引用本文： 曾艷華, 孟存仁, 張朝霞. 化學發光法檢測HCV抗體診斷丙型肝炎價值的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(6): 707-715. doi: 10.7507/1672-2531.20140120 復制
丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的一種嚴重威脅人類健康的疾病[1, 2]，是導致急、慢性肝炎、肝硬化和肝細胞癌的主要原因[3-5]。丙肝病毒感染者約占世界人口的3%，且有超過1.7億的慢性攜帶者[6]。丙肝病毒感染所致的死亡率將在未來2年持續增加[7, 8]，因此，準確及時地對HCV患者進行早期診斷和治療顯得十分重要。
控制HCV感染的關鍵措施之一為早發現、早治療，需要臨床實驗室發現特異性好、敏感度高的檢測方法。自1989年開展抗-HCV檢測以來，血清中丙肝病毒抗體的檢測已成為HCV感染的早期診斷方法之一[9-11]。HCV抗體檢測多采用ELISA法，其操作簡便，易普及，主要用于定性分析，但難以作定量分析；PCR法可直接檢測病毒核酸，縮短窗口期，特異性好、敏感度高，但在設備和技術上要求較高，限制了其應用[12]。近來快速發展的化學發光法檢測HCV抗體精密度和準確度高、高通量、可隨機進樣、操作簡單[13]。為科學評價用化學發光法檢測血清中HCV抗體對HCV診斷的價值，本研究收集全世界所有中英文相關文獻進行Meta分析。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外已發表的化學發光法檢測血清中HCV抗體診斷HCV的診斷性試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
① HCV患者，對照組為非HCV者（健康志愿者、獻血者、血液透析患者、HIV感染者等）；②研究結果中含有或通過計算可得四格表數據。
1.1.3 診斷方法
待評價診斷方法為化學發光法，包括化學發光微粒子免疫分析法（CMIA）、化學發光免疫分析法（CLIA）、化學發光酶免疫分析法（CLEIA）、化學發光分析法（CA）、增強化學發光法（ECI）、電化學發光法（ECLIA）。以聚合酶鏈反應（PCR）或重組免疫印跡法（RIBA）[14, 15]為診斷金標準。
1.1.4 結局指標
敏感度（sensitivity，SEN）、特異度（specificity，SPE）、陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）和匯總受試者工作特征曲線（SROC曲線）下面積（AUC）。
1.1.5 排除標準
排除標準①未描述具體診斷標準，無金標準確認的文獻；②數據不完整無法利用的文獻；③綜述、評論；④重復發表文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年第1期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，并采用Google搜索引擎查找互聯網上的相關文獻。中文檢索詞包括化學發光法、化學發光酶免分析法、化學發光微粒子免疫分析法、電化學發光法、HCV、HCV病毒抗體、抗-HCV、HCV抗體；英文檢索詞包括chemiluminescence assay、chemiluminescence enzyme immunoassay、chemiluminescent microparticle immunoassay、electro-chemiluminescence immunoassay、hepatitis C antibody、anti-HCV、HCV-Ab。檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews [16]制定，并根據具體數據庫要求調整，采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
chemiluminescence assay chemiluminescence enzyme immunoassay chemiluminescent microparticle immunoassay electro-chemiluminescence Immunoassay hepatitis c antibody anti-HCV HCV-Ab #1 OR #2 OR #3 OR #4 #5 OR #6 OR #7 #8 AND #9
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧討論解決或交由第三方協助裁定。
制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：作者姓名、發表時間、研究來源國家、試驗例數、檢測方法、金標準、真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值、敏感度、特異度。
納入研究的方法學質量，采用QUADAS [17, 18]清單進行評價，每個研究逐條針對每個清單條目按“是”、“否”、“不清楚”進行評價，“是”為滿足此條標準，“否”為不滿足或未提及，部分滿足或從文獻中無法得到足夠信息的計為“不清楚”。
1.4 統計分析
首先采用Meta-DiSc 1.4 [19, 20]軟件檢驗異質性，包括閾值效應和非閾值效應引起的異質性及異質性來源。通過SROC曲線平面圖檢驗有無閾值效應：若呈“肩臂狀”分布，提示存在閾值效應；若不呈“肩臂狀”分布，提示不存在閾值效應。以P值和I2評估異質性大小，若P > 0.10，I2≤50%，則提示無統計學異質性；若P≤0.10，I2 > 50%，則提示存在統計學異質性。如試驗結果出現異質性時，則使用隨機效應模型進行Meta分析，反之則采用固定效應模型進行Meta分析。計算合并SEN、SPE、+LR、-LR和DOR，繪制SROC曲線，并計算曲線下面積AUC。
在合并效應量中，如果存在閾值效應，則最好的合并數據方法是擬合SROC曲線和計算曲線下面積AUC，或應用其他統計量如Q指數；如果異質性是由非閾值效應所致，則可嘗試在同質的亞組內合并分析[19, 20]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻385篇，經逐層篩選后，最終納入12個研究[21-32]，共1?252例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 化學發光法
共12個研究[21-32]（n=385）報告了化學發光法檢測血清中HCV病毒（HCV）抗體診斷HCV。通過ROC曲線平面圖檢驗有無閾值效應，結果顯示不呈“肩臂狀”分布（圖 2），提示不存在閾值效應。進一步計算敏感度對數與（1-特異度）對數的spearman相關系數=0.063（P=0.797），也表明不存在閾值效應。同時以診斷比值比探討非閾值效應引起的異質性，結果顯示每一研究的精確估計值與合并值并不沿同一直線分布（圖 7），同時Cochran-Q=36.23，（P=0.006 6），表明存在非閾值效應引起的異質性。隨機效應模型Meta分析結果顯示SEN合并=0.99［95%CI（0.98，0.99），P=0.000 1］、SPE合并=0.98［95%CI（0.98，0.99），P=0.000 0］、+LR合并=42.53［95%CI（18.05，100.23），P=0.000 0］、-LR合并=0.02［95%CI（0.01，0.03），P=0.026 2］和DOR合并=3 005.82［95%CI（1 257.08，7 187.29），P=0.006 6］。繪制SROC曲線，其AUC為0.997 7（SE=0.000 8），Q*=0.983 3（SE=0.003 6）（圖 3～圖 8）。
圖2
納入研究精確估計量在ROC曲線平面圖的分布
圖3
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV SEN的Meta分析
圖4
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV SPE的Meta分析
圖5
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV +LR的Meta分析
圖6
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV –LR的Meta分析
圖7
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV DOR的Meta分析
圖8
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV的SROC曲線
2.3.2 化學發光微粒子免疫分析法（CMIA）
共7個研究[21, 24-28, 32]報告了CMIA法檢測丙肝抗體。各研究結果間未見明顯統計學異質性（P=0.155 3，I2=35.8%）。固定效應模型Meta分析結果顯示SEN合并=0.97［95%CI（0.96，0.99），P=0.000 1］、SPE合并=0.99［95%CI（0.99，0.99），P=0.000 0］、+LR合并=30.41［95%CI（23.45，39.45），P=0.000 0］、-LR合并=0.04［95%CI（0.02，0.06），P=0.042 9］、DOR合并=2 710.25［95%CI（745.52，9 852.86），P=0.155 3］和AUC=0.997 3（SE=0.001 1）。
2.3.3 化學發光免疫分析法（CLIA）
共4個研究[25, 26, 29, 30]（6組數據）報告了應用CLIA法檢測丙肝抗體。各研究結果間未見統計學異質性（P=0.546 9，I2=0.0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示SEN合并=［1.00，95%CI（0.98，1.00），P=0.618 0］、SPE合并=［0.98，95%CI（0.97，0.99），P=0.021 7］，+LR合并=27.06［95%CI（18.78，39.00），P=0.000 2］、-LR合并=0.01［95%CI（0.00，0.03），P=0.991 9］、DOR合并=2 536.44［95%CI（807.68，7 965.43），P=0.546 9］和AUC=0.998 8（SE=0.000 8）。
2.3.4 化學發光酶免疫分析法（CLEIA）
共1個研究[26]（3組數據）報告了應用CLEIA法檢測丙肝抗體。各研究結果間未見統計學異質性（P=0.546 9，I2=0.0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示SEN合并=0.99［95%CI（0.96，1.00），P=0.335 8］、SPE合并=0.99［95%CI（0.99，1.00），P=0.644 1］、+LR合并=119.01［95%CI（66.05，214.46），P=0.582 5］、-LR合并=0.01［95%CI（0.00，0.06），P=0.883 6］、DOR合并=9 185.60［95%CI（1 833.23，46 025.52），P=0.997 6］和AUC=0.998 8（SE=0.000 9）。
2.3.5 化學發光分析法（CA）
共1個研究[22]報告了應用CA法檢測丙肝抗體，結果顯示其SEN為90%，特異度為79%。
2.3.6 增強化學發光法（ECI）
共1個研究[23]報告了應用ECI法檢測丙肝抗體，結果顯示其SEN為100%，特異度為98%。
2.3.7 電化學發光法（ECLIA）
共1個研究[31]應用ECLIA法檢測丙肝抗體，結果顯示其SEN為100%，特異度為93%。
3 討論
HCV病毒屬黃病毒科，為單股正鏈RNA病毒，基因組長度約9.6 kb，直徑約50 nm，可分為6個主要的基因型[33, 34]。HCV病毒可引起HCV、血源傳染性疾病及肝臟疾病，感染一旦發生（至少85%的感染者）可引起肝臟炎癥，進而導致肝纖維化、肝硬化、肝衰竭甚至肝癌[35]。全世界HCV感染者約為2億人（約占世界人口的3%），因此，篩查部分人群尤其是高危人群的HCV抗體很有必要[36]，選擇一種靈敏、準確、及時、重復性好且窗口期短的HCV病毒檢測方法，對于HCV病毒的診療具有重要意義。
目前，臨床上監測HCV感染的實驗室方法有分子生物學方法檢測丙肝病毒核酸和血清學方法檢測血清HCV抗體，分子生物學方法試劑較為貴重，且操作復雜，而血清學方法檢測HCV抗體與之相比較，有著操作簡單、費用低廉等好處，多為臨床上所采用。HCV抗體最初由敏感度和特異度相對較好的ELISA法檢測，近幾年已逐步由自動化的化學發光法取代[37]，其基本原理是預先采用基因重組產生的HCV特異性抗原包被發光微孔板，加入樣本后，待測樣本中HCV抗體與固相結合的抗原結合形成復合物，再與酶標記的抗人體IgG抗體反應，充分洗滌后加入化學發光底物液，通過對發光強度的檢測進行結果分析。化學發光法作為一種敏感度高、線性范圍寬的檢測方法，目前已廣泛應用于各領域的檢驗分析，特別是在醫學檢驗中得到了廣泛應用，它們具有簡便、快速、可靠、高通量、全自動化等優點，適于人群中HCV抗體的篩查[38-40]。
3.1 質量評價結果分析
本系統評價共納入12個研究[21-32]（共19組數據），均與金標準進行對比，其中8個研究[21-24, 26, 29, 30, 32]以RIBA為金標準進行對比分析，4個研究[25, 27, 28, 31]以PCR為金標準進行對比分析。質量評價結果表明：部分研究未明確說明病例譜的組成（條目1）是否包含了各種病例及易混淆的疾病病例和是否納入健康對照人群，說明結果可能夸大特異度；部分研究未報告待評價試驗的實施（條目8）的檢測方法和試劑盒生產商，說明試驗操作的可重復性一般；試驗解讀偏倚（條目10）、金標準解讀偏倚（條目11）、退出病例（條目14）評價為“不清楚”的文獻占100%，說明存在測量偏倚的可能性較大；納入研究均是與金標準進行比較分析的文獻，說明在一定程度上控制了偏倚的發生。
3.2 異質性檢驗結果分析
本系統評價分析了納入文獻的異質性，合并分析結果表明存在統計學異質性（I2=50.3%，P=0.006 6）。診斷性試驗往往難以采用隨機對照試驗設計，試驗過程中幾乎不可能隨機分為試驗組和對照組，再加上不同的研究者在判斷試驗結果時，往往采用不同的閾值，因此診斷性試驗結果間大多存在一定的異質性[41]。在診斷試驗中，引起異質性的重要原因之一是閾值效應。當存在閾值效應時，敏感度和特異度呈負相關（或敏感度與1-特異度呈正相關），其結果在SROC曲線平面圖上呈“肩臂狀”分布[20]。本系統評價SROC曲線平面圖及Spearman相關系數分析結果表明不存在閾值效應引起的異質性（spearman相關系數=0.063，P=0.797）。而在探討非閾值效應引起的異質性時，DOR的Cochran-Q檢驗分析表明存在其他原因引起的異質性（Cochran-Q=36.23，P=0.006 6），包括人群（如疾病嚴重程度和伴發疾病）、試驗條件（如不同的技術、化驗、操作者）、試驗標準等。
3.3 Meta分析結果小結
本系統評價結果表明各研究間存在統計學異質性，故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV價值的合并SEN（95%CI）、SPE（95%CI）分別為0.99（0.98，0.99）、0.98（0.98，0.99）；合并+LR、-LR、DOR分別為42.53、0.02、3 005.82；SROC曲線AUC為0.997 7，說明化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV的敏感度和特異度均較高，漏診率和誤診率均較低；合并似然比結果說明HCV抗體陽性則HCV患病可能性大，HCV抗體陰性疑似病例能排除HCV患病的可能性大；且繪制SROC曲線靠近左上角，即曲線下面積很大，表明化學發光法對HCV診斷的準確性很高[42]。
3.4 亞組Meta分析結果小結
本系統評價按照檢測方法不同分亞組進行異質性分析，由于受各檢測方法納入研究數的限制，只能對CMIA、CLIA、CLEIA三種方法分亞組進行分析。結果顯示三種方法的合并SEN、SPE均較高，其AUC均接近于1，說明這些方法的診斷價值較大，但各亞組內不同研究者采用同一方法檢測HCV抗體的合并SEN、SPE存在較大統計學異質性，如7個研究[21, 24-28, 32]均采用CMIA法檢測HCV抗體，SEN分別為92%、100%、100%、100%、98%、100%、100%，SPE分別為99%、70%、99%、99%、100%、100%、100%，說明異質性的產生與研究對象的選擇、實驗操作過程及人員等有較大關系，各實驗室間應對化學發光法檢測HCV抗體進行標準化，以使檢測結果準確可比。
3.5 其他納入研究的結果小結
1個研究[22]應用CA法檢測丙肝抗體，SEN為90%，SPE為79%，+LR為0.6，與一般結果不符，可能是未隨機選擇樣本，且研究樣本量太小，所選樣本缺乏臨床代表性及可比性，導致結果差異較大；-LR為0.02，提示HCV抗體陰性疑似病例能排除HCV患病的可能性較大。1個研究[23]應用ECI法檢測丙肝抗體，SEN為100%，SPE為98%，+LR為29.17，表明HCV抗體陽性則HCV患病可能性較大；-LR為0.00，提示HCV抗體陰性疑似病例能排除HCV。1個研究[31]應用ECLIA法檢測丙肝抗體，SEN為100%，SPE為93%，+LR為35.00，表明HCV抗體陽性則HCV患病可能性較大，-LR為0.00，提示HCV抗體陰性疑似病例能排除HCV。但由于這三種方法都只納入了1個研究，因此對結果需謹慎采納。
3.6 本研究的不足之處和對未來研究的啟示
本研究尚存在以下不足：①檢索文種僅限于中、英文，可能存在語種偏倚；②雖采取多種途徑從多個數據庫廣泛檢索已正式發表文獻，但那些由于種種原因未能發表的文獻不在本研究之列，另外陽性結果的研究往往比陰性結果的研究更容易發表，所以不能排除潛在的發表偏倚；③部分納入文獻質量不高，且樣本量較小，因此存在選擇性偏倚的可能性較大；④納入研究均未對試驗所需樣本量進行估計，且均未提及盲法方案，存在測量偏倚的可能性；⑤部分研究未說明病例譜是否包含了各種病例及易混淆的疾病病例和是否納入健康對照人群，存在測量偏倚的可能性。
鑒于上述不足之處，今后相關研究尚需從以下幾個方面完善：①盡量采用診斷性試驗報告標準（standards for reporting of diagnostic accuracy，STARD），提高診斷性試驗的報告質量[43]；②診斷性試驗和對照試驗應盡量同步進行，在進行診斷時應做到“盲法”評估；③應詳細描述研究對象的特征、試驗的方法、質量控制、試驗的測量指標等，以便于他人重復證實或將試驗結果應用于實踐；④應報告因待評價試驗或金標準試驗不可行或結果不確定而被排除的研究對象數，以便為其實際應用和醫療決策提供參考。⑤更多開展設計嚴謹、大樣本的診斷試驗，以獲得可信度高的循證醫學證據，更準確地為廣大臨床工作者和醫療衛生決策者服務。
綜上所述，應用化學發光法檢測血清HCV抗體診斷HCV的合并SEN、SPE均高于唐婧等[44]研究的第三代ELISA試劑檢測的結果，其對HCV診斷具有較高的臨床應用價值，適合臨床推廣應用。
丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的一種嚴重威脅人類健康的疾病[1, 2]，是導致急、慢性肝炎、肝硬化和肝細胞癌的主要原因[3-5]。丙肝病毒感染者約占世界人口的3%，且有超過1.7億的慢性攜帶者[6]。丙肝病毒感染所致的死亡率將在未來2年持續增加[7, 8]，因此，準確及時地對HCV患者進行早期診斷和治療顯得十分重要。
控制HCV感染的關鍵措施之一為早發現、早治療，需要臨床實驗室發現特異性好、敏感度高的檢測方法。自1989年開展抗-HCV檢測以來，血清中丙肝病毒抗體的檢測已成為HCV感染的早期診斷方法之一[9-11]。HCV抗體檢測多采用ELISA法，其操作簡便，易普及，主要用于定性分析，但難以作定量分析；PCR法可直接檢測病毒核酸，縮短窗口期，特異性好、敏感度高，但在設備和技術上要求較高，限制了其應用[12]。近來快速發展的化學發光法檢測HCV抗體精密度和準確度高、高通量、可隨機進樣、操作簡單[13]。為科學評價用化學發光法檢測血清中HCV抗體對HCV診斷的價值，本研究收集全世界所有中英文相關文獻進行Meta分析。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外已發表的化學發光法檢測血清中HCV抗體診斷HCV的診斷性試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
① HCV患者，對照組為非HCV者（健康志愿者、獻血者、血液透析患者、HIV感染者等）；②研究結果中含有或通過計算可得四格表數據。
1.1.3 診斷方法
待評價診斷方法為化學發光法，包括化學發光微粒子免疫分析法（CMIA）、化學發光免疫分析法（CLIA）、化學發光酶免疫分析法（CLEIA）、化學發光分析法（CA）、增強化學發光法（ECI）、電化學發光法（ECLIA）。以聚合酶鏈反應（PCR）或重組免疫印跡法（RIBA）[14, 15]為診斷金標準。
1.1.4 結局指標
敏感度（sensitivity，SEN）、特異度（specificity，SPE）、陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）和匯總受試者工作特征曲線（SROC曲線）下面積（AUC）。
1.1.5 排除標準
排除標準①未描述具體診斷標準，無金標準確認的文獻；②數據不完整無法利用的文獻；③綜述、評論；④重復發表文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年第1期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，并采用Google搜索引擎查找互聯網上的相關文獻。中文檢索詞包括化學發光法、化學發光酶免分析法、化學發光微粒子免疫分析法、電化學發光法、HCV、HCV病毒抗體、抗-HCV、HCV抗體；英文檢索詞包括chemiluminescence assay、chemiluminescence enzyme immunoassay、chemiluminescent microparticle immunoassay、electro-chemiluminescence immunoassay、hepatitis C antibody、anti-HCV、HCV-Ab。檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews [16]制定，并根據具體數據庫要求調整，采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
chemiluminescence assay chemiluminescence enzyme immunoassay chemiluminescent microparticle immunoassay electro-chemiluminescence Immunoassay hepatitis c antibody anti-HCV HCV-Ab #1 OR #2 OR #3 OR #4 #5 OR #6 OR #7 #8 AND #9
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧討論解決或交由第三方協助裁定。
制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：作者姓名、發表時間、研究來源國家、試驗例數、檢測方法、金標準、真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值、敏感度、特異度。
納入研究的方法學質量，采用QUADAS [17, 18]清單進行評價，每個研究逐條針對每個清單條目按“是”、“否”、“不清楚”進行評價，“是”為滿足此條標準，“否”為不滿足或未提及，部分滿足或從文獻中無法得到足夠信息的計為“不清楚”。
1.4 統計分析
首先采用Meta-DiSc 1.4 [19, 20]軟件檢驗異質性，包括閾值效應和非閾值效應引起的異質性及異質性來源。通過SROC曲線平面圖檢驗有無閾值效應：若呈“肩臂狀”分布，提示存在閾值效應；若不呈“肩臂狀”分布，提示不存在閾值效應。以P值和I2評估異質性大小，若P > 0.10，I2≤50%，則提示無統計學異質性；若P≤0.10，I2 > 50%，則提示存在統計學異質性。如試驗結果出現異質性時，則使用隨機效應模型進行Meta分析，反之則采用固定效應模型進行Meta分析。計算合并SEN、SPE、+LR、-LR和DOR，繪制SROC曲線，并計算曲線下面積AUC。
在合并效應量中，如果存在閾值效應，則最好的合并數據方法是擬合SROC曲線和計算曲線下面積AUC，或應用其他統計量如Q指數；如果異質性是由非閾值效應所致，則可嘗試在同質的亞組內合并分析[19, 20]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻385篇，經逐層篩選后，最終納入12個研究[21-32]，共1?252例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 化學發光法
共12個研究[21-32]（n=385）報告了化學發光法檢測血清中HCV病毒（HCV）抗體診斷HCV。通過ROC曲線平面圖檢驗有無閾值效應，結果顯示不呈“肩臂狀”分布（圖 2），提示不存在閾值效應。進一步計算敏感度對數與（1-特異度）對數的spearman相關系數=0.063（P=0.797），也表明不存在閾值效應。同時以診斷比值比探討非閾值效應引起的異質性，結果顯示每一研究的精確估計值與合并值并不沿同一直線分布（圖 7），同時Cochran-Q=36.23，（P=0.006 6），表明存在非閾值效應引起的異質性。隨機效應模型Meta分析結果顯示SEN合并=0.99［95%CI（0.98，0.99），P=0.000 1］、SPE合并=0.98［95%CI（0.98，0.99），P=0.000 0］、+LR合并=42.53［95%CI（18.05，100.23），P=0.000 0］、-LR合并=0.02［95%CI（0.01，0.03），P=0.026 2］和DOR合并=3 005.82［95%CI（1 257.08，7 187.29），P=0.006 6］。繪制SROC曲線，其AUC為0.997 7（SE=0.000 8），Q*=0.983 3（SE=0.003 6）（圖 3～圖 8）。
圖2
納入研究精確估計量在ROC曲線平面圖的分布
圖3
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV SEN的Meta分析
圖4
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV SPE的Meta分析
圖5
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV +LR的Meta分析
圖6
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV –LR的Meta分析
圖7
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV DOR的Meta分析
圖8
化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV的SROC曲線
2.3.2 化學發光微粒子免疫分析法（CMIA）
共7個研究[21, 24-28, 32]報告了CMIA法檢測丙肝抗體。各研究結果間未見明顯統計學異質性（P=0.155 3，I2=35.8%）。固定效應模型Meta分析結果顯示SEN合并=0.97［95%CI（0.96，0.99），P=0.000 1］、SPE合并=0.99［95%CI（0.99，0.99），P=0.000 0］、+LR合并=30.41［95%CI（23.45，39.45），P=0.000 0］、-LR合并=0.04［95%CI（0.02，0.06），P=0.042 9］、DOR合并=2 710.25［95%CI（745.52，9 852.86），P=0.155 3］和AUC=0.997 3（SE=0.001 1）。
2.3.3 化學發光免疫分析法（CLIA）
共4個研究[25, 26, 29, 30]（6組數據）報告了應用CLIA法檢測丙肝抗體。各研究結果間未見統計學異質性（P=0.546 9，I2=0.0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示SEN合并=［1.00，95%CI（0.98，1.00），P=0.618 0］、SPE合并=［0.98，95%CI（0.97，0.99），P=0.021 7］，+LR合并=27.06［95%CI（18.78，39.00），P=0.000 2］、-LR合并=0.01［95%CI（0.00，0.03），P=0.991 9］、DOR合并=2 536.44［95%CI（807.68，7 965.43），P=0.546 9］和AUC=0.998 8（SE=0.000 8）。
2.3.4 化學發光酶免疫分析法（CLEIA）
共1個研究[26]（3組數據）報告了應用CLEIA法檢測丙肝抗體。各研究結果間未見統計學異質性（P=0.546 9，I2=0.0%）。固定效應模型Meta分析結果顯示SEN合并=0.99［95%CI（0.96，1.00），P=0.335 8］、SPE合并=0.99［95%CI（0.99，1.00），P=0.644 1］、+LR合并=119.01［95%CI（66.05，214.46），P=0.582 5］、-LR合并=0.01［95%CI（0.00，0.06），P=0.883 6］、DOR合并=9 185.60［95%CI（1 833.23，46 025.52），P=0.997 6］和AUC=0.998 8（SE=0.000 9）。
2.3.5 化學發光分析法（CA）
共1個研究[22]報告了應用CA法檢測丙肝抗體，結果顯示其SEN為90%，特異度為79%。
2.3.6 增強化學發光法（ECI）
共1個研究[23]報告了應用ECI法檢測丙肝抗體，結果顯示其SEN為100%，特異度為98%。
2.3.7 電化學發光法（ECLIA）
共1個研究[31]應用ECLIA法檢測丙肝抗體，結果顯示其SEN為100%，特異度為93%。
3 討論
HCV病毒屬黃病毒科，為單股正鏈RNA病毒，基因組長度約9.6 kb，直徑約50 nm，可分為6個主要的基因型[33, 34]。HCV病毒可引起HCV、血源傳染性疾病及肝臟疾病，感染一旦發生（至少85%的感染者）可引起肝臟炎癥，進而導致肝纖維化、肝硬化、肝衰竭甚至肝癌[35]。全世界HCV感染者約為2億人（約占世界人口的3%），因此，篩查部分人群尤其是高危人群的HCV抗體很有必要[36]，選擇一種靈敏、準確、及時、重復性好且窗口期短的HCV病毒檢測方法，對于HCV病毒的診療具有重要意義。
目前，臨床上監測HCV感染的實驗室方法有分子生物學方法檢測丙肝病毒核酸和血清學方法檢測血清HCV抗體，分子生物學方法試劑較為貴重，且操作復雜，而血清學方法檢測HCV抗體與之相比較，有著操作簡單、費用低廉等好處，多為臨床上所采用。HCV抗體最初由敏感度和特異度相對較好的ELISA法檢測，近幾年已逐步由自動化的化學發光法取代[37]，其基本原理是預先采用基因重組產生的HCV特異性抗原包被發光微孔板，加入樣本后，待測樣本中HCV抗體與固相結合的抗原結合形成復合物，再與酶標記的抗人體IgG抗體反應，充分洗滌后加入化學發光底物液，通過對發光強度的檢測進行結果分析。化學發光法作為一種敏感度高、線性范圍寬的檢測方法，目前已廣泛應用于各領域的檢驗分析，特別是在醫學檢驗中得到了廣泛應用，它們具有簡便、快速、可靠、高通量、全自動化等優點，適于人群中HCV抗體的篩查[38-40]。
3.1 質量評價結果分析
本系統評價共納入12個研究[21-32]（共19組數據），均與金標準進行對比，其中8個研究[21-24, 26, 29, 30, 32]以RIBA為金標準進行對比分析，4個研究[25, 27, 28, 31]以PCR為金標準進行對比分析。質量評價結果表明：部分研究未明確說明病例譜的組成（條目1）是否包含了各種病例及易混淆的疾病病例和是否納入健康對照人群，說明結果可能夸大特異度；部分研究未報告待評價試驗的實施（條目8）的檢測方法和試劑盒生產商，說明試驗操作的可重復性一般；試驗解讀偏倚（條目10）、金標準解讀偏倚（條目11）、退出病例（條目14）評價為“不清楚”的文獻占100%，說明存在測量偏倚的可能性較大；納入研究均是與金標準進行比較分析的文獻，說明在一定程度上控制了偏倚的發生。
3.2 異質性檢驗結果分析
本系統評價分析了納入文獻的異質性，合并分析結果表明存在統計學異質性（I2=50.3%，P=0.006 6）。診斷性試驗往往難以采用隨機對照試驗設計，試驗過程中幾乎不可能隨機分為試驗組和對照組，再加上不同的研究者在判斷試驗結果時，往往采用不同的閾值，因此診斷性試驗結果間大多存在一定的異質性[41]。在診斷試驗中，引起異質性的重要原因之一是閾值效應。當存在閾值效應時，敏感度和特異度呈負相關（或敏感度與1-特異度呈正相關），其結果在SROC曲線平面圖上呈“肩臂狀”分布[20]。本系統評價SROC曲線平面圖及Spearman相關系數分析結果表明不存在閾值效應引起的異質性（spearman相關系數=0.063，P=0.797）。而在探討非閾值效應引起的異質性時，DOR的Cochran-Q檢驗分析表明存在其他原因引起的異質性（Cochran-Q=36.23，P=0.006 6），包括人群（如疾病嚴重程度和伴發疾病）、試驗條件（如不同的技術、化驗、操作者）、試驗標準等。
3.3 Meta分析結果小結
本系統評價結果表明各研究間存在統計學異質性，故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV價值的合并SEN（95%CI）、SPE（95%CI）分別為0.99（0.98，0.99）、0.98（0.98，0.99）；合并+LR、-LR、DOR分別為42.53、0.02、3 005.82；SROC曲線AUC為0.997 7，說明化學發光法檢測HCV抗體診斷HCV的敏感度和特異度均較高，漏診率和誤診率均較低；合并似然比結果說明HCV抗體陽性則HCV患病可能性大，HCV抗體陰性疑似病例能排除HCV患病的可能性大；且繪制SROC曲線靠近左上角，即曲線下面積很大，表明化學發光法對HCV診斷的準確性很高[42]。
3.4 亞組Meta分析結果小結
本系統評價按照檢測方法不同分亞組進行異質性分析，由于受各檢測方法納入研究數的限制，只能對CMIA、CLIA、CLEIA三種方法分亞組進行分析。結果顯示三種方法的合并SEN、SPE均較高，其AUC均接近于1，說明這些方法的診斷價值較大，但各亞組內不同研究者采用同一方法檢測HCV抗體的合并SEN、SPE存在較大統計學異質性，如7個研究[21, 24-28, 32]均采用CMIA法檢測HCV抗體，SEN分別為92%、100%、100%、100%、98%、100%、100%，SPE分別為99%、70%、99%、99%、100%、100%、100%，說明異質性的產生與研究對象的選擇、實驗操作過程及人員等有較大關系，各實驗室間應對化學發光法檢測HCV抗體進行標準化，以使檢測結果準確可比。
3.5 其他納入研究的結果小結
1個研究[22]應用CA法檢測丙肝抗體，SEN為90%，SPE為79%，+LR為0.6，與一般結果不符，可能是未隨機選擇樣本，且研究樣本量太小，所選樣本缺乏臨床代表性及可比性，導致結果差異較大；-LR為0.02，提示HCV抗體陰性疑似病例能排除HCV患病的可能性較大。1個研究[23]應用ECI法檢測丙肝抗體，SEN為100%，SPE為98%，+LR為29.17，表明HCV抗體陽性則HCV患病可能性較大；-LR為0.00，提示HCV抗體陰性疑似病例能排除HCV。1個研究[31]應用ECLIA法檢測丙肝抗體，SEN為100%，SPE為93%，+LR為35.00，表明HCV抗體陽性則HCV患病可能性較大，-LR為0.00，提示HCV抗體陰性疑似病例能排除HCV。但由于這三種方法都只納入了1個研究，因此對結果需謹慎采納。
3.6 本研究的不足之處和對未來研究的啟示
本研究尚存在以下不足：①檢索文種僅限于中、英文，可能存在語種偏倚；②雖采取多種途徑從多個數據庫廣泛檢索已正式發表文獻，但那些由于種種原因未能發表的文獻不在本研究之列，另外陽性結果的研究往往比陰性結果的研究更容易發表，所以不能排除潛在的發表偏倚；③部分納入文獻質量不高，且樣本量較小，因此存在選擇性偏倚的可能性較大；④納入研究均未對試驗所需樣本量進行估計，且均未提及盲法方案，存在測量偏倚的可能性；⑤部分研究未說明病例譜是否包含了各種病例及易混淆的疾病病例和是否納入健康對照人群，存在測量偏倚的可能性。
鑒于上述不足之處，今后相關研究尚需從以下幾個方面完善：①盡量采用診斷性試驗報告標準（standards for reporting of diagnostic accuracy，STARD），提高診斷性試驗的報告質量[43]；②診斷性試驗和對照試驗應盡量同步進行，在進行診斷時應做到“盲法”評估；③應詳細描述研究對象的特征、試驗的方法、質量控制、試驗的測量指標等，以便于他人重復證實或將試驗結果應用于實踐；④應報告因待評價試驗或金標準試驗不可行或結果不確定而被排除的研究對象數，以便為其實際應用和醫療決策提供參考。⑤更多開展設計嚴謹、大樣本的診斷試驗，以獲得可信度高的循證醫學證據，更準確地為廣大臨床工作者和醫療衛生決策者服務。
綜上所述，應用化學發光法檢測血清HCV抗體診斷HCV的合并SEN、SPE均高于唐婧等[44]研究的第三代ELISA試劑檢測的結果，其對HCV診斷具有較高的臨床應用價值，適合臨床推廣應用。
