引用本文： 常磊, 喻滿成, 袁玉峰, 沈維亮, 王海濤, 劉權焰, 唐勝利, 何躍明, 劉志蘇. 半肝血流阻斷法與Pringle法在肝切除術應用中安全性與有效性比較的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(6): 743-751. doi: 10.7507/1672-2531.20140125 復制
肝臟切除術主要用于肝臟各種良性及惡性腫瘤的治療，其也是迄今為止唯一可根治原發性肝癌的治療方式[1]。而肝切除術面臨的關鍵性難題就是控制術中出血，對于由肝硬化發展而成的肝癌更是如此，其術中死亡率及手術相關并發癥發生率和術中出血量密切相關[2]。因此，控制術中出血是肝臟切除術成功的關鍵。隨著外科醫生對肝臟解剖認知的不斷深入，多種控制血流的方法被應用于肝臟切除術中。1908年，Pringle首先使用Pringle法，通過阻斷第一肝門（即在肝十二指腸韌帶內完全阻斷肝蒂）以控制入肝血流（Pringle-hepatic vascular occlusion，PHO）[3]。此法優點是操作簡便，但會對肝臟形成缺血再灌注損傷，造成腸道充血，尤其對伴慢性肝臟疾病的患者，其術中阻斷血流的時間需要嚴格控制。1987年，Bismuth和Makuuchi發明了半肝阻斷血流術（hemi-hepatic vascular occlusion，HHO），即先解剖出第一肝門，只阻斷患側區入肝血流，健側肝臟血供則不受影響。相較PHO而言，HHO在一定程度上減輕了肝臟的缺血再灌注損傷，減輕了胃腸道及腎臟等內臟器官的損傷[4, 5]。但是HHO會增加肝門解剖的時間，且解剖第一肝門自身也存在出血的可能。在此方法之上又衍生出了選擇性的肝臟血流阻斷術，即在影像學輔助下，阻斷特定的血管來達到控制出血的目的[6]。
目前為止，許多前瞻性和回顧性研究均對HHO和PHO的可行性、安全性和有效性進行了比較。但關于兩種控制入肝血流方法在肝臟切除應用中的療效仍爭議不斷。國內外雖已有半肝血流阻斷術和Pringle法比較的臨床隨機試驗，但尚缺乏比較兩種方法的Meta分析。本文旨在運用循證醫學的原理和方法，客觀評價當前已發表的兩種入肝血流阻斷術運用于肝臟切除術中的原始研究，以期為臨床術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
肝臟占位性病變且需手術治療，初診且未接受任何手術治療的患者。性別、年齡、國籍、種族不限。
1.1.3 干預措施
HHO組采用HHO，PHO組采用PHO。
1.1.4 結局指標
①手術安全性指標：手術時間、術中失血量、術中輸血比、手術并發癥、手術并發癥、住院時間。②手術療效指標：術后第1、3、7天谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平。
1.1.5 排除標準
①只有摘要而無法獲得全文且聯系作者未回復者；②重要數據信息不全且聯系作者索要未回復者；③同一機構的多篇相似報告，僅選擇數據較全、質量較高的一篇。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第8期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，檢索時限均為從建庫至2013年8月。同時手工檢索已發表的資料和會議論文，并追溯納入文獻的參考文獻。如遇資料不全，通過郵件與原作者聯系獲得。
采用主題詞、關鍵詞進行檢索。中文檢索詞包括半肝血流阻斷、Pringle法、肝切除、肝段切除、肝腫塊；英文檢索詞包括hemihepatic vascular occlusion、Pringle maneuver、hepatectomy、hepatoncus。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed和CNKI檢索策略
hepatocellular carcinoma OR liver cancer OR hepatoma OR hepatoncus hepatectomy OR hepatic resection OR liver resection hemihepatic vascular occlusion OR half-hepatic vascular occlusion pringle maneuver OR porta hepatis OR hepatic pedicle #1 OR #2 #3 OR #4 #1 AND #2 AND #3 AND #4 CNKI 原發性肝癌OR肝腫瘤OR肝腫塊 肝切除OR肝葉切除OR肝段切除 半肝血流阻斷OR選擇半肝阻斷 Pringle法OR第一肝門阻斷OR肝蒂阻斷 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對。首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。然后進行資料提取，提取內容包括：①一般資料：文題、作者、文獻來源；②研究特征：研究對象的一般情況，各組患者的基線信息、各組干預措施；③結局指標。然后對納入研究進行質量評價，采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [7]推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧則咨詢第三方裁定。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）或相對危險度（RR）及其95%CI，計量資料采用標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗。若各研究結果間無統計學異質性（P > 0.1，I2 < 50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性（P≤0.1，I2≥50%），則首先分析異質性來源，若無臨床異質性，可采用隨機效應模型進行Meta分析。對無法定量合成或極低事件發生率的測量指標，則行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果與納入研究的基本特征
初檢出相關文獻583篇，經逐層篩選后，最終納入7個RCT [8-14]，共624例患者。其中5篇為英文文獻[8-12]，2篇為中文文獻[13, 14]。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征
2.2 納入研究的方法學質量評價
7個納入研究的基線均具有可比性。所有納入研究均提及“隨機”，其中3個研究[11, 13, 14]未明確具體的隨機方法。1個研究[14]未明確和采用盲法外，其余研究均采用雙盲法。所有納入研究均報道了退出/失訪情況。除1個研究[10]外，其余納入研究均未描述分配隱藏情況（表 2）。
表2
納入研究的方法質量學評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
6個研究[8-12, 14]報告了手術時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，PHO組手術時間少于HHO組［SMD=0.34，95%CI（0.02，0.66），P=0.04］（圖 2）。
圖2
兩組肝切除術手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
5個研究[8, 9, 11, 12, 14]報告了術中出血量。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組術中出血量無明顯差異［SMD=-0.37，95%CI（-1.15，0.41），P=0.35］（圖 3）。
圖3
兩組肝切除術術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 術中輸血比
6個研究[8-13]報告了術中輸血比。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術中輸血比無明顯差異［RR=0.85，95%CI（0.59，1.24），P=0.41］（圖 4）。
圖4
兩組肝切除術術中輸血比比較的Meta分析
2.3.4 手術并發癥
7個研究[8-14]報告了手術并發癥發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組手術并發癥發生率無明顯差異［RR=0.91，95%CI（0.58，1.42），P=0.67］（圖 5）。
圖5
兩組肝切除術術中手術并發癥比較的Meta分析
2.3.5 住院天數
4個研究[8, 11-13]報告了住院天數。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組住院天數無明顯差異［SMD=0.05，95%CI（-0.65，0.75），P=0.89］（圖 6）。
圖6
兩組肝切除術術中住院天數比較的Meta分析
2.3.6 術后第1、3、7天ALT水平
6個研究[8-12, 14]報告了術后第1、3、7天患者ALT恢復水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第3天［SMD=-0.71，95%CI（-1.28，-0.14），P=0.02］和第7天的ALT恢復水平［SMD=-1.73，95%CI（-2.85，-0.62），P=0.002］均低于PHO組，但術后第1天兩者無明顯差異［SMD=-0.36，95%CI（-0.83，0.11），P=0.14］（圖 7）。
圖7
兩組肝切除術術后第1、3、7天ALT水平比較的Meta分析
2.3.7 術后第1、3、7天AST水平
4個研究[9-12]報告了術后第1、3、7天患者AST恢復水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第1天［SMD=-0.74，95%CI（-0.38，-0.09），P=0.03］和第7天［SMD=-0.99，95%CI（-1.26，-0.71），P < 0.000 01］的AST恢復水平均低于PHO組，但術后第3天兩組無明顯差異［SMD=-0.52，95%CI（-1.13，0.09），P=0.10］（圖 8）。
圖8
兩組肝切除術術后第1、3、7天AST水平比較的Meta分析
2.3.8 術后第1、3、7天TBIL水平
3個研究[9, 10, 14]報告了術后第1、3、7天患者TBIL恢復水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第3天［SMD=-0.34，95%CI（-0.57，-0.10），P=0.005］和第7天［SMD=-0.52，95%CI（-1.02，-0.01），P=0.04］TBIL恢復水平均低于PHO組，但術后第1天兩組無明顯差異［SMD=-0.02，95%CI（-0.49，0.45），P=0.93］（圖 9）。
圖9
兩組肝切除術術后第1、3、7天TBIL水平比較的Meta分析
3 討論
肝切除術面臨的主要問題是控制術中出血及預防術后肝功能衰竭、膽漏等并發癥的發生。術中出血量與患者的短期預后關系極為密切[16, 17]。由于肝臟對缺血和缺氧較為敏感，不能耐受過量失血和長時間缺血，術中大出血和術后肝功能損傷是影響肝切除手術效果及術后恢復的主要原因，因此肝切除術中選擇恰當的血流阻斷方式非常重要[18]。
目前，Pringle法被廣泛用于控制肝切除的術中出血。臨床上一般單次阻斷時間為15～20 min，一次阻斷不能完成切除的，需開放一段時間（5～10 min）后方可再次阻斷。因此，Pringle法阻斷的時機和阻斷時限需要謹慎選擇[19]。半肝血流阻斷術由于只阻斷患側入肝血流，健側入肝血流未受影響，因此能避免兩側肝臟的淤血及局部缺血性損傷，也能減輕全肝的缺血再灌注損傷[20]。
一項回顧性研究[21]顯示，半肝血流阻斷法較Pringle法能顯著減少術中出血量及輸血比。但另一項研究[22]則顯示，二者在術中出血量方面無差異。本次Meta分析結果顯示，PHO與HHO在術中出血量及術中輸血需求比方面差異均無統計學意義（P均 > 0.05）。術中出血量指標納入的5個研究中4個[8, 9, 12, 14]顯示二者差異無統計學意義，僅1個研究[11]顯示PHO組術中失血量顯著高于HHO組（1 685 mL vs.1 159 mL，P=0.049），該研究兩組術中出血量也明顯高于其他研究，分析其原因可能與該研究納入患者多為肝硬化，肝切除的部位為靠近肝門部的復雜手術有關[23]。
在手術時間上，本次Meta分析結果顯示PHO組明顯短于HHO組，其原因可能與HHO要求術者熟練掌握第一肝門的解剖結構，進行第一肝門的詳細解剖，而PHO則不需要上述步驟，只需在肝十二指腸韌帶內直接阻斷肝蒂內的血管有關[24]。
此外，兩組在住院天數、術后并發癥發生率方面無顯著差異（P > 0.05），可能與二者手術方式僅在阻斷入肝血流方式上有所不同有關。
阻斷入肝血流引起的肝臟缺血再灌注損傷一直是研究者關注的焦點，術后監測轉氨酶水平也是臨床常用評估肝功能的重要指標[25-27]。一項回顧性研究表明[15]，HHO與PHO對術后肝功的恢復影響無明顯差異，而其他研究則持相反觀點，認為HHO較PHO能顯著促進術后患者肝功能的恢復[28]。本次Meta分析對反映肝功能的指標ALT、AST和TBIL全部納入分析，能更客觀地說明兩種術式對術后肝功能恢復的影響，其結果顯示，與PHO相比，HHO能更有效地降低術后第3、7天ALT水平，術后第1、7天AST水平，以及術后第3、7天TBIL水平。因此，可認為HHO能減輕術后肝臟的缺血再灌注損傷。
本研究的局限性：①由于涉及醫德和倫理，且治療方案必須尊重患者的知情同意權，因此，設計和實施多中心RCT來比較兩種手術方式在肝切除中的療效，隨機分配方案的隱藏及雙盲難以充分實現[29]。②部分大樣本試驗因未提供標準差等數據，未能納入分析。③僅納入公開發表的研究，一些灰色文獻未能納入，不排除存在潛在發表偏倚的可能。④納入文獻語種僅限中、英文，其他語種的研究未能納入，可能導致語種偏倚。⑤大部分結局在各研究間存在異質性，且無法消除，其異質性來源可能與測量工具不同、操作者不同和患者個體差異等有關。
綜上所述，現有證據表明：HHO與PHO在術中失血量、術中輸血需求比、手術相關并發癥發生率、住院時間方面差異無統計學意義；PHO能縮短手術時間；HHO能減輕術后患者肝功能損傷，促進術后肝功能恢復。但由于納入研究質量的限制，上述結論仍需多中心、大樣本、設計良好的RCT進一步驗證。
肝臟切除術主要用于肝臟各種良性及惡性腫瘤的治療，其也是迄今為止唯一可根治原發性肝癌的治療方式[1]。而肝切除術面臨的關鍵性難題就是控制術中出血，對于由肝硬化發展而成的肝癌更是如此，其術中死亡率及手術相關并發癥發生率和術中出血量密切相關[2]。因此，控制術中出血是肝臟切除術成功的關鍵。隨著外科醫生對肝臟解剖認知的不斷深入，多種控制血流的方法被應用于肝臟切除術中。1908年，Pringle首先使用Pringle法，通過阻斷第一肝門（即在肝十二指腸韌帶內完全阻斷肝蒂）以控制入肝血流（Pringle-hepatic vascular occlusion，PHO）[3]。此法優點是操作簡便，但會對肝臟形成缺血再灌注損傷，造成腸道充血，尤其對伴慢性肝臟疾病的患者，其術中阻斷血流的時間需要嚴格控制。1987年，Bismuth和Makuuchi發明了半肝阻斷血流術（hemi-hepatic vascular occlusion，HHO），即先解剖出第一肝門，只阻斷患側區入肝血流，健側肝臟血供則不受影響。相較PHO而言，HHO在一定程度上減輕了肝臟的缺血再灌注損傷，減輕了胃腸道及腎臟等內臟器官的損傷[4, 5]。但是HHO會增加肝門解剖的時間，且解剖第一肝門自身也存在出血的可能。在此方法之上又衍生出了選擇性的肝臟血流阻斷術，即在影像學輔助下，阻斷特定的血管來達到控制出血的目的[6]。
目前為止，許多前瞻性和回顧性研究均對HHO和PHO的可行性、安全性和有效性進行了比較。但關于兩種控制入肝血流方法在肝臟切除應用中的療效仍爭議不斷。國內外雖已有半肝血流阻斷術和Pringle法比較的臨床隨機試驗，但尚缺乏比較兩種方法的Meta分析。本文旨在運用循證醫學的原理和方法，客觀評價當前已發表的兩種入肝血流阻斷術運用于肝臟切除術中的原始研究，以期為臨床術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
肝臟占位性病變且需手術治療，初診且未接受任何手術治療的患者。性別、年齡、國籍、種族不限。
1.1.3 干預措施
HHO組采用HHO，PHO組采用PHO。
1.1.4 結局指標
①手術安全性指標：手術時間、術中失血量、術中輸血比、手術并發癥、手術并發癥、住院時間。②手術療效指標：術后第1、3、7天谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平。
1.1.5 排除標準
①只有摘要而無法獲得全文且聯系作者未回復者；②重要數據信息不全且聯系作者索要未回復者；③同一機構的多篇相似報告，僅選擇數據較全、質量較高的一篇。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第8期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，檢索時限均為從建庫至2013年8月。同時手工檢索已發表的資料和會議論文，并追溯納入文獻的參考文獻。如遇資料不全，通過郵件與原作者聯系獲得。
采用主題詞、關鍵詞進行檢索。中文檢索詞包括半肝血流阻斷、Pringle法、肝切除、肝段切除、肝腫塊；英文檢索詞包括hemihepatic vascular occlusion、Pringle maneuver、hepatectomy、hepatoncus。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed和CNKI檢索策略
hepatocellular carcinoma OR liver cancer OR hepatoma OR hepatoncus hepatectomy OR hepatic resection OR liver resection hemihepatic vascular occlusion OR half-hepatic vascular occlusion pringle maneuver OR porta hepatis OR hepatic pedicle #1 OR #2 #3 OR #4 #1 AND #2 AND #3 AND #4 CNKI 原發性肝癌OR肝腫瘤OR肝腫塊 肝切除OR肝葉切除OR肝段切除 半肝血流阻斷OR選擇半肝阻斷 Pringle法OR第一肝門阻斷OR肝蒂阻斷 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對。首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。然后進行資料提取，提取內容包括：①一般資料：文題、作者、文獻來源；②研究特征：研究對象的一般情況，各組患者的基線信息、各組干預措施；③結局指標。然后對納入研究進行質量評價，采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [7]推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧則咨詢第三方裁定。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）或相對危險度（RR）及其95%CI，計量資料采用標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗。若各研究結果間無統計學異質性（P > 0.1，I2 < 50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性（P≤0.1，I2≥50%），則首先分析異質性來源，若無臨床異質性，可采用隨機效應模型進行Meta分析。對無法定量合成或極低事件發生率的測量指標，則行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果與納入研究的基本特征
初檢出相關文獻583篇，經逐層篩選后，最終納入7個RCT [8-14]，共624例患者。其中5篇為英文文獻[8-12]，2篇為中文文獻[13, 14]。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征
2.2 納入研究的方法學質量評價
7個納入研究的基線均具有可比性。所有納入研究均提及“隨機”，其中3個研究[11, 13, 14]未明確具體的隨機方法。1個研究[14]未明確和采用盲法外，其余研究均采用雙盲法。所有納入研究均報道了退出/失訪情況。除1個研究[10]外，其余納入研究均未描述分配隱藏情況（表 2）。
表2
納入研究的方法質量學評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
6個研究[8-12, 14]報告了手術時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，PHO組手術時間少于HHO組［SMD=0.34，95%CI（0.02，0.66），P=0.04］（圖 2）。
圖2
兩組肝切除術手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
5個研究[8, 9, 11, 12, 14]報告了術中出血量。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組術中出血量無明顯差異［SMD=-0.37，95%CI（-1.15，0.41），P=0.35］（圖 3）。
圖3
兩組肝切除術術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 術中輸血比
6個研究[8-13]報告了術中輸血比。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術中輸血比無明顯差異［RR=0.85，95%CI（0.59，1.24），P=0.41］（圖 4）。
圖4
兩組肝切除術術中輸血比比較的Meta分析
2.3.4 手術并發癥
7個研究[8-14]報告了手術并發癥發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組手術并發癥發生率無明顯差異［RR=0.91，95%CI（0.58，1.42），P=0.67］（圖 5）。
圖5
兩組肝切除術術中手術并發癥比較的Meta分析
2.3.5 住院天數
4個研究[8, 11-13]報告了住院天數。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組住院天數無明顯差異［SMD=0.05，95%CI（-0.65，0.75），P=0.89］（圖 6）。
圖6
兩組肝切除術術中住院天數比較的Meta分析
2.3.6 術后第1、3、7天ALT水平
6個研究[8-12, 14]報告了術后第1、3、7天患者ALT恢復水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第3天［SMD=-0.71，95%CI（-1.28，-0.14），P=0.02］和第7天的ALT恢復水平［SMD=-1.73，95%CI（-2.85，-0.62），P=0.002］均低于PHO組，但術后第1天兩者無明顯差異［SMD=-0.36，95%CI（-0.83，0.11），P=0.14］（圖 7）。
圖7
兩組肝切除術術后第1、3、7天ALT水平比較的Meta分析
2.3.7 術后第1、3、7天AST水平
4個研究[9-12]報告了術后第1、3、7天患者AST恢復水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第1天［SMD=-0.74，95%CI（-0.38，-0.09），P=0.03］和第7天［SMD=-0.99，95%CI（-1.26，-0.71），P < 0.000 01］的AST恢復水平均低于PHO組，但術后第3天兩組無明顯差異［SMD=-0.52，95%CI（-1.13，0.09），P=0.10］（圖 8）。
圖8
兩組肝切除術術后第1、3、7天AST水平比較的Meta分析
2.3.8 術后第1、3、7天TBIL水平
3個研究[9, 10, 14]報告了術后第1、3、7天患者TBIL恢復水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示，HHO組術后第3天［SMD=-0.34，95%CI（-0.57，-0.10），P=0.005］和第7天［SMD=-0.52，95%CI（-1.02，-0.01），P=0.04］TBIL恢復水平均低于PHO組，但術后第1天兩組無明顯差異［SMD=-0.02，95%CI（-0.49，0.45），P=0.93］（圖 9）。
圖9
兩組肝切除術術后第1、3、7天TBIL水平比較的Meta分析
3 討論
肝切除術面臨的主要問題是控制術中出血及預防術后肝功能衰竭、膽漏等并發癥的發生。術中出血量與患者的短期預后關系極為密切[16, 17]。由于肝臟對缺血和缺氧較為敏感，不能耐受過量失血和長時間缺血，術中大出血和術后肝功能損傷是影響肝切除手術效果及術后恢復的主要原因，因此肝切除術中選擇恰當的血流阻斷方式非常重要[18]。
目前，Pringle法被廣泛用于控制肝切除的術中出血。臨床上一般單次阻斷時間為15～20 min，一次阻斷不能完成切除的，需開放一段時間（5～10 min）后方可再次阻斷。因此，Pringle法阻斷的時機和阻斷時限需要謹慎選擇[19]。半肝血流阻斷術由于只阻斷患側入肝血流，健側入肝血流未受影響，因此能避免兩側肝臟的淤血及局部缺血性損傷，也能減輕全肝的缺血再灌注損傷[20]。
一項回顧性研究[21]顯示，半肝血流阻斷法較Pringle法能顯著減少術中出血量及輸血比。但另一項研究[22]則顯示，二者在術中出血量方面無差異。本次Meta分析結果顯示，PHO與HHO在術中出血量及術中輸血需求比方面差異均無統計學意義（P均 > 0.05）。術中出血量指標納入的5個研究中4個[8, 9, 12, 14]顯示二者差異無統計學意義，僅1個研究[11]顯示PHO組術中失血量顯著高于HHO組（1 685 mL vs.1 159 mL，P=0.049），該研究兩組術中出血量也明顯高于其他研究，分析其原因可能與該研究納入患者多為肝硬化，肝切除的部位為靠近肝門部的復雜手術有關[23]。
在手術時間上，本次Meta分析結果顯示PHO組明顯短于HHO組，其原因可能與HHO要求術者熟練掌握第一肝門的解剖結構，進行第一肝門的詳細解剖，而PHO則不需要上述步驟，只需在肝十二指腸韌帶內直接阻斷肝蒂內的血管有關[24]。
此外，兩組在住院天數、術后并發癥發生率方面無顯著差異（P > 0.05），可能與二者手術方式僅在阻斷入肝血流方式上有所不同有關。
阻斷入肝血流引起的肝臟缺血再灌注損傷一直是研究者關注的焦點，術后監測轉氨酶水平也是臨床常用評估肝功能的重要指標[25-27]。一項回顧性研究表明[15]，HHO與PHO對術后肝功的恢復影響無明顯差異，而其他研究則持相反觀點，認為HHO較PHO能顯著促進術后患者肝功能的恢復[28]。本次Meta分析對反映肝功能的指標ALT、AST和TBIL全部納入分析，能更客觀地說明兩種術式對術后肝功能恢復的影響，其結果顯示，與PHO相比，HHO能更有效地降低術后第3、7天ALT水平，術后第1、7天AST水平，以及術后第3、7天TBIL水平。因此，可認為HHO能減輕術后肝臟的缺血再灌注損傷。
本研究的局限性：①由于涉及醫德和倫理，且治療方案必須尊重患者的知情同意權，因此，設計和實施多中心RCT來比較兩種手術方式在肝切除中的療效，隨機分配方案的隱藏及雙盲難以充分實現[29]。②部分大樣本試驗因未提供標準差等數據，未能納入分析。③僅納入公開發表的研究，一些灰色文獻未能納入，不排除存在潛在發表偏倚的可能。④納入文獻語種僅限中、英文，其他語種的研究未能納入，可能導致語種偏倚。⑤大部分結局在各研究間存在異質性，且無法消除，其異質性來源可能與測量工具不同、操作者不同和患者個體差異等有關。
綜上所述，現有證據表明：HHO與PHO在術中失血量、術中輸血需求比、手術相關并發癥發生率、住院時間方面差異無統計學意義；PHO能縮短手術時間；HHO能減輕術后患者肝功能損傷，促進術后肝功能恢復。但由于納入研究質量的限制，上述結論仍需多中心、大樣本、設計良好的RCT進一步驗證。
