引用本文： 王洪舉, 李德云, 次仁頓珠, 曲吉卓瑪, 小卓瑪, 次尼, 張睿. 西藏林芝地區中小學生結核菌素試驗調查分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(6): 671-673. doi: 10.7507/1672-2531.20140114 復制
結核病是嚴重危害人類身體健康的慢性傳染病，已成為嚴重的公共衛生問題。中國是世界22個結核病高負擔國家之一，結核病患病人數高居世界第2位。全國有450萬活動性肺結核患者，另有約5.5億人已被結核菌感染（感染率為44.5%）[1-3]。近年來，結核病發病率逐漸上升[4]，青少年肺結核患病率亦有所增高[5]。本文旨在對西藏林芝地區中小學生結核菌素試驗（又稱PPD試驗）結果進行分析，以期為全面了解林芝地區中小學生結核菌感染情況，為掌握結核病疫情動態提供依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
以2006～2008年就讀于林芝地區中小學的在校生為調查對象。調查范圍包括林芝地區郎縣、米林縣、林芝縣、波密縣、工布江達、察隅縣6個縣的所有小學和中學。本次調查共抽取中小學生4474人，實際調查人數3987人，受檢率達到89.1%。未參與調查的487人是因為生病、外出或拒絕接種等。
1.2 調查方法
1.2.1 問卷調查
查詢核實在校學生學籍，采用自制調查問卷調查納入調查學生的姓名、年齡、性別、民族、戶籍、結核病史以及患者對結核病的認識。
1.2.2 PPD試驗
2006～2008年期間對符合PPD試驗條件的林芝地區在校中小學生進行標準化PPD試驗。采用結核菌素純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）（成都生物制品研究所提供），制劑每毫升PPD含20個結素單位，于左前臂下1/3處皮內注射0.1 mL，含2個結素單位。72小時觀察反應，測量局部硬結直徑，進行結果判定[2, 6-9]：非肺結核病密切接觸者，硬結平均直徑 < 5 mm為陰性反應，5～15 mm為陽性反應，≥15 mm或有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應為強陽性；肺結核病密切接觸者，硬結平均直徑≥15 mm為強陽性。對強陽性反應者進行胸部透視或胸部X線檢查，胸片異常者再行痰涂片檢查和痰培養確診肺結核。
PPD試驗禁忌人群：①急性傳染病（如流感、麻疹、百日咳、水痘、猩紅熱、腮腺炎等）患者，或病后1月內的患者。②過敏體質、全身性皮膚病、腎炎、心臟病、癔病和癲癇病患者。
1.3 統計分析
采用EpiData 3.1軟件對調查數據進行兩次錄入，程序核對整理后導入SPSS 13.0軟件，采用χ2檢驗及秩和檢驗比較不同性別、民族和地區中小學生PPD試驗陽性檢出率。
2 結果
2.1 一般情況
在納入調查的6個縣中，共抽取5～21歲中小學生4474人，實際調查3987人，受檢率達到89.1%。其中城鎮學生1080人，占27.1%；農村學生2661人，占66.7%；流動人口學生246人，占6.2%。男性1 889人，占47.4%；女性2098人，占52.6%；性別比為1∶1.1；平均年齡11.8±4.3歲，其中男性11.7±4.3歲，女性11.8±4.2歲。
在3987名學生中，PPD陽性和強陽性檢出數分別為454例、203例，檢出率分別為11.4%、5.1%，總體陽性數為657例（16.5%）。男性和女性的PPD陽性和強陽性檢出數分別為213例、84例和241例、119例，男性和女性的PPD陽性和強陽性檢出率分別為11.3%、4.4%和11.5%、5.7%。女性的陽性和強陽性檢出率略高于男性，但兩組差異無統計學意義（P=0.185）。
對203例PPD強陽性學生行X線胸片檢查，對胸片異常者行痰涂片檢查和痰培養，共檢出肺結核5例，檢出率為125.4/10萬。5例肺結核均為中學生，年齡均大于15歲，其中男性4例，女性1例。
2.2 中小學生PPD試驗結果
由表 1所示，小學生和中學生的PPD陽性和強陽性檢出數分別為172例、96例和282例、107例。中學生的陽性和強陽性檢出率分別為18.8%、7.1%，均明顯高于小學生（P < 0.05）。
表1
2006～2008年林芝地區中小學生PPD試驗結果［例數（%）］
2.3 不同戶籍PPD試驗結果
納入調查的3987人中，城鎮、農村和流動人口學生PPD陽性檢出率分別為16.5%、9.5%、8.9%，其強陽性檢出率分別為6.1%、4.8%、1.4%。城鎮的陽性和強陽性檢出率均高于農村和流動人口（P < 0.05）（表 2）。
表2
2006～2008年林芝地區不同戶籍學生PPD試驗結果［例數（%）］
2.4 不同民族PPD試驗結果比較
藏族、漢族和其他少數民族學生的PPD陽性檢出率分別為10.8%、15.0%和9.7%，其強陽性檢出率分別為5.2%、4.0%和6.0%（表 3）。漢族的陽性檢出率最高，高于藏族和其他少數民族，而其他少數民族的強陽性檢出率高于漢族和藏族，但差異無統計學意義（P > 0.05）（表 3）。
表3
2006～2008年林芝地區不同民族學生PPD試驗結果［例數（%）］
3 討論
PPD試驗用于判斷有無結核菌感染，是診斷結核病的重要參考指標。本次調查結果顯示，林芝地區中小學生PPD陽性率、強陽性率和總體陽性率分別為11.4%、5.1%和16.5%，PPD陽性率低于國家規定的卡介苗接種后陽轉率40%的標準，強陽性率位于2000年第四次全國結核病流行病學調查結果范圍內（3.8%～6.9%）[10]，顯示林芝地區結核桿菌感染水平在國內處于一般水平，較云南昆明（16.4%）[11]、陜西榆林（11.24%）[5]、上海寶山區外來學生（6.5%）[12]等地報道的強陽性率低，但高于廣東佛山市禪城區（3.6%）[7]、遼寧大連（1.5%）[13]、河北易縣（0.32%）[14]報道的強陽性率。在3 987名學生中，檢出肺結核5例，其患病率高達125.4/10萬，顯著高于廣東佛山市禪城區（28.76/10萬）和遼寧大連（37.8/10萬）等地區[7, 14]。
女性的陽性（11.5%）和強陽性檢出率（5.7%）均略高于男性，但兩者差異無統計學意義（P > 0.05），與王月秀等[5, 7]報道的中小學生結核菌感染現狀調查結果較為相似。其原因可能與女生的身體機能特點，體質較弱以及發育期較早、營養需求較高等有一定關系。
在年齡分布上，林芝地區中學生PPD試驗陽性率（18.8%）和強陽性檢出率（7.1%）均明顯高于小學生的陽性率（6.9%）和強陽性檢出率（3.9%）（P < 0.05），說明中學生被結核桿菌自然感染的風險較大。結核桿菌感染后的發病高峰為0～4歲和16～24歲2個年齡段[2]，中學生正處于這一年齡段，這與我國第4次全國結核病流行病學調查[1]和其他地區[15, 16]的調查結果相符。這可能與隨著年齡的增長而卡介苗滴度降低，加上他們在校內群聚性時間較長、生活密切接觸較多等有關。
林芝地區中小學生PPD陽性率存在城鄉差異。城鎮學生的PPD陽性率（16.5%）和強陽性率（6.1%）均高于農村和流動人口（P < 0.05），與張雁等[17]報道的城市高于農村較一致，而與王月秀等[5, 18]報道的中小學生結核菌感染農村高于城市的差異不一致，這可能與城市學生社會活動種類多，出現在公共場合的機會多，隨年齡增長，與不同人群密切接觸機會增加，而造成感染率偏高有關。
綜上所述，林芝地區中小學學生結核菌感染率處于國內一般水平，學生活動性肺結核患病率較高，中學生、城市學生和少數民族學生感染率較高。應加強林芝地區中小學校結核病防治工作。
結核病是嚴重危害人類身體健康的慢性傳染病，已成為嚴重的公共衛生問題。中國是世界22個結核病高負擔國家之一，結核病患病人數高居世界第2位。全國有450萬活動性肺結核患者，另有約5.5億人已被結核菌感染（感染率為44.5%）[1-3]。近年來，結核病發病率逐漸上升[4]，青少年肺結核患病率亦有所增高[5]。本文旨在對西藏林芝地區中小學生結核菌素試驗（又稱PPD試驗）結果進行分析，以期為全面了解林芝地區中小學生結核菌感染情況，為掌握結核病疫情動態提供依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
以2006～2008年就讀于林芝地區中小學的在校生為調查對象。調查范圍包括林芝地區郎縣、米林縣、林芝縣、波密縣、工布江達、察隅縣6個縣的所有小學和中學。本次調查共抽取中小學生4474人，實際調查人數3987人，受檢率達到89.1%。未參與調查的487人是因為生病、外出或拒絕接種等。
1.2 調查方法
1.2.1 問卷調查
查詢核實在校學生學籍，采用自制調查問卷調查納入調查學生的姓名、年齡、性別、民族、戶籍、結核病史以及患者對結核病的認識。
1.2.2 PPD試驗
2006～2008年期間對符合PPD試驗條件的林芝地區在校中小學生進行標準化PPD試驗。采用結核菌素純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）（成都生物制品研究所提供），制劑每毫升PPD含20個結素單位，于左前臂下1/3處皮內注射0.1 mL，含2個結素單位。72小時觀察反應，測量局部硬結直徑，進行結果判定[2, 6-9]：非肺結核病密切接觸者，硬結平均直徑 < 5 mm為陰性反應，5～15 mm為陽性反應，≥15 mm或有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應為強陽性；肺結核病密切接觸者，硬結平均直徑≥15 mm為強陽性。對強陽性反應者進行胸部透視或胸部X線檢查，胸片異常者再行痰涂片檢查和痰培養確診肺結核。
PPD試驗禁忌人群：①急性傳染病（如流感、麻疹、百日咳、水痘、猩紅熱、腮腺炎等）患者，或病后1月內的患者。②過敏體質、全身性皮膚病、腎炎、心臟病、癔病和癲癇病患者。
1.3 統計分析
采用EpiData 3.1軟件對調查數據進行兩次錄入，程序核對整理后導入SPSS 13.0軟件，采用χ2檢驗及秩和檢驗比較不同性別、民族和地區中小學生PPD試驗陽性檢出率。
2 結果
2.1 一般情況
在納入調查的6個縣中，共抽取5～21歲中小學生4474人，實際調查3987人，受檢率達到89.1%。其中城鎮學生1080人，占27.1%；農村學生2661人，占66.7%；流動人口學生246人，占6.2%。男性1 889人，占47.4%；女性2098人，占52.6%；性別比為1∶1.1；平均年齡11.8±4.3歲，其中男性11.7±4.3歲，女性11.8±4.2歲。
在3987名學生中，PPD陽性和強陽性檢出數分別為454例、203例，檢出率分別為11.4%、5.1%，總體陽性數為657例（16.5%）。男性和女性的PPD陽性和強陽性檢出數分別為213例、84例和241例、119例，男性和女性的PPD陽性和強陽性檢出率分別為11.3%、4.4%和11.5%、5.7%。女性的陽性和強陽性檢出率略高于男性，但兩組差異無統計學意義（P=0.185）。
對203例PPD強陽性學生行X線胸片檢查，對胸片異常者行痰涂片檢查和痰培養，共檢出肺結核5例，檢出率為125.4/10萬。5例肺結核均為中學生，年齡均大于15歲，其中男性4例，女性1例。
2.2 中小學生PPD試驗結果
由表 1所示，小學生和中學生的PPD陽性和強陽性檢出數分別為172例、96例和282例、107例。中學生的陽性和強陽性檢出率分別為18.8%、7.1%，均明顯高于小學生（P < 0.05）。
表1
2006～2008年林芝地區中小學生PPD試驗結果［例數（%）］
2.3 不同戶籍PPD試驗結果
納入調查的3987人中，城鎮、農村和流動人口學生PPD陽性檢出率分別為16.5%、9.5%、8.9%，其強陽性檢出率分別為6.1%、4.8%、1.4%。城鎮的陽性和強陽性檢出率均高于農村和流動人口（P < 0.05）（表 2）。
表2
2006～2008年林芝地區不同戶籍學生PPD試驗結果［例數（%）］
2.4 不同民族PPD試驗結果比較
藏族、漢族和其他少數民族學生的PPD陽性檢出率分別為10.8%、15.0%和9.7%，其強陽性檢出率分別為5.2%、4.0%和6.0%（表 3）。漢族的陽性檢出率最高，高于藏族和其他少數民族，而其他少數民族的強陽性檢出率高于漢族和藏族，但差異無統計學意義（P > 0.05）（表 3）。
表3
2006～2008年林芝地區不同民族學生PPD試驗結果［例數（%）］
3 討論
PPD試驗用于判斷有無結核菌感染，是診斷結核病的重要參考指標。本次調查結果顯示，林芝地區中小學生PPD陽性率、強陽性率和總體陽性率分別為11.4%、5.1%和16.5%，PPD陽性率低于國家規定的卡介苗接種后陽轉率40%的標準，強陽性率位于2000年第四次全國結核病流行病學調查結果范圍內（3.8%～6.9%）[10]，顯示林芝地區結核桿菌感染水平在國內處于一般水平，較云南昆明（16.4%）[11]、陜西榆林（11.24%）[5]、上海寶山區外來學生（6.5%）[12]等地報道的強陽性率低，但高于廣東佛山市禪城區（3.6%）[7]、遼寧大連（1.5%）[13]、河北易縣（0.32%）[14]報道的強陽性率。在3 987名學生中，檢出肺結核5例，其患病率高達125.4/10萬，顯著高于廣東佛山市禪城區（28.76/10萬）和遼寧大連（37.8/10萬）等地區[7, 14]。
女性的陽性（11.5%）和強陽性檢出率（5.7%）均略高于男性，但兩者差異無統計學意義（P > 0.05），與王月秀等[5, 7]報道的中小學生結核菌感染現狀調查結果較為相似。其原因可能與女生的身體機能特點，體質較弱以及發育期較早、營養需求較高等有一定關系。
在年齡分布上，林芝地區中學生PPD試驗陽性率（18.8%）和強陽性檢出率（7.1%）均明顯高于小學生的陽性率（6.9%）和強陽性檢出率（3.9%）（P < 0.05），說明中學生被結核桿菌自然感染的風險較大。結核桿菌感染后的發病高峰為0～4歲和16～24歲2個年齡段[2]，中學生正處于這一年齡段，這與我國第4次全國結核病流行病學調查[1]和其他地區[15, 16]的調查結果相符。這可能與隨著年齡的增長而卡介苗滴度降低，加上他們在校內群聚性時間較長、生活密切接觸較多等有關。
林芝地區中小學生PPD陽性率存在城鄉差異。城鎮學生的PPD陽性率（16.5%）和強陽性率（6.1%）均高于農村和流動人口（P < 0.05），與張雁等[17]報道的城市高于農村較一致，而與王月秀等[5, 18]報道的中小學生結核菌感染農村高于城市的差異不一致，這可能與城市學生社會活動種類多，出現在公共場合的機會多，隨年齡增長，與不同人群密切接觸機會增加，而造成感染率偏高有關。
綜上所述，林芝地區中小學學生結核菌感染率處于國內一般水平，學生活動性肺結核患病率較高，中學生、城市學生和少數民族學生感染率較高。應加強林芝地區中小學校結核病防治工作。
