內容提要 ??本文是《PLoS Medicine》關于衛生系統知證政策指導三篇系列文章的第一篇，闡述了應如何將證據轉化為指導，以形成衛生系統政策，并促進臨床和公共衛生干預的實施。其要點如下：①薄弱的衛生系統阻礙了有效干預的實施，加強此系統的政策需要基于當前可得的最佳證據；②衛生系統證據最好以政策制定過程參考的指導的形式呈現，但目前衛生系統指導制定質量較差；③將問題、干預及實施相關的研究轉化為影響衛生系統組織方式的決策和政策是衛生系統指導制定面臨的一個挑戰；④制定及時且適用于廣大衛生系統利益相關者的指導，并確定評價衛生系統指導質量的方法是另一個挑戰；⑤改編現有方法（如用于臨床指南的那些方法）制定有意義的建議來應對衛生系統、政策系統及背景的復雜性，尚需進一步研究。
引用本文： Bosch-CapblanchXavier, LavisJohn N., LewinSimon, AtunRifat, R?ttingenJohn-Arne, Dr?schelDaniel, BeckLise, AbalosEdgardo, El-JardaliFadi, GilsonLucy, OliverSandy, WyssKaspar, TugwellPeter, KulierRegina, PangTikki, HainesAndy. 衛生系統知證政策指導：指導制定的基本原理和挑戰△. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(7): 777-782. doi: 10.7507/1672-2531.20140130 復制
1 引言
當前趨勢表明世界上多數非常貧窮的國家，包括撒哈拉以南的許多非洲國家，將無法實現衛生千年發展目標[1]（Millennium Development Goals，MDGs），尤其是在MDG 4（降低5歲以下兒童的死亡率）和MDG 5（降低孕產婦死亡率）[2]方面。在一些有望實現衛生千年發展目標的國家，盡管采用了有效且符合成本效果的干預措施來改善人群（包括弱勢群體）健康[3]，這些國家及其社會經濟團體中仍存在明顯的不公平[4]。以上干預通過衛生系統（包含以促進、恢復或保持健康為目的的所有組織、全體人民以及各種行動方案）實施[5]，但很多情況下，薄弱的衛生保健系統，以及單病種干預項目的需求相互沖突，都妨礙了救命干預措施的應用和實施[6-8]。因此，越來越多的政府、國際機構和基金組織已經認識到急需協調和平衡中低收入國家（LMICs）在加強衛生系統（HSS）方面的投資，以提供全民社會保障和基本衛生干預的有效覆蓋[9]。
衛生系統的投入旨在“提高（它們的）績效……以公平有效的方式滿足患者和人群需求” [10]，并減少他們因病致貧的風險[11]。然而，即使已經提出一些大的原則[12]，但在加強衛生系統的可行性定義上沒有達成廣泛共識[13]，如何更好地加強衛生系統仍不清楚。由于解決該問題的證據平臺不健全[14]，衛生系統研究最近成為優先領域[15]，其定義和范圍已有概述[16]。實際上，對更有能力生產可促進加強衛生系統的證據的需求是促成第一屆全球衛生系統研究研討會（2010年11月，瑞士蒙特勒）舉辦的因素之一[17]，會上提出并討論了本文中的一些問題。
重要的是，為了能幫助政策制定者，我們需要檢索研究證據并對其進行質量評價，同時以指導的形式合理呈現推薦方案。與臨床實踐指南（“以幫助臨床醫生和患者在具體的臨床實踐中進行恰當的衛生保健決策” [18]）相比，我們定義衛生系統指導為在全球或國家層面上系統制定的報告，其目的是幫助決策不同背景下應對衛生系統挑戰的恰當方案并協助這些方案的實施、監測和評價（框1）。我們應用“指導”這個術語而不是“指南”，是因為衛生系統及其證據是與背景環境高度相關的。衛生系統指導的報告是指政策方案，并附以對支持這些政策方案的證據質量和預期外危害可能性的評價，以及對實施和背景問題的討論。
框?1?衛生系統指導和知識轉化
知證衛生系統指導通過以下幾方面處理衛生系統問題： ·?構建衛生系統問題； ·?系統地檢索、轉化和總結與衛生系統干預和實施問題相關的當前可得的最佳證據； ·?嚴謹地應用證據形成推薦并制定方案來解決這些問題和促進政策制定（一種需要考慮不同行動方案的決策層次）； ·?提供對可遵循策略的見解，以實施和評估具體的衛生系統政策。 指導需透明化和系統化，并適用于當地具體情況。因此需采用有效的方法，考慮所有可得證據并評價其質量，還要考慮可能影響所有推薦方案效果的當地因素并解決其可行性問題。 多個全球機構常響應國家決策者的需求，在指導制定過程中都起到了合理的作用（參見本系列文二[23]）。因此，為了避免指導制定中大量工作的不必要重復，我們需要在全球層面上進行協調。然而，隨著推薦方案的決策在國家層面上的應用，全球指導最好能通過國家的協商過程進行改編。 指導的制定主要基于可以彌合研究證據到其應用于政策制定的差距的知識轉化方法[53, 54]。圖 1呈現了貫穿研究、政策、管理和社會領域的知識轉化方法。
對影響衛生系統績效的知證政策指導的需求已得到廣泛認可[19]，并且也成為世界衛生組織（WHO）總干事六個優先工作領域之一[5]。此外，最近世界衛生大會（World Health Assembly，WHA）決議[20]督促各成員國運用循證方法評估“國家衛生和衛生系統的挑戰”，并“循證地應對變化的挑戰和機遇，且使所有利益相關者參與”。即使已有成熟的臨床指南制定方法[21]，但在制定衛生系統指導方面經驗很少，因為這一過程存在一些概念性和方法學上的挑戰（要考慮不同類型的證據、衛生系統的復雜性及背景問題的突出性）。當前經驗主要是關于針對政策制定者制定研究綜合和決策輔助[22]的不同副產品，而不是系統透明地制定指導。
作為衛生系統指導三篇系列文章[23, 24]的第一篇，本文旨在：
·??評價國家政策和規劃對衛生系統指導的需求程度，以及當前通過分析中低收入國家（LMICs）戰略衛生部門文件來制定指導的方法；
·??闡述并概況出制定衛生系統指導途徑的方法學挑戰以及提出應對這些挑戰的思路。
本系列第二篇文章探究了在全球和國家兩個層面上聯系指導制定和政策制定的挑戰，以及政策制定影響因素的范圍[23]；第三篇文章則探討了對衛生系統干預相關證據信心評估的挑戰[24]。
2 中低收入國家對衛生系統指導的需求
為了評估對指導的需求及其制定方法，我們仔細評價了中低收入國家衛生政策和戰略文件中指導相關的術語使用（框2），結果發現術語“指導”或“指南”頻繁地出現在戰略文件中，而它們常與臨床問題相關，而不是衛生系統（框3）。
框?2?評估對衛生系統指導的需求：方法
評估對指導的需求及其制定方法： ·?兩位作者檢索了國家規劃周期數據庫（Country Planning Cycle Database）中可獲取的所有英語或法語文件[55]，該數據庫收集了自2005年以來記錄的國家衛生政策或戰略文件，針對以下中低收入國家：阿富汗、孟加拉國、貝寧、布基納法索、布隆迪、柬埔寨、中非共和國、乍得、科摩羅、剛果民主共和國、厄立特里亞、埃塞俄比亞、岡比亞、加納、幾內亞、幾內亞比紹、海地、肯尼亞、朝鮮民主主義人民共和國、吉爾吉斯斯坦、老撾人民民主共和國、利比里亞、馬達加斯加、馬拉維、馬里、毛里塔尼亞、緬甸、尼泊爾、尼日爾、盧旺達、塞拉利昂、所羅門群島、索馬里、坦桑尼亞、多哥、烏干達、贊比亞和津巴布韋。 ·?對這些文件使用術語“guideline(s)”、“guidance”、“guide(s)”、“recommendation(s)”及其對應的法語進行檢索，并提取了術語所在的句子和段落。 ·?其中一位作者根據研究領域（如臨床、公共衛生、衛生系統）、衛生系統組成、指導目的（如設置標準、指導決策）、指導的決策范圍（如國家、次國家）、指導制定者和資源（如衛生部、捐贈者、聯合國機構）、指導制定和基于WHO衛生系統框架的指導主題[5]（SL 1）對文件中提取的報告進行了分類。 ·?從數據庫中共檢索出195個文件，排除了157個關于具體項目或戰略的文件。 ·?從剩下的38個文件中提取了661篇報告，排除了161篇報告，其原因是術語“指導”未用于決策支持（與我們的分析相關），而是作為一般性建議，或因術語出現的背景不符合上述任何領域。
框?3?評估對指導的需求：結果
從納入文件包含的63篇報告中可知曉指導范圍： ·?35篇（56%）報告是國家層面的（即始終在整個國家實施的獲得支持的決策或活動）； ·?14篇（22%）報告是次國家層面的； ·?4篇（6%）報告是國際指導； ·?20篇（32%）報告與利益相關者、某些類型的衛生機構或所有級別的衛生保健相關。 ? 從407篇報告可確定指導領域： ·?201篇（49.3%）報告與臨床問題相關； ·?63篇（15%）報告與公共衛生問題相關； ·?143篇報告涉及其他領域（如實驗室、管理）。 ? 在283篇報告中（涉及臨床、公共衛生或其他問題），提及一個或多個WHO的衛生系統構建模塊[5]的有： ·?83篇（29%）關于管理和領導（如管理機構在指導制定或實施的作用）； ·?20篇（7%）關于籌資（如藥品周轉資金）； ·?53篇（19%）關于衛生人力（如培訓）； ·?67篇（24%）關于醫療用品（包括傳統醫學）； ·?31篇（11%）關于信息系統（如績效評估數據）； ·?29篇（10%）關于服務供給（如基本衛生保健服務）。 ? 8個國家的文件已有明確的報告，建議將指導作為一種提高“保健質量”的戰略。岡比亞、利比里亞、盧旺達和津巴布韋現已發現與傳統醫學相關的指導報告。 指導制定的主體是國際組織（如WHO）、衛生部及與衛生部相關的專門國家委員會。雖然指導實施策略或執行說明與指導制定和應用使用相似的術語，但后者主要與高層面衛生部門或次國家層面的分權機構有關。現有一些報告強調制定指導，使其對用戶可得并加強對其依從性的需求，還有一些文件明確地將指導制定和循證衛生保健概念聯系起來。 我們的檢索存在以下局限性。首先，我們可能遺漏了一些相關文件。其次，報告不一定反映政府或利益相關者對指導的認知情況。最后，涉及衛生系統指導的術語在不同國家和語言中會有差異。然而我們的結果表明，術語“指導”經常出現在戰略文件中。根據其學術含義（即系統地制定報告以協助決策），這個術語似乎常與臨床領域相關而不是衛生系統。這可能是因為在政策制定者中還無明確用于衛生系統決策的、正式的指導的概念，或是因為此類可供借鑒的指導寥寥無幾。然而，從更一般的意義上講，把指導和衛生系統措施聯系到一起的報告屢見不鮮，這通常認為是衛生部門的職能。
3 衛生系統指導制定方法存在的挑戰
為提高WHO對衛生系統指導需求的應對及指導質量，WHO最近委托制定了衛生系統指導制定基本方法的手冊[25]。衛生系統指導制定工作組（詳見致謝部分）由WHO專家組成員和在國際及學術機構從事衛生系統研究的專家組成，監督起草《衛生系統指導制定手冊：支持衛生系統政策的知證決策》 [25]（基于當前臨床指南制定的最佳方法、文獻提及的方法和工具，以及工作組成員的專業知識），并通過電子郵件、定期的電話會議和面對面會議來評審和討論手冊內容。制定手冊時，因為研究證據（如衛生系統干預的有效性和可接受性）不是指導并且不足以用于做出最佳決策[26]，便出現了一些與衛生系統指導制定相關的概念性和方法學的挑戰。本文編寫組進一步考慮了這些問題并完成了初稿，后經工作組和外審人員幾番評審最終定稿。接下來，我們將討論手冊制定過程中所遇到的四個具體挑戰，即：
·??對有效性的研究通常是關于衛生干預的，但政策決策常與衛生系統管理、服務和項目相關，并在一個具體的政策中包含多項干預；
·??指導的使用者和制定者包括許多利益相關者，他們并非都熟悉研究方法；
·??指導的制定必須及時與需求和當前實施能力相關，并符合國家的優先領域；
·??指導需要通過透明的標準評價其質量，也需要積極傳播以促進其實施。
3.1 將問題、干預和實施相關的研究轉化為政策和服務相關的決策
許多過程，經常涉及反復從研究證據到政策制定，從政策評估到研究優先性，目的是彌合研究、政策和實踐之間的差距。這些過程的復雜性需要通過一個全面的動態框架體現，包括對當前證據、政策制定和衛生系統的考慮[27]（圖 1）。
圖1
研究、政策、管理和社會領域間的通用知識轉化框架
垂直矩形包含連接每個階段的方法或途徑，框架底部表示每個階段的產品，而垂直矩形之間的概念表現了知識的不同形式。系統評價經過總結成為一個知識體，將優先問題與干預措施效果及實施策略聯系起來。知識總結支持利益相關者制定指導產品的嚴謹過程，轉而制定出服務和項目管理的政策。評估項目和服務的結局，以確定在何種程度上已滿足人群的需要，也應該反復評估以促進未來研究。doi:10.1371/journal.pmed.1001185.g001
研究圍繞的是可用具體方法解決的研究問題，受研究機會（如資金）、研究人員的興趣和研究的可行性所驅動。相比之下，需要付諸實踐的決策和管理安排，必須要滿足人群需求，并融入復雜的衛生系統（這并非是單個干預的簡單疊加）。例如，對于非專業衛生工作者能否有效提供具體的衛生保健干預這一研究問題，只有全面考慮了干預的主要部分（如非專業衛生工作者的培訓），相關的行動方案（如調整骨干的任務分配），實施問題（如潛在用戶的偏好），以及其他衛生系統構建模塊的影響（如調整衛生信息子系統以監測非專業衛生工作者承擔的任務），才與政策完全相關。
理論上，實施和背景問題需要在制定有效性的系統評價時（用來將研究轉化為衛生系統指導）或在解決該問題的其他類型綜述中考慮[28, 29]。雖然已有框架分析實施障礙[30]和證據的適用性[31]，但許多系統評價沒有考慮到與適用性和公平性相關的問題，或是與它們技術可行性相關的干預的復雜性[32]，部分原因是由于系統評價中的基礎研究缺乏此類信息。當此類證據缺失或不足時，我們需要檢索、評價和綜合實施問題的其他證據，同時考慮如何解決許多國家普遍存在的醫療保健覆蓋不公平也很重要[30]。
指導的制定不僅要將研究結果放到背景中，還需要從衛生系統的角度出發。衛生系統思考新趨勢提倡構建從系統的角度看待干預的概念路徑，這能解釋干預是如何引發衛生系統相關組成的變化而產生意想不到的結果[33, 34]。例如，提高艾滋病治療項目衛生工作者的工資可能會導致服務于其他疾病項目但沒有得到相同薪酬福利的衛生人員減少。
最后，值得注意的是，用于探索不同衛生系統組成的研究設計（以及綜合研究結果所選用的方法）是不同的。例如，探究衛生系統管理和領導組成的研究可能涉及定性的方法，而在衛生保健供給方面的研究則可能同時使用定性和定量的方法（參見本系列的文三[24]）。定性綜合方法能夠解決問題的本質，如患者對結核病治療的依從性[35]。混合法研究的綜合可通過應用框架綜合（一種已應用于定性研究和混合法研究來解決研究管理[36]、公共衛生[37, 38]和人力管理問題[39]的方法）解決政策性問題。
3.2 指導的制定者和使用者
盡管指導的研究證據來自研究綜合（即系統評價）且經常應用復雜的統計學方法，但指導制定通常是一個解釋證據并使其適用于背景環境的嚴謹過程（圖 1，政策領域）。在這一過程中，可能有許多利益相關者、潛在用戶和指導受益者參與，知識也能得以討論、篩選（利益相關者決定證據的相關性）和詳述（利益相關者強調與其觀點的一致性）。非研究證據（如隱性或經驗性知識）有助于解釋研究證據并使其適用于背景環境，還能幫助解決那些還沒有研究證據支持但會在決策中起作用的問題（如對決策的政策影響，或利益相關者潛在的既得利益的考慮）[40]。明確非研究證據可加大指導制定過程的透明度。
通常，指導的使用者和制定者可能包括經濟學家、管理人員、行政人員、社會科學家和其他專業團體以及當選的政治家，他們有著完全不同的研究傳統，也有不同的研究和決策方法[41]。因此，想要他們全都熟悉像評估系統評價的質量或適應性之類的問題，可能不太現實[42]。此外，即使在政策制定者熟悉研究方法的理想情況下，他們也可能會傾向于忽略“產生不確定性、質疑傳統知識和忽視具體背景”的證據[43]，或那些與既定首選政策方案不一致的證據。
盡管關于衛生系統干預效果的證據相對較少，但可重新處理以增加此證據的可及性和可接受性[22, 44, 45]。這樣的證據應以用戶友好的格式呈現（如盡量減少像復雜統計信息之類的術語），從而在制定指導時增加其可及性，并促進那些沒有強大研究背景的人恰當理解。最后還要考慮決策者對證據和指導呈現形式的不同偏好。
3.3 指導制定的及時性
及時生產證據和制定指導是很重要的，但系統評價要用一到兩年才能完成，這取決于新證據的可及性，指導制定則需要一年或更多時間[46]。圖 1的底部也表明政策決策過程和政策評估可能需要很長時間。此外，指導需要根據新的證據或當前已被接受證據的改變和修訂定期進行更新。
盡管已有原始研究，但若沒能及時制定研究綜合和指導，研究、政策和實踐之間的差距還是無法彌合的。因此，需要有備選方案和方法來縮短制定系統評價和將評價結果轉化為指導所需的漫長時間。有些方法是行之有效的，包括快速評估方法[47]、應用文本挖掘加速文獻的檢索[48]，以及改編現有的指導（可由制定或應用指導的組織支持）[47]。
3.4 指導的評價、傳播和實施
我們需要對指導進行質量評價，以確定其制定過程中對最先進和有效的方法的應用程度，而指導所基于的證據也是經過權衡且可靠的。AGREE工具（指南研究與評估系統）及其最新修訂版（AGREE Ⅱ）是用于評價臨床指南質量的，也可用于評價衛生系統指導。AGREE工具共包括23個條目，旨在評價指南的質量，為指南制定提供方法學策略，指導指南制定者在指南中應該報告什么信息以及如何報告[49]。它的許多條目均適用于臨床指南和衛生系統指導，但有一些需要略微修改才適用于衛生系統指導。例如，AGREE Ⅱ工具的條目16提到“明確列出針對某一疾病或衛生問題的不同方案”，然而對于衛生系統指導，則需改述為“明確列出針對衛生系統主題的不同方案”。此外，對衛生系統指導的需求應在背景因素上有具體的參考，這會決定研究證據在多大程度上適用于具體的環境。
指導的被動傳播并不能保證潛在用戶的使用[50]，特別是在與當地或國家情況缺乏相關性的時候。現有幾種用于有效傳播和促進研究證據和臨床指南的成熟的方法（例如，教育材料的分發、教育會議和宣傳訪問、當地意見領袖的參與、評審和反饋），它們已經對結局產生了一定的作用[51]。盡管傳播獲取指南和指導所面臨的挑戰不同，但其中的一些方法也可能與衛生系統指導相關。在國家層面，可能需要影響一小部分決策者，使其將指導整合入國家衛生政策和規劃。或者，從次國家和地方的決策者入手，可能會更好地影響指導實施，這在比較分權的系統中尤為明顯。“政策簡報”和“政策對話”是促進指導根據背景實施的部分工具[41]（本系列文二章會進一步討論[23]）。雖然指導的實施取決于其呈現和傳播的方式，其他因素也可能會促進決策者應用科學證據。這些因素包括研究者和決策者之間的早期非正式交流，證據的相關性和及時性，證據和推薦方案的一致性以及證據與決策者的信仰、價值觀、興趣或政治目標的一致性[52]。
4 結論
我們發現高層面的政策和戰略衛生部門文件經常提及衛生系統指導制定的必要性，但在以下方面仍認識不足：衛生系統指導可以為政策制定提供重要信息，此類指導需要在臨床指南制定的啟示下以系統透明的方式制定。然而，鑒于不斷增多的衛生系統證據，以及當前應對衛生系統指導制定方法學挑戰的方案（如《衛生系統指導制定手冊》 [25]），各級國際衛生團體對衛生系統問題的指導的需求可能會日益增加。
我們確定的衛生系統指導制定方法，與有效的臨床指南制定方法相似，但仍有一些重要差異。具體來說，想要制定與決策者相關并對其有幫助的衛生系統指導，必須要認識并找到處理系統各組成間相互復雜關系的方法，以及多個可能影響干預（尤其是對弱勢人群）效果的背景因素。這些問題將會在本系列第二篇文章中進一步討論[23]。當然，決策者對指導的采納以及決策過程本身的其他復雜性也是很重要的問題。
衛生系統指導能改善決策，并加強資源的有效利用，不斷促進人群健康。然而，這樣的指導需要嚴謹和透明的制定過程，需要循證的方法來確保其傳播和實施，但這些過程和方法仍處于一個初級發展階段。重要的是，衛生系統指導的可及性會鼓勵開展更高質量、更全面的衛生系統研究。反過來，其也會創造更多跨學科的方法來研究復雜衛生系統的動態關系，從而有助于產生新方法以有效地將衛生系統證據轉化成有用的政策指導，這種政策指導涉及全球和國家層面的利益相關者，考慮了社會和倫理原則，認識了應用指導的衛生系統和政治系統的復雜性。
相關資料
其他語言的要點概述S1：西班牙語版要點概述（Xavier Bosch-Capblanch譯）（DOC）
其他語言的要點概述S2：法語版要點概述（Bruno Clary、William Lenoir和Lise Beck譯）（DOC）
其他語言的要點概述S3：葡萄牙語版要點概述（Bruno Viana譯）（DOC）
其他語言的要點概述S4：阿拉伯語版要點概述（Fadi El-Jardali譯）（DOC）
表S1：實例分析說明衛生政策指導與戰略文件的特點（DOC）
致謝
我們對衛生系統指導制定工作組的其他成員表示由衷的感謝（以及工作組成立時他們的工作單位），包括：Abdul Ghaffar，WHO衛生政策與體系研究聯盟（瑞士）；Timothy Evans，WHO信息、證據及研究部門助理總干事（瑞士）；Davina Ghersi，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Metin Gulmezoglu，聯合國開發計劃署/聯合國人口活動基金會/世界衛生組織/世界銀行人類生殖研究、發展和研究培訓特別規劃署，WHO（瑞士）；Pierre Ongolo-Zogo，最佳衛生實踐制定中心，雅溫德中心醫院，雅溫德大學，雅溫德（喀麥隆）；Ulysses Panisset，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Gunn Vist，挪威衛生服務知識中心（挪威）。
感謝Don de Savigny在衛生系統及指導上富有成效的建議。
作者貢獻
構思和設計試驗：XBC；開展試驗：XBC；分析數據：XBC；撰寫初稿：XBC；參與文章撰寫：XBC，JL，SL，RA，JAR，DD，LB，AB，FEJ，LG，SO，KW，PT，RK，TP，AH；已閱讀并滿足國際醫學雜志編輯委員會（ICMJE）著作權標準：XBC，JL，SL，RA，JAR，DD，LB，AB，FEJ，LG，SO，KW，PT，RK，TP，AH；認同文章結果和結論：XBC，JL，SL，RA，JAR，DD，LB，AB，FEJ，LG，SO，KW，PT，RK，TP，AH。
參考文獻（略）
政策論壇可供全球衛生政策制定者討論挑戰和機遇以改善其社會衛生保健。
引用格式：Bosch-Capblanch X, Lavis JN, Lewin S, Atun R, R?ttingen J-A, et al.（2012）Guidance for Evidence-Informed Policies about Health Systems: Rationale for and Challenges of Guidance Development. PLoS Med 9（3）: e1001185. doi:10.1371/journal.pmed.1001185
發表時間：2012年3月6日
版權所有：基于知識共享署名協議的條款，本文可開放獲取，只要原作者和資料來源可信，本文可無限制使用、在任何媒體中發布和再版（2012年Bosch-Capblanch等）。
資助：手冊的制定受洛克菲勒基金會和WHO資助，基金會沒有參與研究設計、數據收集與分析、發表決定或文稿準備工作。這篇文章代表作者的觀點，而非WHO或洛克菲勒基金會。
利益沖突：WHO基金資助了瑞士熱帶與公共衛生研究所和挪威衛生服務知識中心，用于DD、 PS、LB、SL和XBC制定衛生系統指導手冊，部分工作已在本文中報告。DG是《PLoS Medicine》編輯委員會成員，EAA和GEV是GRADE工作組成員，其余作者均聲明沒有利益沖突。
縮寫：AGREE，指南研究與評估系統；LMIC，中低收入國家；MDG，千年發展目標；WHO，世界衛生組織。
*郵箱：x.bosch@unibas.ch
出處：非約稿，進行了同行評審。
王琪1, 2????吳瓊芳1, 2，譯??陳耀龍1, 2????楊克虎1, 2，審校
1.蘭州大學循證醫學中心/中國GRADE中心，蘭州大學基礎醫學院（蘭州730000）
2.甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室（蘭州730000）
收稿日期：2014-03-25 ??修回日期：2014-05-28
本文編輯：張永剛、杜亮
1 引言
當前趨勢表明世界上多數非常貧窮的國家，包括撒哈拉以南的許多非洲國家，將無法實現衛生千年發展目標[1]（Millennium Development Goals，MDGs），尤其是在MDG 4（降低5歲以下兒童的死亡率）和MDG 5（降低孕產婦死亡率）[2]方面。在一些有望實現衛生千年發展目標的國家，盡管采用了有效且符合成本效果的干預措施來改善人群（包括弱勢群體）健康[3]，這些國家及其社會經濟團體中仍存在明顯的不公平[4]。以上干預通過衛生系統（包含以促進、恢復或保持健康為目的的所有組織、全體人民以及各種行動方案）實施[5]，但很多情況下，薄弱的衛生保健系統，以及單病種干預項目的需求相互沖突，都妨礙了救命干預措施的應用和實施[6-8]。因此，越來越多的政府、國際機構和基金組織已經認識到急需協調和平衡中低收入國家（LMICs）在加強衛生系統（HSS）方面的投資，以提供全民社會保障和基本衛生干預的有效覆蓋[9]。
衛生系統的投入旨在“提高（它們的）績效……以公平有效的方式滿足患者和人群需求” [10]，并減少他們因病致貧的風險[11]。然而，即使已經提出一些大的原則[12]，但在加強衛生系統的可行性定義上沒有達成廣泛共識[13]，如何更好地加強衛生系統仍不清楚。由于解決該問題的證據平臺不健全[14]，衛生系統研究最近成為優先領域[15]，其定義和范圍已有概述[16]。實際上，對更有能力生產可促進加強衛生系統的證據的需求是促成第一屆全球衛生系統研究研討會（2010年11月，瑞士蒙特勒）舉辦的因素之一[17]，會上提出并討論了本文中的一些問題。
重要的是，為了能幫助政策制定者，我們需要檢索研究證據并對其進行質量評價，同時以指導的形式合理呈現推薦方案。與臨床實踐指南（“以幫助臨床醫生和患者在具體的臨床實踐中進行恰當的衛生保健決策” [18]）相比，我們定義衛生系統指導為在全球或國家層面上系統制定的報告，其目的是幫助決策不同背景下應對衛生系統挑戰的恰當方案并協助這些方案的實施、監測和評價（框1）。我們應用“指導”這個術語而不是“指南”，是因為衛生系統及其證據是與背景環境高度相關的。衛生系統指導的報告是指政策方案，并附以對支持這些政策方案的證據質量和預期外危害可能性的評價，以及對實施和背景問題的討論。
框?1?衛生系統指導和知識轉化
知證衛生系統指導通過以下幾方面處理衛生系統問題： ·?構建衛生系統問題； ·?系統地檢索、轉化和總結與衛生系統干預和實施問題相關的當前可得的最佳證據； ·?嚴謹地應用證據形成推薦并制定方案來解決這些問題和促進政策制定（一種需要考慮不同行動方案的決策層次）； ·?提供對可遵循策略的見解，以實施和評估具體的衛生系統政策。 指導需透明化和系統化，并適用于當地具體情況。因此需采用有效的方法，考慮所有可得證據并評價其質量，還要考慮可能影響所有推薦方案效果的當地因素并解決其可行性問題。 多個全球機構常響應國家決策者的需求，在指導制定過程中都起到了合理的作用（參見本系列文二[23]）。因此，為了避免指導制定中大量工作的不必要重復，我們需要在全球層面上進行協調。然而，隨著推薦方案的決策在國家層面上的應用，全球指導最好能通過國家的協商過程進行改編。 指導的制定主要基于可以彌合研究證據到其應用于政策制定的差距的知識轉化方法[53, 54]。圖 1呈現了貫穿研究、政策、管理和社會領域的知識轉化方法。
對影響衛生系統績效的知證政策指導的需求已得到廣泛認可[19]，并且也成為世界衛生組織（WHO）總干事六個優先工作領域之一[5]。此外，最近世界衛生大會（World Health Assembly，WHA）決議[20]督促各成員國運用循證方法評估“國家衛生和衛生系統的挑戰”，并“循證地應對變化的挑戰和機遇，且使所有利益相關者參與”。即使已有成熟的臨床指南制定方法[21]，但在制定衛生系統指導方面經驗很少，因為這一過程存在一些概念性和方法學上的挑戰（要考慮不同類型的證據、衛生系統的復雜性及背景問題的突出性）。當前經驗主要是關于針對政策制定者制定研究綜合和決策輔助[22]的不同副產品，而不是系統透明地制定指導。
作為衛生系統指導三篇系列文章[23, 24]的第一篇，本文旨在：
·??評價國家政策和規劃對衛生系統指導的需求程度，以及當前通過分析中低收入國家（LMICs）戰略衛生部門文件來制定指導的方法；
·??闡述并概況出制定衛生系統指導途徑的方法學挑戰以及提出應對這些挑戰的思路。
本系列第二篇文章探究了在全球和國家兩個層面上聯系指導制定和政策制定的挑戰，以及政策制定影響因素的范圍[23]；第三篇文章則探討了對衛生系統干預相關證據信心評估的挑戰[24]。
2 中低收入國家對衛生系統指導的需求
為了評估對指導的需求及其制定方法，我們仔細評價了中低收入國家衛生政策和戰略文件中指導相關的術語使用（框2），結果發現術語“指導”或“指南”頻繁地出現在戰略文件中，而它們常與臨床問題相關，而不是衛生系統（框3）。
框?2?評估對衛生系統指導的需求：方法
評估對指導的需求及其制定方法： ·?兩位作者檢索了國家規劃周期數據庫（Country Planning Cycle Database）中可獲取的所有英語或法語文件[55]，該數據庫收集了自2005年以來記錄的國家衛生政策或戰略文件，針對以下中低收入國家：阿富汗、孟加拉國、貝寧、布基納法索、布隆迪、柬埔寨、中非共和國、乍得、科摩羅、剛果民主共和國、厄立特里亞、埃塞俄比亞、岡比亞、加納、幾內亞、幾內亞比紹、海地、肯尼亞、朝鮮民主主義人民共和國、吉爾吉斯斯坦、老撾人民民主共和國、利比里亞、馬達加斯加、馬拉維、馬里、毛里塔尼亞、緬甸、尼泊爾、尼日爾、盧旺達、塞拉利昂、所羅門群島、索馬里、坦桑尼亞、多哥、烏干達、贊比亞和津巴布韋。 ·?對這些文件使用術語“guideline(s)”、“guidance”、“guide(s)”、“recommendation(s)”及其對應的法語進行檢索，并提取了術語所在的句子和段落。 ·?其中一位作者根據研究領域（如臨床、公共衛生、衛生系統）、衛生系統組成、指導目的（如設置標準、指導決策）、指導的決策范圍（如國家、次國家）、指導制定者和資源（如衛生部、捐贈者、聯合國機構）、指導制定和基于WHO衛生系統框架的指導主題[5]（SL 1）對文件中提取的報告進行了分類。 ·?從數據庫中共檢索出195個文件，排除了157個關于具體項目或戰略的文件。 ·?從剩下的38個文件中提取了661篇報告，排除了161篇報告，其原因是術語“指導”未用于決策支持（與我們的分析相關），而是作為一般性建議，或因術語出現的背景不符合上述任何領域。
框?3?評估對指導的需求：結果
從納入文件包含的63篇報告中可知曉指導范圍： ·?35篇（56%）報告是國家層面的（即始終在整個國家實施的獲得支持的決策或活動）； ·?14篇（22%）報告是次國家層面的； ·?4篇（6%）報告是國際指導； ·?20篇（32%）報告與利益相關者、某些類型的衛生機構或所有級別的衛生保健相關。 ? 從407篇報告可確定指導領域： ·?201篇（49.3%）報告與臨床問題相關； ·?63篇（15%）報告與公共衛生問題相關； ·?143篇報告涉及其他領域（如實驗室、管理）。 ? 在283篇報告中（涉及臨床、公共衛生或其他問題），提及一個或多個WHO的衛生系統構建模塊[5]的有： ·?83篇（29%）關于管理和領導（如管理機構在指導制定或實施的作用）； ·?20篇（7%）關于籌資（如藥品周轉資金）； ·?53篇（19%）關于衛生人力（如培訓）； ·?67篇（24%）關于醫療用品（包括傳統醫學）； ·?31篇（11%）關于信息系統（如績效評估數據）； ·?29篇（10%）關于服務供給（如基本衛生保健服務）。 ? 8個國家的文件已有明確的報告，建議將指導作為一種提高“保健質量”的戰略。岡比亞、利比里亞、盧旺達和津巴布韋現已發現與傳統醫學相關的指導報告。 指導制定的主體是國際組織（如WHO）、衛生部及與衛生部相關的專門國家委員會。雖然指導實施策略或執行說明與指導制定和應用使用相似的術語，但后者主要與高層面衛生部門或次國家層面的分權機構有關。現有一些報告強調制定指導，使其對用戶可得并加強對其依從性的需求，還有一些文件明確地將指導制定和循證衛生保健概念聯系起來。 我們的檢索存在以下局限性。首先，我們可能遺漏了一些相關文件。其次，報告不一定反映政府或利益相關者對指導的認知情況。最后，涉及衛生系統指導的術語在不同國家和語言中會有差異。然而我們的結果表明，術語“指導”經常出現在戰略文件中。根據其學術含義（即系統地制定報告以協助決策），這個術語似乎常與臨床領域相關而不是衛生系統。這可能是因為在政策制定者中還無明確用于衛生系統決策的、正式的指導的概念，或是因為此類可供借鑒的指導寥寥無幾。然而，從更一般的意義上講，把指導和衛生系統措施聯系到一起的報告屢見不鮮，這通常認為是衛生部門的職能。
3 衛生系統指導制定方法存在的挑戰
為提高WHO對衛生系統指導需求的應對及指導質量，WHO最近委托制定了衛生系統指導制定基本方法的手冊[25]。衛生系統指導制定工作組（詳見致謝部分）由WHO專家組成員和在國際及學術機構從事衛生系統研究的專家組成，監督起草《衛生系統指導制定手冊：支持衛生系統政策的知證決策》 [25]（基于當前臨床指南制定的最佳方法、文獻提及的方法和工具，以及工作組成員的專業知識），并通過電子郵件、定期的電話會議和面對面會議來評審和討論手冊內容。制定手冊時，因為研究證據（如衛生系統干預的有效性和可接受性）不是指導并且不足以用于做出最佳決策[26]，便出現了一些與衛生系統指導制定相關的概念性和方法學的挑戰。本文編寫組進一步考慮了這些問題并完成了初稿，后經工作組和外審人員幾番評審最終定稿。接下來，我們將討論手冊制定過程中所遇到的四個具體挑戰，即：
·??對有效性的研究通常是關于衛生干預的，但政策決策常與衛生系統管理、服務和項目相關，并在一個具體的政策中包含多項干預；
·??指導的使用者和制定者包括許多利益相關者，他們并非都熟悉研究方法；
·??指導的制定必須及時與需求和當前實施能力相關，并符合國家的優先領域；
·??指導需要通過透明的標準評價其質量，也需要積極傳播以促進其實施。
3.1 將問題、干預和實施相關的研究轉化為政策和服務相關的決策
許多過程，經常涉及反復從研究證據到政策制定，從政策評估到研究優先性，目的是彌合研究、政策和實踐之間的差距。這些過程的復雜性需要通過一個全面的動態框架體現，包括對當前證據、政策制定和衛生系統的考慮[27]（圖 1）。
圖1
研究、政策、管理和社會領域間的通用知識轉化框架
垂直矩形包含連接每個階段的方法或途徑，框架底部表示每個階段的產品，而垂直矩形之間的概念表現了知識的不同形式。系統評價經過總結成為一個知識體，將優先問題與干預措施效果及實施策略聯系起來。知識總結支持利益相關者制定指導產品的嚴謹過程，轉而制定出服務和項目管理的政策。評估項目和服務的結局，以確定在何種程度上已滿足人群的需要，也應該反復評估以促進未來研究。doi:10.1371/journal.pmed.1001185.g001
研究圍繞的是可用具體方法解決的研究問題，受研究機會（如資金）、研究人員的興趣和研究的可行性所驅動。相比之下，需要付諸實踐的決策和管理安排，必須要滿足人群需求，并融入復雜的衛生系統（這并非是單個干預的簡單疊加）。例如，對于非專業衛生工作者能否有效提供具體的衛生保健干預這一研究問題，只有全面考慮了干預的主要部分（如非專業衛生工作者的培訓），相關的行動方案（如調整骨干的任務分配），實施問題（如潛在用戶的偏好），以及其他衛生系統構建模塊的影響（如調整衛生信息子系統以監測非專業衛生工作者承擔的任務），才與政策完全相關。
理論上，實施和背景問題需要在制定有效性的系統評價時（用來將研究轉化為衛生系統指導）或在解決該問題的其他類型綜述中考慮[28, 29]。雖然已有框架分析實施障礙[30]和證據的適用性[31]，但許多系統評價沒有考慮到與適用性和公平性相關的問題，或是與它們技術可行性相關的干預的復雜性[32]，部分原因是由于系統評價中的基礎研究缺乏此類信息。當此類證據缺失或不足時，我們需要檢索、評價和綜合實施問題的其他證據，同時考慮如何解決許多國家普遍存在的醫療保健覆蓋不公平也很重要[30]。
指導的制定不僅要將研究結果放到背景中，還需要從衛生系統的角度出發。衛生系統思考新趨勢提倡構建從系統的角度看待干預的概念路徑，這能解釋干預是如何引發衛生系統相關組成的變化而產生意想不到的結果[33, 34]。例如，提高艾滋病治療項目衛生工作者的工資可能會導致服務于其他疾病項目但沒有得到相同薪酬福利的衛生人員減少。
最后，值得注意的是，用于探索不同衛生系統組成的研究設計（以及綜合研究結果所選用的方法）是不同的。例如，探究衛生系統管理和領導組成的研究可能涉及定性的方法，而在衛生保健供給方面的研究則可能同時使用定性和定量的方法（參見本系列的文三[24]）。定性綜合方法能夠解決問題的本質，如患者對結核病治療的依從性[35]。混合法研究的綜合可通過應用框架綜合（一種已應用于定性研究和混合法研究來解決研究管理[36]、公共衛生[37, 38]和人力管理問題[39]的方法）解決政策性問題。
3.2 指導的制定者和使用者
盡管指導的研究證據來自研究綜合（即系統評價）且經常應用復雜的統計學方法，但指導制定通常是一個解釋證據并使其適用于背景環境的嚴謹過程（圖 1，政策領域）。在這一過程中，可能有許多利益相關者、潛在用戶和指導受益者參與，知識也能得以討論、篩選（利益相關者決定證據的相關性）和詳述（利益相關者強調與其觀點的一致性）。非研究證據（如隱性或經驗性知識）有助于解釋研究證據并使其適用于背景環境，還能幫助解決那些還沒有研究證據支持但會在決策中起作用的問題（如對決策的政策影響，或利益相關者潛在的既得利益的考慮）[40]。明確非研究證據可加大指導制定過程的透明度。
通常，指導的使用者和制定者可能包括經濟學家、管理人員、行政人員、社會科學家和其他專業團體以及當選的政治家，他們有著完全不同的研究傳統，也有不同的研究和決策方法[41]。因此，想要他們全都熟悉像評估系統評價的質量或適應性之類的問題，可能不太現實[42]。此外，即使在政策制定者熟悉研究方法的理想情況下，他們也可能會傾向于忽略“產生不確定性、質疑傳統知識和忽視具體背景”的證據[43]，或那些與既定首選政策方案不一致的證據。
盡管關于衛生系統干預效果的證據相對較少，但可重新處理以增加此證據的可及性和可接受性[22, 44, 45]。這樣的證據應以用戶友好的格式呈現（如盡量減少像復雜統計信息之類的術語），從而在制定指導時增加其可及性，并促進那些沒有強大研究背景的人恰當理解。最后還要考慮決策者對證據和指導呈現形式的不同偏好。
3.3 指導制定的及時性
及時生產證據和制定指導是很重要的，但系統評價要用一到兩年才能完成，這取決于新證據的可及性，指導制定則需要一年或更多時間[46]。圖 1的底部也表明政策決策過程和政策評估可能需要很長時間。此外，指導需要根據新的證據或當前已被接受證據的改變和修訂定期進行更新。
盡管已有原始研究，但若沒能及時制定研究綜合和指導，研究、政策和實踐之間的差距還是無法彌合的。因此，需要有備選方案和方法來縮短制定系統評價和將評價結果轉化為指導所需的漫長時間。有些方法是行之有效的，包括快速評估方法[47]、應用文本挖掘加速文獻的檢索[48]，以及改編現有的指導（可由制定或應用指導的組織支持）[47]。
3.4 指導的評價、傳播和實施
我們需要對指導進行質量評價，以確定其制定過程中對最先進和有效的方法的應用程度，而指導所基于的證據也是經過權衡且可靠的。AGREE工具（指南研究與評估系統）及其最新修訂版（AGREE Ⅱ）是用于評價臨床指南質量的，也可用于評價衛生系統指導。AGREE工具共包括23個條目，旨在評價指南的質量，為指南制定提供方法學策略，指導指南制定者在指南中應該報告什么信息以及如何報告[49]。它的許多條目均適用于臨床指南和衛生系統指導，但有一些需要略微修改才適用于衛生系統指導。例如，AGREE Ⅱ工具的條目16提到“明確列出針對某一疾病或衛生問題的不同方案”，然而對于衛生系統指導，則需改述為“明確列出針對衛生系統主題的不同方案”。此外，對衛生系統指導的需求應在背景因素上有具體的參考，這會決定研究證據在多大程度上適用于具體的環境。
指導的被動傳播并不能保證潛在用戶的使用[50]，特別是在與當地或國家情況缺乏相關性的時候。現有幾種用于有效傳播和促進研究證據和臨床指南的成熟的方法（例如，教育材料的分發、教育會議和宣傳訪問、當地意見領袖的參與、評審和反饋），它們已經對結局產生了一定的作用[51]。盡管傳播獲取指南和指導所面臨的挑戰不同，但其中的一些方法也可能與衛生系統指導相關。在國家層面，可能需要影響一小部分決策者，使其將指導整合入國家衛生政策和規劃。或者，從次國家和地方的決策者入手，可能會更好地影響指導實施，這在比較分權的系統中尤為明顯。“政策簡報”和“政策對話”是促進指導根據背景實施的部分工具[41]（本系列文二章會進一步討論[23]）。雖然指導的實施取決于其呈現和傳播的方式，其他因素也可能會促進決策者應用科學證據。這些因素包括研究者和決策者之間的早期非正式交流，證據的相關性和及時性，證據和推薦方案的一致性以及證據與決策者的信仰、價值觀、興趣或政治目標的一致性[52]。
4 結論
我們發現高層面的政策和戰略衛生部門文件經常提及衛生系統指導制定的必要性，但在以下方面仍認識不足：衛生系統指導可以為政策制定提供重要信息，此類指導需要在臨床指南制定的啟示下以系統透明的方式制定。然而，鑒于不斷增多的衛生系統證據，以及當前應對衛生系統指導制定方法學挑戰的方案（如《衛生系統指導制定手冊》 [25]），各級國際衛生團體對衛生系統問題的指導的需求可能會日益增加。
我們確定的衛生系統指導制定方法，與有效的臨床指南制定方法相似，但仍有一些重要差異。具體來說，想要制定與決策者相關并對其有幫助的衛生系統指導，必須要認識并找到處理系統各組成間相互復雜關系的方法，以及多個可能影響干預（尤其是對弱勢人群）效果的背景因素。這些問題將會在本系列第二篇文章中進一步討論[23]。當然，決策者對指導的采納以及決策過程本身的其他復雜性也是很重要的問題。
衛生系統指導能改善決策，并加強資源的有效利用，不斷促進人群健康。然而，這樣的指導需要嚴謹和透明的制定過程，需要循證的方法來確保其傳播和實施，但這些過程和方法仍處于一個初級發展階段。重要的是，衛生系統指導的可及性會鼓勵開展更高質量、更全面的衛生系統研究。反過來，其也會創造更多跨學科的方法來研究復雜衛生系統的動態關系，從而有助于產生新方法以有效地將衛生系統證據轉化成有用的政策指導，這種政策指導涉及全球和國家層面的利益相關者，考慮了社會和倫理原則，認識了應用指導的衛生系統和政治系統的復雜性。
相關資料
其他語言的要點概述S1：西班牙語版要點概述（Xavier Bosch-Capblanch譯）（DOC）
其他語言的要點概述S2：法語版要點概述（Bruno Clary、William Lenoir和Lise Beck譯）（DOC）
其他語言的要點概述S3：葡萄牙語版要點概述（Bruno Viana譯）（DOC）
其他語言的要點概述S4：阿拉伯語版要點概述（Fadi El-Jardali譯）（DOC）
表S1：實例分析說明衛生政策指導與戰略文件的特點（DOC）
致謝
我們對衛生系統指導制定工作組的其他成員表示由衷的感謝（以及工作組成立時他們的工作單位），包括：Abdul Ghaffar，WHO衛生政策與體系研究聯盟（瑞士）；Timothy Evans，WHO信息、證據及研究部門助理總干事（瑞士）；Davina Ghersi，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Metin Gulmezoglu，聯合國開發計劃署/聯合國人口活動基金會/世界衛生組織/世界銀行人類生殖研究、發展和研究培訓特別規劃署，WHO（瑞士）；Pierre Ongolo-Zogo，最佳衛生實踐制定中心，雅溫德中心醫院，雅溫德大學，雅溫德（喀麥隆）；Ulysses Panisset，WHO研究政策與合作司信息、證據及研究部門（瑞士）；Gunn Vist，挪威衛生服務知識中心（挪威）。
感謝Don de Savigny在衛生系統及指導上富有成效的建議。
作者貢獻
構思和設計試驗：XBC；開展試驗：XBC；分析數據：XBC；撰寫初稿：XBC；參與文章撰寫：XBC，JL，SL，RA，JAR，DD，LB，AB，FEJ，LG，SO，KW，PT，RK，TP，AH；已閱讀并滿足國際醫學雜志編輯委員會（ICMJE）著作權標準：XBC，JL，SL，RA，JAR，DD，LB，AB，FEJ，LG，SO，KW，PT，RK，TP，AH；認同文章結果和結論：XBC，JL，SL，RA，JAR，DD，LB，AB，FEJ，LG，SO，KW，PT，RK，TP，AH。
參考文獻（略）
政策論壇可供全球衛生政策制定者討論挑戰和機遇以改善其社會衛生保健。
引用格式：Bosch-Capblanch X, Lavis JN, Lewin S, Atun R, R?ttingen J-A, et al.（2012）Guidance for Evidence-Informed Policies about Health Systems: Rationale for and Challenges of Guidance Development. PLoS Med 9（3）: e1001185. doi:10.1371/journal.pmed.1001185
發表時間：2012年3月6日
版權所有：基于知識共享署名協議的條款，本文可開放獲取，只要原作者和資料來源可信，本文可無限制使用、在任何媒體中發布和再版（2012年Bosch-Capblanch等）。
資助：手冊的制定受洛克菲勒基金會和WHO資助，基金會沒有參與研究設計、數據收集與分析、發表決定或文稿準備工作。這篇文章代表作者的觀點，而非WHO或洛克菲勒基金會。
利益沖突：WHO基金資助了瑞士熱帶與公共衛生研究所和挪威衛生服務知識中心，用于DD、 PS、LB、SL和XBC制定衛生系統指導手冊，部分工作已在本文中報告。DG是《PLoS Medicine》編輯委員會成員，EAA和GEV是GRADE工作組成員，其余作者均聲明沒有利益沖突。
縮寫：AGREE，指南研究與評估系統；LMIC，中低收入國家；MDG，千年發展目標；WHO，世界衛生組織。
*郵箱：x.bosch@unibas.ch
出處：非約稿，進行了同行評審。
王琪1, 2????吳瓊芳1, 2，譯??陳耀龍1, 2????楊克虎1, 2，審校
1.蘭州大學循證醫學中心/中國GRADE中心，蘭州大學基礎醫學院（蘭州730000）
2.甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室（蘭州730000）
收稿日期：2014-03-25 ??修回日期：2014-05-28
本文編輯：張永剛、杜亮
