引用本文： 傅亮, 吳密彬, 胡雁. 認知行為療法對HIV感染者和AIDS患者抑郁、服藥依從性和生活質量影響的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(6): 734-742. doi: 10.7507/1672-2531.20140124 復制
至2011年底，全球估計存活的HIV感染者和AIDS患者（people living with HIV/AIDS，PLHIV）3 400萬人[1]，在中國約有PLHIV 78萬人[2]。PLHIV患者的抑郁發生率高于普通人群[3]，生活質量也低于普通人群[4, 5]，服藥依從性仍需要進一步提高[6, 7]。抑郁會降低PLHIV患者的服藥依從性和生活質量[8, 9]，而服藥依從性是高效聯合抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）成功與否的關鍵[10]。隨著PLHIV患者生存時間的不斷延長，亟需關注其生活質量。因此，需要探索有效措施改善患者抑郁，提高服藥依從性和生活質量。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是心理治療的方法之一，它認為不合理的認知和行為會影響情緒，并導致或加劇心理和生理問題[11, 12]。CBT被認為是改善PLHIV患者抑郁，提高服藥依從性和生活質量的有效方法之一。目前關于CBT對PLHIV患者抑郁、服藥依從性和生活質量的研究較多，但尚無統一結論。本研究旨在對這些研究進行系統評價，以期為CBT干預PLHIV患者提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。文種不限。
1.1.2 研究對象
年齡在18周歲以上，確診為HIV陽性的患者，包括HIV感染者和AIDS患者。當HIV感染者的CD4+T淋巴細胞數 < 200/μL或出現HIV相關癥狀、機會性感染或腫瘤時，患者進入艾滋病期[13]，即為AIDS患者。
1.1.3 干預措施
CBT組采用常規護理+CBT。常規護理組采用常規護理。CBT是一種結構化的、以問題為中心的治療方法，涵蓋了各種各樣的干預措施，故很難給予單一、明確的定義。Gupta等[14]認為CBT首先是了解情緒困擾與思維、行為不良模式之間的關系；其次是基于這些理解，通過改變患者的思考、行為方式，幫助患者更有效地應對現存或可能發生的情緒困擾。本次系統評價對CBT的核心原則[14, 15]定義如下：①研究對象將自己的癥狀、想法與信念以及困擾或不合理行為聯系在一起；②對目標癥狀相關的認知、信念或推理進行重新評估；③獨立于其他治療措施的心理干預措施，如挑戰習慣性的思維模式，列出錯誤信念的證據，基于推理能力和個人經歷給出其他合理的、個體化的解釋并在現實中進行檢驗等；④個體治療或團體治療均可。
1.1.4 結局指標
①抑郁：采用貝克抑郁自評問卷（Beck Depression Inventory，BDI）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、流行病學調查用抑郁自評量表（Center for Epidemiological Survey-depression Scale，CES-D）、情緒狀態問卷（Profile of Mood States，POMS）、癥狀自評量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）、綜合性醫院焦慮抑郁量表（the Hospital Anxiety and Depression scale，HADS）、RAND心理健康問卷（the RAND Mental Health Inventory）、臨床療效總評量表（the Clinical Global Impression，CGI）、抑郁快速自評量表（the Quick Inventory of Depressive Symptomology-Self-Report，QIDS-SR）、蒙哥馬利抑郁量表（Montgomery-Asberg Depression Rating Scale，MADRS）進行評價。②服藥依從性：采用電子藥盒法（Medication Event Monitoring System，MEMS）、成人艾滋病臨床研究協作組（Adult AIDS Clinical Trials Group，AACTG）依從性工具（Adherence Instruments）、藥片計數法等進行評價。③生活質量：采用SF-36簡明健康狀況調查表（Medical Outcomes Study Short-Form 36，SF-36）、疾病影響程度量表（the Sickness Impact Profile，SIP）、世界衛生組織生活質量測定量表簡表（the World Health Organization Quality of Life Scale，WHOQOL-BREF）進行評價。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第4期）、Ovid-JBI、PubMed、EMbase、PsycARTICLES、CBM和CNKI數據庫，收集關于認知行為療法對改善HIV感染者和AIDS患者抑郁，提高服藥依從性和生活質量的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為建庫至2013年4月30日。英文檢索詞包括acquired immunodeficiency syndrome*、HIV*、cogniti*、behavior*、depressi*、melancholia*、adherence、persistence、compliance、dropout、quality of life、randomized controlled trial*、controlled clinical trial*；中文檢索詞包括艾滋病、獲得性免疫缺陷綜合征、HIV感染、認知行為療法、認知療法、行為療法、抑郁、情感障礙、依從性、患者依從、患者拒絕治療、服從預先規定、順應性、中斷、停藥、生活質量、隨機對照試驗、隨機分配、隨機分組、臨床對照試驗、臨床試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
acquired immunodeficiency syndrome HIV #1 OR #2 cognitive therapy depression medication adherence quality of life #5 OR #6 OR #7 randomized controlled trial controlled clinical trial #9 OR #10 #3 AND #4 AND #8 AND #11
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名研究者（傅亮和吳密彬）按照納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論或由第三方（胡雁）仲裁解決。提取內容包括研究對象、干預措施、對照措施、干預持續時間、隨訪持續時間、結局指標、結局指標評定時間。
1.4 文獻質量評價
納入研究的質量評價由2位研究者獨立完成。按照Cochrane Handbook 5.1.0 [16]對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的方法學評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。首先對研究間是否存在臨床異質性進行判斷，如存在臨床異質性，則不進行Meta分析，反之則進入下一步的分析。通過卡方檢驗確定研究結果間是否存在統計異質性，若P≥0.1，I2 < 50%可認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；若P < 0.1，I2≥50%，但具有臨床同質性時，則選擇隨機效應模型。若P < 0.1且無法判斷異質性來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。對連續性資料，如采用相同測量工具得到的結果，采用均數差（MD）為效應分析統計量；如對相同變量采用不同的測量工具，則采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻2 009篇，經逐層篩選后，最終納入17個研究[17-33]，共2 163例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入的17個研究分別來自美國、中國、英國、荷蘭和瑞士，共2 163例患者。CBT組干預的次數為2～25次，每次干預的時間為45～120 min，干預措施的持續時間為4周～15月，隨訪的持續時間為4周～25月。納入研究的基本情況詳見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 對抑郁的影響
2.4.1.1 對抑郁的總體影響
15個研究[17-20, 22-32]分別采用BDI、CES-D、HAMD、POMS、HADS、RAND心理健康問卷、CGI和MADRS評價了CBT在短期（0～6月）內對抑郁的影響，3個研究[17, 29, 31]分別采用BDI、RAND心理健康問卷和MADRS評價了CBT在長期（ > 6月，下同）內對抑郁的影響，將上述研究按干預效應的持續時間長短進行亞組分析。因各研究采用不同的量表進行評價，故采用標準化均數差為效應分析統計量。隨機效應模型Meta分析結果顯示：CBT組與常規護理組抑郁改善的總體差異具有統計學意義［SMD=-0.20，95%CI（-0.33，-0.07），P=0.003］。進一步的亞組分析結果顯示，短期（0～6月）內，CBT組抑郁改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［SMD=-0.26，95%CI（-0.41，-0.10），P=0.001］，但長期（ > 6月）兩組抑郁改善差異無統計學意義［SMD=-0.05，95%CI（-0.42，0.32），P=0.79］（圖 2）。漏斗圖分析結果顯示對稱性欠佳，尚不能排除發表偏倚（圖 3）。
圖2
治療后兩組抑郁總體改善情況比較的Meta分析
圖3
治療后兩組抑郁總體改善情況比較的漏斗圖
2.4.1.2 不同量表所測短期（0～6月）內CBT對抑郁的影響
4個研究[17, 22, 30, 31]采用BDI，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-1.19，95%CI（-2.19，-0.18），P=0.02］。4個研究[22, 23, 30, 32]采用HAMD，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-2.81，95%CI（-4.32，-1.29），P=0.03］。4個研究[18-20, 25]采用CES-D，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-2.94，95%CI（-5.71，-0.17），P=0.04］。2個研究[24, 27]采用POMS，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-4.11，95%CI（-7.13，-1.08），P=0.008］。2個研究[22, 25]采用SCL-90，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組抑郁的改善差異無統計學意義［WMD=-0.34，95%CI（-0.71，0.02），P=0.06］（圖 4）。
圖4
兩組在0～6月時間內抑郁改善情況比較的Meta分析
2.4.1.3 不同量表所測長期（ > 6月）內CBT對抑郁的影響
2個研究[17, 31]采用BDI，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-1.19，95%CI（-2.23，-0.15），P=0.03］（圖 5）。
圖5
兩組在 > 6月時間內抑郁改善情況比較（BDI）的Meta分析
2.4.2 對服藥依從性的影響
2.4.2.1 在0～6月時間內對依從性的影響
5個研究[28-31, 33]評價了CBT在0～6月時間內對服藥依從性的影響，其中4個研究[29-31, 33]采用了電子藥盒法進行評價，另1個研究[28]采用成人艾滋病臨床研究協作組的依從性工具進行評價，因此采用標準化均數差為效應分析統計量。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規護理組相比，CBT組服藥依從性的提高差異不具有統計學意義［SMD=0.25，95%CI（-0.20，0.71），P=0.27］（圖 6）。
圖6
兩組在0～6月時間內服藥依從性提高情況比較的Meta分析
2.4.2.2 在 > 6月時間內對依從性的影響
3個研究[29, 31, 33]采用電子藥盒法評價了CBT在長期內對服藥依從性的影響，各研究采用相同的方法進行評價，故采用均數差為效應分析統計量。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規護理組相比，CBT組服藥依從性的提高差異具有統計學意義［WMD=3.98，95%CI（1.67，6.30），P=0.0008］（圖 7）。
圖7
兩組在 > 6月時間內對服藥依從性影響比較Meta分析
2.4.3 對生活質量的影響
2.4.3.1 在0～6月時間內對生活質量的影響
2個研究[21, 27]評價了在0～6月時間內對生活質量的影響，各研究采用了不同的量表對生活質量進行評價，故采用標準化均數差為效應分析統計量。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規護理相組比，CBT組生活質量的提高差異具有統計學意義［SMD=-0.57，95%CI（-1.04，-0.11），P=0.02］（圖 8）。
圖8
兩組在0～6月時間內生活質量提高情況比較的Meta分析
2.4.4 對未納入Meta分析研究的定性分析
Sikkema等[32]的研究也采用癥狀自評量表評價了CBT對PLHIV癥狀的影響，但未報道子條目抑郁的數據，因此未納入Meta分析。Chan等[18]的研究也報道了CBT對PLHIV生活質量的影響，但僅報道了簡明健康狀況調查表各子條目的數據，因此也未納入Meta分析。2個研究[28, 29]也采用CES-D評價了CBT對PLHIV抑郁的影響，但因研究中試驗組與對照組的基線值相差較大，因此沒有納入Meta分析。對上述研究結果的定性分析可初步認為，盡管測量方法差異性較大，但CBT對改善PLHIV的抑郁和提高PLHIV的生活質量具有積極作用。
3 討論
本系統評價共納入了17個研究，2 163例患者。Meta分析結果提示CBT在6個月內能改善PLHIV患者的抑郁和提高PLHIV患者的生活質量，并對提高PLHIV患者的長期服藥依從性有促進作用。
本系統評價對短期效應研究的Meta分析結果表明，CBT在總體上能改善PLHIV的抑郁，短期效應較為明顯。將各項研究按不同問卷納入亞組分析時，采用BDI、HAMD、CES-D、POMS評價抑郁時，CBT具有短期效應，在6個月內能改善PLHIV的抑郁；而采用SCL-90評價抑郁時，CBT并未顯示其改善PLHIV抑郁的效應。采用BDI評價抑郁時，CBT具有改善PLHIV抑郁的長期效應。上述結果的細微差異可能與不同問卷在評價抑郁時存在一定誤差有關。CBT旨在通過改變患者不合理的思考、行為方式，以幫助患者更好地應對自身的情緒困擾[14, 15]。開展CBT時，醫務人員和患者共同確定需要解決的問題，制定不同情況下的解決方案，做出采取何種方案的決策，并制定實施計劃[31]。因此，CBT有助于患者更好地管理自身所面臨的問題，從而改善抑郁。然而，CBT在長期內對PLHIV抑郁的影響尚不明確，這可能與CBT干預結束后改善抑郁的效果不易維持有關。
本系統評價結果表明，CBT對提高PLHIV患者服藥依從性的短期效應尚不明確。基于3個RCT的Meta分析結果表明，CBT對提高PLHIV患者的服藥依從性具有長期效應。DiMatteo等[8]的Meta分析結果表明，抑郁癥患者的治療不依從率是非抑郁癥患者的3倍。因此，抑郁是患者出現治療不依從的重要危險因素之一。CBT能改善PLHIV患者的抑郁，從而降低PLHIV患者發生藥物不依從的危險程度。此外，CBT對PLHIV患者服藥依從性的長期效應較短期效應更加明顯，這可能與CBT提高了PLHIV患者的自我管理能力有關[31]。
基于2個RCT的Meta分析結果表明，CBT對提高PLHIV患者的生活質量具有短期效應。HAART能提高PLHIV患者的生活質量[34]，同時HAART依從性與生活質量呈正相關關系[9]。CBT能降低PLHIV患者發生藥物不依從的危險程度，因此也將間接提高PLHIV患者的生活質量。此外，不良的應對方式與生活質量呈負相關關系[35]，而CBT能幫助改善PLHIV患者的應對方式。
因此，建議在PLHIV中開展CBT以改善PLHIV的抑郁，提高服藥依從性和生活質量。政策制定者應提供政策和基金支持，而醫院、門診則應當考慮實施這些項目。
本系統評價納入研究在樣本和方法學上可能存在一定的異質性：研究對象包括單純的HIV陽性患者、同性戀患者、合并抑郁的患者、有吸毒史的患者；干預方案的內容、開始時機、次數、持續時間等變異較大；結局指標的評價方法、量表也有較大差異。同時，由于只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全而導致發表偏倚。
本系統評價中，分別有基于15個、2個和3個RCT的Meta分析結果表明：CBT對改善PLHIV患者的抑郁和提高PLHIV患者的生活質量具有短期效應，而對提高PLHIV患者的服藥依從性具有長期效應。但對于CBT的可操作性、文化適宜性等還不明確，因此，需要開展相關研究加以證實。分別有基于3個和5個RCT的Meta分析結果表明，CBT對改善PLHIV患者抑郁的長期效應和對提高PLHIV患者服藥依從性的短期效應尚不明確。因此，建議開展更多大樣本的RCT，以證實CBT對改善PLHIV患者抑郁的長期效應和對提高PLHIV患者服藥依從性的短期效應。
至2011年底，全球估計存活的HIV感染者和AIDS患者（people living with HIV/AIDS，PLHIV）3 400萬人[1]，在中國約有PLHIV 78萬人[2]。PLHIV患者的抑郁發生率高于普通人群[3]，生活質量也低于普通人群[4, 5]，服藥依從性仍需要進一步提高[6, 7]。抑郁會降低PLHIV患者的服藥依從性和生活質量[8, 9]，而服藥依從性是高效聯合抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）成功與否的關鍵[10]。隨著PLHIV患者生存時間的不斷延長，亟需關注其生活質量。因此，需要探索有效措施改善患者抑郁，提高服藥依從性和生活質量。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是心理治療的方法之一，它認為不合理的認知和行為會影響情緒，并導致或加劇心理和生理問題[11, 12]。CBT被認為是改善PLHIV患者抑郁，提高服藥依從性和生活質量的有效方法之一。目前關于CBT對PLHIV患者抑郁、服藥依從性和生活質量的研究較多，但尚無統一結論。本研究旨在對這些研究進行系統評價，以期為CBT干預PLHIV患者提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。文種不限。
1.1.2 研究對象
年齡在18周歲以上，確診為HIV陽性的患者，包括HIV感染者和AIDS患者。當HIV感染者的CD4+T淋巴細胞數 < 200/μL或出現HIV相關癥狀、機會性感染或腫瘤時，患者進入艾滋病期[13]，即為AIDS患者。
1.1.3 干預措施
CBT組采用常規護理+CBT。常規護理組采用常規護理。CBT是一種結構化的、以問題為中心的治療方法，涵蓋了各種各樣的干預措施，故很難給予單一、明確的定義。Gupta等[14]認為CBT首先是了解情緒困擾與思維、行為不良模式之間的關系；其次是基于這些理解，通過改變患者的思考、行為方式，幫助患者更有效地應對現存或可能發生的情緒困擾。本次系統評價對CBT的核心原則[14, 15]定義如下：①研究對象將自己的癥狀、想法與信念以及困擾或不合理行為聯系在一起；②對目標癥狀相關的認知、信念或推理進行重新評估；③獨立于其他治療措施的心理干預措施，如挑戰習慣性的思維模式，列出錯誤信念的證據，基于推理能力和個人經歷給出其他合理的、個體化的解釋并在現實中進行檢驗等；④個體治療或團體治療均可。
1.1.4 結局指標
①抑郁：采用貝克抑郁自評問卷（Beck Depression Inventory，BDI）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、流行病學調查用抑郁自評量表（Center for Epidemiological Survey-depression Scale，CES-D）、情緒狀態問卷（Profile of Mood States，POMS）、癥狀自評量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）、綜合性醫院焦慮抑郁量表（the Hospital Anxiety and Depression scale，HADS）、RAND心理健康問卷（the RAND Mental Health Inventory）、臨床療效總評量表（the Clinical Global Impression，CGI）、抑郁快速自評量表（the Quick Inventory of Depressive Symptomology-Self-Report，QIDS-SR）、蒙哥馬利抑郁量表（Montgomery-Asberg Depression Rating Scale，MADRS）進行評價。②服藥依從性：采用電子藥盒法（Medication Event Monitoring System，MEMS）、成人艾滋病臨床研究協作組（Adult AIDS Clinical Trials Group，AACTG）依從性工具（Adherence Instruments）、藥片計數法等進行評價。③生活質量：采用SF-36簡明健康狀況調查表（Medical Outcomes Study Short-Form 36，SF-36）、疾病影響程度量表（the Sickness Impact Profile，SIP）、世界衛生組織生活質量測定量表簡表（the World Health Organization Quality of Life Scale，WHOQOL-BREF）進行評價。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第4期）、Ovid-JBI、PubMed、EMbase、PsycARTICLES、CBM和CNKI數據庫，收集關于認知行為療法對改善HIV感染者和AIDS患者抑郁，提高服藥依從性和生活質量的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為建庫至2013年4月30日。英文檢索詞包括acquired immunodeficiency syndrome*、HIV*、cogniti*、behavior*、depressi*、melancholia*、adherence、persistence、compliance、dropout、quality of life、randomized controlled trial*、controlled clinical trial*；中文檢索詞包括艾滋病、獲得性免疫缺陷綜合征、HIV感染、認知行為療法、認知療法、行為療法、抑郁、情感障礙、依從性、患者依從、患者拒絕治療、服從預先規定、順應性、中斷、停藥、生活質量、隨機對照試驗、隨機分配、隨機分組、臨床對照試驗、臨床試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
acquired immunodeficiency syndrome HIV #1 OR #2 cognitive therapy depression medication adherence quality of life #5 OR #6 OR #7 randomized controlled trial controlled clinical trial #9 OR #10 #3 AND #4 AND #8 AND #11
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名研究者（傅亮和吳密彬）按照納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論或由第三方（胡雁）仲裁解決。提取內容包括研究對象、干預措施、對照措施、干預持續時間、隨訪持續時間、結局指標、結局指標評定時間。
1.4 文獻質量評價
納入研究的質量評價由2位研究者獨立完成。按照Cochrane Handbook 5.1.0 [16]對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的方法學評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。首先對研究間是否存在臨床異質性進行判斷，如存在臨床異質性，則不進行Meta分析，反之則進入下一步的分析。通過卡方檢驗確定研究結果間是否存在統計異質性，若P≥0.1，I2 < 50%可認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；若P < 0.1，I2≥50%，但具有臨床同質性時，則選擇隨機效應模型。若P < 0.1且無法判斷異質性來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。對連續性資料，如采用相同測量工具得到的結果，采用均數差（MD）為效應分析統計量；如對相同變量采用不同的測量工具，則采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻2 009篇，經逐層篩選后，最終納入17個研究[17-33]，共2 163例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入的17個研究分別來自美國、中國、英國、荷蘭和瑞士，共2 163例患者。CBT組干預的次數為2～25次，每次干預的時間為45～120 min，干預措施的持續時間為4周～15月，隨訪的持續時間為4周～25月。納入研究的基本情況詳見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 對抑郁的影響
2.4.1.1 對抑郁的總體影響
15個研究[17-20, 22-32]分別采用BDI、CES-D、HAMD、POMS、HADS、RAND心理健康問卷、CGI和MADRS評價了CBT在短期（0～6月）內對抑郁的影響，3個研究[17, 29, 31]分別采用BDI、RAND心理健康問卷和MADRS評價了CBT在長期（ > 6月，下同）內對抑郁的影響，將上述研究按干預效應的持續時間長短進行亞組分析。因各研究采用不同的量表進行評價，故采用標準化均數差為效應分析統計量。隨機效應模型Meta分析結果顯示：CBT組與常規護理組抑郁改善的總體差異具有統計學意義［SMD=-0.20，95%CI（-0.33，-0.07），P=0.003］。進一步的亞組分析結果顯示，短期（0～6月）內，CBT組抑郁改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［SMD=-0.26，95%CI（-0.41，-0.10），P=0.001］，但長期（ > 6月）兩組抑郁改善差異無統計學意義［SMD=-0.05，95%CI（-0.42，0.32），P=0.79］（圖 2）。漏斗圖分析結果顯示對稱性欠佳，尚不能排除發表偏倚（圖 3）。
圖2
治療后兩組抑郁總體改善情況比較的Meta分析
圖3
治療后兩組抑郁總體改善情況比較的漏斗圖
2.4.1.2 不同量表所測短期（0～6月）內CBT對抑郁的影響
4個研究[17, 22, 30, 31]采用BDI，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-1.19，95%CI（-2.19，-0.18），P=0.02］。4個研究[22, 23, 30, 32]采用HAMD，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-2.81，95%CI（-4.32，-1.29），P=0.03］。4個研究[18-20, 25]采用CES-D，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-2.94，95%CI（-5.71，-0.17），P=0.04］。2個研究[24, 27]采用POMS，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-4.11，95%CI（-7.13，-1.08），P=0.008］。2個研究[22, 25]采用SCL-90，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組抑郁的改善差異無統計學意義［WMD=-0.34，95%CI（-0.71，0.02），P=0.06］（圖 4）。
圖4
兩組在0～6月時間內抑郁改善情況比較的Meta分析
2.4.1.3 不同量表所測長期（ > 6月）內CBT對抑郁的影響
2個研究[17, 31]采用BDI，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義［WMD=-1.19，95%CI（-2.23，-0.15），P=0.03］（圖 5）。
圖5
兩組在 > 6月時間內抑郁改善情況比較（BDI）的Meta分析
2.4.2 對服藥依從性的影響
2.4.2.1 在0～6月時間內對依從性的影響
5個研究[28-31, 33]評價了CBT在0～6月時間內對服藥依從性的影響，其中4個研究[29-31, 33]采用了電子藥盒法進行評價，另1個研究[28]采用成人艾滋病臨床研究協作組的依從性工具進行評價，因此采用標準化均數差為效應分析統計量。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規護理組相比，CBT組服藥依從性的提高差異不具有統計學意義［SMD=0.25，95%CI（-0.20，0.71），P=0.27］（圖 6）。
圖6
兩組在0～6月時間內服藥依從性提高情況比較的Meta分析
2.4.2.2 在 > 6月時間內對依從性的影響
3個研究[29, 31, 33]采用電子藥盒法評價了CBT在長期內對服藥依從性的影響，各研究采用相同的方法進行評價，故采用均數差為效應分析統計量。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規護理組相比，CBT組服藥依從性的提高差異具有統計學意義［WMD=3.98，95%CI（1.67，6.30），P=0.0008］（圖 7）。
圖7
兩組在 > 6月時間內對服藥依從性影響比較Meta分析
2.4.3 對生活質量的影響
2.4.3.1 在0～6月時間內對生活質量的影響
2個研究[21, 27]評價了在0～6月時間內對生活質量的影響，各研究采用了不同的量表對生活質量進行評價，故采用標準化均數差為效應分析統計量。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規護理相組比，CBT組生活質量的提高差異具有統計學意義［SMD=-0.57，95%CI（-1.04，-0.11），P=0.02］（圖 8）。
圖8
兩組在0～6月時間內生活質量提高情況比較的Meta分析
2.4.4 對未納入Meta分析研究的定性分析
Sikkema等[32]的研究也采用癥狀自評量表評價了CBT對PLHIV癥狀的影響，但未報道子條目抑郁的數據，因此未納入Meta分析。Chan等[18]的研究也報道了CBT對PLHIV生活質量的影響，但僅報道了簡明健康狀況調查表各子條目的數據，因此也未納入Meta分析。2個研究[28, 29]也采用CES-D評價了CBT對PLHIV抑郁的影響，但因研究中試驗組與對照組的基線值相差較大，因此沒有納入Meta分析。對上述研究結果的定性分析可初步認為，盡管測量方法差異性較大，但CBT對改善PLHIV的抑郁和提高PLHIV的生活質量具有積極作用。
3 討論
本系統評價共納入了17個研究，2 163例患者。Meta分析結果提示CBT在6個月內能改善PLHIV患者的抑郁和提高PLHIV患者的生活質量，并對提高PLHIV患者的長期服藥依從性有促進作用。
本系統評價對短期效應研究的Meta分析結果表明，CBT在總體上能改善PLHIV的抑郁，短期效應較為明顯。將各項研究按不同問卷納入亞組分析時，采用BDI、HAMD、CES-D、POMS評價抑郁時，CBT具有短期效應，在6個月內能改善PLHIV的抑郁；而采用SCL-90評價抑郁時，CBT并未顯示其改善PLHIV抑郁的效應。采用BDI評價抑郁時，CBT具有改善PLHIV抑郁的長期效應。上述結果的細微差異可能與不同問卷在評價抑郁時存在一定誤差有關。CBT旨在通過改變患者不合理的思考、行為方式，以幫助患者更好地應對自身的情緒困擾[14, 15]。開展CBT時，醫務人員和患者共同確定需要解決的問題，制定不同情況下的解決方案，做出采取何種方案的決策，并制定實施計劃[31]。因此，CBT有助于患者更好地管理自身所面臨的問題，從而改善抑郁。然而，CBT在長期內對PLHIV抑郁的影響尚不明確，這可能與CBT干預結束后改善抑郁的效果不易維持有關。
本系統評價結果表明，CBT對提高PLHIV患者服藥依從性的短期效應尚不明確。基于3個RCT的Meta分析結果表明，CBT對提高PLHIV患者的服藥依從性具有長期效應。DiMatteo等[8]的Meta分析結果表明，抑郁癥患者的治療不依從率是非抑郁癥患者的3倍。因此，抑郁是患者出現治療不依從的重要危險因素之一。CBT能改善PLHIV患者的抑郁，從而降低PLHIV患者發生藥物不依從的危險程度。此外，CBT對PLHIV患者服藥依從性的長期效應較短期效應更加明顯，這可能與CBT提高了PLHIV患者的自我管理能力有關[31]。
基于2個RCT的Meta分析結果表明，CBT對提高PLHIV患者的生活質量具有短期效應。HAART能提高PLHIV患者的生活質量[34]，同時HAART依從性與生活質量呈正相關關系[9]。CBT能降低PLHIV患者發生藥物不依從的危險程度，因此也將間接提高PLHIV患者的生活質量。此外，不良的應對方式與生活質量呈負相關關系[35]，而CBT能幫助改善PLHIV患者的應對方式。
因此，建議在PLHIV中開展CBT以改善PLHIV的抑郁，提高服藥依從性和生活質量。政策制定者應提供政策和基金支持，而醫院、門診則應當考慮實施這些項目。
本系統評價納入研究在樣本和方法學上可能存在一定的異質性：研究對象包括單純的HIV陽性患者、同性戀患者、合并抑郁的患者、有吸毒史的患者；干預方案的內容、開始時機、次數、持續時間等變異較大；結局指標的評價方法、量表也有較大差異。同時，由于只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全而導致發表偏倚。
本系統評價中，分別有基于15個、2個和3個RCT的Meta分析結果表明：CBT對改善PLHIV患者的抑郁和提高PLHIV患者的生活質量具有短期效應，而對提高PLHIV患者的服藥依從性具有長期效應。但對于CBT的可操作性、文化適宜性等還不明確，因此，需要開展相關研究加以證實。分別有基于3個和5個RCT的Meta分析結果表明，CBT對改善PLHIV患者抑郁的長期效應和對提高PLHIV患者服藥依從性的短期效應尚不明確。因此，建議開展更多大樣本的RCT，以證實CBT對改善PLHIV患者抑郁的長期效應和對提高PLHIV患者服藥依從性的短期效應。
