引用本文： 陳耀龍, 姚亮, 王琪, 吳瓊芳, 韋當, 王小琴, 李杰, 孫麗娜, 楊克虎. 甘肅省皋蘭縣基層醫務工作者對臨床實踐指南的認知、態度與行為調查. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(6): 674-677. doi: 10.7507/1672-2531.20140115 復制
臨床實踐指南（以下簡稱“指南”）對減少不恰當的臨床決策行為，提高最新研究成果在臨床上的應用，改善醫療服務質量和降低醫療成本具有重要意義[1]。自1993年專業期刊第一次發表指南[2]至今，國內期刊發表的指南在質量和數量上均有很大提高[3]，僅2011年，中國就有超過75種指南在期刊上發表[4]，其中82%是由中華醫學會制定，指南類型涉及診斷、防治、治療和預防等，關注的疾病涉及傳染病、風濕病、腎病、消化系統疾病、血液系統疾病等。臨床指南的應用已逐漸成為我國日常臨床質量管理工作的重要組成部分[5]。然而有研究顯示，我國基層醫務工作者在醫療決策過程中很少使用指南[6]，主要原因可能與指南在基層臨床實踐中的推廣和實施受到多種因素影響，以及與基層醫務工作者對指南的知識、態度與行為有關[7]。為了解基層醫務工作者對指南的認知、態度和行為，發現指南在基層推廣與實施中存在的問題，并就如何提高指南在基層醫療衛生機構中的使用，探究可能的解決方案，GRADE中國中心指南研究課題組以甘肅省蘭州市皋蘭縣的7所鄉鎮衛生院為對象開展此次調查，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
甘肅省蘭州市皋蘭縣衛生局下屬的7個鄉鎮衛生院（西岔鎮中心衛生院、水阜鄉中心衛生院、石洞鎮衛生院、什川鎮衛生院、忠和鎮衛生院、黑石鄉衛生院和中心鄉衛生院）在崗全體醫務人員。
1.2 調查方法
課題組于2011年8月20日至22日赴7個鄉鎮衛生院進行實地調查。調查主要包括4個方面內容：獲取指南的途徑，對指南的認知和態度，使用及學習指南的情況，對指南的期望和改善。
1.3 質量控制
1.3.1 調查前
2011年5～6月對調查員統一培訓，選擇皋蘭縣西岔鎮中心衛生院的10名衛生工作者進行預調查，并根據預調查結果完善問卷內容及表達方式。
1.3.2 調查中
與各衛生院院長溝通取得問卷調查許可及支持，發放問卷由被調查者自行填寫，問卷完成后由調查員檢查問卷完整性。
1.3.3 調查后
調查完成后對問卷及時整理、編號。數據錄入由兩名錄入員交叉進行。
1.4 數據分析
采用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS 17.0軟件進行描述性分析。
2 結果
2.1 一般情況
共發放調查問卷143份，收回143份。調查對象的基本情況見表 1。
表1
調查對象的基本情況
2.2 指南認知和使用情況
所有被調查者中80%的人聽說過指南。當被問及何種類型指南可信度更高，37%的被調查者認為國內自主開發的指南更值得信賴，另外還有35%的被調查者不清楚（表 2）。關于指南使用方面，72%的人使用過指南，具體領域指南的使用情況分別為治療（51%）、診斷（41%）、預防（39%）、技術（30%）和綜合（23%）。
表2
基層醫務工作者信任的指南種類
2.3 指南獲取和學習情況
32%的被調查者獲取指南最主要的渠道為單位發放，其次是自己購買（28%）和跟同事借閱（25%）（表 3）。16%的被調查者經常查閱和學習指南，74%的被調查者從來沒有接受過指南方面的培訓。88%的被調查者承認運用指南進行臨床決策存在障礙，并期望上級部門能夠組織培訓如何使用指南。
表3
基層醫務工作者獲得指南的途徑
2.4 指南推廣的阻礙因素
指南在基層的傳播與推廣受到多種因素的影響，調查結果顯示，獲取途徑困難、指南的適用性有限和醫生不知道或不重視指南，是影響指南推廣的前三位因素（表 4）。
表4
影響指南推廣的主要因素（多選）
2.5 指南對臨床決策的影響
86%的被調查者認為指南能夠降低醫療成本和提高衛生保健質量，但在使用具體指南輔助臨床決策的過程中，有時會出現指南中推薦的藥物在基層醫療衛生機構沒有供應，指南中的治療措施在基層醫療衛生機構難以實現的情況。對此，51%的被調查者選擇上網檢索有關治療的文獻后再決策（表 5）。
表5
用指南中，對指南推薦療法與實際經驗不符的處理方式
3 討論
3.1 指南在基層醫療衛生機構傳播和使用的基本情況
本調查結果顯示，80%的基層醫務人員聽說過指南，聽說過指南者中有72%使用過指南，主要以治療類為主（51%）。86%的醫務人員信賴指南，但運用指南進行臨床決策存在一定障礙。影響指南在基層醫療機構傳播和使用的主要因素是獲取途徑困難（37%），其次是指南適用范圍有限（36%）。
3.2 在基層醫療機構中推廣和傳播指南的重要性
據中國社會科學院2013年在《城市藍皮書：中國城市發展報告NO.6》 [8]中公布的數據顯示，目前中國仍有近半數人口長期居住在農村地區，農村地區人口疾病負擔嚴峻，由三級衛生保健網絡構成的基層醫療衛生機構覆蓋體系在保障農村地區居民身心健康方面起著至關重要的作用[9, 10]。因此，在基層醫療機構中推廣和傳播指南對增強基層醫務工作者醫療決策能力、降低患者就醫成本和改善醫療保健質量具有重要意義。本調查結果顯示，86%的基層醫務人員認為指南對臨床決策影響重大，有超過50%的醫務人員使用過指南。在單位發放指南不能滿足自身需求時，68%的醫務人員會自己購買指南或通過其他方式主動獲取指南，說明基層醫務工作者對指南有很大需求。
3.3 國內指南在基層醫療機構中扮演重要角色
相對于原版國外指南（英文）、翻譯指南和改編指南，基層醫務人員更信賴原版國內指南（37%），主要原因可能有兩方面，一是多數基層醫療機構繼續教育資源匱乏[11, 12]，醫務人員閱讀能力有限，對外文文獻的閱讀和理解存在障礙[13, 14]，從而更愿意閱讀國內指南制定者開發的指南；二是原版國外指南、翻譯指南以及改編指南中提及的診治手段在國內基層醫療機構難以開展[15]。
3.4 指南在基層醫療機構推廣和傳播的障礙
本調查結果顯示，獲取途徑困難和指南的適用范圍局限是影響指南在基層推廣和傳播的主要障礙。獲取困難主要體現在當前多數指南都收錄在醫學數據庫中，對于沒有數據庫權限且沒有受過數據庫檢索培訓的基層醫務人員，很難獲取[16]。關于指南的適用范圍，一方面由于國內指南在發行過程中很少配套基層版本[17]，導致很多指南在基層難以實施，并且多數醫務人員從未接受過有關指南的培訓，也阻礙了指南的實施。另一方面，國內指南的方法學質量參差不齊[3, 4]，在基層傳播的指南沒有經過篩選，導致一些方法學質量低和可操作性差的指南在基層傳播，造成很多指南的參考價值有限。
3.5 促進指南在基層醫療機構推廣和傳播的建議
如何在基礎醫療設施相對落后、醫療服務水平有限的條件下，最大限度保障基層大眾的衛生保健質量，是當前衛生保健領域研究的重要課題[18]。推廣和實施高質量、符合基層醫療衛生現狀的指南，并積極培訓基層醫務工作者熟練掌握指南內容，是一條行之有效的策略。綜合上述幾個問題，結合本次調查的結果，筆者認為應從以下幾方面進行改進：①在規劃指南時，指南制定者就應關注和考慮在指南中明確標出適用于基層的部分，或專門發布指南的基層版本[19, 20]；②各級衛生部門和醫療機構應特別關注對適用于基層醫療機構指南的遴選，確保在基層傳播的指南具有很好的可操作性[21]；③建立整套培訓基層醫務人員學習和使用指南的機制，并將其納入繼續教育常規活動中，幫助基層醫務工作者掌握指南中推薦的用法和注意事項；④建立反饋機制對指南在基層的實施情況進行監測，以便及時解決實施過程中存在的問題。
3.6 本研究的價值和局限性
當前國內關于指南的研究主要集中在如何將疾病的最新研究進展納入到指南的推薦意見中，對于指南在臨床實踐中的傳播和使用情況關注較少。本研究調查分析了皋蘭縣7個鄉鎮衛生院的143名醫務人員在臨床實踐過程中對指南的認知、態度與行為情況，了解到大部分基層醫務工作者對高質量、適用于基層指南的需求，以及指南在基層傳播和使用存在問題，并就調查中發現的問題提出了相應的解決方案。但本調查僅是對甘肅省皋蘭縣的橫斷面研究，因此結果的推廣還有待于擴大范圍加以驗證。
臨床實踐指南（以下簡稱“指南”）對減少不恰當的臨床決策行為，提高最新研究成果在臨床上的應用，改善醫療服務質量和降低醫療成本具有重要意義[1]。自1993年專業期刊第一次發表指南[2]至今，國內期刊發表的指南在質量和數量上均有很大提高[3]，僅2011年，中國就有超過75種指南在期刊上發表[4]，其中82%是由中華醫學會制定，指南類型涉及診斷、防治、治療和預防等，關注的疾病涉及傳染病、風濕病、腎病、消化系統疾病、血液系統疾病等。臨床指南的應用已逐漸成為我國日常臨床質量管理工作的重要組成部分[5]。然而有研究顯示，我國基層醫務工作者在醫療決策過程中很少使用指南[6]，主要原因可能與指南在基層臨床實踐中的推廣和實施受到多種因素影響，以及與基層醫務工作者對指南的知識、態度與行為有關[7]。為了解基層醫務工作者對指南的認知、態度和行為，發現指南在基層推廣與實施中存在的問題，并就如何提高指南在基層醫療衛生機構中的使用，探究可能的解決方案，GRADE中國中心指南研究課題組以甘肅省蘭州市皋蘭縣的7所鄉鎮衛生院為對象開展此次調查，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
甘肅省蘭州市皋蘭縣衛生局下屬的7個鄉鎮衛生院（西岔鎮中心衛生院、水阜鄉中心衛生院、石洞鎮衛生院、什川鎮衛生院、忠和鎮衛生院、黑石鄉衛生院和中心鄉衛生院）在崗全體醫務人員。
1.2 調查方法
課題組于2011年8月20日至22日赴7個鄉鎮衛生院進行實地調查。調查主要包括4個方面內容：獲取指南的途徑，對指南的認知和態度，使用及學習指南的情況，對指南的期望和改善。
1.3 質量控制
1.3.1 調查前
2011年5～6月對調查員統一培訓，選擇皋蘭縣西岔鎮中心衛生院的10名衛生工作者進行預調查，并根據預調查結果完善問卷內容及表達方式。
1.3.2 調查中
與各衛生院院長溝通取得問卷調查許可及支持，發放問卷由被調查者自行填寫，問卷完成后由調查員檢查問卷完整性。
1.3.3 調查后
調查完成后對問卷及時整理、編號。數據錄入由兩名錄入員交叉進行。
1.4 數據分析
采用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS 17.0軟件進行描述性分析。
2 結果
2.1 一般情況
共發放調查問卷143份，收回143份。調查對象的基本情況見表 1。
表1
調查對象的基本情況
2.2 指南認知和使用情況
所有被調查者中80%的人聽說過指南。當被問及何種類型指南可信度更高，37%的被調查者認為國內自主開發的指南更值得信賴，另外還有35%的被調查者不清楚（表 2）。關于指南使用方面，72%的人使用過指南，具體領域指南的使用情況分別為治療（51%）、診斷（41%）、預防（39%）、技術（30%）和綜合（23%）。
表2
基層醫務工作者信任的指南種類
2.3 指南獲取和學習情況
32%的被調查者獲取指南最主要的渠道為單位發放，其次是自己購買（28%）和跟同事借閱（25%）（表 3）。16%的被調查者經常查閱和學習指南，74%的被調查者從來沒有接受過指南方面的培訓。88%的被調查者承認運用指南進行臨床決策存在障礙，并期望上級部門能夠組織培訓如何使用指南。
表3
基層醫務工作者獲得指南的途徑
2.4 指南推廣的阻礙因素
指南在基層的傳播與推廣受到多種因素的影響，調查結果顯示，獲取途徑困難、指南的適用性有限和醫生不知道或不重視指南，是影響指南推廣的前三位因素（表 4）。
表4
影響指南推廣的主要因素（多選）
2.5 指南對臨床決策的影響
86%的被調查者認為指南能夠降低醫療成本和提高衛生保健質量，但在使用具體指南輔助臨床決策的過程中，有時會出現指南中推薦的藥物在基層醫療衛生機構沒有供應，指南中的治療措施在基層醫療衛生機構難以實現的情況。對此，51%的被調查者選擇上網檢索有關治療的文獻后再決策（表 5）。
表5
用指南中，對指南推薦療法與實際經驗不符的處理方式
3 討論
3.1 指南在基層醫療衛生機構傳播和使用的基本情況
本調查結果顯示，80%的基層醫務人員聽說過指南，聽說過指南者中有72%使用過指南，主要以治療類為主（51%）。86%的醫務人員信賴指南，但運用指南進行臨床決策存在一定障礙。影響指南在基層醫療機構傳播和使用的主要因素是獲取途徑困難（37%），其次是指南適用范圍有限（36%）。
3.2 在基層醫療機構中推廣和傳播指南的重要性
據中國社會科學院2013年在《城市藍皮書：中國城市發展報告NO.6》 [8]中公布的數據顯示，目前中國仍有近半數人口長期居住在農村地區，農村地區人口疾病負擔嚴峻，由三級衛生保健網絡構成的基層醫療衛生機構覆蓋體系在保障農村地區居民身心健康方面起著至關重要的作用[9, 10]。因此，在基層醫療機構中推廣和傳播指南對增強基層醫務工作者醫療決策能力、降低患者就醫成本和改善醫療保健質量具有重要意義。本調查結果顯示，86%的基層醫務人員認為指南對臨床決策影響重大，有超過50%的醫務人員使用過指南。在單位發放指南不能滿足自身需求時，68%的醫務人員會自己購買指南或通過其他方式主動獲取指南，說明基層醫務工作者對指南有很大需求。
3.3 國內指南在基層醫療機構中扮演重要角色
相對于原版國外指南（英文）、翻譯指南和改編指南，基層醫務人員更信賴原版國內指南（37%），主要原因可能有兩方面，一是多數基層醫療機構繼續教育資源匱乏[11, 12]，醫務人員閱讀能力有限，對外文文獻的閱讀和理解存在障礙[13, 14]，從而更愿意閱讀國內指南制定者開發的指南；二是原版國外指南、翻譯指南以及改編指南中提及的診治手段在國內基層醫療機構難以開展[15]。
3.4 指南在基層醫療機構推廣和傳播的障礙
本調查結果顯示，獲取途徑困難和指南的適用范圍局限是影響指南在基層推廣和傳播的主要障礙。獲取困難主要體現在當前多數指南都收錄在醫學數據庫中，對于沒有數據庫權限且沒有受過數據庫檢索培訓的基層醫務人員，很難獲取[16]。關于指南的適用范圍，一方面由于國內指南在發行過程中很少配套基層版本[17]，導致很多指南在基層難以實施，并且多數醫務人員從未接受過有關指南的培訓，也阻礙了指南的實施。另一方面，國內指南的方法學質量參差不齊[3, 4]，在基層傳播的指南沒有經過篩選，導致一些方法學質量低和可操作性差的指南在基層傳播，造成很多指南的參考價值有限。
3.5 促進指南在基層醫療機構推廣和傳播的建議
如何在基礎醫療設施相對落后、醫療服務水平有限的條件下，最大限度保障基層大眾的衛生保健質量，是當前衛生保健領域研究的重要課題[18]。推廣和實施高質量、符合基層醫療衛生現狀的指南，并積極培訓基層醫務工作者熟練掌握指南內容，是一條行之有效的策略。綜合上述幾個問題，結合本次調查的結果，筆者認為應從以下幾方面進行改進：①在規劃指南時，指南制定者就應關注和考慮在指南中明確標出適用于基層的部分，或專門發布指南的基層版本[19, 20]；②各級衛生部門和醫療機構應特別關注對適用于基層醫療機構指南的遴選，確保在基層傳播的指南具有很好的可操作性[21]；③建立整套培訓基層醫務人員學習和使用指南的機制，并將其納入繼續教育常規活動中，幫助基層醫務工作者掌握指南中推薦的用法和注意事項；④建立反饋機制對指南在基層的實施情況進行監測，以便及時解決實施過程中存在的問題。
3.6 本研究的價值和局限性
當前國內關于指南的研究主要集中在如何將疾病的最新研究進展納入到指南的推薦意見中，對于指南在臨床實踐中的傳播和使用情況關注較少。本研究調查分析了皋蘭縣7個鄉鎮衛生院的143名醫務人員在臨床實踐過程中對指南的認知、態度與行為情況，了解到大部分基層醫務工作者對高質量、適用于基層指南的需求，以及指南在基層傳播和使用存在問題，并就調查中發現的問題提出了相應的解決方案。但本調查僅是對甘肅省皋蘭縣的橫斷面研究，因此結果的推廣還有待于擴大范圍加以驗證。
