PICO模型是循證醫學中構建問題的通用模型，然而隨著醫學研究的不斷深入、細化及定性研究的興起，PICO模型已經不能滿足全部醫學問題的構建。因此，本文在PICO模型的基礎之上對其進行了擴展，并針對定性研究介紹了SPIDER模型，從而使臨床工作者能在短時間內構建出臨床問題，并為問題的檢索提供最佳策略。
引用本文： 孫皓, 時景璞. 循證醫學中PICO模型的擴展及其在定性研究中的應用. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(5): 505-508. doi: 10.7507/1672-2531.20140087 復制
循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的意愿從而做出醫療決策而發展起來的新興臨床學科。其核心思想是醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治患者。循證醫學是最好的研究證據，是醫生的個人技能和臨床實踐，患者的價值、愿望以及實際情況三者之間的結合，正確應用循證醫學可在短時間內制訂出治療患者的最佳措施。
臨床醫師對患者的診治過程是一個不斷提出問題、尋找方法、最后解決問題的過程。隨著循證醫學的發展，在面對復雜臨床問題時，醫療工作者越來越多地依賴于檢索查詢當前針對該臨床問題的研究證據來作為其治療措施的應用依據，而不僅僅是依靠臨床經驗來進行決策。對一個患者實踐循證決策的第一步就是找出問題，構建一個需要回答的問題。因此，構建一個既有臨床意義又可回答的問題可幫助臨床醫師更好地制訂用于收集證據的檢索策略，便于回答和解決臨床問題。
在構建一個具體的臨床問題時，循證醫學推薦采用國際上通用的PICO模型。P（Population/Problem），指患特定疾病的人群；I（Intervention/Exposure），指干預措施或者是暴露的條件；C（Comparison/Control），指對照組或是另一種可用于比較的干預措施；O（Outcome），為結局。PICO模型自1995年由Richardson等[1]提出后廣泛應用于臨床醫學[2]、職業病學[3]、護理學[4]等醫學研究領域，其最早是用于構建治療性問題，隨后擴展到醫學問題的其他領域及其他學科[5]。然而，Cheng、Booth等[6, 7]的研究表明，利用PICO模型對臨床問題進行構建并不總是能獲得滿意的結果。而且，針對于臨床上經常提出的治療、診斷、病因和預后問題，PICO模型更適用于治療性問題，而并不適用于診斷、病因及預后等其他問題的構建[8]。與此同時，伴隨著近年來定性研究的興起，更有學者發現PICO模型并不適用于主要通過現場觀察、體驗或訪談來收集資料的定性研究[9]。
本文旨在依據不同的臨床問題，靈活地將PICO模型進行調整或修改，有針對性地從治療、診斷、病因、預后四個方面構建臨床問題；同時，針對于定性研究構建出新的模型，從而更加系統、合理地構建問題。
1 PICO模型的擴展與應用
1.1 擴展
PICO模型倡導醫生在構建臨床問題時應從患者人群（P）、干預/暴露（I）、對照（C）、結局（O）四個方面進行。然而隨著醫學領域所研究問題的飛速發展，單純使用PICO模型來構建問題遠遠不夠。因此，越來越多的研究者在PICO模型的基礎上針對自己在臨床中所遇到的問題提出了新的構建模型。
為明確指出患者所處的可能影響疾病發生發展的環境因素，PICOS（Setting）模型被應用于臨床問題的構建[10]。其中S代表了患者所就診醫院的診療環境、服務條件、患者的家庭條件或是某種疾病發生的特定區域等，其將疾病發生發展過程中不可忽視的環境因素考慮到問題的構建中。此外，由于疾病所處階段對疾病的有效治療及其預后情況的準確評估起著重要作用，PICOT（Time of frame）模型的構建有效地解決了這一問題[11]。在PICOT模型中，T代表臨床問題中疾病的研究進程，T的提出為疾病所處階段的定位以及預后結局的評估明確了時間上的要求。為進一步細化所構建的問題，Schardt等[12]還提出了PICOTT模型，其中兩個T分別代表問題的類型（Type of question being asked）以及研究設計的類型（Type of study design）。有了這兩個構建條件的限制，在對相關問題的檢索中可較大程度地縮小檢索范圍，減少檢索到的文獻數目。
盡管PICO模型已被廣泛熟知，但對于臨床問題構建的細節仍有所忽略。因此，為了更加細致和準確地構建臨床問題，我們對PICO模型進行了完善。同時，為了避免字母所代表意義的混淆，我們對相關因素重新進行了字母定義：E（Environment）代表外界環境因素，如：患者的家庭條件、醫院的診治環境等；T（Time of frame）代表問題所涉及的研究進程；Q（Type of question being asked）代表問題的類型；D（Type of study design）代表研究設計的類型（表 1所示）。
表1
PICO模型的擴展模式
1.2 應用
臨床問題包括病因、危險因素、疾病篩查、診斷、預防、治療、康復、預后等問題，不同問題所涉及的研究類型、研究方法以及研究內容各不相同。因此，針對于不同類型、不同內容的臨床問題我們應構建出不同的問題結構，從而更加符合所要解答的問題。下面將從病因、診斷、治療、預后這四個方面通過舉例來進行具體闡釋（表 2）。
表2
各類臨床問題舉例
由上述四個方面的問題可看出，臨床問題的構建最主要的目的是為患者的臨床診治服務。因此，有針對性地構建問題能幫助臨床醫師快速而有效地進行臨床決策，進而回答患者提出的問題。
2 定性研究中SPIDER模型的應用
定性研究是指在自然環境中通過現場觀察、體驗或訪談等方式收集資料，對社會現象進行深入分析的研究，并歸納總結出理性概念、對事物加以合理解釋的過程。定性研究于20世紀初起源于社會學、人類學、心理學、民俗學等學科，至今作為一種新的研究方法已受到重視。越來越多的醫學研究也開始采用定性研究的方法，對于定性研究問題的構建，提出一個規范化的模型顯得尤為重要。
Cochrane協作網將PICO模型認定為進行定量研究的最佳工具[13]。然而，近年來定性研究的興起，使研究者們發現PICO模型并不適用于定性研究的問題構建。在PICO模型中，P代表患者人群、I代表干預措施，然而在定性研究中，研究的樣本量往往小于定量研究，且定性研究是一種以觀察和訪談為主的研究方法，因此干預措施并不會在定性研究中出現。考慮到定性研究和定量研究的研究方法和研究內容的不同，Cooke等[14]針對于定性研究，在PICO模型的基礎上，構建出了一個更適用于定性研究問題構建的SPIDER模型：S（Sample）、PI（Phenomenon of interest）、D（Design）、E（Evaluation）、R（Research type）（圖 1）。
圖1
SPIDER模型的模式圖
PICO模型為定量研究提供了一個構建檢索策略的基礎，SPIDER模型則是針對定性資料和混合型資料，在利用PICO模型進行綜合分析時所產生問題的基礎上提出的。考慮到定性研究與定量研究的不同，Cooke等[14]對PICO模型的每一個因素做以調整，使其更適用于定性研究。表 3描述了SPIER模型基于PICO模型的調整方案及其具體原因。
表3
SPIDER模型基于PICO模型的調整方案及原因
為了更好地闡釋SPIDER模型，下面舉一具體實例來進行說明。例如，為了完善社區護理工作，研究者對高血壓患者社區護理服務的影響因素進行研究。我們可根據SPIDER模型來構建如下問題：S（Sample）：社區服務中心管理者、社區護士、社區高血壓患者；PI（Phenomenon of Interest）：在社區實施或者接受過高血壓服務；D（Design）：半結構式訪談；E（Evaluation）：服務需求方因素、服務提供方因素、外部支持服務方因素；R（Research type）：定性研究。
3 討論
研究數據表明，臨床醫師每看10個患者就會遇到0.7到18.5個問題，其中約2/3的問題是沒有遇到過或是需要通過查閱相關文獻來獲取答案[15]。只要能構建一個良好的、可用于檢索的臨床問題并采用適當的檢索方法，幾乎所有問題均能得到解答[16]。因此，構建一個結構良好的、可回答的臨床問題對患者的診治格外關鍵。
PICO模型自提出以來便廣泛用于醫學的各研究領域，然而，越來越多的研究結果表明，僅僅采用PICO模型來構建問題并不能快速且精確地檢索到所需要的文獻。Robinson等[10]的研究結果表明，僅僅利用PICO模型并不能構建完整的所需回答的問題。與此同時，Huang等[8]對59個涵蓋了治療、診斷、預后以及病因的臨床問題進行了剖析，其中只有2個問題完全符合PICO模型，僅37%的研究包含了干預措施和結局兩項；研究還發現，PICO模型最適用于治療性問題，而對于其他問題的構建模式，PICO模型還有待進一步完善。與此同時，對于某些來自于特殊地區或工作環境的患者，地方病或職業病發生的可能性不容忽視，因此環境因素對這些疾病問題的回答是不可或缺的。再者，一些慢性非傳染性疾病如腫瘤的生存年限問題，時間因素也是不可忽視的一個重要因素，在構建問題時均應進行描述。因此，針對于不同的問題，構建出不同問題的模型是解決臨床問題的最佳方案。
醫學定性研究于近幾十年在國外興起，其在衛生保健、健康教育、衛生政策和衛生服務等領域中開展了大量定性研究。一定程度上來說，定性研究比定量研究更多地體現出了人文關懷，越來越受到醫學工作者的重視。澳大利亞的循證護理中心倡導運用SPICE（Setting、Population、Intervention、Comparison、Evaluation）模型來進行問題的構建[17]；健康法規與管理領域則倡導采用ECLIPSE模型（Expectation、Client Group、Location、Impact、 Professionals、Service）[18]。本文所提出的SPIDER模型是針對醫學定性研究所設計的，模型充分考慮了定性研究中樣本數量、實施過程、結局指標等因素，更加準確地構建定性研究所提出的問題。Cooke等[14]的研究在使用SPIDER模型和PICO模型構建同一定性研究問題后進行了文獻檢索，檢索結果顯示：SPIDER模型所構建的問題在進行定性研究的檢索過程中比PICO模型耗時更短，準確性更高。
4 結語
沒有問題，不經過思考、總結、實踐，醫學就不可能進步，患者也不可能得到最好的診斷和治療。提出問題后構建出一個全面詳實并可回答的問題可幫助臨床醫師更好地制訂和收集臨床證據。總而言之，利用現有PICO及其擴展模型進行研究問題的合理構建，是獲得高質量研究證據進而服務于臨床實踐的關鍵步驟。
循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的意愿從而做出醫療決策而發展起來的新興臨床學科。其核心思想是醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治患者。循證醫學是最好的研究證據，是醫生的個人技能和臨床實踐，患者的價值、愿望以及實際情況三者之間的結合，正確應用循證醫學可在短時間內制訂出治療患者的最佳措施。
臨床醫師對患者的診治過程是一個不斷提出問題、尋找方法、最后解決問題的過程。隨著循證醫學的發展，在面對復雜臨床問題時，醫療工作者越來越多地依賴于檢索查詢當前針對該臨床問題的研究證據來作為其治療措施的應用依據，而不僅僅是依靠臨床經驗來進行決策。對一個患者實踐循證決策的第一步就是找出問題，構建一個需要回答的問題。因此，構建一個既有臨床意義又可回答的問題可幫助臨床醫師更好地制訂用于收集證據的檢索策略，便于回答和解決臨床問題。
在構建一個具體的臨床問題時，循證醫學推薦采用國際上通用的PICO模型。P（Population/Problem），指患特定疾病的人群；I（Intervention/Exposure），指干預措施或者是暴露的條件；C（Comparison/Control），指對照組或是另一種可用于比較的干預措施；O（Outcome），為結局。PICO模型自1995年由Richardson等[1]提出后廣泛應用于臨床醫學[2]、職業病學[3]、護理學[4]等醫學研究領域，其最早是用于構建治療性問題，隨后擴展到醫學問題的其他領域及其他學科[5]。然而，Cheng、Booth等[6, 7]的研究表明，利用PICO模型對臨床問題進行構建并不總是能獲得滿意的結果。而且，針對于臨床上經常提出的治療、診斷、病因和預后問題，PICO模型更適用于治療性問題，而并不適用于診斷、病因及預后等其他問題的構建[8]。與此同時，伴隨著近年來定性研究的興起，更有學者發現PICO模型并不適用于主要通過現場觀察、體驗或訪談來收集資料的定性研究[9]。
本文旨在依據不同的臨床問題，靈活地將PICO模型進行調整或修改，有針對性地從治療、診斷、病因、預后四個方面構建臨床問題；同時，針對于定性研究構建出新的模型，從而更加系統、合理地構建問題。
1 PICO模型的擴展與應用
1.1 擴展
PICO模型倡導醫生在構建臨床問題時應從患者人群（P）、干預/暴露（I）、對照（C）、結局（O）四個方面進行。然而隨著醫學領域所研究問題的飛速發展，單純使用PICO模型來構建問題遠遠不夠。因此，越來越多的研究者在PICO模型的基礎上針對自己在臨床中所遇到的問題提出了新的構建模型。
為明確指出患者所處的可能影響疾病發生發展的環境因素，PICOS（Setting）模型被應用于臨床問題的構建[10]。其中S代表了患者所就診醫院的診療環境、服務條件、患者的家庭條件或是某種疾病發生的特定區域等，其將疾病發生發展過程中不可忽視的環境因素考慮到問題的構建中。此外，由于疾病所處階段對疾病的有效治療及其預后情況的準確評估起著重要作用，PICOT（Time of frame）模型的構建有效地解決了這一問題[11]。在PICOT模型中，T代表臨床問題中疾病的研究進程，T的提出為疾病所處階段的定位以及預后結局的評估明確了時間上的要求。為進一步細化所構建的問題，Schardt等[12]還提出了PICOTT模型，其中兩個T分別代表問題的類型（Type of question being asked）以及研究設計的類型（Type of study design）。有了這兩個構建條件的限制，在對相關問題的檢索中可較大程度地縮小檢索范圍，減少檢索到的文獻數目。
盡管PICO模型已被廣泛熟知，但對于臨床問題構建的細節仍有所忽略。因此，為了更加細致和準確地構建臨床問題，我們對PICO模型進行了完善。同時，為了避免字母所代表意義的混淆，我們對相關因素重新進行了字母定義：E（Environment）代表外界環境因素，如：患者的家庭條件、醫院的診治環境等；T（Time of frame）代表問題所涉及的研究進程；Q（Type of question being asked）代表問題的類型；D（Type of study design）代表研究設計的類型（表 1所示）。
表1
PICO模型的擴展模式
1.2 應用
臨床問題包括病因、危險因素、疾病篩查、診斷、預防、治療、康復、預后等問題，不同問題所涉及的研究類型、研究方法以及研究內容各不相同。因此，針對于不同類型、不同內容的臨床問題我們應構建出不同的問題結構，從而更加符合所要解答的問題。下面將從病因、診斷、治療、預后這四個方面通過舉例來進行具體闡釋（表 2）。
表2
各類臨床問題舉例
由上述四個方面的問題可看出，臨床問題的構建最主要的目的是為患者的臨床診治服務。因此，有針對性地構建問題能幫助臨床醫師快速而有效地進行臨床決策，進而回答患者提出的問題。
2 定性研究中SPIDER模型的應用
定性研究是指在自然環境中通過現場觀察、體驗或訪談等方式收集資料，對社會現象進行深入分析的研究，并歸納總結出理性概念、對事物加以合理解釋的過程。定性研究于20世紀初起源于社會學、人類學、心理學、民俗學等學科，至今作為一種新的研究方法已受到重視。越來越多的醫學研究也開始采用定性研究的方法，對于定性研究問題的構建，提出一個規范化的模型顯得尤為重要。
Cochrane協作網將PICO模型認定為進行定量研究的最佳工具[13]。然而，近年來定性研究的興起，使研究者們發現PICO模型并不適用于定性研究的問題構建。在PICO模型中，P代表患者人群、I代表干預措施，然而在定性研究中，研究的樣本量往往小于定量研究，且定性研究是一種以觀察和訪談為主的研究方法，因此干預措施并不會在定性研究中出現。考慮到定性研究和定量研究的研究方法和研究內容的不同，Cooke等[14]針對于定性研究，在PICO模型的基礎上，構建出了一個更適用于定性研究問題構建的SPIDER模型：S（Sample）、PI（Phenomenon of interest）、D（Design）、E（Evaluation）、R（Research type）（圖 1）。
圖1
SPIDER模型的模式圖
PICO模型為定量研究提供了一個構建檢索策略的基礎，SPIDER模型則是針對定性資料和混合型資料，在利用PICO模型進行綜合分析時所產生問題的基礎上提出的。考慮到定性研究與定量研究的不同，Cooke等[14]對PICO模型的每一個因素做以調整，使其更適用于定性研究。表 3描述了SPIER模型基于PICO模型的調整方案及其具體原因。
表3
SPIDER模型基于PICO模型的調整方案及原因
為了更好地闡釋SPIDER模型，下面舉一具體實例來進行說明。例如，為了完善社區護理工作，研究者對高血壓患者社區護理服務的影響因素進行研究。我們可根據SPIDER模型來構建如下問題：S（Sample）：社區服務中心管理者、社區護士、社區高血壓患者；PI（Phenomenon of Interest）：在社區實施或者接受過高血壓服務；D（Design）：半結構式訪談；E（Evaluation）：服務需求方因素、服務提供方因素、外部支持服務方因素；R（Research type）：定性研究。
3 討論
研究數據表明，臨床醫師每看10個患者就會遇到0.7到18.5個問題，其中約2/3的問題是沒有遇到過或是需要通過查閱相關文獻來獲取答案[15]。只要能構建一個良好的、可用于檢索的臨床問題并采用適當的檢索方法，幾乎所有問題均能得到解答[16]。因此，構建一個結構良好的、可回答的臨床問題對患者的診治格外關鍵。
PICO模型自提出以來便廣泛用于醫學的各研究領域，然而，越來越多的研究結果表明，僅僅采用PICO模型來構建問題并不能快速且精確地檢索到所需要的文獻。Robinson等[10]的研究結果表明，僅僅利用PICO模型并不能構建完整的所需回答的問題。與此同時，Huang等[8]對59個涵蓋了治療、診斷、預后以及病因的臨床問題進行了剖析，其中只有2個問題完全符合PICO模型，僅37%的研究包含了干預措施和結局兩項；研究還發現，PICO模型最適用于治療性問題，而對于其他問題的構建模式，PICO模型還有待進一步完善。與此同時，對于某些來自于特殊地區或工作環境的患者，地方病或職業病發生的可能性不容忽視，因此環境因素對這些疾病問題的回答是不可或缺的。再者，一些慢性非傳染性疾病如腫瘤的生存年限問題，時間因素也是不可忽視的一個重要因素，在構建問題時均應進行描述。因此，針對于不同的問題，構建出不同問題的模型是解決臨床問題的最佳方案。
醫學定性研究于近幾十年在國外興起，其在衛生保健、健康教育、衛生政策和衛生服務等領域中開展了大量定性研究。一定程度上來說，定性研究比定量研究更多地體現出了人文關懷，越來越受到醫學工作者的重視。澳大利亞的循證護理中心倡導運用SPICE（Setting、Population、Intervention、Comparison、Evaluation）模型來進行問題的構建[17]；健康法規與管理領域則倡導采用ECLIPSE模型（Expectation、Client Group、Location、Impact、 Professionals、Service）[18]。本文所提出的SPIDER模型是針對醫學定性研究所設計的，模型充分考慮了定性研究中樣本數量、實施過程、結局指標等因素，更加準確地構建定性研究所提出的問題。Cooke等[14]的研究在使用SPIDER模型和PICO模型構建同一定性研究問題后進行了文獻檢索，檢索結果顯示：SPIDER模型所構建的問題在進行定性研究的檢索過程中比PICO模型耗時更短，準確性更高。
4 結語
沒有問題，不經過思考、總結、實踐，醫學就不可能進步，患者也不可能得到最好的診斷和治療。提出問題后構建出一個全面詳實并可回答的問題可幫助臨床醫師更好地制訂和收集臨床證據。總而言之，利用現有PICO及其擴展模型進行研究問題的合理構建，是獲得高質量研究證據進而服務于臨床實踐的關鍵步驟。
