引用本文： 孫靜, 趙紅艷, 馬麗平, 董四平, 楊婷婷, YokeLing, PaulCowthrone, 陳惜平, 陳又丁. 我國專利保護制度下涉及重大公共健康問題高價藥品的經濟可及性. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(5): 509-516. doi: 10.7507/1672-2531.20140088 復制
保障基本藥物供給不僅是政府職能所在，也是政府及時有效地處理公共健康危機的關鍵方法之一，更是維護不同經濟收入群體能夠公平獲得基本衛生服務的一項有效措施。在衛生體制改革的背景下，我國政府決策層對“健康是人類全面發展的必要前提，和政府應承擔確保人人公平獲得基本衛生服務的基本責任”達成了共識。“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供” [1]這一核心理念，使作為基本醫療衛生制度的一個重要組成部分的基本藥物受到充分重視，被優先納入基本醫療保險，保證了國人對這部分藥品的可及性。隨著經濟發展水平不斷提高和醫療保障制度不斷完善，那些價格昂貴、尚不能全面納入基本醫療保險藥物目錄的專利藥品可及性的問題，逐步提到健康決策者的議事日程上來。通過何種策略，既保障專利藥品經濟可及，又更公平、有效地利用有限的衛生資源，獲得全民最優的健康效果，是各級健康管理部門急需研究的問題。
由于各國經濟發展水平的差異，而且藥品費用會隨著經濟發展逐步上漲，國際上對高價藥品沒有統一定義。2010年，泛美衛生組織關于泛美地區國家獲得高價藥品的形勢分析報告顯示[2]，部分國家將高價藥品與死亡率、每個患者每年治療費用等定性、定量指標關聯，通常指那些治療復雜專科疾病、需長期使用和監測、享有市場獨占權、不可替代、價格較高的高新技術產物。這類藥物治療的疾病通常死亡率高、社會影響重大（如艾滋病、癌癥），也包括治療罕見病的“孤兒藥”，治療費用對個人、家庭和社會的直接經濟負擔較重。
1 對象與方法
1.1 研究對象
我國疾病負擔較重，對社會、經濟和政治影響較大且臨床必需的專利藥物。
1.1.1 疾病遴選
我國第四次衛生服務調查[3]顯示：2008年，調查地區居民疾病別兩周患病率較高的疾病主要為循環、呼吸和消化系統疾病。《中國衛生統計年鑒》 [4]顯示：2010年，我國城市和農村居民死亡率較高的疾病主要為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統疾病；惡性腫瘤死亡率最高的是肺癌、肝癌和胃癌；醫院出院患者疾病轉歸，疾病構成比較大的主要是循環、呼吸、消化系統疾病和惡性腫瘤；傳染病發病率較高的是病毒性肝炎，死亡率最高的是艾滋病和肺結核。
WHO《全球傷殘調整生命年（DALY）統計》（2004）關于我國的疾病負擔排序，傳染病前4位依次為腹瀉、肺結核、兒科疾病和肝炎；非傳染性疾病前4位依次為心血管疾病、精神衛生疾病、惡性腫瘤和消化系統疾病。心血管疾病中缺血性心臟病最高；惡性腫瘤中淋巴癌及多發性骨髓瘤、乳腺癌、白血病、肺癌為前4位。
綜合考慮上述因素，并考慮對我國社會、政治和經濟的影響程度，本研究遴選出以下8種疾病作為目標疾病：缺血性心臟病導致的心肌梗死、肺癌、胃癌、乳腺癌和白血病（非傳染性疾病）；乙型、丙型肝炎和艾滋病（傳染病）。
考慮到腹瀉和兒科疾病的復雜性；結核病主要依靠上世紀四、五十年代開發的通用名藥作為一線治療藥物，精神衛生疾病也有大量療效肯定的通用名藥上市，價格均較低，雖然這幾類疾病DALY值較高, 未被納入本研究。根據WHO的測算，艾滋病在我國傳染病中DALY值僅排第15位[5]，但鑒于其涉及重大公共健康問題，故仍包含在本研究中。
1.1.2 藥物遴選
根據國內外權威醫學機構推薦的最新標準治療指南，確定治療上述疾病的首選藥物及原研廠家和首次仿制廠家（表 1）。
表1
國內外權威醫學機構推薦的最新標準治療指南及首選藥物
1.2 研究方法
本文通過文獻分析和市場調查，測算我國專利保護制度下，涉及重大公共健康問題的藥品治療費用對個人及醫保的直接經濟負擔，提出促進這部分藥品經濟可及性的政策建議。
1.3 研究指標
1.3.1 單位劑量價格比值
其計算公式如下：
| $ 單位劑量價格比值 = \frac{原研藥每劑量單位價格}{仿制藥每劑量單位價格} $ |
1.3.2 藥物治療每療程費用
其計算公式如下：
| $ 藥物治療每療程費用 = 藥品單位劑量價格 \times 每日推薦劑量 \times 推薦療程天數 $ |
1.3.3 藥物治療直接經濟負擔
其計算公式如下所示：
| $ 藥物治療個人直接經濟負擔（基本醫療保險未覆蓋該藥物） = \frac{藥物治療每療程費用}{人均月收入} $ |
| $ 藥物治療個人直接經濟負擔（基本醫療保險未覆蓋該藥物） = \frac{{藥物治療每療程費用 \times (0.1 + (1 - 0.1) \times 0.3}}{人均月收入} $ |
根據2010年全國31個省、市城鎮居民人均可支配收入及農村居民人均純收入資料[14]，運用SPSS 18.0進行統計分析，依據收入水平下四分位數（P25）和上四分位數（P75），分別按城鎮和居民人均收入將31個省、市劃分為低收入、中等收入和高收入組，分別選擇一個收入居中的省份作為調查該收入組藥品價格和醫療保險政策的樣本省份：低收入組（貴州：城鎮14 142.74元，云南：農村3 952.03元）；中等收入組（湖北：城鎮16 058.37元，農村5 832.27元）；高收入組（浙江：城鎮24 292.6元，農村10 074.86元）。
城鎮及農村居民的藥物治療個人直接經濟負擔（一個療程的藥物治療費用需要支付的人均月收入份數）根據WHO與國際衛生行動（Health Action International，HAI）聯合開發的藥物可負擔性分析方法[15]計算。低收入地區無供應的藥品，直接藥物治療每療程費用按中等收入地區價格計算。
由于所選目標藥物基本為醫療保險藥物目錄的乙類藥品，還有些藥物由于價格昂貴尚未納入，本研究所選目標藥物的醫療保險費用均按照該藥物納入到基本醫療保險藥物目錄的乙類進行計算。報銷乙類藥品一般需個人先自付10%，醫療保險再按照平均約70%的比例支付。
1.3.4 藥物治療醫療保險費用
其計算公式如下：
| $ 藥物治療醫療保險費用 = 中等收入地區藥物治療每療程費用 \times 目標疾病全國年患病人數 \times 0.9 \times 0.7 $ |
全國年患病人數采用數據可及年份的患病人數。患病率無數據的，按發病人數計算。根據中國疾病預防控制中心數據，2008年，我國心肌梗死每年預計新發50萬[16]；截至2011年底，我國存活艾滋病感染者/患者15.4萬[17]；2006年，我國乙型肝炎病毒表面抗原陽性人數9 300萬[18]；1992年，我國大約有3 800萬丙型肝炎患者4萬[19]。根據中華醫學會血液學分會數據，2008年，我國白血病發病數為7.1萬，慢性髓系白血病占成人白血病的15% [20]。根據公開發表的專業學術研究成果，2008年，我國肺癌發病數為52.2萬，非小細胞肺癌（NSCLC）占肺癌總數的80% [21]；2008年，我國胃癌發病數為46.4萬，乳腺癌發病數為16.9萬[22]。
1.3.5 醫保支付藥物治療占醫療保障經費比例
其計算公式如下：
| $ 醫保支付藥物治療占醫療保障經費比例\left( \% \right) = \frac{醫療保險支付藥物治療費用}{當年社會醫療保障經費} \times 100 $ |
2010年全國社會醫療保障經費總額為6 963.39億元[23]。
1.4 資料來源
1.4.1 我國疾病譜、死亡譜和疾病負擔
我國第四次衛生服務調查報告、《中國衛生統計年鑒》（2011）、WHO《全球傷殘調整生命年（DALY）》（2004）。
1.4.2 標準治療指南
國內外權威醫學機構推薦的目標疾病最新標準治療指南。
1.4.3 我國城鄉居民收入水平
《國家統計局年鑒》披露的2010年我國城鄉居民收入數據。
1.4.4 藥品價格
原研廠家及國內最早獲得相關藥物制劑仿制品生產批文企業的產品在樣本省份省會城市樣本三級醫院2012年零售價（農村地區及一、二級醫院一般尚不能開展專科疾病藥物治療）；美國健康管理機構（Management Science for Health，MSH）國際藥品價格指數指南2010（International Drug Price Indicator Guide 2010）仿制藥國際市場最低采購價；中國疾病預防控制中心艾滋病藥品統一采購2012年招標價。
1.4.5 劑量及療程
國際組織推薦和國內外較權威的最新標準治療指南以及藥品說明書推薦劑量及療程。
1.4.6 醫保覆蓋情況
樣本省份2010年基本醫療保險藥物目錄（浙江和貴州新農合藥物目錄為2008年版）。
1.4.7 目標疾病在我國的患病率
中國疾病預防控制中心疾病防治專輯和疾病調查報告、中華醫學會相關專業分會診斷與治療指南，以及相關專業期刊學術研究成果。
1.4.8 藥品注冊、生產及專利保護狀況
國家食品藥品監督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA）和國家知識產權局（State Intellectual Property Office，SIPO）官方網站。
2 結果
表 2顯示了本研究納入的8個涉及重大公共健康問題的專利藥品和國內外市場有供應的仿制產品在我國高、中、低收入層次樣本省份的單位劑量價格比值；我國高、中、低收入層次樣本省份的城鎮和農村地區藥物治療個人直接經濟負擔（支付每療程藥物治療費用需要花費的月收入份數）；基本醫療保險覆蓋這些藥物要支出的藥物治療費用估算，及年度所有患者每療程總費用占全國社會醫療保障經費比例（按中等收入地區藥品價格、最近年份的數據可及的患病率推算的患者數估算）。
表2
專利制度下涉及重大公共健康問題高價藥品治療費用對個人及基本醫療保險的直接經濟負擔
2.1 過程專利保護藥品原研產品與仿制產品價格差異不明顯，但農村居民個人經濟負擔仍十分沉重
納入研究的8個目標藥品中，有4個藥品是1992年我國實行化合物專利保護前申請的專利保護，只獲得了過程專利保護。國內仿制藥企業通過不同的合成路徑，紛紛在專利到期前完成了仿制。經過若干年市場競爭，這4個目標藥品的原研產品與國內首次仿制產品在我國高、中、低收入水平地區的單位計量價格比，除多西他賽在4.1～4.9外，其余3個均在1.3～1.9之間（氯吡格雷：1.4～1.7；伊立替康：1.3～1.5；恩替卡韋：1.3～1.9），原研藥與仿制藥的價格差異不明顯。多數已納入城鎮職工基本醫療保險，但均未納入農村基本醫療保險。城鎮居民需要支付2.4～3.8月和4.3～8.4月的工資用于氯吡格雷和恩替卡韋每療程的藥物治療。多西他賽（7.3～15.2月）和伊立替康（14.6～31.5月）對于城鎮高收入地區居民藥物治療個人直接經濟負擔已較重。這4個藥品對農村居民藥物治療個人直接經濟負擔均更重（氯吡格雷：5.8～13.8月；恩替卡韋：10.3～30.2月；伊立替康：35.2～112.9月；多西他賽：17.7～54.5月）。
2.2 化合物專利保護藥品的國內市場被專利產品壟斷，城、鄉居民個人經濟負擔均十分沉重
納入研究的8個目標藥品中，有4個目標藥品是1992年后在我國獲得化合物專利保護的，國內均無仿制產品上市，國內市場被專利產品壟斷。伊馬替尼和替諾福韋在國際市場上有印度等國的低價仿制品（這兩個藥品在印度不受化合物專利保護），價格僅為專利產品的1/15和1/10 [24]。印度具有高度公共健康視角的藥物知識產權政策環境，孵育了當今國際市場上絕大多數具有強大價格競爭力的專利高價藥品的仿制品。但因上市許可和國內采購等障礙，我國患者無法獲得。貝伐珠單抗、聚乙二醇干擾素屬于生物醫藥產品，雖然專利保護范圍較化學藥品窄，但研制、生產的技術門檻較高、投入較大，國內外目前均尚無仿制。
對于國內無仿制品的目標藥品，除了替諾福韋是通過政府采購的國家免費艾滋病抗病毒治療藥品（在國內，其乙肝適應癥正在批準過程中），其余藥品無論對于城鎮還是農村居民，都需要個人負擔，費用都是天文數字。一個療程的藥物治療個人經濟負擔在城鄉地區分別為141.3～242月和340.6～869.6月（貝伐珠單抗），55.6～91.6月和133.9～328月（伊馬替尼）。如果通過非正規渠道，獲得國際市場上最低價格的仿制品伊馬替尼，城鎮居民的個人經濟負擔為3.6～6.1月，農村居民的個人經濟負擔為8.6～21.9月。而國內外市場均無仿制品競爭的兩個藥品，我國城鄉居民個人經濟負擔分別為141.3～242.7月和340.6～869.6月（貝伐珠單抗），28.4～52.7月和68.5～188.9月（聚乙二醇干擾素）。
2.3 突破化合物專利，實現平行進口或國內仿制藥上市，可能節約的藥品采購費用
以有艾滋病和乙型肝炎兩個適應癥的重要藥物替諾福韋為例，突破其化合物專利保護，實現平行進口。按2012年價格計算（2012年，我國政府采購其艾滋病適應癥專利藥價格138.6元，國際市場上最低仿制品價格44.4元。乙型肝炎適應癥在中國正在進行臨床試驗，尚未正式上市，沒有公開價格，以艾滋病適應癥價格計算），治療艾滋病和乙型肝炎的每療程費用分別為1 686元和1 552元（專利藥），162元和149元（國際市場最低價格仿制藥）。采用2011年健康數據（估計存活艾滋病感染者/艾滋病患者15.4萬，乙型肝炎病毒表面抗原陽性人數為9300萬），如果我國能從國際市場采購到這個價格的替諾福韋仿制藥，一年能為國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目節約（1 686-162）×15.4×10 000=2.35億元藥品采購資金，為乙型肝炎藥物治療每療程節約（15 520-149）×9 300×10 000=14 295億元。
到2017年該藥專利到期，假設我國政府采購替諾福韋專利產品的價格及國際市場替諾福韋仿制品的最低價格都不變，艾滋病感染者和患者數按照官方根據疫情等因素綜合估計（未來5年每年CD4檢測率將由70%增加到85%，每年擴大單陽家庭抗病毒治療1萬人。2013年18.662 2萬，2014年21.268 7萬，2015年23.457萬，2016～2017年因缺乏數據暫且按2015年數據計算），乙型肝炎病毒表面抗原陽性人數假設不變，保守計算用國際市場上的低價替諾福韋仿制品替代專利產品，5年約可為國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目節約（18.662 2+21.268 7+23.457×3）×（1 686-162）×10 000=16.8億元藥品采購資金，為乙型肝炎單療程藥物治療節約9 300×5×（15 520-149）×10 000=71 475億元藥品費用。
突破這個產品的化合物專利保護，讓國內企業的仿制藥早日上市，同樣能為國家財政節約巨大的藥品采購成本。2013～2017年，按照上述假設，5年約可為國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目節約（18.662 2+21.268 7+23.457×3）×10 000×1 686×70%=13億元藥品采購資金，為乙型肝炎單療程藥物治療節約9 300×5×10 000×15 520×70%=50 518億元藥品費用。
突破這個產品的化合物專利保護，無論是實現平行進口還是國內仿制藥上市，5年間將累計有110.3萬艾滋病感染者/患者和4.65億乙型肝炎病毒表面抗原陽性人群受益。
2.4 目標藥品納入基本醫療保險后醫保支付的藥物治療費用占全國社會醫療保障經費的比例有一半目標藥品在0.02%～2.04%
假設我國城鄉基本醫療保險將8個目標藥品全部納入保障，按照現行的報銷政策和衛生總費用估算，這8個目標藥品的專利藥與仿制藥年度基本醫療保險藥物治療費用占全國社會醫療保障經費比例分別為：氯吡格雷0.35%/0.21%，貝伐珠單抗10.81%，伊立替康2.04%/1.42%，多西他賽1.13%/0.28%，伊馬替尼0.1%/0.007%，替諾福韋治療艾滋病0.02%/0.002%，治療乙型肝炎131%/12.5%，恩替卡韋119%/91%，聚乙二醇干擾素214%～216%，50%目標藥品的藥物治療費用可控制在全國社會醫療保障經費的0.02%～2.04%。
3 討論
3.1 通過具有公共健康視角的“可專利標準”減少藥品市場壟斷
我國1992年修訂的《專利法》對化合物本身的保護終結了1985年版《專利法》只對制造過程的專利保護。印度雖然早在1970年就頒布了《專利法》（比我國頒布首部《專利法》早15年），但印度政府為扶植本土醫藥產業、促進醫藥產品出口，直到2005年才真正意義上開始履行與貿易相關的知識產權協議（Trade-related aspects of intellectual property rights agreement，TRIPS Agreement），對化合物給予保護。我國比印度提早20年擠掉了留給本土仿制藥企業的市場空間，缺乏仿制藥競爭的這類藥品給予我國的就只有昂貴的價格了。
批準藥品專利所應用的標準不僅僅與專利和工業政策有關，還與公共健康政策有相當大的關系。在授予和實施專利保護的國家，衛生領域的政策制定者、專利審查員應該意識到涉及專利授權的決定能夠直接影響到人們的健康和生命。中國的專利授予標準相比很多國家來說較為寬松，對已知化學成分的微小變化以及現有產品的新用途都批準授予專利。我國政府應加強以公共健康的視角審查專利和制定可專利標準，控制新適應證等扭曲專利保護本身意義的“常綠化”專利衍生，執行WHO倡導的帶有公共健康視角的藥品可專利性指導原則，從根本上減少專利造成的不合理壟斷。2013年，我國國家知識產權局專利復審委員會對美國吉利德公司的替諾福韋及其合成方法專利無效的決定（核心活性成分為已知公開的抗病毒母核，只是在核心成分之外加了一些輔助吸收的成分，并沒有巨大的創新，不足以得到專利保護），即是防止藥品專利“常綠化”的一個典型案例。
3.2 通過“國際采購”與“平行進口”的合法手段獲得價格合理的藥品
即便在上述條件下，我國原本可以通過國際采購從全球市場上采購其他國家（如：印度）的仿制產品或從價格較低的其他市場平行進口原研產品，有的因尚未在我國進口注冊而不能購買和進口，有的因受國內政府采購政策限制進口程序十分繁復而困難重重，有的則因專利權人日益精細化的價格分層政策和限制而難以實現。以有艾滋病和乙型肝炎兩個適應癥的重要藥物替諾福韋為例，如果我國能夠突破其化合物專利保護，實現平行進口，可為國家財政節約巨額藥品采購費用，惠及百萬艾滋病感染者/患者和上億乙型肝炎病毒表面抗原陽性人群。
3.3 通過“上市許可”、“自愿許可”、“強制許可”促進涉及重大公共健康問題藥品的國產化
即便不進口，我國仿制藥企業現已掌握了替諾福韋的仿制技術，成功進行了臨床研究，并具備較強的生產供應能力，價格也只有專利品的30%。有較強仿制能力的國內制藥企業原本可以降低我國這個乙型肝炎大國70%的乙型肝炎藥物治療費用，并節約70%用以支付國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目的財政資金。但在我國現行的藥品上市許可和知識產權保護體系下，這樣的貢獻只有到2017年其專利到期后才能實現。在我國突破這個產品的化合物專利保護，讓國內企業的仿制品早日上市，同樣能夠節約巨額藥品采購成本，惠及百萬艾滋病感染者/患者和上億乙型肝炎病毒表面抗原陽性人群。藥品市場準入制度與藥品專利保護制度是對藥品壟斷地位產生深遠影響的兩個重要范疇。實施帶有公共健康視角的藥品市場準入制度與專利保護制度，并實現藥監和知識產權兩個政府部門之間積極的互動，將促進高價藥品經濟可及，從源頭上解決藥品過度壟斷問題。具體包括：①完善“Bolar例外”的法律制度，明確藥品上市許可過程中出現專利侵權問題的處置方式和完整的解決方案，加強信息的透明度管理，保證制藥企業可預先合法研制、申報仿制藥，等藥品的專利期屆滿，即可立刻投入市場銷售。②確保公眾的知情權，在官方網站上開辟與藥品知識產權保護相關的政策、信息、受理和批準狀況（包括專利授權、中藥保護、數據保護、上市許可等）。③藥監與知識產權兩個部門實現專利授權和仿制藥申請有關信息共享常態機制。我國《藥品注冊管理辦法（2014修改草案）》刪除專利未到期藥品的仿制藥須在專利到期前2年內申報相關條款的做法，即是促進仿制藥快速獲得上市許可的重要舉措。
向專利權人積極爭取對國內制藥企業有關重大疾病的自愿許可，可減輕對患者個人和醫療保險產生的藥品費用負擔，提高藥物可及性，有效緩解公共健康危機。政府在自愿許可中扮演著幫助企業搭建與專利持有人溝通的橋梁或提供與專利持有人溝通渠道的角色。強制許可可以作為政府與專利權人談判的籌碼，增加自愿許可的可能性。尤其在國內企業已具備充分的仿制研發和生產供應能力的條件下，政府的介入可以幫助國內制藥企業快速進入市場。但這樣的政府介入需要多部門協作，負責貿易促進的商務部門，負責價格談判的衛生部門，負責上市許可的藥監部門，直至知識產權部門、醫藥企業協會等行業部門都需要發揮協調一致的作用，才能促成自愿許可。
政府有關部門需組織對有較大政治、經濟和社會影響的疾病治療用藥物進行可及性監測與系統研究，確定需優先解決可及性的藥物，制定推動自愿許可和價格談判的策略和在自愿許可不成功、價格談判不理想的情況下直至強制許可的計劃，設計具體操作程序和實施細節，并建立通過上述各類手段促進藥物可及的常態機制。同時，要充分調查國內藥品生產企業對相關藥品的研發仿制、生產供應能力，及可承受成本，并掌握動態信息。
3.4 通過完善基本醫療保障制度分擔個人藥物治療經濟風險
無論國內是否有仿制藥競爭，無論對于城鎮和還是農村居民，這8個目標藥品的治療費用給我國居民帶來的個人直接經濟負擔都相當沉重。與WHO/HAI的藥物治療可負擔標準（≤1個月的收入即可支付1個療程的藥物治療費用）[25]相差甚遠，尤其是農村低收入地區。而這些藥品多數恰恰僅被城鎮職工和居民基本醫療保險所覆蓋，農村居民原本支付能力就差，卻因割裂的基本醫療保險體制（保障農民的新農合與保障城鎮居民的基本醫療保險基金不相互分攤風險）和新農合籌資水平低、保障能力差的限制，被排除在基本醫療保障之外。國內無仿制品的藥物治療費用給個人帶來的直接經濟負擔更是天文數字，且尚未納入基本醫療保險，可以使一般百姓和家庭因病致貧或因病返貧。
本研究估算的8個目標藥品中，治療癌癥的4個藥品除多西他賽和伊利替康有國內仿制品競爭，并被部分樣本省份的城鎮職工基本醫療保險藥物目錄覆蓋，沒有一個藥品被農村基本醫療保險覆蓋。多數癌癥患者的家庭根本無法承受如此沉重的藥物治療經濟負擔。這與官方媒體報道的大量癌癥患者因負擔不起國內正規市場的專利抗癌藥，從非正規、甚至非法渠道獲得印度仿制抗癌藥求生的現象吻合[26]。我國醫保管理部門急需研究和采取相應對策，將這類臨床必需、且給個人和家庭帶來災難性支出的藥品納入基本醫療保險，分擔個人費用風險。部分富裕省份為解決癌癥患者的藥物治療個人經濟負擔，已將價格昂貴的專利抗癌藥納入到基本醫療保險保障范圍內，并呈逐步擴大趨勢。
假設我國城鄉基本醫療保險將8個藥品全部納入保障，按照現行的報銷政策和衛生總費用估算，除治療肺癌貝伐珠單抗和治療乙型肝炎的替諾福韋和恩替卡韋，以及治療丙型肝炎的聚乙二醇干擾素，因患病人群數量大，國內無仿制品，價格高昂而不具備可行性，其余藥物均有國內外仿制品競爭。如果只將仿制品（包括國內外已上市仿制品和通過政策建議使國內已有能力仿制的產品上市）納入全國城鄉基本醫療保險中，醫保資金應在可承受范疇內。但值得注意的是，基本醫療保險如果對專利藥和仿制藥不加以區分，按相同的固定比例報銷，不設計合理的鼓勵使用仿制藥的報銷政策，一方面會挫傷國內仿制藥企業的產業發展，另一方面則浪費了大量寶貴的基本醫療保險基金，形成富人擠占窮人醫保資金，使用高價專利藥品的負面激勵機制。對于國內無仿制品競爭的專利藥，各地基本醫療保險更需謹慎制定報銷原則，將易耐藥、成本效果差的高價藥品排除在外，將有限資源用在刀刃上。
本研究實地調查的藥品零售價格均來自樣本省份省會城市的三甲醫院，沒有參考樣本省份其他城市三甲醫院的零售價格，沒有參考其他級別醫院的零售價格，也沒有覆蓋私立市場。實際上，目標藥品在不同城市的采購價格可能不同，不同層級的醫療機構也會因加成比例不同帶來價差，故藥品價格數據存在一定誤差。
本研究以單個療程的藥物治療費用來估算全年費用，對無明確療程概念，需長期服用的疾病藥物治療（如：心肌梗死、艾滋病）均按1年為1個療程。部分疾病的藥物治療1個療程不到1年，也可能需要多個療程才能達到比較好的治療效果。部分疾病的藥物治療1個療程不到1年，但也也可能因耐藥而半途中斷，達不到1個療程。按1個療程測算藥物治療直接經濟負擔會有一定誤差。
本研究計算基本醫療保險對藥物治療的直接經濟負擔，應采用全國1年中所有需要治療的患者數。實際艾滋病和肝炎采用的是患病率數據，心肌梗死與癌癥采用的是發病率數據（因官方沒有患病率數據）。用發病率替代患病率，低估了全國治療人數，從而低估了藥物治療對基本醫療保險的直接經濟負擔。
本研究計算藥物治療直接經濟負擔采用了統一的計算公式。忽略了不同地區、不同年齡以及不同醫療保險客觀存在的報銷比例差異，從而為直接經濟負擔的測算帶來一定誤差。
本研究發現，涉及重大公共健康問題高價藥品在我國的經濟可及性與國內外仿制品能否在現行專利保護制度下成功上市密切相關。缺乏公共健康視角的藥品注冊和藥品專利保護制度，是導致過度市場壟斷、影響藥品經濟可及性、甚至對公共健康造成威脅的重要根源。制定并實施具有公共健康視角的藥品注冊和知識產權保護策略，配以不斷穩步擴大和加強的基本醫療保險制度，可有效促進具有重大公共健康意義，對社會、政治和經濟影響重大的高價藥品的經濟可及性。
保障基本藥物供給不僅是政府職能所在，也是政府及時有效地處理公共健康危機的關鍵方法之一，更是維護不同經濟收入群體能夠公平獲得基本衛生服務的一項有效措施。在衛生體制改革的背景下，我國政府決策層對“健康是人類全面發展的必要前提，和政府應承擔確保人人公平獲得基本衛生服務的基本責任”達成了共識。“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供” [1]這一核心理念，使作為基本醫療衛生制度的一個重要組成部分的基本藥物受到充分重視，被優先納入基本醫療保險，保證了國人對這部分藥品的可及性。隨著經濟發展水平不斷提高和醫療保障制度不斷完善，那些價格昂貴、尚不能全面納入基本醫療保險藥物目錄的專利藥品可及性的問題，逐步提到健康決策者的議事日程上來。通過何種策略，既保障專利藥品經濟可及，又更公平、有效地利用有限的衛生資源，獲得全民最優的健康效果，是各級健康管理部門急需研究的問題。
由于各國經濟發展水平的差異，而且藥品費用會隨著經濟發展逐步上漲，國際上對高價藥品沒有統一定義。2010年，泛美衛生組織關于泛美地區國家獲得高價藥品的形勢分析報告顯示[2]，部分國家將高價藥品與死亡率、每個患者每年治療費用等定性、定量指標關聯，通常指那些治療復雜專科疾病、需長期使用和監測、享有市場獨占權、不可替代、價格較高的高新技術產物。這類藥物治療的疾病通常死亡率高、社會影響重大（如艾滋病、癌癥），也包括治療罕見病的“孤兒藥”，治療費用對個人、家庭和社會的直接經濟負擔較重。
1 對象與方法
1.1 研究對象
我國疾病負擔較重，對社會、經濟和政治影響較大且臨床必需的專利藥物。
1.1.1 疾病遴選
我國第四次衛生服務調查[3]顯示：2008年，調查地區居民疾病別兩周患病率較高的疾病主要為循環、呼吸和消化系統疾病。《中國衛生統計年鑒》 [4]顯示：2010年，我國城市和農村居民死亡率較高的疾病主要為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統疾病；惡性腫瘤死亡率最高的是肺癌、肝癌和胃癌；醫院出院患者疾病轉歸，疾病構成比較大的主要是循環、呼吸、消化系統疾病和惡性腫瘤；傳染病發病率較高的是病毒性肝炎，死亡率最高的是艾滋病和肺結核。
WHO《全球傷殘調整生命年（DALY）統計》（2004）關于我國的疾病負擔排序，傳染病前4位依次為腹瀉、肺結核、兒科疾病和肝炎；非傳染性疾病前4位依次為心血管疾病、精神衛生疾病、惡性腫瘤和消化系統疾病。心血管疾病中缺血性心臟病最高；惡性腫瘤中淋巴癌及多發性骨髓瘤、乳腺癌、白血病、肺癌為前4位。
綜合考慮上述因素，并考慮對我國社會、政治和經濟的影響程度，本研究遴選出以下8種疾病作為目標疾病：缺血性心臟病導致的心肌梗死、肺癌、胃癌、乳腺癌和白血病（非傳染性疾病）；乙型、丙型肝炎和艾滋病（傳染病）。
考慮到腹瀉和兒科疾病的復雜性；結核病主要依靠上世紀四、五十年代開發的通用名藥作為一線治療藥物，精神衛生疾病也有大量療效肯定的通用名藥上市，價格均較低，雖然這幾類疾病DALY值較高, 未被納入本研究。根據WHO的測算，艾滋病在我國傳染病中DALY值僅排第15位[5]，但鑒于其涉及重大公共健康問題，故仍包含在本研究中。
1.1.2 藥物遴選
根據國內外權威醫學機構推薦的最新標準治療指南，確定治療上述疾病的首選藥物及原研廠家和首次仿制廠家（表 1）。
表1
國內外權威醫學機構推薦的最新標準治療指南及首選藥物
1.2 研究方法
本文通過文獻分析和市場調查，測算我國專利保護制度下，涉及重大公共健康問題的藥品治療費用對個人及醫保的直接經濟負擔，提出促進這部分藥品經濟可及性的政策建議。
1.3 研究指標
1.3.1 單位劑量價格比值
其計算公式如下：
| $ 單位劑量價格比值 = \frac{原研藥每劑量單位價格}{仿制藥每劑量單位價格} $ |
1.3.2 藥物治療每療程費用
其計算公式如下：
| $ 藥物治療每療程費用 = 藥品單位劑量價格 \times 每日推薦劑量 \times 推薦療程天數 $ |
1.3.3 藥物治療直接經濟負擔
其計算公式如下所示：
| $ 藥物治療個人直接經濟負擔（基本醫療保險未覆蓋該藥物） = \frac{藥物治療每療程費用}{人均月收入} $ |
| $ 藥物治療個人直接經濟負擔（基本醫療保險未覆蓋該藥物） = \frac{{藥物治療每療程費用 \times (0.1 + (1 - 0.1) \times 0.3}}{人均月收入} $ |
根據2010年全國31個省、市城鎮居民人均可支配收入及農村居民人均純收入資料[14]，運用SPSS 18.0進行統計分析，依據收入水平下四分位數（P25）和上四分位數（P75），分別按城鎮和居民人均收入將31個省、市劃分為低收入、中等收入和高收入組，分別選擇一個收入居中的省份作為調查該收入組藥品價格和醫療保險政策的樣本省份：低收入組（貴州：城鎮14 142.74元，云南：農村3 952.03元）；中等收入組（湖北：城鎮16 058.37元，農村5 832.27元）；高收入組（浙江：城鎮24 292.6元，農村10 074.86元）。
城鎮及農村居民的藥物治療個人直接經濟負擔（一個療程的藥物治療費用需要支付的人均月收入份數）根據WHO與國際衛生行動（Health Action International，HAI）聯合開發的藥物可負擔性分析方法[15]計算。低收入地區無供應的藥品，直接藥物治療每療程費用按中等收入地區價格計算。
由于所選目標藥物基本為醫療保險藥物目錄的乙類藥品，還有些藥物由于價格昂貴尚未納入，本研究所選目標藥物的醫療保險費用均按照該藥物納入到基本醫療保險藥物目錄的乙類進行計算。報銷乙類藥品一般需個人先自付10%，醫療保險再按照平均約70%的比例支付。
1.3.4 藥物治療醫療保險費用
其計算公式如下：
| $ 藥物治療醫療保險費用 = 中等收入地區藥物治療每療程費用 \times 目標疾病全國年患病人數 \times 0.9 \times 0.7 $ |
全國年患病人數采用數據可及年份的患病人數。患病率無數據的，按發病人數計算。根據中國疾病預防控制中心數據，2008年，我國心肌梗死每年預計新發50萬[16]；截至2011年底，我國存活艾滋病感染者/患者15.4萬[17]；2006年，我國乙型肝炎病毒表面抗原陽性人數9 300萬[18]；1992年，我國大約有3 800萬丙型肝炎患者4萬[19]。根據中華醫學會血液學分會數據，2008年，我國白血病發病數為7.1萬，慢性髓系白血病占成人白血病的15% [20]。根據公開發表的專業學術研究成果，2008年，我國肺癌發病數為52.2萬，非小細胞肺癌（NSCLC）占肺癌總數的80% [21]；2008年，我國胃癌發病數為46.4萬，乳腺癌發病數為16.9萬[22]。
1.3.5 醫保支付藥物治療占醫療保障經費比例
其計算公式如下：
| $ 醫保支付藥物治療占醫療保障經費比例\left( \% \right) = \frac{醫療保險支付藥物治療費用}{當年社會醫療保障經費} \times 100 $ |
2010年全國社會醫療保障經費總額為6 963.39億元[23]。
1.4 資料來源
1.4.1 我國疾病譜、死亡譜和疾病負擔
我國第四次衛生服務調查報告、《中國衛生統計年鑒》（2011）、WHO《全球傷殘調整生命年（DALY）》（2004）。
1.4.2 標準治療指南
國內外權威醫學機構推薦的目標疾病最新標準治療指南。
1.4.3 我國城鄉居民收入水平
《國家統計局年鑒》披露的2010年我國城鄉居民收入數據。
1.4.4 藥品價格
原研廠家及國內最早獲得相關藥物制劑仿制品生產批文企業的產品在樣本省份省會城市樣本三級醫院2012年零售價（農村地區及一、二級醫院一般尚不能開展專科疾病藥物治療）；美國健康管理機構（Management Science for Health，MSH）國際藥品價格指數指南2010（International Drug Price Indicator Guide 2010）仿制藥國際市場最低采購價；中國疾病預防控制中心艾滋病藥品統一采購2012年招標價。
1.4.5 劑量及療程
國際組織推薦和國內外較權威的最新標準治療指南以及藥品說明書推薦劑量及療程。
1.4.6 醫保覆蓋情況
樣本省份2010年基本醫療保險藥物目錄（浙江和貴州新農合藥物目錄為2008年版）。
1.4.7 目標疾病在我國的患病率
中國疾病預防控制中心疾病防治專輯和疾病調查報告、中華醫學會相關專業分會診斷與治療指南，以及相關專業期刊學術研究成果。
1.4.8 藥品注冊、生產及專利保護狀況
國家食品藥品監督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA）和國家知識產權局（State Intellectual Property Office，SIPO）官方網站。
2 結果
表 2顯示了本研究納入的8個涉及重大公共健康問題的專利藥品和國內外市場有供應的仿制產品在我國高、中、低收入層次樣本省份的單位劑量價格比值；我國高、中、低收入層次樣本省份的城鎮和農村地區藥物治療個人直接經濟負擔（支付每療程藥物治療費用需要花費的月收入份數）；基本醫療保險覆蓋這些藥物要支出的藥物治療費用估算，及年度所有患者每療程總費用占全國社會醫療保障經費比例（按中等收入地區藥品價格、最近年份的數據可及的患病率推算的患者數估算）。
表2
專利制度下涉及重大公共健康問題高價藥品治療費用對個人及基本醫療保險的直接經濟負擔
2.1 過程專利保護藥品原研產品與仿制產品價格差異不明顯，但農村居民個人經濟負擔仍十分沉重
納入研究的8個目標藥品中，有4個藥品是1992年我國實行化合物專利保護前申請的專利保護，只獲得了過程專利保護。國內仿制藥企業通過不同的合成路徑，紛紛在專利到期前完成了仿制。經過若干年市場競爭，這4個目標藥品的原研產品與國內首次仿制產品在我國高、中、低收入水平地區的單位計量價格比，除多西他賽在4.1～4.9外，其余3個均在1.3～1.9之間（氯吡格雷：1.4～1.7；伊立替康：1.3～1.5；恩替卡韋：1.3～1.9），原研藥與仿制藥的價格差異不明顯。多數已納入城鎮職工基本醫療保險，但均未納入農村基本醫療保險。城鎮居民需要支付2.4～3.8月和4.3～8.4月的工資用于氯吡格雷和恩替卡韋每療程的藥物治療。多西他賽（7.3～15.2月）和伊立替康（14.6～31.5月）對于城鎮高收入地區居民藥物治療個人直接經濟負擔已較重。這4個藥品對農村居民藥物治療個人直接經濟負擔均更重（氯吡格雷：5.8～13.8月；恩替卡韋：10.3～30.2月；伊立替康：35.2～112.9月；多西他賽：17.7～54.5月）。
2.2 化合物專利保護藥品的國內市場被專利產品壟斷，城、鄉居民個人經濟負擔均十分沉重
納入研究的8個目標藥品中，有4個目標藥品是1992年后在我國獲得化合物專利保護的，國內均無仿制產品上市，國內市場被專利產品壟斷。伊馬替尼和替諾福韋在國際市場上有印度等國的低價仿制品（這兩個藥品在印度不受化合物專利保護），價格僅為專利產品的1/15和1/10 [24]。印度具有高度公共健康視角的藥物知識產權政策環境，孵育了當今國際市場上絕大多數具有強大價格競爭力的專利高價藥品的仿制品。但因上市許可和國內采購等障礙，我國患者無法獲得。貝伐珠單抗、聚乙二醇干擾素屬于生物醫藥產品，雖然專利保護范圍較化學藥品窄，但研制、生產的技術門檻較高、投入較大，國內外目前均尚無仿制。
對于國內無仿制品的目標藥品，除了替諾福韋是通過政府采購的國家免費艾滋病抗病毒治療藥品（在國內，其乙肝適應癥正在批準過程中），其余藥品無論對于城鎮還是農村居民，都需要個人負擔，費用都是天文數字。一個療程的藥物治療個人經濟負擔在城鄉地區分別為141.3～242月和340.6～869.6月（貝伐珠單抗），55.6～91.6月和133.9～328月（伊馬替尼）。如果通過非正規渠道，獲得國際市場上最低價格的仿制品伊馬替尼，城鎮居民的個人經濟負擔為3.6～6.1月，農村居民的個人經濟負擔為8.6～21.9月。而國內外市場均無仿制品競爭的兩個藥品，我國城鄉居民個人經濟負擔分別為141.3～242.7月和340.6～869.6月（貝伐珠單抗），28.4～52.7月和68.5～188.9月（聚乙二醇干擾素）。
2.3 突破化合物專利，實現平行進口或國內仿制藥上市，可能節約的藥品采購費用
以有艾滋病和乙型肝炎兩個適應癥的重要藥物替諾福韋為例，突破其化合物專利保護，實現平行進口。按2012年價格計算（2012年，我國政府采購其艾滋病適應癥專利藥價格138.6元，國際市場上最低仿制品價格44.4元。乙型肝炎適應癥在中國正在進行臨床試驗，尚未正式上市，沒有公開價格，以艾滋病適應癥價格計算），治療艾滋病和乙型肝炎的每療程費用分別為1 686元和1 552元（專利藥），162元和149元（國際市場最低價格仿制藥）。采用2011年健康數據（估計存活艾滋病感染者/艾滋病患者15.4萬，乙型肝炎病毒表面抗原陽性人數為9300萬），如果我國能從國際市場采購到這個價格的替諾福韋仿制藥，一年能為國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目節約（1 686-162）×15.4×10 000=2.35億元藥品采購資金，為乙型肝炎藥物治療每療程節約（15 520-149）×9 300×10 000=14 295億元。
到2017年該藥專利到期，假設我國政府采購替諾福韋專利產品的價格及國際市場替諾福韋仿制品的最低價格都不變，艾滋病感染者和患者數按照官方根據疫情等因素綜合估計（未來5年每年CD4檢測率將由70%增加到85%，每年擴大單陽家庭抗病毒治療1萬人。2013年18.662 2萬，2014年21.268 7萬，2015年23.457萬，2016～2017年因缺乏數據暫且按2015年數據計算），乙型肝炎病毒表面抗原陽性人數假設不變，保守計算用國際市場上的低價替諾福韋仿制品替代專利產品，5年約可為國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目節約（18.662 2+21.268 7+23.457×3）×（1 686-162）×10 000=16.8億元藥品采購資金，為乙型肝炎單療程藥物治療節約9 300×5×（15 520-149）×10 000=71 475億元藥品費用。
突破這個產品的化合物專利保護，讓國內企業的仿制藥早日上市，同樣能為國家財政節約巨大的藥品采購成本。2013～2017年，按照上述假設，5年約可為國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目節約（18.662 2+21.268 7+23.457×3）×10 000×1 686×70%=13億元藥品采購資金，為乙型肝炎單療程藥物治療節約9 300×5×10 000×15 520×70%=50 518億元藥品費用。
突破這個產品的化合物專利保護，無論是實現平行進口還是國內仿制藥上市，5年間將累計有110.3萬艾滋病感染者/患者和4.65億乙型肝炎病毒表面抗原陽性人群受益。
2.4 目標藥品納入基本醫療保險后醫保支付的藥物治療費用占全國社會醫療保障經費的比例有一半目標藥品在0.02%～2.04%
假設我國城鄉基本醫療保險將8個目標藥品全部納入保障，按照現行的報銷政策和衛生總費用估算，這8個目標藥品的專利藥與仿制藥年度基本醫療保險藥物治療費用占全國社會醫療保障經費比例分別為：氯吡格雷0.35%/0.21%，貝伐珠單抗10.81%，伊立替康2.04%/1.42%，多西他賽1.13%/0.28%，伊馬替尼0.1%/0.007%，替諾福韋治療艾滋病0.02%/0.002%，治療乙型肝炎131%/12.5%，恩替卡韋119%/91%，聚乙二醇干擾素214%～216%，50%目標藥品的藥物治療費用可控制在全國社會醫療保障經費的0.02%～2.04%。
3 討論
3.1 通過具有公共健康視角的“可專利標準”減少藥品市場壟斷
我國1992年修訂的《專利法》對化合物本身的保護終結了1985年版《專利法》只對制造過程的專利保護。印度雖然早在1970年就頒布了《專利法》（比我國頒布首部《專利法》早15年），但印度政府為扶植本土醫藥產業、促進醫藥產品出口，直到2005年才真正意義上開始履行與貿易相關的知識產權協議（Trade-related aspects of intellectual property rights agreement，TRIPS Agreement），對化合物給予保護。我國比印度提早20年擠掉了留給本土仿制藥企業的市場空間，缺乏仿制藥競爭的這類藥品給予我國的就只有昂貴的價格了。
批準藥品專利所應用的標準不僅僅與專利和工業政策有關，還與公共健康政策有相當大的關系。在授予和實施專利保護的國家，衛生領域的政策制定者、專利審查員應該意識到涉及專利授權的決定能夠直接影響到人們的健康和生命。中國的專利授予標準相比很多國家來說較為寬松，對已知化學成分的微小變化以及現有產品的新用途都批準授予專利。我國政府應加強以公共健康的視角審查專利和制定可專利標準，控制新適應證等扭曲專利保護本身意義的“常綠化”專利衍生，執行WHO倡導的帶有公共健康視角的藥品可專利性指導原則，從根本上減少專利造成的不合理壟斷。2013年，我國國家知識產權局專利復審委員會對美國吉利德公司的替諾福韋及其合成方法專利無效的決定（核心活性成分為已知公開的抗病毒母核，只是在核心成分之外加了一些輔助吸收的成分，并沒有巨大的創新，不足以得到專利保護），即是防止藥品專利“常綠化”的一個典型案例。
3.2 通過“國際采購”與“平行進口”的合法手段獲得價格合理的藥品
即便在上述條件下，我國原本可以通過國際采購從全球市場上采購其他國家（如：印度）的仿制產品或從價格較低的其他市場平行進口原研產品，有的因尚未在我國進口注冊而不能購買和進口，有的因受國內政府采購政策限制進口程序十分繁復而困難重重，有的則因專利權人日益精細化的價格分層政策和限制而難以實現。以有艾滋病和乙型肝炎兩個適應癥的重要藥物替諾福韋為例，如果我國能夠突破其化合物專利保護，實現平行進口，可為國家財政節約巨額藥品采購費用，惠及百萬艾滋病感染者/患者和上億乙型肝炎病毒表面抗原陽性人群。
3.3 通過“上市許可”、“自愿許可”、“強制許可”促進涉及重大公共健康問題藥品的國產化
即便不進口，我國仿制藥企業現已掌握了替諾福韋的仿制技術，成功進行了臨床研究，并具備較強的生產供應能力，價格也只有專利品的30%。有較強仿制能力的國內制藥企業原本可以降低我國這個乙型肝炎大國70%的乙型肝炎藥物治療費用，并節約70%用以支付國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目的財政資金。但在我國現行的藥品上市許可和知識產權保護體系下，這樣的貢獻只有到2017年其專利到期后才能實現。在我國突破這個產品的化合物專利保護，讓國內企業的仿制品早日上市，同樣能夠節約巨額藥品采購成本，惠及百萬艾滋病感染者/患者和上億乙型肝炎病毒表面抗原陽性人群。藥品市場準入制度與藥品專利保護制度是對藥品壟斷地位產生深遠影響的兩個重要范疇。實施帶有公共健康視角的藥品市場準入制度與專利保護制度，并實現藥監和知識產權兩個政府部門之間積極的互動，將促進高價藥品經濟可及，從源頭上解決藥品過度壟斷問題。具體包括：①完善“Bolar例外”的法律制度，明確藥品上市許可過程中出現專利侵權問題的處置方式和完整的解決方案，加強信息的透明度管理，保證制藥企業可預先合法研制、申報仿制藥，等藥品的專利期屆滿，即可立刻投入市場銷售。②確保公眾的知情權，在官方網站上開辟與藥品知識產權保護相關的政策、信息、受理和批準狀況（包括專利授權、中藥保護、數據保護、上市許可等）。③藥監與知識產權兩個部門實現專利授權和仿制藥申請有關信息共享常態機制。我國《藥品注冊管理辦法（2014修改草案）》刪除專利未到期藥品的仿制藥須在專利到期前2年內申報相關條款的做法，即是促進仿制藥快速獲得上市許可的重要舉措。
向專利權人積極爭取對國內制藥企業有關重大疾病的自愿許可，可減輕對患者個人和醫療保險產生的藥品費用負擔，提高藥物可及性，有效緩解公共健康危機。政府在自愿許可中扮演著幫助企業搭建與專利持有人溝通的橋梁或提供與專利持有人溝通渠道的角色。強制許可可以作為政府與專利權人談判的籌碼，增加自愿許可的可能性。尤其在國內企業已具備充分的仿制研發和生產供應能力的條件下，政府的介入可以幫助國內制藥企業快速進入市場。但這樣的政府介入需要多部門協作，負責貿易促進的商務部門，負責價格談判的衛生部門，負責上市許可的藥監部門，直至知識產權部門、醫藥企業協會等行業部門都需要發揮協調一致的作用，才能促成自愿許可。
政府有關部門需組織對有較大政治、經濟和社會影響的疾病治療用藥物進行可及性監測與系統研究，確定需優先解決可及性的藥物，制定推動自愿許可和價格談判的策略和在自愿許可不成功、價格談判不理想的情況下直至強制許可的計劃，設計具體操作程序和實施細節，并建立通過上述各類手段促進藥物可及的常態機制。同時，要充分調查國內藥品生產企業對相關藥品的研發仿制、生產供應能力，及可承受成本，并掌握動態信息。
3.4 通過完善基本醫療保障制度分擔個人藥物治療經濟風險
無論國內是否有仿制藥競爭，無論對于城鎮和還是農村居民，這8個目標藥品的治療費用給我國居民帶來的個人直接經濟負擔都相當沉重。與WHO/HAI的藥物治療可負擔標準（≤1個月的收入即可支付1個療程的藥物治療費用）[25]相差甚遠，尤其是農村低收入地區。而這些藥品多數恰恰僅被城鎮職工和居民基本醫療保險所覆蓋，農村居民原本支付能力就差，卻因割裂的基本醫療保險體制（保障農民的新農合與保障城鎮居民的基本醫療保險基金不相互分攤風險）和新農合籌資水平低、保障能力差的限制，被排除在基本醫療保障之外。國內無仿制品的藥物治療費用給個人帶來的直接經濟負擔更是天文數字，且尚未納入基本醫療保險，可以使一般百姓和家庭因病致貧或因病返貧。
本研究估算的8個目標藥品中，治療癌癥的4個藥品除多西他賽和伊利替康有國內仿制品競爭，并被部分樣本省份的城鎮職工基本醫療保險藥物目錄覆蓋，沒有一個藥品被農村基本醫療保險覆蓋。多數癌癥患者的家庭根本無法承受如此沉重的藥物治療經濟負擔。這與官方媒體報道的大量癌癥患者因負擔不起國內正規市場的專利抗癌藥，從非正規、甚至非法渠道獲得印度仿制抗癌藥求生的現象吻合[26]。我國醫保管理部門急需研究和采取相應對策，將這類臨床必需、且給個人和家庭帶來災難性支出的藥品納入基本醫療保險，分擔個人費用風險。部分富裕省份為解決癌癥患者的藥物治療個人經濟負擔，已將價格昂貴的專利抗癌藥納入到基本醫療保險保障范圍內，并呈逐步擴大趨勢。
假設我國城鄉基本醫療保險將8個藥品全部納入保障，按照現行的報銷政策和衛生總費用估算，除治療肺癌貝伐珠單抗和治療乙型肝炎的替諾福韋和恩替卡韋，以及治療丙型肝炎的聚乙二醇干擾素，因患病人群數量大，國內無仿制品，價格高昂而不具備可行性，其余藥物均有國內外仿制品競爭。如果只將仿制品（包括國內外已上市仿制品和通過政策建議使國內已有能力仿制的產品上市）納入全國城鄉基本醫療保險中，醫保資金應在可承受范疇內。但值得注意的是，基本醫療保險如果對專利藥和仿制藥不加以區分，按相同的固定比例報銷，不設計合理的鼓勵使用仿制藥的報銷政策，一方面會挫傷國內仿制藥企業的產業發展，另一方面則浪費了大量寶貴的基本醫療保險基金，形成富人擠占窮人醫保資金，使用高價專利藥品的負面激勵機制。對于國內無仿制品競爭的專利藥，各地基本醫療保險更需謹慎制定報銷原則，將易耐藥、成本效果差的高價藥品排除在外，將有限資源用在刀刃上。
本研究實地調查的藥品零售價格均來自樣本省份省會城市的三甲醫院，沒有參考樣本省份其他城市三甲醫院的零售價格，沒有參考其他級別醫院的零售價格，也沒有覆蓋私立市場。實際上，目標藥品在不同城市的采購價格可能不同，不同層級的醫療機構也會因加成比例不同帶來價差，故藥品價格數據存在一定誤差。
本研究以單個療程的藥物治療費用來估算全年費用，對無明確療程概念，需長期服用的疾病藥物治療（如：心肌梗死、艾滋病）均按1年為1個療程。部分疾病的藥物治療1個療程不到1年，也可能需要多個療程才能達到比較好的治療效果。部分疾病的藥物治療1個療程不到1年，但也也可能因耐藥而半途中斷，達不到1個療程。按1個療程測算藥物治療直接經濟負擔會有一定誤差。
本研究計算基本醫療保險對藥物治療的直接經濟負擔，應采用全國1年中所有需要治療的患者數。實際艾滋病和肝炎采用的是患病率數據，心肌梗死與癌癥采用的是發病率數據（因官方沒有患病率數據）。用發病率替代患病率，低估了全國治療人數，從而低估了藥物治療對基本醫療保險的直接經濟負擔。
本研究計算藥物治療直接經濟負擔采用了統一的計算公式。忽略了不同地區、不同年齡以及不同醫療保險客觀存在的報銷比例差異，從而為直接經濟負擔的測算帶來一定誤差。
本研究發現，涉及重大公共健康問題高價藥品在我國的經濟可及性與國內外仿制品能否在現行專利保護制度下成功上市密切相關。缺乏公共健康視角的藥品注冊和藥品專利保護制度，是導致過度市場壟斷、影響藥品經濟可及性、甚至對公共健康造成威脅的重要根源。制定并實施具有公共健康視角的藥品注冊和知識產權保護策略，配以不斷穩步擴大和加強的基本醫療保險制度，可有效促進具有重大公共健康意義，對社會、政治和經濟影響重大的高價藥品的經濟可及性。
