引用本文： 靳家騁, 張坤鵬, 黃富國. 合并尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折預后影響的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(6): 729-733. doi: 10.7507/1672-2531.20140123 復制
橈骨遠端骨折是常見的骨折類型，Wilcke等[1]在瑞典的流行病學調查顯示，橈骨遠端骨折發病率為31例/（萬人·年），女性多于男性，且絕經后女性的發病率隨年齡逐漸增加，50～79歲女性的發病率為60例/（萬人·年）。尺骨莖突骨折是橈骨遠端骨折常見的合并癥。據報道，51%～65%的橈骨遠端骨折伴發尺骨莖突骨折[2]。有研究證實，伴發尺骨莖突骨折提示有三角軟骨復合體損傷，可引起下尺橈關節不穩，進而引起腕關節的疼痛和功能障礙[2-5]。也有研究認為，尺骨莖突骨折與下尺橈關節不穩及腕關節功能的關系不明確[6-8]。故目前對橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折患者的尺骨莖突骨折處理方式及處理時機仍存在爭議。本研究旨在采用Meta分析方法評價合并尺骨莖突骨折與否對橈骨遠端骨折患者預后的影響，為進一步的研究和臨床決策提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隊列研究。文種不限。
1.1.2 研究對象
傷后兩周內進行治療的成年橈骨遠端骨折患者，且排除畸形、病理骨折和再次骨折的患者。
1.1.3 暴露因素
試驗組為橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折患者，對照組為橈骨遠端骨折但無尺骨莖突骨折患者。
1.1.4 結局指標
治療后患者功能的Gartland-Werley評分和DASH評分。
1.1.5 排除指標
重復文獻；數據有誤、數據不完全或無法提取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013第5期）、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，查找合并尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折預后影響的隊列研究，檢索時限均為從建庫至2013年5月。中文檢索詞包括：橈骨遠端、骨折、尺骨莖突；英文檢索詞包括distal radius、ulnar styloid、styloid process of ulna、fracture。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
ulnar styloid styloid process of ulna distal radius fracture #1 OR #2 #5 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對，如遇分歧討論或征求第三方意見解決。提取資料包括患者基本信息（患者數量，平均年齡、性別、骨折分型）、治療方式、合并尺骨莖突骨折及未合并尺骨莖突骨折的例數、隨訪時間、功能評價結果。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的方法學質量采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[9, 10]量表評價。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件對所獲數據進行Meta分析。分類變量使用比值比（OR）或相對危險度（RR），計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）為效應分析統計量，同時給出其95%CI。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析。若各研究結果間有統計學同質性（P > 0.1，I2 < 50%），采用固定效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在統計學異質性（P≤0.1，I2≥50%），首先分析其異質性來源，并采用亞組分析進行處理；若各研究結果間的異質性并非臨床異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。若異質性過大則僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻486篇，經過逐層篩選后最終納入9個研究[4, 5, 7, 8, 11-15]，合計1020例患者，其中合并尺骨莖突骨折組546例，未合并尺骨莖突骨折組474例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折預后的影響
納入9個研究中，6個研究[7, 11-15]使用了Gartland-Werley評分[16]，5個研究[4, 5, 8, 12, 13]使用了DASH（disabilities of the arm, shoulder and hand）評分[17, 18]。
2.4.1 尺骨莖突骨折對Gartland-Werley評分的影響
6個研究[7, 11-15]使用了Gartland-Werley評分，因Souer等[12]的研究數據不完整，故共納入5個研究[7, 11, 13-15]進行Meta分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，尺骨莖突骨折組Gartland-Werley評分并不差于尺骨莖突未骨折組，其差異無統計學意義［RR=1.05，95%CI（0.80，1.37），P=0.74］。
2.4.2 尺骨莖突骨折對患者DASH評分的影響
5個研究[4, 5, 8, 13, 14]使用了DASH評分來評價患者術后功能情況，因Reichl等[13]的研究數據不完整，故僅納入4個研究[4, 5, 8, 14]進行Meta分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組評分差異有統計學意義［MD=2.71，95%CI（0.26，5.16），P=0.03］。
2.4.3 尺骨莖突骨折部位對患者Gartland-Werley評分的影響
4個研究[4, 8, 13, 15]報道了尺骨莖突的骨折部位對患者術后功能的影響。其中2個研究[13, 15]使用了Gartland-Werley評分，2個研究[5, 8]使用了DASH評分。由于使用DASH評分的兩個研究數據不完整，故僅對2個使用Gartland-Werley評分的研究分別將尺骨莖突體部和基底部骨折與未骨折組進行比較。由于納入研究數量過少，僅進行描述性分析。其中尺骨莖突基底部骨折組術后功能不滿意占32.1%（18/56例），尺骨莖突體部骨折組術后功能不滿意占35.5%（38/107例），尺骨莖突未骨折組功能不滿意占38.6%（49/127例）。
3 討論
橈骨遠端骨折常合并尺骨莖突骨折。本次研究納入的1 020例患者中，合并尺骨莖突骨折共546例，占53.5%。從解剖結構上來講，尺骨莖突作為三角纖維軟骨復合體的附著點，其骨折可能提示三角纖維軟骨復合體損傷。而三角纖維軟骨復合體損傷可能影響下尺橈關節的穩定性，進而引起慢性疼痛及功能障礙[3]。由于影響下尺橈關節穩定性的因素眾多，如橈骨遠端尺側骨折塊的復位情況、橈骨的短縮及骨折時橈骨遠端骨折塊的背側移位程度等[19-21]，且尺骨莖突由于自身的解剖條件，復位固定難度大，術后可能出現感染，傷口愈合延遲等并發癥。因此對于橈骨遠端骨折時合并的尺骨莖突骨折是否需要處理仍存在不同意見。
本次Meta分析結果顯示，尺骨莖突骨折對患者術后的Gartland-Werley評分無影響，對患者術后DASH評分有影響。實際工作中，作為滿分100分的DASH評分中2～5分的差距并無太大臨床意義[17, 22]。目前尚無大型隨機對照試驗來明確處理合并尺骨莖突骨折的橈骨遠端骨折時固定尺骨莖突與否對預后功能的影響，但多個研究發現在下尺橈關節穩定的情況下僅對橈骨遠端進行妥善內固定而未處理尺骨莖突骨折仍可獲得較好的結果[23, 24]。Zenke等[6]的研究發現，對橈骨遠端骨折合并的尺骨莖突骨折進行內固定治療并不能提高尺骨莖突的愈合幾率，也不能改善術后功能。而Buijze等[24]的研究發現，尺骨莖突骨折愈合與否對患者功能并無明顯影響。對橈骨遠端骨折合并的尺骨莖突骨折不予處理并不影響預后，本Meta分析的結果與之基本一致。
本Meta分析納入研究中使用Gartland-Werley評分有6個，使用DASH評分的有5個，但最終納入Meta分析的研究中使用Gartland-Werley評分的僅5個，使用DASH評分的僅4個。Gartland-Werley評分的分析結果顯示無統計學差異，而DASH評分結果則顯示有統計學差異。雖然Gartland-Werley評分與DASH評分均是被廣為認可的有效且可信的評分系統，但兩者關注方向不同。DASH評分關注患者功能的障礙對生活質量的影響，而Gartland-Werley評分則相對更加全面[16-18]。此外，在本研究中，由于部分研究未直接將評分結果列出，我們將Gartland-Werley分數的結果轉化為以優良率表述的二分類資料，這可能會丟失部分有效信息，而對結果造成影響。
圖2
兩組Gartland-Werley評分比較的Meta分析
圖3
兩組DASH評分比較的Meta分析
本研究的局限性：①由于不同研究者所使用的治療流程及接診患者年齡段、骨折類型存在一定差異，可能會對Meta分析結果造成影響。②雖采用了全面的文獻檢索，但仍無法完全排除存在發表偏倚的可能性。③部分研究設計與主題符合，但因未能提供完整的數據，使用的研究分組與要求不符[25, 26]或使用的功能評分不一致，無法納入Meta分析，這也可能對Meta分析結果造成影響。
綜上所述，現有證據表明，合并尺骨莖突骨折可能影響橈骨遠端骨折患者的預后，但受納入研究質量及數量限制，上述結論仍需今后開展更多的高質量研究加以驗證。
橈骨遠端骨折是常見的骨折類型，Wilcke等[1]在瑞典的流行病學調查顯示，橈骨遠端骨折發病率為31例/（萬人·年），女性多于男性，且絕經后女性的發病率隨年齡逐漸增加，50～79歲女性的發病率為60例/（萬人·年）。尺骨莖突骨折是橈骨遠端骨折常見的合并癥。據報道，51%～65%的橈骨遠端骨折伴發尺骨莖突骨折[2]。有研究證實，伴發尺骨莖突骨折提示有三角軟骨復合體損傷，可引起下尺橈關節不穩，進而引起腕關節的疼痛和功能障礙[2-5]。也有研究認為，尺骨莖突骨折與下尺橈關節不穩及腕關節功能的關系不明確[6-8]。故目前對橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折患者的尺骨莖突骨折處理方式及處理時機仍存在爭議。本研究旨在采用Meta分析方法評價合并尺骨莖突骨折與否對橈骨遠端骨折患者預后的影響，為進一步的研究和臨床決策提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隊列研究。文種不限。
1.1.2 研究對象
傷后兩周內進行治療的成年橈骨遠端骨折患者，且排除畸形、病理骨折和再次骨折的患者。
1.1.3 暴露因素
試驗組為橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折患者，對照組為橈骨遠端骨折但無尺骨莖突骨折患者。
1.1.4 結局指標
治療后患者功能的Gartland-Werley評分和DASH評分。
1.1.5 排除指標
重復文獻；數據有誤、數據不完全或無法提取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013第5期）、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，查找合并尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折預后影響的隊列研究，檢索時限均為從建庫至2013年5月。中文檢索詞包括：橈骨遠端、骨折、尺骨莖突；英文檢索詞包括distal radius、ulnar styloid、styloid process of ulna、fracture。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
ulnar styloid styloid process of ulna distal radius fracture #1 OR #2 #5 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對，如遇分歧討論或征求第三方意見解決。提取資料包括患者基本信息（患者數量，平均年齡、性別、骨折分型）、治療方式、合并尺骨莖突骨折及未合并尺骨莖突骨折的例數、隨訪時間、功能評價結果。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的方法學質量采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[9, 10]量表評價。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件對所獲數據進行Meta分析。分類變量使用比值比（OR）或相對危險度（RR），計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）為效應分析統計量，同時給出其95%CI。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析。若各研究結果間有統計學同質性（P > 0.1，I2 < 50%），采用固定效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在統計學異質性（P≤0.1，I2≥50%），首先分析其異質性來源，并采用亞組分析進行處理；若各研究結果間的異質性并非臨床異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。若異質性過大則僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻486篇，經過逐層篩選后最終納入9個研究[4, 5, 7, 8, 11-15]，合計1020例患者，其中合并尺骨莖突骨折組546例，未合并尺骨莖突骨折組474例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折預后的影響
納入9個研究中，6個研究[7, 11-15]使用了Gartland-Werley評分[16]，5個研究[4, 5, 8, 12, 13]使用了DASH（disabilities of the arm, shoulder and hand）評分[17, 18]。
2.4.1 尺骨莖突骨折對Gartland-Werley評分的影響
6個研究[7, 11-15]使用了Gartland-Werley評分，因Souer等[12]的研究數據不完整，故共納入5個研究[7, 11, 13-15]進行Meta分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，尺骨莖突骨折組Gartland-Werley評分并不差于尺骨莖突未骨折組，其差異無統計學意義［RR=1.05，95%CI（0.80，1.37），P=0.74］。
2.4.2 尺骨莖突骨折對患者DASH評分的影響
5個研究[4, 5, 8, 13, 14]使用了DASH評分來評價患者術后功能情況，因Reichl等[13]的研究數據不完整，故僅納入4個研究[4, 5, 8, 14]進行Meta分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組評分差異有統計學意義［MD=2.71，95%CI（0.26，5.16），P=0.03］。
2.4.3 尺骨莖突骨折部位對患者Gartland-Werley評分的影響
4個研究[4, 8, 13, 15]報道了尺骨莖突的骨折部位對患者術后功能的影響。其中2個研究[13, 15]使用了Gartland-Werley評分，2個研究[5, 8]使用了DASH評分。由于使用DASH評分的兩個研究數據不完整，故僅對2個使用Gartland-Werley評分的研究分別將尺骨莖突體部和基底部骨折與未骨折組進行比較。由于納入研究數量過少，僅進行描述性分析。其中尺骨莖突基底部骨折組術后功能不滿意占32.1%（18/56例），尺骨莖突體部骨折組術后功能不滿意占35.5%（38/107例），尺骨莖突未骨折組功能不滿意占38.6%（49/127例）。
3 討論
橈骨遠端骨折常合并尺骨莖突骨折。本次研究納入的1 020例患者中，合并尺骨莖突骨折共546例，占53.5%。從解剖結構上來講，尺骨莖突作為三角纖維軟骨復合體的附著點，其骨折可能提示三角纖維軟骨復合體損傷。而三角纖維軟骨復合體損傷可能影響下尺橈關節的穩定性，進而引起慢性疼痛及功能障礙[3]。由于影響下尺橈關節穩定性的因素眾多，如橈骨遠端尺側骨折塊的復位情況、橈骨的短縮及骨折時橈骨遠端骨折塊的背側移位程度等[19-21]，且尺骨莖突由于自身的解剖條件，復位固定難度大，術后可能出現感染，傷口愈合延遲等并發癥。因此對于橈骨遠端骨折時合并的尺骨莖突骨折是否需要處理仍存在不同意見。
本次Meta分析結果顯示，尺骨莖突骨折對患者術后的Gartland-Werley評分無影響，對患者術后DASH評分有影響。實際工作中，作為滿分100分的DASH評分中2～5分的差距并無太大臨床意義[17, 22]。目前尚無大型隨機對照試驗來明確處理合并尺骨莖突骨折的橈骨遠端骨折時固定尺骨莖突與否對預后功能的影響，但多個研究發現在下尺橈關節穩定的情況下僅對橈骨遠端進行妥善內固定而未處理尺骨莖突骨折仍可獲得較好的結果[23, 24]。Zenke等[6]的研究發現，對橈骨遠端骨折合并的尺骨莖突骨折進行內固定治療并不能提高尺骨莖突的愈合幾率，也不能改善術后功能。而Buijze等[24]的研究發現，尺骨莖突骨折愈合與否對患者功能并無明顯影響。對橈骨遠端骨折合并的尺骨莖突骨折不予處理并不影響預后，本Meta分析的結果與之基本一致。
本Meta分析納入研究中使用Gartland-Werley評分有6個，使用DASH評分的有5個，但最終納入Meta分析的研究中使用Gartland-Werley評分的僅5個，使用DASH評分的僅4個。Gartland-Werley評分的分析結果顯示無統計學差異，而DASH評分結果則顯示有統計學差異。雖然Gartland-Werley評分與DASH評分均是被廣為認可的有效且可信的評分系統，但兩者關注方向不同。DASH評分關注患者功能的障礙對生活質量的影響，而Gartland-Werley評分則相對更加全面[16-18]。此外，在本研究中，由于部分研究未直接將評分結果列出，我們將Gartland-Werley分數的結果轉化為以優良率表述的二分類資料，這可能會丟失部分有效信息，而對結果造成影響。
圖2
兩組Gartland-Werley評分比較的Meta分析
圖3
兩組DASH評分比較的Meta分析
本研究的局限性：①由于不同研究者所使用的治療流程及接診患者年齡段、骨折類型存在一定差異，可能會對Meta分析結果造成影響。②雖采用了全面的文獻檢索，但仍無法完全排除存在發表偏倚的可能性。③部分研究設計與主題符合，但因未能提供完整的數據，使用的研究分組與要求不符[25, 26]或使用的功能評分不一致，無法納入Meta分析，這也可能對Meta分析結果造成影響。
綜上所述，現有證據表明，合并尺骨莖突骨折可能影響橈骨遠端骨折患者的預后，但受納入研究質量及數量限制，上述結論仍需今后開展更多的高質量研究加以驗證。
