過程的工具。政策簡報可用于提供背景證據來促進利益相關者間的政策對話[4, 5]，而這反過來又可以明確首選的政策方案。
重要的是，在衛生系統指導和政策簡報的定義（文本S1）和本文中，我們強調了系統化和所有利益相關者參與的重要性。世界衛生大會關于衛生系統政策指導的最新決議對衛生系統指導問題給予了極大且必要的關注[6, 7]。然而，這項決議僅在兩方面使用了“循證”一詞（一方面是評估一個國家的衛生及衛生系統問題，另一方面是應對不斷變化的問題），僅一處要求“所有利益相關者參與”。此外，這項決議和相關資料未涉及系統地進行證據綜合和利益相關者參與的必要性。
2 指導制定和政策制定的聯系
全球層面的規模經濟和效率問題以及國家層面的資源和生產力限制，意味著需要全球指導制定者與政策制定者、國家指導制定者和政策制定者分工協作來支持衛生系統的知證政策制定（圖 1）。這些群體都將協助確定政策方案的優先順序，并提供反饋信息（圖 1中的雙向箭頭）。
第一小組——負責在全球層面制定衛生系統指導，與WHO組建的以解決具體問題的小組相似——可能會通過制定衛生系統指導以及支持其在以下三個不同過程中的應用來發揮最大作用：
·?全球層面的政策制定（如果適用）；
·?國家層面的指導制定；
·?國家層面的政策制定。
2.1 全球層面的政策制定
國際組織（如WHO和世界銀行）、全球行動方案（如全球疫苗和免疫接種聯盟與全球抗艾滋病、結核與瘧疾基金會）以及許多雙邊行動方案和一些非常大型的跨國非政府組織（NGOs）可在各自領域中使用全球指導來形成決策。這些決策可能是關于該機構如何直接投資（例如大宗采購安排）或者如何制約相關領域的資金投入（例如HIV診所的員工配置）。對于上述一些機構和行動方案，雖然衛生系統政策決策是相對其通常所知領域之外的新領域，但鑒于其投資規模，讓其參與衛生系統政策決策會有重要意義。
2.2 國家層面的指導制定
國家知證政策網（EVIPNet，見文本S1）是由政府或者政府指定的指導小組（或者其他有技術和經驗的組織）發起，它能使用全球指導來制定某一具體國家的政策簡報，該政策簡報能將以下幾個方面與具體背景結合起來：衛生系統問題、解決問題的方案、主要的實施注意事項以及（可能的）監測和評估注意事項。政策簡報會參考以上幾個領域中具體背景下的數據和研究證據，也可能將與本國密切相關的全球決策納入考慮范疇。最近就有一個此類的政策簡報，其目的是擴大青蒿素聯合療法的應用來治療瘧疾，全球指導促進了（但不完全支持）多個非洲國家和地區中的國家指導制定過程[8]。
EVIPNet可開展政策對話，以報告政策簡報中包含的數據和研究證據。對于將參與衛生系統問題未來決策或受其影響的人，其觀點、經驗及隱性知識也一并考慮在內[5]。國家政府機構會使用這些證據簡報和政策對話總結來報告決策。
國家指導制定過程中可能考慮到的全球決策包含一些規范標準，這些標準是WHO成員國在世界衛生大會上一致認可的，且同意在各自國家中履行。世界銀行與WHO就世界衛生大會2000～2003年提出的主題（包括3個廣泛的衛生系統主題領域）做了報告。然而，令人擔憂的是，對報告的評價顯示，這些報告幾乎與系統評價效果要求的方向和本質都不一致，這表明在“如何在政策制定過程中使用研究證據綜合或如何報告其使用”的問題上，這些組織還有極大的提升潛力[9]。
2.3 國家層面的政策制定
國家政府可以通過使用全球層面制定的衛生系統指導和（或）國家層面制定的政策簡報（包含或者不包含政策簡報中報告的政策對話總結），以及那些被認為與自身緊密相關的全球決策來進行國家決策。理想情況下，通過政策簡報和全球性指導中相關工具，國家政府可能選擇召開一次或多次政策對話，或者運用其他利益相關者參與的方法來支持決策，從而使利益相關者達成共識。
2.4 所推薦的分工會有效嗎？
我們推薦應通過以下方法來考察所推薦的分工方案：回顧性地查看全球層面衛生系統指導制定的幾個案例并探索完善這些制定過程的不同方法。也可以通過以下方法來評估：前瞻性研究正在制定的全球性指導的案例，以及EVIPNets（其他組織）正在使用該指導來制定國家政策簡報或召開國家政策對話的案例。雖然記錄的有相似分工需求的衛生技術評估領域主要針對藥品、設備和其他技術，但我們可通過研究和學習該領域的經驗教訓獲得其他建議[10]。
3 影響政策制定的因素
衛生系統政策制定過程的最后階段是準備一份（或多份）由國家政府制定的文件，用來支持政府決策。理論上，全球指導、國家政策簡報和其他資源報告的文件名稱可能會被用于上述文件，為簡單起見，我們將這種決策支持文件稱為政策提案。衛生系統指導（強調全球證據）、政策簡報（強調全球和國家研究證據）和政策提案（強調眾多支持首選行動方案的注意事項）都需綜合考慮所有備選方案已知或未知利弊情況。同時，也需要評估不同背景下會影響這些方案的選擇、實施、監測和評估的因素（或者對于政策簡報和政策提案，它們至少應分別參考指導和政策簡報中已有的證據綜合）。盡管強調的方面各不相同，但每份文件最好均包含如下內容：
· ?對衛生系統問題解決方法的評估的重要特點；
·?影響決定衛生系統問題解決方法的一個（或多個）衛生系統的重要特點；
·?影響決定衛生系統問題解決方法的一個（或多個）政策系統的重要特點。
3.1 衛生系統問題解決方法的評估的重要特點
對衛生系統問題解決方法的評估需要全面考慮潛在問題、解決問題的恰當方法和實施的問題（見表S1）。通過現有數據和研究證據可獲得這些方面許多已知與未知的信息。全球層面的衛生系統指導能提供對這些問題的解決方法的全面總結，并能確定這些解決方法在整個衛生系統和政策系統中的變化形式。衛生系統研究證據綜合越來越容易獲得，使證據越來越容易檢索和使用的一些方法也可用于全球層面的指導制定（如衛生系統證據網站，現已有阿拉伯語、中文、英語、法語、葡萄牙語、俄語和西班牙語版本，詳見http://www.healthsystemsevidence.org）。國家層面的政策簡報可以為全球衛生系統指導的數據和研究證據補充地方數據和研究證據，盡可能清晰地呈現在某一具體國家中解決衛生系統問題的現有方法。
3.2 影響決定衛生系統問題解決方法的衛生系統的重要特點
對影響決定衛生系統問題解決方法的衛生系統重要特點進行評估，涉及到全面考慮現有的行政管理、財政管理和供給管理，其目的是確定哪些管理方法可促進或阻礙備選決策方案（表 1）。新的衛生系統干預如績效工資制度或許會“適合”某個衛生系統，但如果未能系統地收集一個衛生系統的績效數據，而為使干預措施適合該衛生系統，就可能需要對該干預或衛生系統的部分做重大調整，或者進行補充干預。此外，任何新的衛生系統干預（如取消一些活動的激勵措施）對其所在的現有衛生系統管理可能會產生預期之外的結果。
表1
影響決定衛生系統問題解決方法的衛生系統的重要特點*
通過現有數據和研究證據可獲得一些關于重要衛生系統管理的已知或未知信息。關于哪些管理會對實現不同衛生系統背景下的預期效果產生重要影響，全球層面制定的衛生系統指導可提供相關已知信息的全面總結。國家層面制定的政策簡報能為這些總結補充地方數據和研究證據，以盡可能清晰地展示現有衛生系統管理如何影響方案的選擇和實施。若能很好地理解一個方案的系統背景、期望或不期望的潛在的系統效果范圍，以及為優化衛生系統要素的整合而改編或重新設計的方案（或其他可能的衛生系統管理方法），就有助于促進衛生系統決策制定。
3.3 影響決定衛生系統問題解決方法的政策系統的重要特點
對影響決定衛生系統問題解決方法的政策系統的重要特點進行評估，涉及到全面考慮當前會促進決策的機構、利益和觀點，以及能夠帶來促進改革機會的“外部因素”（表 2）。如上所述，全球層面制定的衛生系統指導理論上能夠提供關于哪些特點比較重要的全面總結，能確定這些特點在整個衛生系統和政策系統中的變化形式。國家層面的政策簡報能為全球衛生系統指導補充地方數據和研究證據。此外，國家層面的政策對話可用地方觀點、經驗和隱性知識（關于政策系統如何真正起作用，以及哪些系統特點對當前問題最重要）進一步充實現有數據和研究證據。
表2
影響決定衛生系統問題解決方法的政策系統的重要特點*
3.4 這些評估方法相互之間關系如何？
這三種評估方法之間存在相互關聯。例如，經驗研究表明，如果方案在技術上可行（出自表S1和表 1）、與主流價值觀及目前國內或省內情況相符（出自表 2）、經濟上負擔得起（出自表S1和表 2），以及能得到的政策支持或反對（出自表 2）[11]，那么該方案通常被認為是恰當的解決方法。《衛生系統指導制定手冊》提出了一種方法，它關注可檢測的干預措施（如成本、適應性、實施簡便性）、與實施者和促進者有關的要求（如可信度、技能、經驗）、與干預使用者有關的要求（如能力、培訓）以及與背景相關的因素（如政治、社會經濟、權利）（以上依舊可在表S1、表 1和表 2中找到）[12]。正如本文所述，進一步剖析這些評估方法有助于更加系統和透明地進行評估。
正如我們在本系列第三篇文章中討論到的，現有的評估臨床方案推薦質量的方法如果要應用于衛生系統中，還需要重大調整[2]。例如GRADE方法[13]僅僅關注我們之前描述過的兩個系統因素——“價值觀和偏好”與“可行性”——但還有更多因素影響不同背景下衛生系統問題解決方案的選擇（以及首選方案的實施、監測和評估）。另外，GRADE方法一般由專家應用，雖然它可以促進和補充政策對話和其他利益相關者參與的過程，但它不能代替對衛生系統相關因素的評估過程。
4 結論
我們所提議的分工將全球層面的衛生系統指導制定和國家層面的政策制定聯系起來。如何平衡系統及政策的各種注意事項以得出關于“如何解決衛生系統問題”的合理判斷，是衛生系統決策者（無論是通過民主選舉還是直接任命產生）的職責所在。一般來說，這些決策者是處于國家層面的。我們對影響政策制定的（且衛生系統指導中表明需要考慮的）諸多因素的研究強調國家層面的政策簡報中需要有嚴格的系統和政策分析。對于哪些衛生及政策系統特點能促進或阻礙特定方案，全球層面的衛生系統指導能通過提供對這些已知信息的全面總結來支持系統和政策分析。另外，以下內容也有助于系統和政策分析，如表S1、表 1和表 2中的框架，知證衛生決策（SUPPORT）工具[14]（一套供參與研究證據檢索和應用的人員用以支持知證衛生決策的工具），以及其他如本系列另外兩篇文章中提到的證據綜合和分級方法[1, 2]，以及《衛生系統指導制定手冊》中提出的決策樹、系統建模、評估框架等[12]。如果衛生系統領域指導的制定是為了支持與具體背景緊密相關的國家層面政策制定，那么作為WHO成員國的代表國家層面的政策制定人員，就需要推進全球層面的改革。
當然，對于全球指導小組、EVIPNets或國家指導小組、國家（或次國家）政府的責任分工，以及全球組織在衛生系統決策中起合理作用的情況，有興趣的研究者會有提前準備好的豐富的研究議程。補充的研究議程則主要關于評估支持系統和政策分析的框架與方法，尤其是在艱難（但普遍）的情況下，如一項衛生系統干預實際上是各種有益或無益的干預復合體。這類研究結果可持續促進調整本文提出的分工，從而確保有限的資源得到廣泛利用，以及確保現有最佳研究證據和重要利益相關者們符合背景的見解能促進指導制定和政策制定。
相關資料
其他語言的要點概述S1：西班牙語版要點概述（Xavier Bosch-Capblanch譯）（DOC）
其他語言的要點概述S2：法語版要點概述（Bruno Clary, William Lenoir, Lise Beck譯）（DOC）
其他語言的要點概述S3：葡萄牙語版要點概述（Bruno Viana譯）（DOC）
其他語言的要點概述S4：阿拉伯語版要點概述（Fadi El-Jardali譯）（DOC）
表S1：衛生系統問題解決方法的評估的重要特點（DOC）
文本S1：本文術語定義（DOC）
致謝
我們對衛生系統指導制定工作組的其他成員表示由衷的感謝（以及工作組成立時他們的工作單位），包括：Edgardo Abalos，羅薩里奧圍產期研究中心（阿根廷）；Abdul Ghaffar，WHO衛生政策與體系研究聯盟（瑞士）；Timothy Evans，WHO信息、證據及研究部門助理總干事（瑞士）；Davina Ghersi，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Metin Gulmezoglu，聯合國開發計劃署/聯合國人口活動基金會/世界衛生組織/世界銀行人類生殖研究、發展和研究培訓特別規劃署，WHO（瑞士）；Regina Kulier，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Peter Tugwell，渥太華大學醫學系、流行病學與社區醫學系、人口衛生機構（加拿大）；Tikki Pang，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Ulysses Panisset，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Gunn Vist，挪威衛生服務知識中心（挪威）。
作者貢獻
撰寫初稿：JNL；參與文章撰寫：JNL，J-AR，XB-C，RA，FE-J，LG，SL，SO，PO-Z，AH；閱讀并滿足國際醫學雜志編輯委員會（ICMJE）著作權標準：JNL，J-AR，XB-C，RA，FE-J，LG，SL，SO，POZ，AH；認同文章結果和結論：JNL，J-AR，XB-C，RA，FE-J，LG，SL，SO，PO-Z，AH；構思并設計過程：JNL，J-AR，XB-C，RA，FE-J，LG，SL，SO，PO-Z，AH。
參考文獻（略）
政策論壇可供全球衛生政策制定者討論挑戰和機遇以改善其社會衛生保健。
引用格式：Lavis JN, R?ttingen J-A, Bosch-Capblanch X, Atun R, El-Jardali F, et al. (2012) Guidance for Evidence-Informed Policies about Health Systems: Linking Guidance Development to Policy Development. PLoS Med 9(3): e1001186. doi:10.1371/journal.pmed.1001186
發表時間：2012年3月20日
版權所有：基于知識共享署名協議的條款，本文可開放獲取，只要原作者和資料來源可信，本文可無限制使用、在任何媒體中發布和再版（2012 Lavis等）。
資助：手冊的制定受洛克菲勒基金會和WHO資助，基金會沒有參與研究設計、數據收集與分析、發表決定或文稿準備工作。這篇文章代表作者的觀點，而非WHO或洛克菲勒基金會。
利益沖突：WHO的基金資助了瑞士熱帶與公共衛生研究所和挪威衛生服務知識中心，用于XBC和SL制定《衛生系統指導制定手冊》，部分工作已在本文中報告。其余作者均聲明沒有利益沖突。
縮寫：EVIPNet，知證政策網；WHO，世界衛生組織。
*郵箱：lavisj@mcmaster.ca
出處：非約稿，進行了同行評審。
吳瓊芳1, 2?? ??王小琴1, 2，譯??陳耀龍1, 2????楊克虎1, 2，審校
1.蘭州大學循證醫學中心/中國GRADE中心，蘭州大學基礎醫學院（蘭州730000）
2.甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室（蘭州730000）
收稿日期：2014-03-25修回日期：2014-05-28
本文編輯：張永剛、杜亮
1 引言
衛生系統政策對公眾、患者、衛生專業人員和管理者均有重要影響。例如，對醫生來說，這種影響包括改變其行醫范圍（行政管理）、薪酬（財政管理）、工作地點（供給管理）以及有助于他們提供公眾和患者所關注的保健方法（實施策略）。背景因素是影響衛生系統決策極其重要的因素，政策制定者在制定新的衛生系統政策前，必須全面考慮不同方案的利弊。
本文是三篇衛生系統指導系列文章[1, 2]的第二篇，通過考慮世界衛生組織（WHO）衛生系統指導制定工作組會議提出的問題（框1），我們進行了以下工作：
框?1?衛生系統指導制定工作組
WHO于2009年成立了衛生指導制定工作組，旨在改善對衛生系統指導需求的響應情況，簡單如下： ·?WHO遴選20名成員組成工作組，確保他們在以下四個廣泛領域中能力和經驗的多樣化：衛生政策和系統研究（成員占該小組的30%）、系統評價（55%）、國家協商過程（20%），以及指導制定（40%）。同時考慮性別（女性占25%）和中低收入國家（30%）當前的基本情況。 ·?工作組為《衛生系統指導制定手冊》的制定提供建議，為確定需要進一步對話和討論的更寬泛的問題提供參考[12]。 ·?作為該過程的一部分，工作組評價臨床指南制定的方法和使用的工具，以及由手冊制定者綜合的涉及以上四個領域的大量文獻。 ·?工作組對一些臨床指南制定方法和工具進行了一些調整以用于制定衛生系統指導，同時工作組還指出了這兩種指導性文件的重要差別。 本文編寫組進一步考慮了討論中提出的問題，完成初稿并提交至工作組進行評審。經過工作組和外審人員的幾番評審，本文和本系列的其他兩篇文章[1, 2]最終定稿。
· ?探索全球和國家層面衛生系統指導制定和政策制定之間的聯系；
·?研究影響政策制定的諸多因素。
本系列第一篇文章[1]舉例說明了通過分析戰略性衛生部門文件來制定指導以促進衛生系統問題決策的形成，并探究制定此類指導的具體挑戰，確定應對這些挑戰的方案。第三篇[2]則著重探討了對指導制定和政策制定過程中衛生系統研究證據的信心評估。
在本文及其他兩篇文章中，我們參考了一些重要的定義（文本S1）。雖然許多人對衛生系統和衛生系統干預的定義并不陌生，但衛生系統指導的定義與臨床指南的定義區別很大[3]，主要體現在：衛生系統指導主要納入干預所考慮的方案，而且重點運用指導來幫助決策。背景因素對衛生系統決策的重要性意味著衛生系統指導應該包含不同方案已知的利弊信息，可能會影響不同背景下的方案決策的因素，以及能支持地方指導或政策制定過程的工具。政策簡報可用于提供背景證據來促進利益相關者間的政策對話[4, 5]，而這反過來又可以明確首選的政策方案。
重要的是，在衛生系統指導和政策簡報的定義（文本S1）和本文中，我們強調了系統化和所有利益相關者參與的重要性。世界衛生大會關于衛生系統政策指導的最新決議對衛生系統指導問題給予了極大且必要的關注[6, 7]。然而，這項決議僅在兩方面使用了“循證”一詞（一方面是評估一個國家的衛生及衛生系統問題，另一方面是應對不斷變化的問題），僅一處要求“所有利益相關者參與”。此外，這項決議和相關資料未涉及系統地進行證據綜合和利益相關者參與的必要性。
2 指導制定和政策制定的聯系
全球層面的規模經濟和效率問題以及國家層面的資源和生產力限制，意味著需要全球指導制定者與政策制定者、國家指導制定者和政策制定者分工協作來支持衛生系統的知證政策制定（圖 1）。這些群體都將協助確定政策方案的優先順序，并提供反饋信息（圖 1中的雙向箭頭）。
第一小組——負責在全球層面制定衛生系統指導，與WHO組建的以解決具體問題的小組相似——可能會通過制定衛生系統指導以及支持其在以下三個不同過程中的應用來發揮最大作用：
·?全球層面的政策制定（如果適用）；
·?國家層面的指導制定；
·?國家層面的政策制定。
2.1 全球層面的政策制定
國際組織（如WHO和世界銀行）、全球行動方案（如全球疫苗和免疫接種聯盟與全球抗艾滋病、結核與瘧疾基金會）以及許多雙邊行動方案和一些非常大型的跨國非政府組織（NGOs）可在各自領域中使用全球指導來形成決策。這些決策可能是關于該機構如何直接投資（例如大宗采購安排）或者如何制約相關領域的資金投入（例如HIV診所的員工配置）。對于上述一些機構和行動方案，雖然衛生系統政策決策是相對其通常所知領域之外的新領域，但鑒于其投資規模，讓其參與衛生系統政策決策會有重要意義。
2.2 國家層面的指導制定
國家知證政策網（EVIPNet，見文本S1）是由政府或者政府指定的指導小組（或者其他有技術和經驗的組織）發起，它能使用全球指導來制定某一具體國家的政策簡報，該政策簡報能將以下幾個方面與具體背景結合起來：衛生系統問題、解決問題的方案、主要的實施注意事項以及（可能的）監測和評估注意事項。政策簡報會參考以上幾個領域中具體背景下的數據和研究證據，也可能將與本國密切相關的全球決策納入考慮范疇。最近就有一個此類的政策簡報，其目的是擴大青蒿素聯合療法的應用來治療瘧疾，全球指導促進了（但不完全支持）多個非洲國家和地區中的國家指導制定過程[8]。
EVIPNet可開展政策對話，以報告政策簡報中包含的數據和研究證據。對于將參與衛生系統問題未來決策或受其影響的人，其觀點、經驗及隱性知識也一并考慮在內[5]。國家政府機構會使用這些證據簡報和政策對話總結來報告決策。
國家指導制定過程中可能考慮到的全球決策包含一些規范標準，這些標準是WHO成員國在世界衛生大會上一致認可的，且同意在各自國家中履行。世界銀行與WHO就世界衛生大會2000～2003年提出的主題（包括3個廣泛的衛生系統主題領域）做了報告。然而，令人擔憂的是，對報告的評價顯示，這些報告幾乎與系統評價效果要求的方向和本質都不一致，這表明在“如何在政策制定過程中使用研究證據綜合或如何報告其使用”的問題上，這些組織還有極大的提升潛力[9]。
2.3 國家層面的政策制定
國家政府可以通過使用全球層面制定的衛生系統指導和（或）國家層面制定的政策簡報（包含或者不包含政策簡報中報告的政策對話總結），以及那些被認為與自身緊密相關的全球決策來進行國家決策。理想情況下，通過政策簡報和全球性指導中相關工具，國家政府可能選擇召開一次或多次政策對話，或者運用其他利益相關者參與的方法來支持決策，從而使利益相關者達成共識。
2.4 所推薦的分工會有效嗎？
我們推薦應通過以下方法來考察所推薦的分工方案：回顧性地查看全球層面衛生系統指導制定的幾個案例并探索完善這些制定過程的不同方法。也可以通過以下方法來評估：前瞻性研究正在制定的全球性指導的案例，以及EVIPNets（其他組織）正在使用該指導來制定國家政策簡報或召開國家政策對話的案例。雖然記錄的有相似分工需求的衛生技術評估領域主要針對藥品、設備和其他技術，但我們可通過研究和學習該領域的經驗教訓獲得其他建議[10]。
3 影響政策制定的因素
衛生系統政策制定過程的最后階段是準備一份（或多份）由國家政府制定的文件，用來支持政府決策。理論上，全球指導、國家政策簡報和其他資源報告的文件名稱可能會被用于上述文件，為簡單起見，我們將這種決策支持文件稱為政策提案。衛生系統指導（強調全球證據）、政策簡報（強調全球和國家研究證據）和政策提案（強調眾多支持首選行動方案的注意事項）都需綜合考慮所有備選方案已知或未知利弊情況。同時，也需要評估不同背景下會影響這些方案的選擇、實施、監測和評估的因素（或者對于政策簡報和政策提案，它們至少應分別參考指導和政策簡報中已有的證據綜合）。盡管強調的方面各不相同，但每份文件最好均包含如下內容：
· ?對衛生系統問題解決方法的評估的重要特點；
·?影響決定衛生系統問題解決方法的一個（或多個）衛生系統的重要特點；
·?影響決定衛生系統問題解決方法的一個（或多個）政策系統的重要特點。
3.1 衛生系統問題解決方法的評估的重要特點
對衛生系統問題解決方法的評估需要全面考慮潛在問題、解決問題的恰當方法和實施的問題（見表S1）。通過現有數據和研究證據可獲得這些方面許多已知與未知的信息。全球層面的衛生系統指導能提供對這些問題的解決方法的全面總結，并能確定這些解決方法在整個衛生系統和政策系統中的變化形式。衛生系統研究證據綜合越來越容易獲得，使證據越來越容易檢索和使用的一些方法也可用于全球層面的指導制定（如衛生系統證據網站，現已有阿拉伯語、中文、英語、法語、葡萄牙語、俄語和西班牙語版本，詳見http://www.healthsystemsevidence.org）。國家層面的政策簡報可以為全球衛生系統指導的數據和研究證據補充地方數據和研究證據，盡可能清晰地呈現在某一具體國家中解決衛生系統問題的現有方法。
3.2 影響決定衛生系統問題解決方法的衛生系統的重要特點
對影響決定衛生系統問題解決方法的衛生系統重要特點進行評估，涉及到全面考慮現有的行政管理、財政管理和供給管理，其目的是確定哪些管理方法可促進或阻礙備選決策方案（表 1）。新的衛生系統干預如績效工資制度或許會“適合”某個衛生系統，但如果未能系統地收集一個衛生系統的績效數據，而為使干預措施適合該衛生系統，就可能需要對該干預或衛生系統的部分做重大調整，或者進行補充干預。此外，任何新的衛生系統干預（如取消一些活動的激勵措施）對其所在的現有衛生系統管理可能會產生預期之外的結果。
表1
影響決定衛生系統問題解決方法的衛生系統的重要特點*
通過現有數據和研究證據可獲得一些關于重要衛生系統管理的已知或未知信息。關于哪些管理會對實現不同衛生系統背景下的預期效果產生重要影響，全球層面制定的衛生系統指導可提供相關已知信息的全面總結。國家層面制定的政策簡報能為這些總結補充地方數據和研究證據，以盡可能清晰地展示現有衛生系統管理如何影響方案的選擇和實施。若能很好地理解一個方案的系統背景、期望或不期望的潛在的系統效果范圍，以及為優化衛生系統要素的整合而改編或重新設計的方案（或其他可能的衛生系統管理方法），就有助于促進衛生系統決策制定。
3.3 影響決定衛生系統問題解決方法的政策系統的重要特點
對影響決定衛生系統問題解決方法的政策系統的重要特點進行評估，涉及到全面考慮當前會促進決策的機構、利益和觀點，以及能夠帶來促進改革機會的“外部因素”（表 2）。如上所述，全球層面制定的衛生系統指導理論上能夠提供關于哪些特點比較重要的全面總結，能確定這些特點在整個衛生系統和政策系統中的變化形式。國家層面的政策簡報能為全球衛生系統指導補充地方數據和研究證據。此外，國家層面的政策對話可用地方觀點、經驗和隱性知識（關于政策系統如何真正起作用，以及哪些系統特點對當前問題最重要）進一步充實現有數據和研究證據。
表2
影響決定衛生系統問題解決方法的政策系統的重要特點*
3.4 這些評估方法相互之間關系如何？
這三種評估方法之間存在相互關聯。例如，經驗研究表明，如果方案在技術上可行（出自表S1和表 1）、與主流價值觀及目前國內或省內情況相符（出自表 2）、經濟上負擔得起（出自表S1和表 2），以及能得到的政策支持或反對（出自表 2）[11]，那么該方案通常被認為是恰當的解決方法。《衛生系統指導制定手冊》提出了一種方法，它關注可檢測的干預措施（如成本、適應性、實施簡便性）、與實施者和促進者有關的要求（如可信度、技能、經驗）、與干預使用者有關的要求（如能力、培訓）以及與背景相關的因素（如政治、社會經濟、權利）（以上依舊可在表S1、表 1和表 2中找到）[12]。正如本文所述，進一步剖析這些評估方法有助于更加系統和透明地進行評估。
正如我們在本系列第三篇文章中討論到的，現有的評估臨床方案推薦質量的方法如果要應用于衛生系統中，還需要重大調整[2]。例如GRADE方法[13]僅僅關注我們之前描述過的兩個系統因素——“價值觀和偏好”與“可行性”——但還有更多因素影響不同背景下衛生系統問題解決方案的選擇（以及首選方案的實施、監測和評估）。另外，GRADE方法一般由專家應用，雖然它可以促進和補充政策對話和其他利益相關者參與的過程，但它不能代替對衛生系統相關因素的評估過程。
4 結論
我們所提議的分工將全球層面的衛生系統指導制定和國家層面的政策制定聯系起來。如何平衡系統及政策的各種注意事項以得出關于“如何解決衛生系統問題”的合理判斷，是衛生系統決策者（無論是通過民主選舉還是直接任命產生）的職責所在。一般來說，這些決策者是處于國家層面的。我們對影響政策制定的（且衛生系統指導中表明需要考慮的）諸多因素的研究強調國家層面的政策簡報中需要有嚴格的系統和政策分析。對于哪些衛生及政策系統特點能促進或阻礙特定方案，全球層面的衛生系統指導能通過提供對這些已知信息的全面總結來支持系統和政策分析。另外，以下內容也有助于系統和政策分析，如表S1、表 1和表 2中的框架，知證衛生決策（SUPPORT）工具[14]（一套供參與研究證據檢索和應用的人員用以支持知證衛生決策的工具），以及其他如本系列另外兩篇文章中提到的證據綜合和分級方法[1, 2]，以及《衛生系統指導制定手冊》中提出的決策樹、系統建模、評估框架等[12]。如果衛生系統領域指導的制定是為了支持與具體背景緊密相關的國家層面政策制定，那么作為WHO成員國的代表國家層面的政策制定人員，就需要推進全球層面的改革。
當然，對于全球指導小組、EVIPNets或國家指導小組、國家（或次國家）政府的責任分工，以及全球組織在衛生系統決策中起合理作用的情況，有興趣的研究者會有提前準備好的豐富的研究議程。補充的研究議程則主要關于評估支持系統和政策分析的框架與方法，尤其是在艱難（但普遍）的情況下，如一項衛生系統干預實際上是各種有益或無益的干預復合體。這類研究結果可持續促進調整本文提出的分工，從而確保有限的資源得到廣泛利用，以及確保現有最佳研究證據和重要利益相關者們符合背景的見解能促進指導制定和政策制定。
相關資料
其他語言的要點概述S1：西班牙語版要點概述（Xavier Bosch-Capblanch譯）（DOC）
其他語言的要點概述S2：法語版要點概述（Bruno Clary, William Lenoir, Lise Beck譯）（DOC）
其他語言的要點概述S3：葡萄牙語版要點概述（Bruno Viana譯）（DOC）
其他語言的要點概述S4：阿拉伯語版要點概述（Fadi El-Jardali譯）（DOC）
表S1：衛生系統問題解決方法的評估的重要特點（DOC）
文本S1：本文術語定義（DOC）
致謝
我們對衛生系統指導制定工作組的其他成員表示由衷的感謝（以及工作組成立時他們的工作單位），包括：Edgardo Abalos，羅薩里奧圍產期研究中心（阿根廷）；Abdul Ghaffar，WHO衛生政策與體系研究聯盟（瑞士）；Timothy Evans，WHO信息、證據及研究部門助理總干事（瑞士）；Davina Ghersi，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Metin Gulmezoglu，聯合國開發計劃署/聯合國人口活動基金會/世界衛生組織/世界銀行人類生殖研究、發展和研究培訓特別規劃署，WHO（瑞士）；Regina Kulier，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Peter Tugwell，渥太華大學醫學系、流行病學與社區醫學系、人口衛生機構（加拿大）；Tikki Pang，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Ulysses Panisset，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Gunn Vist，挪威衛生服務知識中心（挪威）。
作者貢獻
撰寫初稿：JNL；參與文章撰寫：JNL，J-AR，XB-C，RA，FE-J，LG，SL，SO，PO-Z，AH；閱讀并滿足國際醫學雜志編輯委員會（ICMJE）著作權標準：JNL，J-AR，XB-C，RA，FE-J，LG，SL，SO，POZ，AH；認同文章結果和結論：JNL，J-AR，XB-C，RA，FE-J，LG，SL，SO，PO-Z，AH；構思并設計過程：JNL，J-AR，XB-C，RA，FE-J，LG，SL，SO，PO-Z，AH。
參考文獻（略）
政策論壇可供全球衛生政策制定者討論挑戰和機遇以改善其社會衛生保健。
引用格式：Lavis JN, R?ttingen J-A, Bosch-Capblanch X, Atun R, El-Jardali F, et al. (2012) Guidance for Evidence-Informed Policies about Health Systems: Linking Guidance Development to Policy Development. PLoS Med 9(3): e1001186. doi:10.1371/journal.pmed.1001186
發表時間：2012年3月20日
版權所有：基于知識共享署名協議的條款，本文可開放獲取，只要原作者和資料來源可信，本文可無限制使用、在任何媒體中發布和再版（2012 Lavis等）。
資助：手冊的制定受洛克菲勒基金會和WHO資助，基金會沒有參與研究設計、數據收集與分析、發表決定或文稿準備工作。這篇文章代表作者的觀點，而非WHO或洛克菲勒基金會。
利益沖突：WHO的基金資助了瑞士熱帶與公共衛生研究所和挪威衛生服務知識中心，用于XBC和SL制定《衛生系統指導制定手冊》，部分工作已在本文中報告。其余作者均聲明沒有利益沖突。
縮寫：EVIPNet，知證政策網；WHO，世界衛生組織。
*郵箱：lavisj@mcmaster.ca
出處：非約稿，進行了同行評審。
吳瓊芳1, 2?? ??王小琴1, 2，譯??陳耀龍1, 2????楊克虎1, 2，審校
1.蘭州大學循證醫學中心/中國GRADE中心，蘭州大學基礎醫學院（蘭州730000）
2.甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室（蘭州730000）
收稿日期：2014-03-25修回日期：2014-05-28
本文編輯：張永剛、杜亮
