引用本文： 賴晉媛, 肖嫻, 游桂英, 徐英, 王佳琳, 廖行, 施迪, 張鑫, 王勇. 護理人員健康宣教對高血壓出院后門診隨訪患者血壓控制效果影響的臨床對照試驗. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(6): 655-658. doi: 10.7507/1672-2531.20140109 復制
高血壓是最常見的慢性病之一，也是心血管事件發生的主要危險因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發癥。控制血壓能有效降低心血管事件的發生，減少疾病負擔。但我國高血壓的知曉率、治療率、控制率依舊很低[1]。在藥物治療進步的同時，非藥物治療也值得關注。2013歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南強調臨床醫生應給予高血壓患者積極的健康宣教，促進患者依從性和血壓控制率的提高[2]。然而，門診和臨床一線醫師因工作負荷量大而不能對出院后的患者進行有效的健康教育監控，而護理人員對高血壓患者進行健康教育具有獨特優勢。本文旨在探討護理人員健康宣教對高血壓出院患者血壓控制、并發癥發生和生活方式改善的影響，以期為更好地控制高血壓提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
四川大學華西醫院2011年心內科1～10月診斷符合ESC指南[2]原發性高血壓診斷標準的高血壓出院患者，且有1年以上高血壓病史，患者能正確回答問題，并自愿參與本研究。
1.2 研究方法
將患者分為健康教育組和對照組。健康教育組由護理人員通過門診隨防、健康講座和電話指導督促等方式分別對患者進行活動、飲食、藥物等指導；對照組護理人員不對患者給予任何干預。隨訪1年后，觀察并比較兩組患者的血壓（收縮壓、舒張壓、血壓達標情況）、心血管事件（如新發冠心病、新發糖尿病、新發腎功能不全、新發卒中）發生情況以及患者的生活習慣改善情況。
1.3 健康教育內容
1.3.1 活動、運動
在力所能及的范圍內進行體育鍛煉。但運動不能過于劇烈，要量力而行，可根據年齡及身體狀況選擇慢跑、快步走、太極拳等不同方式。運動頻率一般每周3～5次，每次持續20～60分鐘[3]。
1.3.2 飲食方面
教育患者低鹽低脂飲食、戒煙戒酒，每人每天食鹽攝入量不超過6 g。高血壓患者脂肪攝入量應控制在總量的25%以下，限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸提供的能量，其中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸為1:1:1 [4]。多食用粗纖維食物和新鮮果蔬，推薦纖維素攝入量為每人每天20～35 g。新鮮蔬菜和水果進食量因人而異，但主張高血壓患者每天吃500～750 g的新鮮蔬菜，2～3種水果。通過降低每日熱量及鹽的攝入，加強體育活動等方式控制總能量攝入，避免肥胖。對于超重患者，每日攝入食物總能量可根據患者的理想體重按每日每千克體重84～105 kJ給予，若折合成食物量，則每日約攝入主食100～200 g，烹調油15～30 g，或主食50～100 g、瘦肉50～100 g和瓜子、花生等50～100 g。減少油炸食品和動物性油脂的攝入量。每天肉類控制在75 g以內[5]。
1.3.3 情緒方面
保持科學的生活規律，保持良好心境，學會自我心理調適，自我心理平衡，自我創造良好心境。保持健康的心理狀態、減少精神壓力和抑郁。
1.3.4 用藥指導
①忌擅自亂用藥物：教育患者應在醫生指導下用藥，應按病情輕重和個體差異分級治療；②忌降壓操之過急：告知患者短期內降壓幅度最好不超過原血壓的20%，血壓降得太快或過低均會發生頭暈、乏力，重者還可導致缺血性腦卒中和心肌梗死；③忌單一用藥：根據JNC7高血壓指南[6]，對1級高血壓患者可采用單藥治療，對2級及以上高血壓患者，推薦起始聯合用藥，協同降壓可減少副作用；④家庭自測血壓：根據2010年ESC家庭自測血壓指南[7]，對患者或家庭成員進行家庭自測血壓培訓。當患者在使用過程中出現任何問題可通過電話與護士溝通。
1.4 觀測指標
研究開始前調查兩組患者的年齡、性別、是否吸煙飲酒、是否參加體育鍛煉、每日食鹽量是否 < 6 g、是否有冠心病、糖尿病、腎病和卒中病史等，并測量兩組患者的收縮壓和舒張壓，對兩組患者的基線信息進行比較。隨訪1年后，觀察并比較兩組患者的血壓（收縮壓、舒張壓、血壓達標情況）、心血管事件（如新發冠心病、新發糖尿病、新發腎功能不全、新發卒中）發生情況以及患者的生活習慣改善情況。
1.5 統計分析
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間均數比較用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗和校正后的χ2檢驗。對血壓達標情況的影響因素采用逐步logistic回歸分析。檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的基本情況
共納入四川大學華西醫院2011年1～10月心內科出院高血壓患者300例，健康教育組和對照組各150例。其中，男性150例，女性150例。兩組患者基線可比，其差異均無統計學意義（表 1）。
表1
兩組患者基線特征比較
2.2 健康教育隨訪結果比較
表 2顯示，隨訪1年后健康教育組與對照組相比，其收縮壓水平優于對照組（136.3±14.1 mm Hg vs.140.0±11.3 mm Hg，P=0.02），血壓達標人數（75/150 vs.58/150，P=0.04）和低鹽飲食人數也多于對照組（55/150 vs.38/150，P=0.03），其差異均有統計學意義。但兩組患者吸煙、飲酒、體育鍛煉和新發心血管事件變化方面差異均無統計學意義。
表2
開展健康教育1年后兩組血壓及心血管事件發生情況比較
2.3 血壓達標影響因素的logistic回歸分析
應用多元線性回歸分析方法，將血壓達標是否（1=是，2=否）設置為因變量，基線SBP、基線DBP、吸煙（1=是，2=否）、飲酒（0=是，1=否）、體育鍛煉（0=從不，1=偶爾，2=經常）、食鹽 < 6 g/d（1=是，2=否）、糖尿病史（1=是，0=否）、腎病病史（1=是，0=否）作為協變量，采用向前LR方法進行回歸分析，結果顯示，健康教育和慢性腎臟病史是血壓是否達標的影響因素（表 3）。
表3
血壓達標影響因素的logistic回歸分析
3 討論
本研究結果顯示，高血壓患者經護理人員進行1年的隨防追蹤教育后，其收縮壓下降程度、血壓達標人數和低鹽飲食人數較未開展健康教育的對照組有明顯提高，說明護理人員的健康教育對高血壓出院患者的血壓控制的確有效。這可能與健康教育使患者更加重視非藥物治療，如減少鹽的攝入或提高治療依從性有關。至于新發心血管事件數兩組差異無統計學意義，則可能與高血壓患者心血管事件的獲益主要來自對血壓的控制有關[8, 9]。此外，本研究結果還證實慢性腎病史是高血壓患者血壓能否達標的重要危險因素。可能的原因是，慢性腎臟病患者由于血管緊張素醛固酮的激活以及容量負荷的增加使血壓達標難度增大，提示對于高血壓患者，腎臟早期損傷的識別和積極治療對延緩發展為終未期腎病具有重要意義。目前，已應用于臨床診斷的尿液指標有微量白蛋白、尿轉鐵蛋白、尿免疫球蛋白、微球蛋白、尿視黃醇結合蛋白等，因其檢測方法簡便、穩定，在臨床診斷中廣泛應用[10-12]。
另外，其他高血壓的非藥物治療，如美國心臟病協會推薦的DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）飲食富含鉀、鈣、纖維素、低鈉和低脂，強調攝入新鮮水果和蔬菜，也可能降低患者的收縮壓，對患者有益。體育鍛煉和減輕體重搭配DASH飲食后降壓效果更明顯。限鹽的同時搭配DASH飲食可使血壓進一步降低，且容易實現每日減少1.6 g鈉攝入輔以DASH飲食的降壓效果，與單用一種降壓藥的降壓效果等同[13-15]。鑒于吸煙對其他心血管疾病的危害，高血壓患者應該戒煙。限制飲酒同樣有利于血壓控制[16-18]。減少飲酒則可降低血壓，血壓降低程度也與減少飲酒的程度相關。總之，生活方式干預簡單易行、成本低，在高血壓防治中有重要價值。
本研究的不足：首先，由于隨訪時間較短，不能收集到足夠的心血管事件發生來進一步了解護理隨訪對于心血管事件發生的影響。其次，患者出院后主要通過電話等方式隨訪，對于混雜因素的控制能力有限，可能會對結果造成一定影響。因此，本研究結果尚需更多設計嚴密的大樣本研究進一步驗證。
綜上所述，護理人員對高血壓出院患者進行健康宣教有助于血壓的控制和達標，也有利于患者生活方式的改善。
高血壓是最常見的慢性病之一，也是心血管事件發生的主要危險因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發癥。控制血壓能有效降低心血管事件的發生，減少疾病負擔。但我國高血壓的知曉率、治療率、控制率依舊很低[1]。在藥物治療進步的同時，非藥物治療也值得關注。2013歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南強調臨床醫生應給予高血壓患者積極的健康宣教，促進患者依從性和血壓控制率的提高[2]。然而，門診和臨床一線醫師因工作負荷量大而不能對出院后的患者進行有效的健康教育監控，而護理人員對高血壓患者進行健康教育具有獨特優勢。本文旨在探討護理人員健康宣教對高血壓出院患者血壓控制、并發癥發生和生活方式改善的影響，以期為更好地控制高血壓提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
四川大學華西醫院2011年心內科1～10月診斷符合ESC指南[2]原發性高血壓診斷標準的高血壓出院患者，且有1年以上高血壓病史，患者能正確回答問題，并自愿參與本研究。
1.2 研究方法
將患者分為健康教育組和對照組。健康教育組由護理人員通過門診隨防、健康講座和電話指導督促等方式分別對患者進行活動、飲食、藥物等指導；對照組護理人員不對患者給予任何干預。隨訪1年后，觀察并比較兩組患者的血壓（收縮壓、舒張壓、血壓達標情況）、心血管事件（如新發冠心病、新發糖尿病、新發腎功能不全、新發卒中）發生情況以及患者的生活習慣改善情況。
1.3 健康教育內容
1.3.1 活動、運動
在力所能及的范圍內進行體育鍛煉。但運動不能過于劇烈，要量力而行，可根據年齡及身體狀況選擇慢跑、快步走、太極拳等不同方式。運動頻率一般每周3～5次，每次持續20～60分鐘[3]。
1.3.2 飲食方面
教育患者低鹽低脂飲食、戒煙戒酒，每人每天食鹽攝入量不超過6 g。高血壓患者脂肪攝入量應控制在總量的25%以下，限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸提供的能量，其中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸為1:1:1 [4]。多食用粗纖維食物和新鮮果蔬，推薦纖維素攝入量為每人每天20～35 g。新鮮蔬菜和水果進食量因人而異，但主張高血壓患者每天吃500～750 g的新鮮蔬菜，2～3種水果。通過降低每日熱量及鹽的攝入，加強體育活動等方式控制總能量攝入，避免肥胖。對于超重患者，每日攝入食物總能量可根據患者的理想體重按每日每千克體重84～105 kJ給予，若折合成食物量，則每日約攝入主食100～200 g，烹調油15～30 g，或主食50～100 g、瘦肉50～100 g和瓜子、花生等50～100 g。減少油炸食品和動物性油脂的攝入量。每天肉類控制在75 g以內[5]。
1.3.3 情緒方面
保持科學的生活規律，保持良好心境，學會自我心理調適，自我心理平衡，自我創造良好心境。保持健康的心理狀態、減少精神壓力和抑郁。
1.3.4 用藥指導
①忌擅自亂用藥物：教育患者應在醫生指導下用藥，應按病情輕重和個體差異分級治療；②忌降壓操之過急：告知患者短期內降壓幅度最好不超過原血壓的20%，血壓降得太快或過低均會發生頭暈、乏力，重者還可導致缺血性腦卒中和心肌梗死；③忌單一用藥：根據JNC7高血壓指南[6]，對1級高血壓患者可采用單藥治療，對2級及以上高血壓患者，推薦起始聯合用藥，協同降壓可減少副作用；④家庭自測血壓：根據2010年ESC家庭自測血壓指南[7]，對患者或家庭成員進行家庭自測血壓培訓。當患者在使用過程中出現任何問題可通過電話與護士溝通。
1.4 觀測指標
研究開始前調查兩組患者的年齡、性別、是否吸煙飲酒、是否參加體育鍛煉、每日食鹽量是否 < 6 g、是否有冠心病、糖尿病、腎病和卒中病史等，并測量兩組患者的收縮壓和舒張壓，對兩組患者的基線信息進行比較。隨訪1年后，觀察并比較兩組患者的血壓（收縮壓、舒張壓、血壓達標情況）、心血管事件（如新發冠心病、新發糖尿病、新發腎功能不全、新發卒中）發生情況以及患者的生活習慣改善情況。
1.5 統計分析
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間均數比較用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗和校正后的χ2檢驗。對血壓達標情況的影響因素采用逐步logistic回歸分析。檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的基本情況
共納入四川大學華西醫院2011年1～10月心內科出院高血壓患者300例，健康教育組和對照組各150例。其中，男性150例，女性150例。兩組患者基線可比，其差異均無統計學意義（表 1）。
表1
兩組患者基線特征比較
2.2 健康教育隨訪結果比較
表 2顯示，隨訪1年后健康教育組與對照組相比，其收縮壓水平優于對照組（136.3±14.1 mm Hg vs.140.0±11.3 mm Hg，P=0.02），血壓達標人數（75/150 vs.58/150，P=0.04）和低鹽飲食人數也多于對照組（55/150 vs.38/150，P=0.03），其差異均有統計學意義。但兩組患者吸煙、飲酒、體育鍛煉和新發心血管事件變化方面差異均無統計學意義。
表2
開展健康教育1年后兩組血壓及心血管事件發生情況比較
2.3 血壓達標影響因素的logistic回歸分析
應用多元線性回歸分析方法，將血壓達標是否（1=是，2=否）設置為因變量，基線SBP、基線DBP、吸煙（1=是，2=否）、飲酒（0=是，1=否）、體育鍛煉（0=從不，1=偶爾，2=經常）、食鹽 < 6 g/d（1=是，2=否）、糖尿病史（1=是，0=否）、腎病病史（1=是，0=否）作為協變量，采用向前LR方法進行回歸分析，結果顯示，健康教育和慢性腎臟病史是血壓是否達標的影響因素（表 3）。
表3
血壓達標影響因素的logistic回歸分析
3 討論
本研究結果顯示，高血壓患者經護理人員進行1年的隨防追蹤教育后，其收縮壓下降程度、血壓達標人數和低鹽飲食人數較未開展健康教育的對照組有明顯提高，說明護理人員的健康教育對高血壓出院患者的血壓控制的確有效。這可能與健康教育使患者更加重視非藥物治療，如減少鹽的攝入或提高治療依從性有關。至于新發心血管事件數兩組差異無統計學意義，則可能與高血壓患者心血管事件的獲益主要來自對血壓的控制有關[8, 9]。此外，本研究結果還證實慢性腎病史是高血壓患者血壓能否達標的重要危險因素。可能的原因是，慢性腎臟病患者由于血管緊張素醛固酮的激活以及容量負荷的增加使血壓達標難度增大，提示對于高血壓患者，腎臟早期損傷的識別和積極治療對延緩發展為終未期腎病具有重要意義。目前，已應用于臨床診斷的尿液指標有微量白蛋白、尿轉鐵蛋白、尿免疫球蛋白、微球蛋白、尿視黃醇結合蛋白等，因其檢測方法簡便、穩定，在臨床診斷中廣泛應用[10-12]。
另外，其他高血壓的非藥物治療，如美國心臟病協會推薦的DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）飲食富含鉀、鈣、纖維素、低鈉和低脂，強調攝入新鮮水果和蔬菜，也可能降低患者的收縮壓，對患者有益。體育鍛煉和減輕體重搭配DASH飲食后降壓效果更明顯。限鹽的同時搭配DASH飲食可使血壓進一步降低，且容易實現每日減少1.6 g鈉攝入輔以DASH飲食的降壓效果，與單用一種降壓藥的降壓效果等同[13-15]。鑒于吸煙對其他心血管疾病的危害，高血壓患者應該戒煙。限制飲酒同樣有利于血壓控制[16-18]。減少飲酒則可降低血壓，血壓降低程度也與減少飲酒的程度相關。總之，生活方式干預簡單易行、成本低，在高血壓防治中有重要價值。
本研究的不足：首先，由于隨訪時間較短，不能收集到足夠的心血管事件發生來進一步了解護理隨訪對于心血管事件發生的影響。其次，患者出院后主要通過電話等方式隨訪，對于混雜因素的控制能力有限，可能會對結果造成一定影響。因此，本研究結果尚需更多設計嚴密的大樣本研究進一步驗證。
綜上所述，護理人員對高血壓出院患者進行健康宣教有助于血壓的控制和達標，也有利于患者生活方式的改善。
