引用本文： 王海波, 劉艷蕊, 劉童軍, 王曉佳. 視頻眼震圖檢查中溫度試驗的合理路徑. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(6): 665-667. doi: 10.7507/1672-2531.20140112 復制
視頻眼震圖是現代耳神經科學診斷方法中一種不可或缺的診斷技術[1]。在其一系列試驗中，溫度試驗（caloric test）是唯一可以評定單側半規管功能的試驗，是迄今為止最可靠的前庭損傷側別鑒定方法[2]。目前臨床上常采用雙耳交替冷熱試驗的方法，但對試驗中冷、熱刺激的順序尚無統一規定，且不同學者對溫度試驗的路徑看法也不盡相同[3-7]。為探討視頻眼震圖檢查匯總溫度試驗的合理路徑，本研究對263例視頻眼震圖受檢患者進行回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年2月至2012年10月于我院接受視頻眼震圖檢查的263例受檢者，其中男性107例，女性156例，年齡18～79歲，平均46.2±15.3歲。全部受檢者經聽力學、影像學及腦血管多普勒等檢查排除前庭系中樞病變，既往無中耳炎及耳部外傷病史，體格檢查鼓膜無穿孔，且外耳道未見異常。檢查前48小時內未服用過鎮靜類藥物、未飲酒。
1.2 檢查方法
全部受檢者應用寶潤通眼震視圖儀進行完整的視頻眼震圖檢查，依次包括：定標、凝視試驗、掃視試驗、平穩跟蹤試驗、視動性眼震試驗、自發性眼震檢查、位置性眼震試驗、變位性眼震試驗及完整的溫度試驗。自發性眼震檢查按如下步驟進行：受檢者端坐于暗室，睜眼，戴眼罩目視前方，描記視頻眼震圖 30s，存在自發性眼震者記錄60 s。溫度試驗按如下步驟進行：在暗室內受檢者，仰臥于檢查床上，戴眼罩，墊斜枕使頭前傾與水平面呈30°，分別向雙側外耳道灌注冷水及熱水；順序為左冷、右冷，左熱、右熱；刺激溫度為冷水30℃，熱水44℃；刺激時間40 s，存在誘發眼震者，記錄眼震，直到消失；兩次灌注間隔時間≥5 min。
1.3 判斷標準
選取冷、熱水刺激誘發眼震極盛期10 s的慢相角速度（SPV）值，單位d/s，按Jongkee公式[8]分別計算所有受檢者的一側半規管輕癱（CP）及優勢偏向（DP）；以CP > 25%，DP > 30%為陽性結果標準[9]；如果左、右耳總反應均 < 12 d/s，此時無須計算CP和DP，可認為冷熱試驗陽性[1]。再按公式CP熱（CP 冷）=［（R-L）/（R+L）］×100%分別計算所有受檢者單溫試驗不對稱指標CP，其中R、L分別代表右、左側單溫試驗的SPV值；以CP > 25%為陽性結果標準。
1.4 統計分析
運用臨床流行病學方法[10]，以溫度試驗為標準試驗分別計算并比較單溫試驗的靈敏度、假陰性率（漏診率）、特異度、假陽性率（誤診率）。統計分析采用SPSS 13.0軟件包，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
263例受檢者中溫度試驗陽性126例，陰性137例，陽性率47.91%。單冷試驗結果如表 1所示，其中陽性108例，陰性155例；以溫度試驗為標準，其靈敏度61.9%，特異度78.1%，假陰性率38.1%，假陽性率21.9%。單熱試驗陽性142例，陰性121例；以溫度試驗為標準，靈敏度81.7%，特異度71.5%，假陰性率18.3%，假陽性率28.5%（表 1）。單熱試驗的靈敏度及假陽性率均較單冷試驗高，而其特異度及假陰性率均低于單冷試驗，兩種溫度試驗比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
表1
全部受檢者單溫試驗結果比較（例）
全部受檢者中伴自發性眼震者120例，其中溫度試驗陽性65例，陰性55例，陽性率54.17%。單冷試驗陽性52例，陰性68例；以溫度試驗為標準，靈敏度58.5%，特異度74.5%，假陰性率41.5%，假陽性率25.5%。單熱試驗陽性84例，陰性36例；以溫度試驗為標準，靈敏度90.8%，特異度54.5%，假陰性率9.2%，假陽性率45.5%（表 2）。在伴自發性眼震者中單熱試驗的靈敏度及假陽性率也較單冷試驗高，而其特異度及假陰性率均低于單冷試驗，尤其以單熱試驗的假陰性率明顯低于單冷試驗，兩種溫度試驗比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
表2
伴自發性眼震者單溫試驗結果比較（例）
3 討論
雙耳交替冷熱試驗自1992年由Gierke等[11]的前庭功能試驗評估小組正式推薦后，在臨床上得到了廣泛應用。但該試驗需要4次冷熱水或氣灌注，檢查時間相對長較，步驟繁瑣，且因冷熱刺激可引起部分受檢者嚴重的植物神經反應癥狀而導致患者不能耐受[12]。冷、熱刺激雖引起的眼震強度相似，但不同的刺激順序影響前庭對冷、熱刺激的敏感性[13, 14]，Anderson等[15]曾提出溫度試驗受檢者中約1/5的患者首次刺激反應明顯強于后3次刺激，提示存在前庭適應。因此，溫度試驗中合理的冷熱刺激順序可提高受檢者的耐受程度，有利于試驗的順利完成，提高試驗的準確性，減少試驗的漏診率。提高陽性檢出率對受檢者有益。
本研究結果顯示，全部受檢者中單熱試驗的靈敏度較單冷試驗高，假陰性率較單冷試驗低，特別是在伴有自發性眼震的受檢者中單熱試驗的靈敏度最高，假陰性率最低。其原因可能是自發性眼震與冷熱試驗的測試條件接近，在冷熱試驗時可疊加在冷、熱刺激誘發的眼震反應上，產生加強或消弱的作用，即若自發性眼震與刺激誘發的眼震方向相同，可使刺激誘發的眼震加強，反方向時則使誘發眼震減弱。這種疊加效果隨自發性眼震的強度加大而加大[16]。冷熱試驗誘發的眼震規律是“冷對熱同”，即熱刺激誘發向同側的眼震，冷刺激誘發向對側的眼震。在熱刺激時，刺激健側誘發向健側的眼震強于刺激患側誘發向患側的眼震；若存在快相向健側的自發性眼震，則可使向健側的眼震更強，向患側的眼震更弱，兩者比較的差值增大，使陽性檢出率增加，靈敏度增高，假陰性率降低；但若存在快相向患側的自發性眼震，則可使向健側的眼震減弱，向患側的眼震增強，兩者比較的差值減小，導致陽性檢出率減小，靈敏度降低，假陰性率增高。與熱刺激相反，冷刺激時，刺激健側誘發的向患側的眼震強于刺激患側誘發的向健側的眼震；若存在快相向健側的自發性眼震，則可使向患側的眼震減小，向健側的眼震加大，兩者比較的差值減小，致陽性檢出率減小，靈敏度降低，假陰性率增高；但若存在快相向患側的自發性眼震，則可使向患側的眼震更強，向健側的眼震更弱，兩者比較的差值增大，使陽性檢出率增加，靈敏度增高，假陰性率降低。絕大部分前庭病變的患者自發性眼震的方向是快相向健側。因此，在伴有自發性眼震的受檢者中，熱刺激可以提高診斷靈敏度，降低假陰性率。
在全部受檢者中單熱試驗高靈敏度及低漏診率產生的原因除與絕大部分患者自發性眼震快相向健側有關外，還與患者存在優勢偏向有關，即受DP的方向影響。在眩暈診療中，前庭系周圍性眩暈患者的異常DP [17-19]。在溫度試驗中，DP異常對冷熱試驗結果的影響與自發性眼震類似[20]。熱刺激時，異常的DP優勢偏向健側，則可使向健側的眼震更強，向患側的眼震更弱，兩者比較的差值增大，使陽性檢出率增加，靈敏度增高，假陰性率降低；但異常的DP優勢偏向患側，則可使向健側的眼震減弱，向患側的眼震增強，兩者比較的差值減小，導致陽性檢出率減小，靈敏度降低，假陰性率增高。冷刺激時，則與此相反。DP反映前庭動態代償的過程，因此在代償早期異常DP偏向健側，在代償后期異常DP偏向患側，但在我們對溫度試驗的臨床觀察中，絕大多數DP異常的受檢者優勢偏向健側，即使DP正常的受檢者，也存在潛在的優勢偏向。因此，這也使熱刺激的靈敏度提高，假陰性率降低。
基于此，我們提出合理的溫度試驗路徑為：首先通過病史、聽力學檢查及其他相關檢查初步判斷可疑病變側；其次，按照熱刺激患側、熱刺激健側、冷刺激患側、冷刺激健側的順序進行冷熱水（氣）的灌注。
視頻眼震圖是現代耳神經科學診斷方法中一種不可或缺的診斷技術[1]。在其一系列試驗中，溫度試驗（caloric test）是唯一可以評定單側半規管功能的試驗，是迄今為止最可靠的前庭損傷側別鑒定方法[2]。目前臨床上常采用雙耳交替冷熱試驗的方法，但對試驗中冷、熱刺激的順序尚無統一規定，且不同學者對溫度試驗的路徑看法也不盡相同[3-7]。為探討視頻眼震圖檢查匯總溫度試驗的合理路徑，本研究對263例視頻眼震圖受檢患者進行回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年2月至2012年10月于我院接受視頻眼震圖檢查的263例受檢者，其中男性107例，女性156例，年齡18～79歲，平均46.2±15.3歲。全部受檢者經聽力學、影像學及腦血管多普勒等檢查排除前庭系中樞病變，既往無中耳炎及耳部外傷病史，體格檢查鼓膜無穿孔，且外耳道未見異常。檢查前48小時內未服用過鎮靜類藥物、未飲酒。
1.2 檢查方法
全部受檢者應用寶潤通眼震視圖儀進行完整的視頻眼震圖檢查，依次包括：定標、凝視試驗、掃視試驗、平穩跟蹤試驗、視動性眼震試驗、自發性眼震檢查、位置性眼震試驗、變位性眼震試驗及完整的溫度試驗。自發性眼震檢查按如下步驟進行：受檢者端坐于暗室，睜眼，戴眼罩目視前方，描記視頻眼震圖 30s，存在自發性眼震者記錄60 s。溫度試驗按如下步驟進行：在暗室內受檢者，仰臥于檢查床上，戴眼罩，墊斜枕使頭前傾與水平面呈30°，分別向雙側外耳道灌注冷水及熱水；順序為左冷、右冷，左熱、右熱；刺激溫度為冷水30℃，熱水44℃；刺激時間40 s，存在誘發眼震者，記錄眼震，直到消失；兩次灌注間隔時間≥5 min。
1.3 判斷標準
選取冷、熱水刺激誘發眼震極盛期10 s的慢相角速度（SPV）值，單位d/s，按Jongkee公式[8]分別計算所有受檢者的一側半規管輕癱（CP）及優勢偏向（DP）；以CP > 25%，DP > 30%為陽性結果標準[9]；如果左、右耳總反應均 < 12 d/s，此時無須計算CP和DP，可認為冷熱試驗陽性[1]。再按公式CP熱（CP 冷）=［（R-L）/（R+L）］×100%分別計算所有受檢者單溫試驗不對稱指標CP，其中R、L分別代表右、左側單溫試驗的SPV值；以CP > 25%為陽性結果標準。
1.4 統計分析
運用臨床流行病學方法[10]，以溫度試驗為標準試驗分別計算并比較單溫試驗的靈敏度、假陰性率（漏診率）、特異度、假陽性率（誤診率）。統計分析采用SPSS 13.0軟件包，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
263例受檢者中溫度試驗陽性126例，陰性137例，陽性率47.91%。單冷試驗結果如表 1所示，其中陽性108例，陰性155例；以溫度試驗為標準，其靈敏度61.9%，特異度78.1%，假陰性率38.1%，假陽性率21.9%。單熱試驗陽性142例，陰性121例；以溫度試驗為標準，靈敏度81.7%，特異度71.5%，假陰性率18.3%，假陽性率28.5%（表 1）。單熱試驗的靈敏度及假陽性率均較單冷試驗高，而其特異度及假陰性率均低于單冷試驗，兩種溫度試驗比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
表1
全部受檢者單溫試驗結果比較（例）
全部受檢者中伴自發性眼震者120例，其中溫度試驗陽性65例，陰性55例，陽性率54.17%。單冷試驗陽性52例，陰性68例；以溫度試驗為標準，靈敏度58.5%，特異度74.5%，假陰性率41.5%，假陽性率25.5%。單熱試驗陽性84例，陰性36例；以溫度試驗為標準，靈敏度90.8%，特異度54.5%，假陰性率9.2%，假陽性率45.5%（表 2）。在伴自發性眼震者中單熱試驗的靈敏度及假陽性率也較單冷試驗高，而其特異度及假陰性率均低于單冷試驗，尤其以單熱試驗的假陰性率明顯低于單冷試驗，兩種溫度試驗比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
表2
伴自發性眼震者單溫試驗結果比較（例）
3 討論
雙耳交替冷熱試驗自1992年由Gierke等[11]的前庭功能試驗評估小組正式推薦后，在臨床上得到了廣泛應用。但該試驗需要4次冷熱水或氣灌注，檢查時間相對長較，步驟繁瑣，且因冷熱刺激可引起部分受檢者嚴重的植物神經反應癥狀而導致患者不能耐受[12]。冷、熱刺激雖引起的眼震強度相似，但不同的刺激順序影響前庭對冷、熱刺激的敏感性[13, 14]，Anderson等[15]曾提出溫度試驗受檢者中約1/5的患者首次刺激反應明顯強于后3次刺激，提示存在前庭適應。因此，溫度試驗中合理的冷熱刺激順序可提高受檢者的耐受程度，有利于試驗的順利完成，提高試驗的準確性，減少試驗的漏診率。提高陽性檢出率對受檢者有益。
本研究結果顯示，全部受檢者中單熱試驗的靈敏度較單冷試驗高，假陰性率較單冷試驗低，特別是在伴有自發性眼震的受檢者中單熱試驗的靈敏度最高，假陰性率最低。其原因可能是自發性眼震與冷熱試驗的測試條件接近，在冷熱試驗時可疊加在冷、熱刺激誘發的眼震反應上，產生加強或消弱的作用，即若自發性眼震與刺激誘發的眼震方向相同，可使刺激誘發的眼震加強，反方向時則使誘發眼震減弱。這種疊加效果隨自發性眼震的強度加大而加大[16]。冷熱試驗誘發的眼震規律是“冷對熱同”，即熱刺激誘發向同側的眼震，冷刺激誘發向對側的眼震。在熱刺激時，刺激健側誘發向健側的眼震強于刺激患側誘發向患側的眼震；若存在快相向健側的自發性眼震，則可使向健側的眼震更強，向患側的眼震更弱，兩者比較的差值增大，使陽性檢出率增加，靈敏度增高，假陰性率降低；但若存在快相向患側的自發性眼震，則可使向健側的眼震減弱，向患側的眼震增強，兩者比較的差值減小，導致陽性檢出率減小，靈敏度降低，假陰性率增高。與熱刺激相反，冷刺激時，刺激健側誘發的向患側的眼震強于刺激患側誘發的向健側的眼震；若存在快相向健側的自發性眼震，則可使向患側的眼震減小，向健側的眼震加大，兩者比較的差值減小，致陽性檢出率減小，靈敏度降低，假陰性率增高；但若存在快相向患側的自發性眼震，則可使向患側的眼震更強，向健側的眼震更弱，兩者比較的差值增大，使陽性檢出率增加，靈敏度增高，假陰性率降低。絕大部分前庭病變的患者自發性眼震的方向是快相向健側。因此，在伴有自發性眼震的受檢者中，熱刺激可以提高診斷靈敏度，降低假陰性率。
在全部受檢者中單熱試驗高靈敏度及低漏診率產生的原因除與絕大部分患者自發性眼震快相向健側有關外，還與患者存在優勢偏向有關，即受DP的方向影響。在眩暈診療中，前庭系周圍性眩暈患者的異常DP [17-19]。在溫度試驗中，DP異常對冷熱試驗結果的影響與自發性眼震類似[20]。熱刺激時，異常的DP優勢偏向健側，則可使向健側的眼震更強，向患側的眼震更弱，兩者比較的差值增大，使陽性檢出率增加，靈敏度增高，假陰性率降低；但異常的DP優勢偏向患側，則可使向健側的眼震減弱，向患側的眼震增強，兩者比較的差值減小，導致陽性檢出率減小，靈敏度降低，假陰性率增高。冷刺激時，則與此相反。DP反映前庭動態代償的過程，因此在代償早期異常DP偏向健側，在代償后期異常DP偏向患側，但在我們對溫度試驗的臨床觀察中，絕大多數DP異常的受檢者優勢偏向健側，即使DP正常的受檢者，也存在潛在的優勢偏向。因此，這也使熱刺激的靈敏度提高，假陰性率降低。
基于此，我們提出合理的溫度試驗路徑為：首先通過病史、聽力學檢查及其他相關檢查初步判斷可疑病變側；其次，按照熱刺激患側、熱刺激健側、冷刺激患側、冷刺激健側的順序進行冷熱水（氣）的灌注。
