引用本文： 羅燕, 劉琴, 郭雪, 王潤華. 中國適宜衛生技術推廣應用的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(6): 683-690. doi: 10.7507/1672-2531.20140117 復制
為提高廣大農村基層醫療機構的診療水平，改善農村居民的健康狀況，改變“因病致貧，因病返貧”的情況，從1991年衛生部實施“面向農村、基層推進醫藥衛生適宜技術十年百項計劃”至今，已有200余項技術得到推廣[1]。2004年，“農村衛生適宜技術推廣示范研究”項目啟動，并列入“十五”國家科技攻關計劃重點項目，在10個項目省市自治區開展[2]。2008年，“十一五”國家科技支撐計劃項目“農村衛生適宜技術及產品研究與應用”啟動，項目擴大到17個省份[3]。一批具有安全性、有效性、易操作性、低成本、低風險的適宜衛生技術得以推廣并取得良好的效果，在一定程度上解決了人民群眾看病難看病貴的難題[4]。
在醫療衛生領域，所謂農村衛生適宜技術，是指那些適合于農村常見病、多發病診治和廣大基層群眾預防疾病、增進健康的技術；能夠為廣大基層、預防、保健單位的衛生技術人員掌握和應用的技術；費用較為低廉、鄉村群眾在經濟上一般能夠承受的技術[5]。
目前適宜衛生技術已在各個項目省示范縣全面推廣應用，對適宜衛生技術推廣應用的研究性成果也陸續發表。為全面了解我國適宜衛生技術推廣應用研究的現狀，分析適宜衛生技術推廣應用情況，有必要采用系統評價方法，全面收集有關適宜衛生技術推廣應用的研究，總結和分析國內適宜衛生技術推廣的模式與機制、效果及影響因素，為適宜衛生技術的科學推廣提供依據，并為繼續完善適宜衛生技術推廣應用研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入排除標準
1.1.1 納入標準
①研究主題：有關適宜衛生技術推廣應用的研究，包括適宜衛生技術推廣模式與機制、推廣效果評價及影響因素等方面；②研究對象：提供或開展適宜衛生技術的醫務人員和推廣組織人員，已接受適宜衛生技術服務或治療的人員或患者，醫療機構及其相關負責人；③研究類型：觀察性研究和試驗性研究；④文種限中文。
1.1.2 排除標準
排除系統評價或綜述、經驗總結、新聞報道、書信、講座、通知、評論、研究目錄、會議發言和項目介紹和資料匯編等。
1.2 檢索策略
計算機檢索VIP、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，查找關于適宜衛生技術推廣應用的研究，檢索時限均為從建庫至2013年1月。采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索詞包括適宜、衛生技術、適宜衛生技術和衛生適宜技術。以WanFang Data數據庫為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?WanFang Data數據庫檢索策略
適宜 衛生技術 #1 AND #2 適宜衛生技術 衛生適宜技術 #3 OR #4 OR #5
1.3 研究篩選和資料提取
所有研究的初篩和全文篩選均由兩名研究人員分別獨立完成，并交叉核對，如有分歧經討論或參考第三位研究者意見后達成一致。用預先制定的數據提取表提取相關信息，內容包括：①研究的基本信息；②研究的時間、地區以及對象；③研究目的；④研究設計類型；⑤適宜衛生技術分類；⑥推廣應用影響因素及其分析方法；⑦推廣應用的模式與機制；⑧研究結局指標；⑨主要結果和結論等。
1.4 質量評價
納入的隨機對照試驗采用Cochrane Handbook 5.1.0對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具進行質量評價[6]。
1.5 統計分析
本研究采用定性方法系統歸納納入研究的信息和結果。首先描述和分析各納入研究的基本信息，包括研究的發表年代、研究地區、研究對象、研究設計類型，數據來源及研究內容，接著描述已推廣的適宜衛生技術的分類，總結適宜衛生技術的推廣模式和機制，然后分析適宜衛生技術推廣應用的效果及其影響因素。
2 結果
2.1 研究篩選流程及結果
初檢得到4 240條記錄，經過逐層篩選，最終納入73個研究[7-79]，其中2個為隨機對照研究[36, 77]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本情況
2.2.1 發表年代
自2006年起，每年發表的適宜衛生技術推廣應用的研究數量差距不大，其中以2010年和2011年發表的數量較多，分別為14個[9, 10, 12, 13, 26, 30, 43, 48-54]和15個[29, 34, 36, 37, 40-42, 44-47, 66, 68-70]，共占研究總數的39.7%。
2.2.2 研究地區
納入研究的研究地區共涉及16個省市自治區，占全國省市自治區的50%左右。其中開展研究較多的省市是浙江省（14個）[9, 14, 24, 26, 33, 41, 42, 47, 51, 57, 59, 60, 66, 71]、甘肅省（13個）[8, 11, 18, 20, 22, 24, 29, 31, 33, 38, 61, 76, 78]、河南省（12個）[10, 16, 19, 24, 26, 32, 33, 38, 41, 58, 64, 70]、遼寧省（10個）[17, 23, 24, 27, 33, 52, 54, 56, 72, 74]、重慶市（10個）[7, 24, 28, 33, 38, 40, 46, 63, 69, 75]，其他省市自治區的研究數量均少于10個。
2.2.3 研究對象
納入研究的研究對象包括提供或開展適宜衛生技術的基層醫務人員或推廣組織人員（54個，占74.0%）[7-13, 16-22, 24, 26-33, 38, 40-45, 47, 51-56, 58-61, 63-74, 78]，接受適宜衛生技術治療或服務的患者（22個，占30.1%）[7, 8, 12, 15, 17, 19, 20, 24, 30, 31, 34, 36, 40, 50, 51, 53, 62, 63, 68, 69, 75, 79]，項目管理者或機構負責人（11個，占15.1%）[7, 8, 18, 20, 23, 24, 26, 39, 55, 61, 72]，醫療機構（10個，占13.7%）[14, 19, 24, 26, 35, 37, 41, 52, 57, 71]，社區居民（4個，占5.5%）[34, 35, 71, 76]，學生（1個，占1.4%）[77]，其中有同一個研究涉及多種研究對象的情況。
2.2.4 研究類型及其質量
納入研究的研究類型主要為橫斷面研究（64個，占87.7%）[7, 9-24, 26-35, 37-47, 51-64, 66-79]，其中無對照的橫斷面研究59個[7, 9-17, 19-24, 27-35, 37-41, 43, 45-69, 71-78]；隨機對照試驗2個[36, 77]，自身前后比較2個[8, 44]，經濟學分析1個[49]，推廣方式及模式描述4個[25, 48, 50, 65]。2個RCT均未描述具體的隨機方法、分配隱藏方案及盲法，其中1個試驗提及失訪3例患者。
2.2.5 數據來源
納入研究收集數據的方法主要采用定量的問卷調查（62個，占84.9%）[7-21, 23-35, 38-45, 47, 51-56, 58-64, 66-78]，部分通過查閱常規登記資料或其他相關資料（10個，占13.7%）[15, 18, 19, 22, 24, 37, 46, 62, 64, 76]，少數進行了定性訪談和療效觀察。
2.2.6 研究內容
適宜衛生技術推廣應用研究涉及領域主要包括5個方面，即推廣的影響因素（36個，占49.3%）[8, 12, 15-17, 21, 23, 24, 29-33, 35, 37-39, 42-48, 52, 54-56, 60, 61, 63, 70, 72, 74, 76, 78]，推廣效果（34個，占46.6%）[8, 9, 12, 13, 15, 17-20, 24, 26, 31, 35, 36, 39-42, 44, 51, 52, 54, 56, 58, 62-64, 66, 68, 71, 72, 74, 75, 77]，推廣模式與機制（12個，占16.4%）[7, 8, 14, 18, 25, 28, 40, 48, 53, 57, 67, 79]，推廣意愿（14個，19.2%）[9, 10, 16, 23, 27, 33, 38, 43, 52, 54, 56, 61, 70, 74]，推廣工作的具體實施（10個，13.7%）[11, 34, 50, 59, 65, 69, 73, 75, 77, 78]。
2.3 適宜衛生技術的分類
總結目前已經推廣應用的適宜衛生技術，主要有以下6類，分別為中醫（中醫藥）適宜衛生技術（36個，占49.3%），西醫適宜衛生技術（30個，占41.1%），計劃生育適宜衛生技術（13個，占17.8%），婦幼衛生適宜衛生技術（5個，占6.8%），社區衛生服務適宜衛生技術（2個，占2.7%），另有20個未說明具體屬于哪一類適宜衛生技術。其中，最多的中醫（中醫藥）適宜衛生技術是針灸技術31個（占86.1%），其次是推拿技術13個（占36.1%）。西醫適宜衛生技術中最多的是兒童哮喘早期診斷及規范化治療（11個，占36.7%）。
2.4 適宜衛生技術的推廣模式與機制
2.4.1 推廣模式
模式是指通過經常、大量、重復出現的社會實踐活動和行為方式總結出的有明顯理論抽象特征、能夠集中反映大多數人群認識社會事物和改造社會事物的綜合統一思想方法[7]。納入研究中涉及適宜衛生技術推廣模式的研究有12個，根據推廣模式存在的差異與共性，我們將其劃分為5大類，即政府主導型、政府引導型、政府推動型、市場主導型、第三部門主導型。每一種模式下，總結了該模式具體應用中與其他方式相結合的綜合模式（表 1）。
表1
適宜衛生技術推廣模式（n=12）*
政府主導型，即政府主導，行政主持，專家組成課題負責人負責技術支持。其特點是政府高度重視，相關行政部門直接主持推廣，專家起輔導作用，主要提供技術支持[7]。涉及政府主導型模式的研究最多，為11個（11/12），其中“政府主導+市場引導”綜合模式3個，“政府主導+客觀需求”綜合模式4個。政府主導型模式是一種自上而下在各級政府領導下的一種推廣模式，該模式的推廣力度大、推廣速度快。但單純依靠政府，基層接受度不高，推廣效率低下，且難以持久。
政府引導型，即政府引導，行政配合，子課題負責人主持。其特點是政府重視，相關行政部門予以支持，子課題負責人主持項目的推廣及應用工作，專家負責技術指導和咨詢工作[7]。涉及政府引導型推廣模式研究有4個（4/12）。
政府推動型，即政府推動，行政協調，專家組全面負責。其特點是政府起推動作用，相關行政部門溝通協調，協助適宜技術的推廣，推廣主要由技術專家負責，專家就是課題的承擔者[7]。涉及政府推動型推廣模式研究有2個（2/12），采用的是與客觀需求相結合的綜合模式。
市場主導型，即主要憑借市場自發需求為主導，通過市場自身的機制來配置和調控衛生資源，對政府的依賴性較小[8]。涉及市場主導型推廣模式研究的有6個（6/12），其中“市場主導+政府引導”綜合模式2個。單純依靠市場化模式推廣，缺乏政府的引導和協調，推廣效果并不理想。但在政府組織協調和推廣技術服務支持下，再引入市場機制，可降低推廣成本，提高技術應用率。
第三部門主導型，其核心在于選擇相應的主導推廣機構，包括社會團體主導模式、基金會主導模式[80]。僅有1個研究涉及到第三部門推廣模式。第三部門是一種介于政府部門和市場盈利性部門中間的一種社會公共部門，可由政府委托，同時吸收社會資金，并最終負責推廣應用的實施工作，可作為今后適宜衛生技術推廣應用的發展方向。
2.4.2 推廣機制
機制是指維系事物進程和結果的內在規律性，為調控事物進程和結果的體系和必備條件。模式支配著機制[7]。有3個研究[7, 22, 67]涉及推廣機制內容，均闡述協調動員機制、社會動員機制、適當采用經濟補償機制、約束與激勵機制。
2.5 適宜衛生技術推廣應用的評價
2.5.1 需求評價
2個研究（2/49）評價了適宜衛生技術推廣的需求，均是對供方需求進行評價。任建萍[9]對浙江省三個縣的縣、鄉、村三級衛生機構的供方需求進行研究，針對不同地區、不同級別醫療機構常見病多發病的構成不同，探討其對不同技術的需求。同時，針對不同技術類別發現縣鄉級醫療機構對西醫技術的需求最高，而村衛生室對中醫技術需求最高，越往基層醫院，對中醫技術的需求越迫切。需求的主要原因是患者多，其次是缺少其他有效的技術、現有的同類技術成本高和患者經濟負擔過重。王宇明等[10]對河南省計劃生育/生殖健康適宜技術需求進行研究，發現吉妮IUD、宮頸炎康栓等6項技術為需求技術。需求的原因包括工作必需、患者需要、價格低廉、操作簡便。
2.5.2 過程評價
涉及適宜衛生技術推廣的過程評價研究有34個（34/49）[7-9, 11-15, 17-20, 24, 27-29, 31, 37, 39, 40, 41, 51, 52, 54, 57-60, 64, 65, 69, 71, 73]。主要從患者和醫生對適宜技術的了解、醫生接受培訓及其技術掌握情況、機構推廣應用技術情況、患者服務量等方面對適宜技術推廣過程進行定性描述。其評價指標包括技術應用率（17個）[8, 13-15, 17, 20, 24, 28, 31, 37, 41, 51, 57, 59, 60, 65, 71]、服務人次數（13個）[7, 8, 14, 15, 18, 24, 51, 59, 60, 64, 69, 71, 73]、推廣技術數（11個）[11, 15, 19, 20, 24, 28, 29, 51, 58, 67, 73]、推廣覆蓋率（9個）[8, 14, 20, 28, 37, 39, 41, 51, 57]、技術知曉率（8個）[9, 12, 13, 18, 27, 31, 52, 54]、技術培訓率（7個）[15, 19, 37, 59, 60, 65, 71]以及技術掌握率（5個）[27, 31, 40, 41, 73]。但單個原始研究均只報告一個或某幾個方面的內容，未能全面反映適宜衛生技術的推廣過程。
2.5.3 效果評價
適宜衛生技術推廣效果評價研究有34個（34/49）。本研究從研究設計類型及分析方法、效果評價內容以及推廣應用效果幾個方面總結效果評價研究：①研究設計類型及分析方法：推廣效果研究設計類型主要為橫斷面研究（30個），其中無對照的橫斷面研究27個，有對照的橫斷面研究3個；隨機對照試驗2個，自身前后比較的研究2個。分析方法主要通過定性描述（19個），4個采用TOPSIS分析，另外還有卡方檢驗、t檢驗、方差分析、秩和檢驗、Fisher確切概率法、Friedman檢驗以及Ridit分析。②效果評價內容及指標：納入研究主要從推廣技術的適宜性、患者對適宜技術的接受程度、醫生和患者的滿意度、醫院及個人收入變化、同類患者數量的變化等方面進行評價，評價指標包括滿意度（20個）、技術有效率（19個）、費用節省情況（11個）、患者數量變化（8個）、醫院及個人收入（7個）、診療時間（6個）、患者接受度（4個）、醫生診療水平（1個）、患者對醫生信任度（1個）。③推廣效果：結果見表 2。其中中醫（中醫藥）適宜技術效果研究最多（22個），依次是西醫適宜衛生技術（17個）、計劃生育適宜衛生技術（9個）、婦幼適宜衛生技術（2個）、社區衛生服務適宜技術（1個），另外7個研究未說明具體評價的是哪一類技術。所有效果指標中，患者和醫生對適宜衛生技術推廣的綜合滿意率均較高，所推廣的適宜衛生技術有著療效好、費用節省、診療時間短、患者接受性較好等特點，適宜技術推廣后，同類患者數量、醫院及個人業務收入增加或無明顯變化。
表2
適宜衛生技術推廣應用效果（n=34）*
2.6 適宜衛生技術推廣應用的影響因素
適宜衛生技術推廣項目的實施，其路徑涉及四方利益相關者，即組織管理方（政府部門）、技術持有方（發明者）、衛生服務供方（衛生機構）和需方（農村居民）[80-81]。根據每個環節對適宜衛生技術推廣應用的影響不同，將納入36個研究中涉及適宜衛生技術推廣應用的影響因素總結為6個方面（表 3），即項目經費因素、項目管理因素、技術需求方因素、技術服務提供方因素、技術持有方因素以及技術本身的適宜性。技術服務提供方因素研究最多（28個），其中又以人員素質影響研究最多（24個）。其次是技術需求方因素（21個）及技術本身的適宜性因素（20個）。
表3
適宜衛生技術推廣應用的影響因素（n=36）*
納入研究主要采用定性（16個）和定量（31個）的分析方法對推廣應用的影響因素進行分析。其中定量分析主要采用單因素分析（11個），多因素分析（16個）以及相關性分析（4個）方法，主要涉及logistic回歸分析、卡方檢驗、秩和檢驗、多元線性回歸和聚類分析等方法。
3 討論
自2006年起，我國已開展了較多有關適宜衛生技術推廣應用的研究，研究涉及16個省市自治區，約占全國省市自治區的50%左右。已推廣的適宜衛生技術主要包括中醫（中醫藥）適宜衛生技術、西醫適宜衛生技術、計劃生育適宜衛生技術、婦幼適宜衛生技術以及社區衛生服務適宜衛生技術。其中，中醫（中醫藥）適宜衛生技術因具有“簡、便、驗、廉”的特點，在農村初級衛生保健中起著重要作用[82]，因而推廣應用廣泛，相關的研究也最多。
本研究納入研究的適宜衛生技術推廣模式可分為5大類，即政府主導型、政府引導型、政府推動型、市場主導型和第三部門主導型。在農村衛生適宜技術推廣中，政府作為投資方和組織方，政治利益和行政職能利益要求其必須承擔起向人民群眾提供安全、有效、經濟、簡單實用的醫療衛生公共產品和服務的責任[83]，因而政府主導型模式應用最為廣泛。單依靠政府通過政府財政進行推廣有著見效快的優勢，但不能持久，而單純依靠市場機制可能使得一些效果好但沒有經濟優勢的項目無法推廣[84]。因而在傳統政府主導型模式的基礎上充分考慮人群的需求性，同時參考市場的需求很有必要。而中醫技術作為我國的國粹，具有良好的群眾基礎，需考慮人群和市場的需求，同時兼顧中醫的特殊性，政府在政策上予以引導；西醫技術因其應用普遍，主要憑借市場主導，政府給予一定的指導和協助；計劃生育作為我國的基本國策，其工作性質特殊，服務雙方存在不平等性，實施難度較大，主要依靠政府行為執行，以政府主導模式推廣，考慮人群客觀需求，免費發放所需的各種藥品、器械、宣傳資料等。第三部門作為政府部門與市場營利性部門之間的社會公共部門，相對于政府的層級控制和市場的私益屬性，更適應于社會的需要[85]。第三部門主導模式是一種新興的模式，將其與政府引導相結合，同時參考市場需求和人群客觀需求，該模式是現有政策體系下衛生適宜技術的發展方向。
適宜衛生技術推廣的評價研究顯示，目前針對適宜衛生技術需求評價原始研究較少，僅有2個，且均是對供方需求進行研究，不利于我們全面綜合地評估適宜衛生技術點需求情況。因此，今后應從供方和需方兩方面繼續加強需求評估方面的研究。納入研究分別從患者和醫生對適宜技術的了解、醫生接受培訓及其技術掌握情況、機構推廣應用技術情況、患者服務量等方面對適宜技術推廣過程進行定性描述，但單個原始研究均只報告一個或某幾個方面的內容，未能全面反映適宜衛生技術的推廣過程，提示在今后適宜衛生技術推廣過程評價中，應采用推廣覆蓋率、技術掌握率、技術應用率等多個指標，從醫療機構、醫務人員和患者三方面進行綜合評價，全面反映適宜衛生技術的推廣應用情況。納入研究中患者和醫生對所推廣技術總體滿意率普遍較高，適宜技術有著療效好、療程短、費用低廉、診療時間短、患者更易接受的特點，推廣適宜技術后，同類患者數量、醫院及醫生個人收入并未發生減少，提示適宜衛生技術推廣取得較好效果，深受醫務人員和患者好評，在一定程度上解決了農民群眾看病貴看病難的問題。但從效果評價研究的設計類型來看，主要采用的是無對照的橫斷面研究，其論證強度低，只有2個研究采用了隨機對照試驗設計，但均未詳細報道隨機分組等具體方法。因此，針對適宜衛生技術的推廣應用效果，今后仍需進一步開展設計嚴謹的高質量研究。綜上，適宜衛生技術的推廣應用評價應首先從適宜衛生技術提供方和需求方兩方面進行需求評價，然后從醫療機構、醫務人員和患者三方面綜合評價推廣應用過程，最后采用推廣有效率、滿意度和患者可接受性等指標評價推廣應用效果，將需求評價、過程評價和效果評價三者有機結合在一起，從而全面評價適宜衛生技術的推廣應用。
適宜衛生技術推廣應用受到項目經費、項目管理、技術需求方、技術提供方、技術持有方以及技術本身的適宜性6個方面的影響。農村衛生適宜技術推廣屬于社會公益事業，是由各級政府和技術持有單位或個人、技術推廣研究單位和各級醫療機構及其工作人員共同參與的一項為民工程，因此投入足夠的經費并且合理安排經費是保證適宜技術順利推廣的首要條件。同時，適宜衛生技術推廣過程作為涉及多個機構和部門的一個系統工程，需要大量的組織協調工作，過程長、環節多，因此各級領導重視程度、項目管理力度和水平、相關部門和人員工作的積極性和主動性勢必會影響技術的推廣實施。另外，居民健康意識普遍較差，其收入水平、對適宜技術的認知程度、技術的療效和價格等影響其對適宜技術的接受程度，從而影響推廣工作的具體實施。技術服務提供方面，技術推廣需要足夠的設備和藥品，以及一定專業技能的醫務人員參加培訓和推廣，而部分條件較差的醫療機構設備落后、人才匱乏，成為制約技術推廣的重要因素；技術是否安全、有效、經濟、方便易行、易于為醫務人員所掌握，其選擇是否能滿足不同經濟發展地區、不同健康需求的需要是影響技術推廣的重要因素，而醫生的年齡、學歷、職稱、相關專業背景以及推廣適宜技術是否能為其帶來經濟收入影響著醫務人員的推廣意愿和滿意度。因此，在今后的推廣中，有必要選擇適合地區實際情況，科學篩選出合理、安全、有效、價格低廉的適宜技術進行推廣；不斷完善醫院的管理機制和激勵機制，提高衛生機構領導的重視程度，充分調動醫務人員工作的積極性和主動性；同時加強宣教工作，提高患者對適宜衛生技術的知曉率以及對適宜技術推廣必要性的認識；同時兼顧醫生的年齡、學歷職稱以及相關專業背景情況加強對醫生相關技術技能的培訓，提高醫生的技術水平；從而使適宜衛生技術推廣應用長期、高效地運行。
為提高廣大農村基層醫療機構的診療水平，改善農村居民的健康狀況，改變“因病致貧，因病返貧”的情況，從1991年衛生部實施“面向農村、基層推進醫藥衛生適宜技術十年百項計劃”至今，已有200余項技術得到推廣[1]。2004年，“農村衛生適宜技術推廣示范研究”項目啟動，并列入“十五”國家科技攻關計劃重點項目，在10個項目省市自治區開展[2]。2008年，“十一五”國家科技支撐計劃項目“農村衛生適宜技術及產品研究與應用”啟動，項目擴大到17個省份[3]。一批具有安全性、有效性、易操作性、低成本、低風險的適宜衛生技術得以推廣并取得良好的效果，在一定程度上解決了人民群眾看病難看病貴的難題[4]。
在醫療衛生領域，所謂農村衛生適宜技術，是指那些適合于農村常見病、多發病診治和廣大基層群眾預防疾病、增進健康的技術；能夠為廣大基層、預防、保健單位的衛生技術人員掌握和應用的技術；費用較為低廉、鄉村群眾在經濟上一般能夠承受的技術[5]。
目前適宜衛生技術已在各個項目省示范縣全面推廣應用，對適宜衛生技術推廣應用的研究性成果也陸續發表。為全面了解我國適宜衛生技術推廣應用研究的現狀，分析適宜衛生技術推廣應用情況，有必要采用系統評價方法，全面收集有關適宜衛生技術推廣應用的研究，總結和分析國內適宜衛生技術推廣的模式與機制、效果及影響因素，為適宜衛生技術的科學推廣提供依據，并為繼續完善適宜衛生技術推廣應用研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入排除標準
1.1.1 納入標準
①研究主題：有關適宜衛生技術推廣應用的研究，包括適宜衛生技術推廣模式與機制、推廣效果評價及影響因素等方面；②研究對象：提供或開展適宜衛生技術的醫務人員和推廣組織人員，已接受適宜衛生技術服務或治療的人員或患者，醫療機構及其相關負責人；③研究類型：觀察性研究和試驗性研究；④文種限中文。
1.1.2 排除標準
排除系統評價或綜述、經驗總結、新聞報道、書信、講座、通知、評論、研究目錄、會議發言和項目介紹和資料匯編等。
1.2 檢索策略
計算機檢索VIP、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，查找關于適宜衛生技術推廣應用的研究，檢索時限均為從建庫至2013年1月。采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索詞包括適宜、衛生技術、適宜衛生技術和衛生適宜技術。以WanFang Data數據庫為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?WanFang Data數據庫檢索策略
適宜 衛生技術 #1 AND #2 適宜衛生技術 衛生適宜技術 #3 OR #4 OR #5
1.3 研究篩選和資料提取
所有研究的初篩和全文篩選均由兩名研究人員分別獨立完成，并交叉核對，如有分歧經討論或參考第三位研究者意見后達成一致。用預先制定的數據提取表提取相關信息，內容包括：①研究的基本信息；②研究的時間、地區以及對象；③研究目的；④研究設計類型；⑤適宜衛生技術分類；⑥推廣應用影響因素及其分析方法；⑦推廣應用的模式與機制；⑧研究結局指標；⑨主要結果和結論等。
1.4 質量評價
納入的隨機對照試驗采用Cochrane Handbook 5.1.0對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具進行質量評價[6]。
1.5 統計分析
本研究采用定性方法系統歸納納入研究的信息和結果。首先描述和分析各納入研究的基本信息，包括研究的發表年代、研究地區、研究對象、研究設計類型，數據來源及研究內容，接著描述已推廣的適宜衛生技術的分類，總結適宜衛生技術的推廣模式和機制，然后分析適宜衛生技術推廣應用的效果及其影響因素。
2 結果
2.1 研究篩選流程及結果
初檢得到4 240條記錄，經過逐層篩選，最終納入73個研究[7-79]，其中2個為隨機對照研究[36, 77]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本情況
2.2.1 發表年代
自2006年起，每年發表的適宜衛生技術推廣應用的研究數量差距不大，其中以2010年和2011年發表的數量較多，分別為14個[9, 10, 12, 13, 26, 30, 43, 48-54]和15個[29, 34, 36, 37, 40-42, 44-47, 66, 68-70]，共占研究總數的39.7%。
2.2.2 研究地區
納入研究的研究地區共涉及16個省市自治區，占全國省市自治區的50%左右。其中開展研究較多的省市是浙江省（14個）[9, 14, 24, 26, 33, 41, 42, 47, 51, 57, 59, 60, 66, 71]、甘肅省（13個）[8, 11, 18, 20, 22, 24, 29, 31, 33, 38, 61, 76, 78]、河南省（12個）[10, 16, 19, 24, 26, 32, 33, 38, 41, 58, 64, 70]、遼寧省（10個）[17, 23, 24, 27, 33, 52, 54, 56, 72, 74]、重慶市（10個）[7, 24, 28, 33, 38, 40, 46, 63, 69, 75]，其他省市自治區的研究數量均少于10個。
2.2.3 研究對象
納入研究的研究對象包括提供或開展適宜衛生技術的基層醫務人員或推廣組織人員（54個，占74.0%）[7-13, 16-22, 24, 26-33, 38, 40-45, 47, 51-56, 58-61, 63-74, 78]，接受適宜衛生技術治療或服務的患者（22個，占30.1%）[7, 8, 12, 15, 17, 19, 20, 24, 30, 31, 34, 36, 40, 50, 51, 53, 62, 63, 68, 69, 75, 79]，項目管理者或機構負責人（11個，占15.1%）[7, 8, 18, 20, 23, 24, 26, 39, 55, 61, 72]，醫療機構（10個，占13.7%）[14, 19, 24, 26, 35, 37, 41, 52, 57, 71]，社區居民（4個，占5.5%）[34, 35, 71, 76]，學生（1個，占1.4%）[77]，其中有同一個研究涉及多種研究對象的情況。
2.2.4 研究類型及其質量
納入研究的研究類型主要為橫斷面研究（64個，占87.7%）[7, 9-24, 26-35, 37-47, 51-64, 66-79]，其中無對照的橫斷面研究59個[7, 9-17, 19-24, 27-35, 37-41, 43, 45-69, 71-78]；隨機對照試驗2個[36, 77]，自身前后比較2個[8, 44]，經濟學分析1個[49]，推廣方式及模式描述4個[25, 48, 50, 65]。2個RCT均未描述具體的隨機方法、分配隱藏方案及盲法，其中1個試驗提及失訪3例患者。
2.2.5 數據來源
納入研究收集數據的方法主要采用定量的問卷調查（62個，占84.9%）[7-21, 23-35, 38-45, 47, 51-56, 58-64, 66-78]，部分通過查閱常規登記資料或其他相關資料（10個，占13.7%）[15, 18, 19, 22, 24, 37, 46, 62, 64, 76]，少數進行了定性訪談和療效觀察。
2.2.6 研究內容
適宜衛生技術推廣應用研究涉及領域主要包括5個方面，即推廣的影響因素（36個，占49.3%）[8, 12, 15-17, 21, 23, 24, 29-33, 35, 37-39, 42-48, 52, 54-56, 60, 61, 63, 70, 72, 74, 76, 78]，推廣效果（34個，占46.6%）[8, 9, 12, 13, 15, 17-20, 24, 26, 31, 35, 36, 39-42, 44, 51, 52, 54, 56, 58, 62-64, 66, 68, 71, 72, 74, 75, 77]，推廣模式與機制（12個，占16.4%）[7, 8, 14, 18, 25, 28, 40, 48, 53, 57, 67, 79]，推廣意愿（14個，19.2%）[9, 10, 16, 23, 27, 33, 38, 43, 52, 54, 56, 61, 70, 74]，推廣工作的具體實施（10個，13.7%）[11, 34, 50, 59, 65, 69, 73, 75, 77, 78]。
2.3 適宜衛生技術的分類
總結目前已經推廣應用的適宜衛生技術，主要有以下6類，分別為中醫（中醫藥）適宜衛生技術（36個，占49.3%），西醫適宜衛生技術（30個，占41.1%），計劃生育適宜衛生技術（13個，占17.8%），婦幼衛生適宜衛生技術（5個，占6.8%），社區衛生服務適宜衛生技術（2個，占2.7%），另有20個未說明具體屬于哪一類適宜衛生技術。其中，最多的中醫（中醫藥）適宜衛生技術是針灸技術31個（占86.1%），其次是推拿技術13個（占36.1%）。西醫適宜衛生技術中最多的是兒童哮喘早期診斷及規范化治療（11個，占36.7%）。
2.4 適宜衛生技術的推廣模式與機制
2.4.1 推廣模式
模式是指通過經常、大量、重復出現的社會實踐活動和行為方式總結出的有明顯理論抽象特征、能夠集中反映大多數人群認識社會事物和改造社會事物的綜合統一思想方法[7]。納入研究中涉及適宜衛生技術推廣模式的研究有12個，根據推廣模式存在的差異與共性，我們將其劃分為5大類，即政府主導型、政府引導型、政府推動型、市場主導型、第三部門主導型。每一種模式下，總結了該模式具體應用中與其他方式相結合的綜合模式（表 1）。
表1
適宜衛生技術推廣模式（n=12）*
政府主導型，即政府主導，行政主持，專家組成課題負責人負責技術支持。其特點是政府高度重視，相關行政部門直接主持推廣，專家起輔導作用，主要提供技術支持[7]。涉及政府主導型模式的研究最多，為11個（11/12），其中“政府主導+市場引導”綜合模式3個，“政府主導+客觀需求”綜合模式4個。政府主導型模式是一種自上而下在各級政府領導下的一種推廣模式，該模式的推廣力度大、推廣速度快。但單純依靠政府，基層接受度不高，推廣效率低下，且難以持久。
政府引導型，即政府引導，行政配合，子課題負責人主持。其特點是政府重視，相關行政部門予以支持，子課題負責人主持項目的推廣及應用工作，專家負責技術指導和咨詢工作[7]。涉及政府引導型推廣模式研究有4個（4/12）。
政府推動型，即政府推動，行政協調，專家組全面負責。其特點是政府起推動作用，相關行政部門溝通協調，協助適宜技術的推廣，推廣主要由技術專家負責，專家就是課題的承擔者[7]。涉及政府推動型推廣模式研究有2個（2/12），采用的是與客觀需求相結合的綜合模式。
市場主導型，即主要憑借市場自發需求為主導，通過市場自身的機制來配置和調控衛生資源，對政府的依賴性較小[8]。涉及市場主導型推廣模式研究的有6個（6/12），其中“市場主導+政府引導”綜合模式2個。單純依靠市場化模式推廣，缺乏政府的引導和協調，推廣效果并不理想。但在政府組織協調和推廣技術服務支持下，再引入市場機制，可降低推廣成本，提高技術應用率。
第三部門主導型，其核心在于選擇相應的主導推廣機構，包括社會團體主導模式、基金會主導模式[80]。僅有1個研究涉及到第三部門推廣模式。第三部門是一種介于政府部門和市場盈利性部門中間的一種社會公共部門，可由政府委托，同時吸收社會資金，并最終負責推廣應用的實施工作，可作為今后適宜衛生技術推廣應用的發展方向。
2.4.2 推廣機制
機制是指維系事物進程和結果的內在規律性，為調控事物進程和結果的體系和必備條件。模式支配著機制[7]。有3個研究[7, 22, 67]涉及推廣機制內容，均闡述協調動員機制、社會動員機制、適當采用經濟補償機制、約束與激勵機制。
2.5 適宜衛生技術推廣應用的評價
2.5.1 需求評價
2個研究（2/49）評價了適宜衛生技術推廣的需求，均是對供方需求進行評價。任建萍[9]對浙江省三個縣的縣、鄉、村三級衛生機構的供方需求進行研究，針對不同地區、不同級別醫療機構常見病多發病的構成不同，探討其對不同技術的需求。同時，針對不同技術類別發現縣鄉級醫療機構對西醫技術的需求最高，而村衛生室對中醫技術需求最高，越往基層醫院，對中醫技術的需求越迫切。需求的主要原因是患者多，其次是缺少其他有效的技術、現有的同類技術成本高和患者經濟負擔過重。王宇明等[10]對河南省計劃生育/生殖健康適宜技術需求進行研究，發現吉妮IUD、宮頸炎康栓等6項技術為需求技術。需求的原因包括工作必需、患者需要、價格低廉、操作簡便。
2.5.2 過程評價
涉及適宜衛生技術推廣的過程評價研究有34個（34/49）[7-9, 11-15, 17-20, 24, 27-29, 31, 37, 39, 40, 41, 51, 52, 54, 57-60, 64, 65, 69, 71, 73]。主要從患者和醫生對適宜技術的了解、醫生接受培訓及其技術掌握情況、機構推廣應用技術情況、患者服務量等方面對適宜技術推廣過程進行定性描述。其評價指標包括技術應用率（17個）[8, 13-15, 17, 20, 24, 28, 31, 37, 41, 51, 57, 59, 60, 65, 71]、服務人次數（13個）[7, 8, 14, 15, 18, 24, 51, 59, 60, 64, 69, 71, 73]、推廣技術數（11個）[11, 15, 19, 20, 24, 28, 29, 51, 58, 67, 73]、推廣覆蓋率（9個）[8, 14, 20, 28, 37, 39, 41, 51, 57]、技術知曉率（8個）[9, 12, 13, 18, 27, 31, 52, 54]、技術培訓率（7個）[15, 19, 37, 59, 60, 65, 71]以及技術掌握率（5個）[27, 31, 40, 41, 73]。但單個原始研究均只報告一個或某幾個方面的內容，未能全面反映適宜衛生技術的推廣過程。
2.5.3 效果評價
適宜衛生技術推廣效果評價研究有34個（34/49）。本研究從研究設計類型及分析方法、效果評價內容以及推廣應用效果幾個方面總結效果評價研究：①研究設計類型及分析方法：推廣效果研究設計類型主要為橫斷面研究（30個），其中無對照的橫斷面研究27個，有對照的橫斷面研究3個；隨機對照試驗2個，自身前后比較的研究2個。分析方法主要通過定性描述（19個），4個采用TOPSIS分析，另外還有卡方檢驗、t檢驗、方差分析、秩和檢驗、Fisher確切概率法、Friedman檢驗以及Ridit分析。②效果評價內容及指標：納入研究主要從推廣技術的適宜性、患者對適宜技術的接受程度、醫生和患者的滿意度、醫院及個人收入變化、同類患者數量的變化等方面進行評價，評價指標包括滿意度（20個）、技術有效率（19個）、費用節省情況（11個）、患者數量變化（8個）、醫院及個人收入（7個）、診療時間（6個）、患者接受度（4個）、醫生診療水平（1個）、患者對醫生信任度（1個）。③推廣效果：結果見表 2。其中中醫（中醫藥）適宜技術效果研究最多（22個），依次是西醫適宜衛生技術（17個）、計劃生育適宜衛生技術（9個）、婦幼適宜衛生技術（2個）、社區衛生服務適宜技術（1個），另外7個研究未說明具體評價的是哪一類技術。所有效果指標中，患者和醫生對適宜衛生技術推廣的綜合滿意率均較高，所推廣的適宜衛生技術有著療效好、費用節省、診療時間短、患者接受性較好等特點，適宜技術推廣后，同類患者數量、醫院及個人業務收入增加或無明顯變化。
表2
適宜衛生技術推廣應用效果（n=34）*
2.6 適宜衛生技術推廣應用的影響因素
適宜衛生技術推廣項目的實施，其路徑涉及四方利益相關者，即組織管理方（政府部門）、技術持有方（發明者）、衛生服務供方（衛生機構）和需方（農村居民）[80-81]。根據每個環節對適宜衛生技術推廣應用的影響不同，將納入36個研究中涉及適宜衛生技術推廣應用的影響因素總結為6個方面（表 3），即項目經費因素、項目管理因素、技術需求方因素、技術服務提供方因素、技術持有方因素以及技術本身的適宜性。技術服務提供方因素研究最多（28個），其中又以人員素質影響研究最多（24個）。其次是技術需求方因素（21個）及技術本身的適宜性因素（20個）。
表3
適宜衛生技術推廣應用的影響因素（n=36）*
納入研究主要采用定性（16個）和定量（31個）的分析方法對推廣應用的影響因素進行分析。其中定量分析主要采用單因素分析（11個），多因素分析（16個）以及相關性分析（4個）方法，主要涉及logistic回歸分析、卡方檢驗、秩和檢驗、多元線性回歸和聚類分析等方法。
3 討論
自2006年起，我國已開展了較多有關適宜衛生技術推廣應用的研究，研究涉及16個省市自治區，約占全國省市自治區的50%左右。已推廣的適宜衛生技術主要包括中醫（中醫藥）適宜衛生技術、西醫適宜衛生技術、計劃生育適宜衛生技術、婦幼適宜衛生技術以及社區衛生服務適宜衛生技術。其中，中醫（中醫藥）適宜衛生技術因具有“簡、便、驗、廉”的特點，在農村初級衛生保健中起著重要作用[82]，因而推廣應用廣泛，相關的研究也最多。
本研究納入研究的適宜衛生技術推廣模式可分為5大類，即政府主導型、政府引導型、政府推動型、市場主導型和第三部門主導型。在農村衛生適宜技術推廣中，政府作為投資方和組織方，政治利益和行政職能利益要求其必須承擔起向人民群眾提供安全、有效、經濟、簡單實用的醫療衛生公共產品和服務的責任[83]，因而政府主導型模式應用最為廣泛。單依靠政府通過政府財政進行推廣有著見效快的優勢，但不能持久，而單純依靠市場機制可能使得一些效果好但沒有經濟優勢的項目無法推廣[84]。因而在傳統政府主導型模式的基礎上充分考慮人群的需求性，同時參考市場的需求很有必要。而中醫技術作為我國的國粹，具有良好的群眾基礎，需考慮人群和市場的需求，同時兼顧中醫的特殊性，政府在政策上予以引導；西醫技術因其應用普遍，主要憑借市場主導，政府給予一定的指導和協助；計劃生育作為我國的基本國策，其工作性質特殊，服務雙方存在不平等性，實施難度較大，主要依靠政府行為執行，以政府主導模式推廣，考慮人群客觀需求，免費發放所需的各種藥品、器械、宣傳資料等。第三部門作為政府部門與市場營利性部門之間的社會公共部門，相對于政府的層級控制和市場的私益屬性，更適應于社會的需要[85]。第三部門主導模式是一種新興的模式，將其與政府引導相結合，同時參考市場需求和人群客觀需求，該模式是現有政策體系下衛生適宜技術的發展方向。
適宜衛生技術推廣的評價研究顯示，目前針對適宜衛生技術需求評價原始研究較少，僅有2個，且均是對供方需求進行研究，不利于我們全面綜合地評估適宜衛生技術點需求情況。因此，今后應從供方和需方兩方面繼續加強需求評估方面的研究。納入研究分別從患者和醫生對適宜技術的了解、醫生接受培訓及其技術掌握情況、機構推廣應用技術情況、患者服務量等方面對適宜技術推廣過程進行定性描述，但單個原始研究均只報告一個或某幾個方面的內容，未能全面反映適宜衛生技術的推廣過程，提示在今后適宜衛生技術推廣過程評價中，應采用推廣覆蓋率、技術掌握率、技術應用率等多個指標，從醫療機構、醫務人員和患者三方面進行綜合評價，全面反映適宜衛生技術的推廣應用情況。納入研究中患者和醫生對所推廣技術總體滿意率普遍較高，適宜技術有著療效好、療程短、費用低廉、診療時間短、患者更易接受的特點，推廣適宜技術后，同類患者數量、醫院及醫生個人收入并未發生減少，提示適宜衛生技術推廣取得較好效果，深受醫務人員和患者好評，在一定程度上解決了農民群眾看病貴看病難的問題。但從效果評價研究的設計類型來看，主要采用的是無對照的橫斷面研究，其論證強度低，只有2個研究采用了隨機對照試驗設計，但均未詳細報道隨機分組等具體方法。因此，針對適宜衛生技術的推廣應用效果，今后仍需進一步開展設計嚴謹的高質量研究。綜上，適宜衛生技術的推廣應用評價應首先從適宜衛生技術提供方和需求方兩方面進行需求評價，然后從醫療機構、醫務人員和患者三方面綜合評價推廣應用過程，最后采用推廣有效率、滿意度和患者可接受性等指標評價推廣應用效果，將需求評價、過程評價和效果評價三者有機結合在一起，從而全面評價適宜衛生技術的推廣應用。
適宜衛生技術推廣應用受到項目經費、項目管理、技術需求方、技術提供方、技術持有方以及技術本身的適宜性6個方面的影響。農村衛生適宜技術推廣屬于社會公益事業，是由各級政府和技術持有單位或個人、技術推廣研究單位和各級醫療機構及其工作人員共同參與的一項為民工程，因此投入足夠的經費并且合理安排經費是保證適宜技術順利推廣的首要條件。同時，適宜衛生技術推廣過程作為涉及多個機構和部門的一個系統工程，需要大量的組織協調工作，過程長、環節多，因此各級領導重視程度、項目管理力度和水平、相關部門和人員工作的積極性和主動性勢必會影響技術的推廣實施。另外，居民健康意識普遍較差，其收入水平、對適宜技術的認知程度、技術的療效和價格等影響其對適宜技術的接受程度，從而影響推廣工作的具體實施。技術服務提供方面，技術推廣需要足夠的設備和藥品，以及一定專業技能的醫務人員參加培訓和推廣，而部分條件較差的醫療機構設備落后、人才匱乏，成為制約技術推廣的重要因素；技術是否安全、有效、經濟、方便易行、易于為醫務人員所掌握，其選擇是否能滿足不同經濟發展地區、不同健康需求的需要是影響技術推廣的重要因素，而醫生的年齡、學歷、職稱、相關專業背景以及推廣適宜技術是否能為其帶來經濟收入影響著醫務人員的推廣意愿和滿意度。因此，在今后的推廣中，有必要選擇適合地區實際情況，科學篩選出合理、安全、有效、價格低廉的適宜技術進行推廣；不斷完善醫院的管理機制和激勵機制，提高衛生機構領導的重視程度，充分調動醫務人員工作的積極性和主動性；同時加強宣教工作，提高患者對適宜衛生技術的知曉率以及對適宜技術推廣必要性的認識；同時兼顧醫生的年齡、學歷職稱以及相關專業背景情況加強對醫生相關技術技能的培訓，提高醫生的技術水平；從而使適宜衛生技術推廣應用長期、高效地運行。
