引用本文： 喻佳潔, 王應強, 李幼平, 李向蓮, 李萃萃, 沈建通. 達芬奇手術系統安全性和有效性的快速評估△. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(5): 530-540. doi: 10.7507/1672-2531.20140092 復制
與傳統手術相比，微創手術傷口小、瘢痕細、術中出血量少、術后患者疼痛輕、恢復快，越來越受到醫生和患者的推崇[1]。近年來國際上推出微創手術機器人設備，如達芬奇手術機器人設備（Da Vinci surgical robot，DVSS），逐漸在全球得到應用[2]。達芬奇手術系統這類高端智能手術治療設備造價昂貴[3]，其應用涉及技術引進培訓、應用監管和醫保支付等系列問題，已成為各國衛生體系管理的重點內容[4, 5]。“十二五”期間我國政府將逐步增加對高新技術的引進和應用投入。作為重大復雜疾病尤其是中晚期腫瘤可能有效的治療手段，微創治療技術將成為增加投入的目標項目。
國外已有研究通過對達芬奇手術系統與傳統手術方法（開放性和腔鏡手術）進行比較，分析相關設備的臨床功效、成本和效果。但國內尚無有關達芬奇手術系統的系統評價證據。為此，中國循證醫學中心與衛生部衛生研究發展中心合作對達芬奇手術系統進行快速衛生技術評估，主要通過比較達芬奇手術系統與傳統手術方法的有效性和安全性，為衛生政策制定者和臨床工作者提供當前可得的最佳臨床決策證據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①研究類型：衛生技術評估（HTA）、系統評價（SR）、Meta分析，文種限中、英文。②研究對象：涉及達芬奇手術系統臨床效果的研究。③干預措施：達芬奇手術系統。對照：其他治療方式，包括常規/傳統腹腔鏡術和開放式手術。④結局指標：有效性包括生存率（主要指標）和手術時間、住院時間（次要指標）；安全性包括死亡率（主要指標）和術中轉換率（由一種術式轉為另一種術式）、失血量、輸血率和并發癥（次要指標）。
1.1.2 排除標準
會議摘要。
1.2 檢索策略
計算機檢索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、VIP、CBM和WanFang Data，同時檢索專業HTA相關網站。中文檢索詞為：達芬奇手術系統、達芬奇機器人、機器人輔助手術、系統評價、系統綜述、Meta分析、薈萃分析及衛生技術評估；英文檢索詞為：Da Vinci、Da Vinci surgical system、robotic surgery、robot-assisted surgery、robot-assisted laparoscopic surgery、computer-assisted laparoscopic surgery、systematic review、meta-analysis、literature review、health technology assessment及economical analysis。檢索時限均為從建庫至2012年10月9日。此外，筆者還于2013年8月再次進行補充檢索，但未查到新的與達芬奇手術系統相關的SR和HTA。
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者（喻佳潔和王應強）獨立篩選文獻和提取資料。首先閱讀文題，若內容相關再閱讀摘要及查閱全文。所有文獻是否納入由2位研究者共同決定，如遇分歧通過討論或由第三位研究者（李幼平）裁定解決。而后按預先設計的資料提取表提取資料，內容包括納入研究的一般資料，如研究設計、樣本量、干預措施、安全性和有效性指標等。如遇分歧通過討論或由第三位研究者（李幼平）裁定解決。目前全球尚無HTA質量評價方法，故采用HTA checklist評價其質量，SR/Meta分析采用AMSTAR量表進行評價。
1.4 數據處理
基于二次研究的數據采用定性描述方法報告研究結果。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出272篇文獻，按納入與排除標準閱讀文題和摘要排除222篇后，對剩余50篇文獻（SR/Meta分析23篇，HTA 27篇）進一步閱讀全文，最終納入SR/Meta分析14篇和HTA 7篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
達芬奇手術系統文獻自2004年起出現SR和HTA，同一時段HTA和SR發表情況不一樣（圖 2）。納入的7篇HTA，其中4篇為同一作者發表，其僅提供摘要（摘要中未具體報告研究數，信息不完整），2篇由加拿大藥物和衛生技術局（CADTH）分別于2008和2011年發表，1篇由澳大利亞ASERNIP-S機構2004年發表（表 1）。3篇HTA關注的疾病不完全一致，本文重點選擇研究文獻及例數多的5種疾病進行評估，包括前列腺根治術、子宮切除術、腎切除術、冠狀動脈旁路移植術和胃底折反術。
圖2
達芬奇手術系統研究的文獻計量圖
表1
納入HTA的基本信息
納入14篇SR/Meta分析中，中國、美國、加拿大各3篇，韓國、德國、意大利、澳大利亞和西班牙各1篇，涉及7個病種（結直腸癌6個，婦科疾病2個，前列腺癌2個，腎盂輸尿管連接部梗阻、子宮內膜異位、肥胖病、胃食道反流病各1個）（表 2）。
表2
納入SR/Meta的基本信息
納入的HTA和SR/Meta分析都缺少主要結局指標的報告，主要報告指標為手術時間、住院時間、術中轉換率、失血量和輸血率。
2.3 納入研究的質量評價
納入的7篇HTA中3篇有全文，其中1篇完整報道了預備信息、評估目的、評估執行過程及評估結果的意義，為高質量證據，其余2篇均僅報道評估目的和過程，為低質量證據。
根據AMSTAR評價納入14篇SR的質量（表 3），結果A級2篇，B級8篇，C級4篇，但14篇SR納入的原始研究質量不高，會影響其推薦強度。
表3
納入SR/Meta的質量評價（AMSTRA）
2.4 HTA安全性和有效性評價結果
納入HTA顯示，目前國外前列腺根治術研究最多，其次是子宮切除術、腎切除術、冠狀動脈旁路移植術和胃底折反術。本技術評估重點討論這5種疾病。
2.4.1 前列腺根治術
HTA結果表明：與開腹手術相比，DVSS延長手術時間，縮短住院時間，降低手術失血量和輸血率，其差異有統計學意義；與腹腔鏡手術相比，DVSS縮短手術時間和住院時間，降低手術并發癥、失血量和輸血率，其差異有統計學意義。但納入對照試驗質量都不高，其結論的可靠性因此降低（表 4）。
表4
DVSS治療與其他前列腺根治術治療結果比較
2.4.2 腎切除術
與開放式手術和腹腔鏡手術相比，DVSS延長了手術時間，縮短了住院時間，但與腹腔鏡全切除術和開放全切除術的比較中住院時間差異無統計學意義；與腹腔鏡手術相比，DVSS增加了手術并發癥發生率，與開放式手術相比，DVSS降低了并發癥發生率；除在全切除術中有1個研究表明達芬奇手術增加失血量，其余研究均認為DVSS能降低失血量。部分切除術研究認為DVSS降低輸血率，其余研究認為輸血率無統計學差異（表 5）。
表5
DVSS治療與其他方法腎切除結果比較
2.4.3 子宮切除術
僅1篇HTA報道子宮切除術的結果，與開放式手術和腹腔鏡手術相比，DVSS增加手術時間、縮短住院時間、降低并發癥發生率、失血量和輸血率（表 6）。
表6
DVSS治療與其他子宮切除術治療結果比較
2.4.4 冠狀動脈旁路移植術
有關心血管系統的文獻結果報告較少，且重點評價冠狀動脈旁路移植術，與對照組相比，DVSS延長手術時間，縮短住院時間，降低并發癥（表 7）。
表7
DVSS治療與其他方法冠狀動脈旁路移植治療結果比較
2.4.5 胃底折反術
CADTH 2008 [7]納入4篇文獻，ASERNIP-S 2004 [6]納入2篇文獻，均設有對照，但因數據差異性太大無法進行合并，僅能對數據進行簡單描述。從結論上看，所有研究者一致認為目前的臨床結果無法證明DVSS的優勢（表 8）。
表8
DVSS胃底折反術分析結果（RAF vs. LP）
2.5 SR/Meta分析結果
2.5.1 結直腸手術
①與傳統腹腔鏡手術相比，DVSS治療結直腸癌的住院時間、手術時間和手術中改變治療方式差異均無統計學意義；失血量降低，并發癥發生率差異無統計學意義。②治療結直腸疾病，住院時間縮短（在良性疾病中差異無統計學意義），手術時間延長（在良性疾病中差異無統計學意義），失血量減少，并發癥總發生率差異均無統計學意義。③治療結腸疾病，手術時間延長，住院時間、失血量和并發癥總發生率差異均無統計學意義（表 9）。
表9
DVSS治療與傳統腹腔鏡手術治療直腸癌結果比較
2.5.2 前列腺癌
這2篇文獻在前述HTA評價中均納入，結果與之前的研究一致，手術時間差異無統計學意義，降低失血量和并發癥發生率（表 10）。
表10
DVSS治療與其他前列腺根治術治療結果比較
2.5.3 婦科疾病
治療良性婦科疾病，DVSS延長手術時間和住院時間；術中轉換率和術中并發癥差異均無統計學意義；術后并發癥差異有統計學意義（表 11）。
表11
DVSS治療良性婦科疾病結果
2.5.4 其他疾病
與常規腹腔鏡手術相比，DVSS縮短腎盂輸尿管連接部梗阻的手術時間和住院時間，降低并發癥發生率；對胃食道反流病（GORD），DVSS的手術時間和并發癥發生率差異均無統計學意義（表 12）。
表12
DVSS治療其他疾病的結果
2.6 HTA/SR綜合評價結果
2.6.1 HTA綜合評價結果
總的來看，與對照措施相比，DVSS能有效縮短手術時間，降低輸血率和失血量，但對住院時間和并發癥影響不確定。因納入HTA數量較少且質量不高，決策者需根據實際經濟情況進行決策（表 13）。
表13
HTA結果綜合評價表
2.6.2 SR綜合評價結果
總的來看，與對照措施相比，DVSS針對不同疾病不同結局指標有所差異，且多數SR納入的是觀察性研究，質量不高（表 14）。
表14
SR結果綜合評價表
3 討論
3.1 本次快速評估的特殊性
完整的HTA應該涉及技術特性、臨床有效性、安全性、經濟性、社會和倫理適應性等方面的評估，通常需要1.5～2年時間完成。本研究因受衛生部委托，需在2個月內完成評估，故無法在短時間內系統全面收集并評價相關證據。因此我們針對關注的問題，主要收集當前可得級別最高的證據——HTA和SR，以二次研究為出發點在規定時間內完成評估，經濟學和社會倫理適應性部分的內容將另文報道。
3.2 設計類型對研究質量的影響
本文主要納入HTA和SR，質量有差異且側重點不一樣，HTA側重從政府角度討論臨床安全性、有效性和經濟性，重點是經濟性，旨在為政府決策者提供依據。SR側重從醫生角度討論臨床安全性和有效性，主要為臨床醫生提供證據。基于這兩種研究關注的疾病種類不一致，其數據無法合并。
其次，納入HTA和SR的原始文獻多是基于有對照的觀察性研究，有的研究甚至未設立對照，但需要考慮的是外科手術很難實施隨機化及盲法，且醫療機構的經濟條件、醫生的經驗和操作水平都會影響到研究結果，在這種情況下雖然RCT是評價有效性和安全性的最好試驗設計，從實際可操作性和可轉化性角度考慮仍需要納入非隨機試驗，甚至觀察性研究。在沒有高質量證據時也可提供相關研究的基線證據，幫助我們找準問題，提高質量。
3.3 結果報告不規范，增加結果的異質性
HTA及SR結果顯示針對不同系統疾病DVSS的有效性和安全性結果不一致。目前的研究主要針對前列腺根治術、腎切除術、子宮切除術和結直腸手術，其余疾病的手術因缺乏證據無法證明DVSS的效果。
不同疾病采用DVSS選用的結局指標不一致，且在本文中較難統一。HTA中報道最完整的有效性指標為手術時間、住院時間；安全性指標為并發癥發生率、失血量和輸血率；SR最完整的有效性指標為手術時間、住院時間；安全性指標為并發癥發生率、失血量和術中轉換率。提示今后應加強培訓，提高臨床原始研究和二次研究的質量，為HTA和用戶進行科學決策提供依據。
3.4 本研究的局限性
納入的HTA和SR都缺乏前瞻性RCT，大多數研究都基于觀察性研究，證據質量不高。有對照的研究結果之間異質性很大，主要涉及研究質量、設計、樣本量、結局指標的定義及醫生經驗。且納入研究大多基于短期效應，缺乏長期觀察的數據。且現有文獻對主要結局指標的報道過少，有效性評價僅采用次要指標。
3.5 結論
綜合現有證據來看，DVSS針對不同疾病臨床有效性和安全性結果不一致。總的來說，與開放性手術相比，DVSS延長手術時間，縮短住院時間，降低手術過程中的轉換率、失血量和輸血率；與傳統腹腔鏡手術相比，DVSS縮短手術時間和住院時間，降低手術過程中的轉換率、失血量和輸血率。今后尚需高質量、大樣本RCT或設計良好的觀察性研究報道長期結果。
與傳統手術相比，微創手術傷口小、瘢痕細、術中出血量少、術后患者疼痛輕、恢復快，越來越受到醫生和患者的推崇[1]。近年來國際上推出微創手術機器人設備，如達芬奇手術機器人設備（Da Vinci surgical robot，DVSS），逐漸在全球得到應用[2]。達芬奇手術系統這類高端智能手術治療設備造價昂貴[3]，其應用涉及技術引進培訓、應用監管和醫保支付等系列問題，已成為各國衛生體系管理的重點內容[4, 5]。“十二五”期間我國政府將逐步增加對高新技術的引進和應用投入。作為重大復雜疾病尤其是中晚期腫瘤可能有效的治療手段，微創治療技術將成為增加投入的目標項目。
國外已有研究通過對達芬奇手術系統與傳統手術方法（開放性和腔鏡手術）進行比較，分析相關設備的臨床功效、成本和效果。但國內尚無有關達芬奇手術系統的系統評價證據。為此，中國循證醫學中心與衛生部衛生研究發展中心合作對達芬奇手術系統進行快速衛生技術評估，主要通過比較達芬奇手術系統與傳統手術方法的有效性和安全性，為衛生政策制定者和臨床工作者提供當前可得的最佳臨床決策證據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①研究類型：衛生技術評估（HTA）、系統評價（SR）、Meta分析，文種限中、英文。②研究對象：涉及達芬奇手術系統臨床效果的研究。③干預措施：達芬奇手術系統。對照：其他治療方式，包括常規/傳統腹腔鏡術和開放式手術。④結局指標：有效性包括生存率（主要指標）和手術時間、住院時間（次要指標）；安全性包括死亡率（主要指標）和術中轉換率（由一種術式轉為另一種術式）、失血量、輸血率和并發癥（次要指標）。
1.1.2 排除標準
會議摘要。
1.2 檢索策略
計算機檢索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、VIP、CBM和WanFang Data，同時檢索專業HTA相關網站。中文檢索詞為：達芬奇手術系統、達芬奇機器人、機器人輔助手術、系統評價、系統綜述、Meta分析、薈萃分析及衛生技術評估；英文檢索詞為：Da Vinci、Da Vinci surgical system、robotic surgery、robot-assisted surgery、robot-assisted laparoscopic surgery、computer-assisted laparoscopic surgery、systematic review、meta-analysis、literature review、health technology assessment及economical analysis。檢索時限均為從建庫至2012年10月9日。此外，筆者還于2013年8月再次進行補充檢索，但未查到新的與達芬奇手術系統相關的SR和HTA。
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者（喻佳潔和王應強）獨立篩選文獻和提取資料。首先閱讀文題，若內容相關再閱讀摘要及查閱全文。所有文獻是否納入由2位研究者共同決定，如遇分歧通過討論或由第三位研究者（李幼平）裁定解決。而后按預先設計的資料提取表提取資料，內容包括納入研究的一般資料，如研究設計、樣本量、干預措施、安全性和有效性指標等。如遇分歧通過討論或由第三位研究者（李幼平）裁定解決。目前全球尚無HTA質量評價方法，故采用HTA checklist評價其質量，SR/Meta分析采用AMSTAR量表進行評價。
1.4 數據處理
基于二次研究的數據采用定性描述方法報告研究結果。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出272篇文獻，按納入與排除標準閱讀文題和摘要排除222篇后，對剩余50篇文獻（SR/Meta分析23篇，HTA 27篇）進一步閱讀全文，最終納入SR/Meta分析14篇和HTA 7篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
達芬奇手術系統文獻自2004年起出現SR和HTA，同一時段HTA和SR發表情況不一樣（圖 2）。納入的7篇HTA，其中4篇為同一作者發表，其僅提供摘要（摘要中未具體報告研究數，信息不完整），2篇由加拿大藥物和衛生技術局（CADTH）分別于2008和2011年發表，1篇由澳大利亞ASERNIP-S機構2004年發表（表 1）。3篇HTA關注的疾病不完全一致，本文重點選擇研究文獻及例數多的5種疾病進行評估，包括前列腺根治術、子宮切除術、腎切除術、冠狀動脈旁路移植術和胃底折反術。
圖2
達芬奇手術系統研究的文獻計量圖
表1
納入HTA的基本信息
納入14篇SR/Meta分析中，中國、美國、加拿大各3篇，韓國、德國、意大利、澳大利亞和西班牙各1篇，涉及7個病種（結直腸癌6個，婦科疾病2個，前列腺癌2個，腎盂輸尿管連接部梗阻、子宮內膜異位、肥胖病、胃食道反流病各1個）（表 2）。
表2
納入SR/Meta的基本信息
納入的HTA和SR/Meta分析都缺少主要結局指標的報告，主要報告指標為手術時間、住院時間、術中轉換率、失血量和輸血率。
2.3 納入研究的質量評價
納入的7篇HTA中3篇有全文，其中1篇完整報道了預備信息、評估目的、評估執行過程及評估結果的意義，為高質量證據，其余2篇均僅報道評估目的和過程，為低質量證據。
根據AMSTAR評價納入14篇SR的質量（表 3），結果A級2篇，B級8篇，C級4篇，但14篇SR納入的原始研究質量不高，會影響其推薦強度。
表3
納入SR/Meta的質量評價（AMSTRA）
2.4 HTA安全性和有效性評價結果
納入HTA顯示，目前國外前列腺根治術研究最多，其次是子宮切除術、腎切除術、冠狀動脈旁路移植術和胃底折反術。本技術評估重點討論這5種疾病。
2.4.1 前列腺根治術
HTA結果表明：與開腹手術相比，DVSS延長手術時間，縮短住院時間，降低手術失血量和輸血率，其差異有統計學意義；與腹腔鏡手術相比，DVSS縮短手術時間和住院時間，降低手術并發癥、失血量和輸血率，其差異有統計學意義。但納入對照試驗質量都不高，其結論的可靠性因此降低（表 4）。
表4
DVSS治療與其他前列腺根治術治療結果比較
2.4.2 腎切除術
與開放式手術和腹腔鏡手術相比，DVSS延長了手術時間，縮短了住院時間，但與腹腔鏡全切除術和開放全切除術的比較中住院時間差異無統計學意義；與腹腔鏡手術相比，DVSS增加了手術并發癥發生率，與開放式手術相比，DVSS降低了并發癥發生率；除在全切除術中有1個研究表明達芬奇手術增加失血量，其余研究均認為DVSS能降低失血量。部分切除術研究認為DVSS降低輸血率，其余研究認為輸血率無統計學差異（表 5）。
表5
DVSS治療與其他方法腎切除結果比較
2.4.3 子宮切除術
僅1篇HTA報道子宮切除術的結果，與開放式手術和腹腔鏡手術相比，DVSS增加手術時間、縮短住院時間、降低并發癥發生率、失血量和輸血率（表 6）。
表6
DVSS治療與其他子宮切除術治療結果比較
2.4.4 冠狀動脈旁路移植術
有關心血管系統的文獻結果報告較少，且重點評價冠狀動脈旁路移植術，與對照組相比，DVSS延長手術時間，縮短住院時間，降低并發癥（表 7）。
表7
DVSS治療與其他方法冠狀動脈旁路移植治療結果比較
2.4.5 胃底折反術
CADTH 2008 [7]納入4篇文獻，ASERNIP-S 2004 [6]納入2篇文獻，均設有對照，但因數據差異性太大無法進行合并，僅能對數據進行簡單描述。從結論上看，所有研究者一致認為目前的臨床結果無法證明DVSS的優勢（表 8）。
表8
DVSS胃底折反術分析結果（RAF vs. LP）
2.5 SR/Meta分析結果
2.5.1 結直腸手術
①與傳統腹腔鏡手術相比，DVSS治療結直腸癌的住院時間、手術時間和手術中改變治療方式差異均無統計學意義；失血量降低，并發癥發生率差異無統計學意義。②治療結直腸疾病，住院時間縮短（在良性疾病中差異無統計學意義），手術時間延長（在良性疾病中差異無統計學意義），失血量減少，并發癥總發生率差異均無統計學意義。③治療結腸疾病，手術時間延長，住院時間、失血量和并發癥總發生率差異均無統計學意義（表 9）。
表9
DVSS治療與傳統腹腔鏡手術治療直腸癌結果比較
2.5.2 前列腺癌
這2篇文獻在前述HTA評價中均納入，結果與之前的研究一致，手術時間差異無統計學意義，降低失血量和并發癥發生率（表 10）。
表10
DVSS治療與其他前列腺根治術治療結果比較
2.5.3 婦科疾病
治療良性婦科疾病，DVSS延長手術時間和住院時間；術中轉換率和術中并發癥差異均無統計學意義；術后并發癥差異有統計學意義（表 11）。
表11
DVSS治療良性婦科疾病結果
2.5.4 其他疾病
與常規腹腔鏡手術相比，DVSS縮短腎盂輸尿管連接部梗阻的手術時間和住院時間，降低并發癥發生率；對胃食道反流病（GORD），DVSS的手術時間和并發癥發生率差異均無統計學意義（表 12）。
表12
DVSS治療其他疾病的結果
2.6 HTA/SR綜合評價結果
2.6.1 HTA綜合評價結果
總的來看，與對照措施相比，DVSS能有效縮短手術時間，降低輸血率和失血量，但對住院時間和并發癥影響不確定。因納入HTA數量較少且質量不高，決策者需根據實際經濟情況進行決策（表 13）。
表13
HTA結果綜合評價表
2.6.2 SR綜合評價結果
總的來看，與對照措施相比，DVSS針對不同疾病不同結局指標有所差異，且多數SR納入的是觀察性研究，質量不高（表 14）。
表14
SR結果綜合評價表
3 討論
3.1 本次快速評估的特殊性
完整的HTA應該涉及技術特性、臨床有效性、安全性、經濟性、社會和倫理適應性等方面的評估，通常需要1.5～2年時間完成。本研究因受衛生部委托，需在2個月內完成評估，故無法在短時間內系統全面收集并評價相關證據。因此我們針對關注的問題，主要收集當前可得級別最高的證據——HTA和SR，以二次研究為出發點在規定時間內完成評估，經濟學和社會倫理適應性部分的內容將另文報道。
3.2 設計類型對研究質量的影響
本文主要納入HTA和SR，質量有差異且側重點不一樣，HTA側重從政府角度討論臨床安全性、有效性和經濟性，重點是經濟性，旨在為政府決策者提供依據。SR側重從醫生角度討論臨床安全性和有效性，主要為臨床醫生提供證據。基于這兩種研究關注的疾病種類不一致，其數據無法合并。
其次，納入HTA和SR的原始文獻多是基于有對照的觀察性研究，有的研究甚至未設立對照，但需要考慮的是外科手術很難實施隨機化及盲法，且醫療機構的經濟條件、醫生的經驗和操作水平都會影響到研究結果，在這種情況下雖然RCT是評價有效性和安全性的最好試驗設計，從實際可操作性和可轉化性角度考慮仍需要納入非隨機試驗，甚至觀察性研究。在沒有高質量證據時也可提供相關研究的基線證據，幫助我們找準問題，提高質量。
3.3 結果報告不規范，增加結果的異質性
HTA及SR結果顯示針對不同系統疾病DVSS的有效性和安全性結果不一致。目前的研究主要針對前列腺根治術、腎切除術、子宮切除術和結直腸手術，其余疾病的手術因缺乏證據無法證明DVSS的效果。
不同疾病采用DVSS選用的結局指標不一致，且在本文中較難統一。HTA中報道最完整的有效性指標為手術時間、住院時間；安全性指標為并發癥發生率、失血量和輸血率；SR最完整的有效性指標為手術時間、住院時間；安全性指標為并發癥發生率、失血量和術中轉換率。提示今后應加強培訓，提高臨床原始研究和二次研究的質量，為HTA和用戶進行科學決策提供依據。
3.4 本研究的局限性
納入的HTA和SR都缺乏前瞻性RCT，大多數研究都基于觀察性研究，證據質量不高。有對照的研究結果之間異質性很大，主要涉及研究質量、設計、樣本量、結局指標的定義及醫生經驗。且納入研究大多基于短期效應，缺乏長期觀察的數據。且現有文獻對主要結局指標的報道過少，有效性評價僅采用次要指標。
3.5 結論
綜合現有證據來看，DVSS針對不同疾病臨床有效性和安全性結果不一致。總的來說，與開放性手術相比，DVSS延長手術時間，縮短住院時間，降低手術過程中的轉換率、失血量和輸血率；與傳統腹腔鏡手術相比，DVSS縮短手術時間和住院時間，降低手術過程中的轉換率、失血量和輸血率。今后尚需高質量、大樣本RCT或設計良好的觀察性研究報道長期結果。
