引用本文： 王莉, 沈建通, 李幼平, 師成虎, 李筱, 王應強, 李萃萃, 楊宗霞. 成都市新津縣公益性醫療衛生服務體系改革績效評估系列之八：新津縣2009～2011年基本公共衛生服務績效評估. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(4): 385-393. doi: 10.7507/1672-2531.20140067 復制
1946年世界衛生組織（WHO）提出，健康包括良好的生理、心理和社會適應性[1]。2008年我國衛生部在WHO提出“人人享有健康”世紀目標之后做出“健康中國2020”的承諾和戰略規劃[2]，要求到2020年，人均預期壽命達到77歲，5歲以下兒童死亡率下降到13‰，孕產婦死亡率降低到20/10萬；提出了適應國民健康需要，轉變衛生事業發展模式，從注重疾病診療向預防為主、防治結合轉變，實現關口前移的政策[3, 4]。因此，深入開展公共衛生服務是實現“人人享有基本醫療衛生服務”的重要內容。本研究綜合評估新津縣基本公共衛生服務績效，為完善和推行成都市公益性醫療衛生服務體系提供證據。
1 資料與方法
1.1 研究方法
同本系列研究之一[5]。
1.2 研究內容與指標
本研究主要調查新津縣17家公立醫療衛生機構基本公共衛生服務情況，主要涉及體檢、健康檔案、慢病管理、分娩管理和精神衛生5個方面。
調查指標包括體檢覆蓋率、個人健康檔案建檔率、高血壓建檔率、糖尿病建檔率、圍產兒死亡率、剖宮產率、精神病患者管理率與建檔率。
2 結果
2.1 健康體檢
2010～2012年，新津縣向全縣居民提供每人每年20元的免費健康體檢服務。2010年全縣共體檢88 772人，體檢情況見表 1。如表 1所示，6～65歲人群體檢人數最多，但疾病檢出率最低，檢出成本最高。學生和兒童體檢套餐疾病檢出率最高，檢出成本相對較低。2010年體檢人群中檢出前6位主要疾病共820例，高血壓和糖尿病共占體檢檢出疾病的95%，其中高血壓占74%。
表1
新建縣2010年不同年齡段體檢情況
2.2 健康檔案
以2010年各醫療單位的服務人口為基數，計算建檔率（表 2）。新津縣截至2011年4月累計建檔率為98.2%，但部分檔案內容不完整，如僅有基本人口信息年齡、性別等，缺乏其他健康相關信息。各醫療衛生機構2009年及以前建檔占總數的87%。社區衛生服務中心建檔率高于鄉鎮衛生院，均超過100%（其中建檔率高于100%，為實際建檔人群包括所轄區域的部分流動人口，故超過戶籍應服務人口數）；鄉鎮衛生院9家建檔率超過90%，其中3家超過100%；花源鎮衛生院僅為68%，可能因為部分健康檔案建在同地的精神病院。
表2
新津縣2009～2011年個人健康檔案建設情況（人）
2.3 慢病管理
2.3.1 高血壓管理
新津縣2000～2011年4月高血壓建檔情況見表 3，共檢出7 318例高血壓患者，建立6 597份高血壓健康檔案，建檔率達90.1%。有4家醫療單位建檔率達到甚至超過100%（建檔人群包括當地流動人口，故超過戶籍應服務人口），僅一家單位未達90%，其余均超過90%。
表3
新津縣2009～2011年高血壓健康檔案建設情況（人）
新津縣2009～2011年高血壓健康管理人群分布見圖 1和圖 2。新津縣2009～2010年高血壓患者中，女性均多于男性。2009年方興、金華、安西、文井的高血壓患者數相對較高；2010年花橋衛生院新診斷高血壓患者比2009年多88%，武陽社區衛生服務中心、花橋、永商、花源、金華鎮衛生院高血壓患者數較多。
圖1
新津縣2009～2011年高血壓患者的性別分布
圖2
新津縣城鄉高血壓患者的年齡分布
由于公共衛生服務規范規定高血壓患者健康管理服務對象為轄區內≥35歲原發性高血壓患者，故數據庫中無 < 35歲年齡段高血壓患者數。本次調查顯示，>55歲年齡段是新津縣高血壓高發人群，并呈年輕化趨勢；35～54年齡段高血壓構成比2010年高于2009年，提示高血壓年輕化趨勢更明顯。社區高血壓患病率高于鄉鎮。新津縣高血壓數據遠低于全國平均水平，按2009年新津縣城鄉基層醫療衛生機構服務人口計算出的患病率平均為1.74%（鄉鎮1.6%，社區2.0%），即使加上2010年的1 872例高血壓患者，仍遠低于2002年《中國居民營養與健康狀況調查報告》中我國成人18.8%的高血壓患病率[6]（新津全縣30萬人口，據此估計應超過5.6萬高血壓患者）。可能存在高血壓患者未被診斷發現，提示今后應加強高血壓的監測與管理工作。
2.3.2 糖尿病管理
新津縣2009～2011年4月共有2 187例糖尿病，建立糖尿病健康檔案2 079份，建檔率達95.1%。各醫療機構建檔情況不一，有7家醫療單位建檔率達100%，花源和武陽建檔率不足90%；社區衛生服務中心比鄉鎮衛生院多（超過200份），金華、永商、普興和安西鎮衛生院建檔較少（不足100份）。2009年武陽社區衛生服務中心、五津社區衛生服務中心和興義衛生院糖尿病健康檔案建立較多，2010年武陽社區衛生服務中心、花橋、方興和花源鎮衛生院檔案建立較多（表 4）。
表4
新津縣2009~2011年糖尿病健康檔案建設情況（人）
新津縣2009～2011年4月各類糖尿病患者共2 128例，主要為2型糖尿病（1 977例，占92.9%）。2009年社區衛生服務中心糖尿病就診患者數多于鄉鎮衛生院，但2010年花源、方興、花橋糖尿病患者數明顯增多。1型糖尿病主要分布在鄧雙、方興和花橋鎮衛生院（圖 3）。中華醫學會糖尿病學分會調查顯示，2007～2008年我國>20歲人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%，總體患病率已達9.7%，新津縣糖尿病患者數遠低于全國平均水平[7]，提示糖尿病患者的未就診或未診斷率可能較高，應加強糖尿病的監測與管理。
圖3
新津縣糖尿病患者的分布情況
2.4 分娩管理
2.4.1 圍產兒統計
如表 5所示，2009年新津縣出生2 257人，8例死胎（死胎率為3.5‰），3例產后死亡（產后死亡率1.3‰）；2010年出生2 505人，2例死胎（死胎率0.8‰），1例死產（死產率0.4‰），2例產后死亡（產后死亡率0.8‰）；2011年前4個月出生1 934人，3例死胎（死胎率為1.5‰），1例產后死亡（產后死亡率為0.5‰）。
表5
新津縣2009～2011年圍產兒統計表
新津縣于2007年開始收縮產科業務，保留3家縣級醫療單位的產科服務，另有花橋、武陽開展順產業務。2009年起取消花橋、武陽全部產科業務，只保留3家縣級醫療機構承擔全縣全部產科服務。新津縣人民醫院產科分娩服務連年增長，新津縣婦幼保健院則呈下降趨勢，新津縣中醫院產科分娩服務最少。
2.4.2 分娩方式
新津區域信息管理平臺顯示：近3年該縣陰道助產率為零，剖宮產比例維持在61%左右。新津縣婦幼保健院和中醫院剖宮產比例呈下降趨勢，但全縣剖宮產率遠高于全國平均水平和WHO的警戒線[8, 9]（圖 4）。
圖4
新津縣2009～2011年剖宮產率比較
2.5 精神衛生
2.5.1 精神疾病負擔
如表 6所示，2010年新津縣精神病患者的病種主要有6種，依次為精神分裂癥（占37.61%）、器質性（包括癥狀性）精神障礙（占15.74%）、精神發育遲滯和通常起病于童年與青少年期的行為和情緒障礙（30.9%）、心境［情感］障礙（占11.81%）、使用精神活性物質引起的精神和行為障礙（占3.21%）和癲瘋性精神病（占0.73%）。與2009年相比，2010年器質性精神障礙有較大降幅，降至第三位，精神發育遲滯則由第三位上升至第二位，其他病種順次基本不變。
表6
新津縣精神病患者分類（按病種）
新津縣各醫療機構的精神病患者的年齡主要集中在40～49歲（占26.2%）、50～59歲（19.2%）、60～69歲（17.6%）、30～39歲（14.6%）。其余各年齡段所占比例相對較小，均不到7%。患者主要職業構成為農業勞動者，已婚占56.32%。
2.5.2 精神病患者管理
如表 7所示，2009年和2010年新津縣各醫療機構共管理精神病患者數1 238例（管理率100%）和1 862例（管理率97.3%），2010年各機構管理精神病患者均增加，總數較2009年增加50%，管理率降低2.7%，但均超過90%。
表7
新津縣各醫療機構精神病患者管理人數和管理率
3 討論
全面加強公共衛生服務體系建設是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，實施國家基本公共衛生服務項目是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要途徑，也是我國公共衛生制度建設的重要組成部分。為貫徹落實醫改意見和方案精神，規范國家基本公共衛生服務，2010年成都市制定了《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務C類服務包》 [10]，要求各縣為居民提供11類14項60小項公共衛生服務。為進一步合理增加基本公共衛生服務補償經費，成都市衛生局專門成立課題組測算“C包”的實際成本和標準成本，為財政補償提供科學依據。
3.1 健康檔案
新津縣個人健康檔案覆蓋率達98.2%，超過四川省2012年≥60%的考核要求。新津縣健康檔案最初以老人、兒童、婦女、殘疾人等重點人群為主要建檔對象，逐步擴展到全民，健康檔案建設起步較早，建檔率較高。由于其健康檔案建設早于國家健康檔案標準的出臺，需考慮與《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》 [11]和《國家基本公共衛生服務規范》 [12]中相關要求和標準進行對接。在建立完整、準確的健康檔案基礎上，要注重對健康檔案的利用，充分挖掘健康信息，發揮疾病預警、輔助診治、追蹤管理和衛生決策支持等功能。應與科研機構合作，建立長期隨訪與評估機制，以判斷健康檔案是否改善了健康管理，提高了居民健康水平，真正實現建立健康檔案的目標。健康檔案記錄了個人、家庭等各種私人信息，在建設和利用健康檔案信息的同時要高度注意數據安全性，研究檔案信息保密和合理利用問題，制定相關法律法規，監督和控制檔案信息的使用，加強信息倫理學教育和宣傳。
3.2 健康體檢
新津縣運用信息技術手段，在各鄉鎮建立自助式健康體檢室，為居民免費開展健康體檢，并將體檢信息關聯到個人健康檔案，以期擴大體檢的可及性，做到疾病的早發現、早診斷和早治療。我們認為每年20元的健康體檢費用所能支付的體檢項目非常有限，僅能包含少量常規體檢項目，難以實現對疾病的早期篩查和早期發現作用，且與群眾的預期差異較大，公眾（尤其是中、青年）對體檢的主動性和積極性不高，基層醫療機構開展全民體檢工作較為困難，體檢覆蓋率較低。新津縣人群疾病檢出率為16%，每檢出1例患者平均需花122.5元；6～65歲人群檢出率僅2%，兒童和學生體檢效益相對較高，可能因各人群的健康問題定義和疾病譜不同（如將齲齒、近視、沙眼等列入兒童和學生健康問題），或因體檢項目過少或過于簡單，成人的許多重大疾病（如腫瘤等）普通體檢項目無法發現。全民體檢費用可與其他項目（如傳染性疾病的防控、慢病管理等）結合起來，也可根據居民電子健康檔案和電子病歷的監測結果對高風險人群進行篩查，并動態調整體檢方案，提供有選擇、有針對性的個性化健康體檢服務。本次體檢的健康問題主要為高血壓和糖尿病，這也是我國死亡疾病譜的重要危險因素，提示需要加強高血壓、糖尿病等慢病預防、篩查、建檔和管理工作。
3.3 慢病管理
2010年WHO對全球疾病負擔的調查研究顯示：與1990年相比，中國前20位死因傳染性疾病下降，而非傳染性疾病上升。前20位死因主要涉及心腦血管疾病和癌癥等慢性病，這類慢病的預后較差，早期預防、診斷和治療是關鍵。基層醫療衛生服務機構直接服務于慢病患者和高危人群，為其提供預防、診療服務，開展慢病的監測和危險因素的干預，能在慢病防治的各個環節中發揮重要作用[13]。新津縣通過“社區服務模式”為慢性病患者提供檢查、預防、診治服務，借助信息系統平臺建立慢病健康檔案加強對慢病患者的監測和管理，采用移動信息技術提供健康教育服務與干預。但新津的高血壓和糖尿病的早篩查、早診斷、及時治療和有效管理情況仍存在不足。可整合早期篩查進全民免費體檢包，并通過區域醫療衛生信息系統的慢病健康檔案、個人電子病歷和健康檔案有機整合，實現個人健康的監測、管理與預警。及時在村醫或街道診所得到日常健康護理，在鄉鎮衛生院和社區服務中心對慢病、小病及時進行診治和干預。這樣，可使傳統“生病治病”的健康模式改變為“健康維護和管理”模式，降低醫療成本和費用，提高疾病的早期發現和診治率，實現“九五健康理念”模式[14]。同時，應開展對慢病防治效果的長期監控與研究，將研究結果及時反饋給管理系統，并結合當地情況、最新證據和慢病管理指南，制定本土化措施，實時改進基層慢病管理模式，實現研究、管理與實踐有機結合，提高居民健康水平。
3.4 產科管理
孕產婦死亡率和新生兒死亡率是世紀目標的兩大重要驗收指標，極大影響人均期望壽命。新津縣年出生2 000余人，由醫療技術相對較高的縣級醫療機構全部承擔。新津縣2007年起將全縣產科上收至縣級醫療機構，以降低產科風險。2009～2011年死胎、死產和新生兒產后死亡率均低于4‰，連續8年產婦0死亡率，取得了較好的效果。但導致剖宮產比例上升到61%，為WHO警戒線（15%）的4倍，且超過全國平均水平。過高的剖宮產比例不僅會增加醫療費用，還會提高孕產母和胎兒/新生兒健康風險[15]。
3.5 精神衛生
精神疾病也是新津縣另一重要負擔疾病，前3位疾病為精神分裂癥、器質性精神障礙和精神發育遲滯與童年和少年期心理發育障礙。精神分裂癥疾病負擔最重，但精神發育遲滯與童年和少年期心理障礙有上升趨勢，提示應該關注兒童和青少年的心理健康。60%精神病患者是家庭的主要勞動力（30～59歲），職業主要為農業勞動者（占68.77%），這勢必會造成農村家庭主要勞動力缺失，家庭貧困，影響新農合的參保。精神疾病加大了新農合的負擔，自費醫療增長，提示需建立精神疾病患者的救助體系。精神病患者中，已婚者占56.32%，單身者占32%，提示應注重家庭對精神病患者的護理和管理，尤其32%的單身精神疾病患者更應建立長期照護體系。應關注已婚患者子女的精神狀況，加強對遺傳性精神病患者生育的指導和控制。對精神患者及家庭及時建立檔案，加強隨訪和管理，控制精神疾病危險行為發生，針對不同的危險行為采取相應措施，避免發生各類危險事件。
3.6 基層公共衛生服務人員不足
基層醫療衛生服務機構承擔著預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”服務，是基本衛生服務的主要執行者。據2011年中國衛生統計年鑒統計，2010年全國公共衛生類別類執業/助理醫師12.7萬人，僅占各類醫師的5.3%，低于2005年（12.7 vs. 13.1萬，5.3% vs. 6.4%）[16]，人力資源配置存在嚴重的“重醫療輕預防”。2010年新津縣社區與鄉院每千人口公共衛生工作人員分別為0.03和0.02人，遠低于執業（助理）醫師比例（0.54和0.55），公共衛生工作人員的嚴重不足，很難向全縣人口提供高質量的公共衛生服務。
3.7 本研究的局限性
本研究的數據主要來源于新津縣區域衛生信息系統，該系統從該縣的衛生工作實踐中探索出來，且處于建設期，因此不可避免存在著歷史數據不完整等相關問題，本研究的數據可能未能準確反應該縣的衛生服務實際情況。但隨著系統的完善，相關數據將更加豐富、完整和共享，將極大地促進醫療衛生的決策、管理、服務、資源配置和人群健康。
3.8 結論
①成都市新津縣全民免費體檢率不高，疾病檢出率低。②健康檔案建檔率較高，覆蓋人群較廣，接近全民覆蓋。③慢病建檔率較高，但慢病發現率較低。精神病患者的管理率接近100%。④新津縣實施產科上收至縣級醫療機構，有效控制和降低了產婦與新生兒死亡風險，但剖宮產比例過高。⑤新津縣基于區域衛生信息系統的公共衛生服務與管理具有一定示范意義，但其數據收集、使用和挖掘尚有進一步提高的空間。
1946年世界衛生組織（WHO）提出，健康包括良好的生理、心理和社會適應性[1]。2008年我國衛生部在WHO提出“人人享有健康”世紀目標之后做出“健康中國2020”的承諾和戰略規劃[2]，要求到2020年，人均預期壽命達到77歲，5歲以下兒童死亡率下降到13‰，孕產婦死亡率降低到20/10萬；提出了適應國民健康需要，轉變衛生事業發展模式，從注重疾病診療向預防為主、防治結合轉變，實現關口前移的政策[3, 4]。因此，深入開展公共衛生服務是實現“人人享有基本醫療衛生服務”的重要內容。本研究綜合評估新津縣基本公共衛生服務績效，為完善和推行成都市公益性醫療衛生服務體系提供證據。
1 資料與方法
1.1 研究方法
同本系列研究之一[5]。
1.2 研究內容與指標
本研究主要調查新津縣17家公立醫療衛生機構基本公共衛生服務情況，主要涉及體檢、健康檔案、慢病管理、分娩管理和精神衛生5個方面。
調查指標包括體檢覆蓋率、個人健康檔案建檔率、高血壓建檔率、糖尿病建檔率、圍產兒死亡率、剖宮產率、精神病患者管理率與建檔率。
2 結果
2.1 健康體檢
2010～2012年，新津縣向全縣居民提供每人每年20元的免費健康體檢服務。2010年全縣共體檢88 772人，體檢情況見表 1。如表 1所示，6～65歲人群體檢人數最多，但疾病檢出率最低，檢出成本最高。學生和兒童體檢套餐疾病檢出率最高，檢出成本相對較低。2010年體檢人群中檢出前6位主要疾病共820例，高血壓和糖尿病共占體檢檢出疾病的95%，其中高血壓占74%。
表1
新建縣2010年不同年齡段體檢情況
2.2 健康檔案
以2010年各醫療單位的服務人口為基數，計算建檔率（表 2）。新津縣截至2011年4月累計建檔率為98.2%，但部分檔案內容不完整，如僅有基本人口信息年齡、性別等，缺乏其他健康相關信息。各醫療衛生機構2009年及以前建檔占總數的87%。社區衛生服務中心建檔率高于鄉鎮衛生院，均超過100%（其中建檔率高于100%，為實際建檔人群包括所轄區域的部分流動人口，故超過戶籍應服務人口數）；鄉鎮衛生院9家建檔率超過90%，其中3家超過100%；花源鎮衛生院僅為68%，可能因為部分健康檔案建在同地的精神病院。
表2
新津縣2009～2011年個人健康檔案建設情況（人）
2.3 慢病管理
2.3.1 高血壓管理
新津縣2000～2011年4月高血壓建檔情況見表 3，共檢出7 318例高血壓患者，建立6 597份高血壓健康檔案，建檔率達90.1%。有4家醫療單位建檔率達到甚至超過100%（建檔人群包括當地流動人口，故超過戶籍應服務人口），僅一家單位未達90%，其余均超過90%。
表3
新津縣2009～2011年高血壓健康檔案建設情況（人）
新津縣2009～2011年高血壓健康管理人群分布見圖 1和圖 2。新津縣2009～2010年高血壓患者中，女性均多于男性。2009年方興、金華、安西、文井的高血壓患者數相對較高；2010年花橋衛生院新診斷高血壓患者比2009年多88%，武陽社區衛生服務中心、花橋、永商、花源、金華鎮衛生院高血壓患者數較多。
圖1
新津縣2009～2011年高血壓患者的性別分布
圖2
新津縣城鄉高血壓患者的年齡分布
由于公共衛生服務規范規定高血壓患者健康管理服務對象為轄區內≥35歲原發性高血壓患者，故數據庫中無 < 35歲年齡段高血壓患者數。本次調查顯示，>55歲年齡段是新津縣高血壓高發人群，并呈年輕化趨勢；35～54年齡段高血壓構成比2010年高于2009年，提示高血壓年輕化趨勢更明顯。社區高血壓患病率高于鄉鎮。新津縣高血壓數據遠低于全國平均水平，按2009年新津縣城鄉基層醫療衛生機構服務人口計算出的患病率平均為1.74%（鄉鎮1.6%，社區2.0%），即使加上2010年的1 872例高血壓患者，仍遠低于2002年《中國居民營養與健康狀況調查報告》中我國成人18.8%的高血壓患病率[6]（新津全縣30萬人口，據此估計應超過5.6萬高血壓患者）。可能存在高血壓患者未被診斷發現，提示今后應加強高血壓的監測與管理工作。
2.3.2 糖尿病管理
新津縣2009～2011年4月共有2 187例糖尿病，建立糖尿病健康檔案2 079份，建檔率達95.1%。各醫療機構建檔情況不一，有7家醫療單位建檔率達100%，花源和武陽建檔率不足90%；社區衛生服務中心比鄉鎮衛生院多（超過200份），金華、永商、普興和安西鎮衛生院建檔較少（不足100份）。2009年武陽社區衛生服務中心、五津社區衛生服務中心和興義衛生院糖尿病健康檔案建立較多，2010年武陽社區衛生服務中心、花橋、方興和花源鎮衛生院檔案建立較多（表 4）。
表4
新津縣2009~2011年糖尿病健康檔案建設情況（人）
新津縣2009～2011年4月各類糖尿病患者共2 128例，主要為2型糖尿病（1 977例，占92.9%）。2009年社區衛生服務中心糖尿病就診患者數多于鄉鎮衛生院，但2010年花源、方興、花橋糖尿病患者數明顯增多。1型糖尿病主要分布在鄧雙、方興和花橋鎮衛生院（圖 3）。中華醫學會糖尿病學分會調查顯示，2007～2008年我國>20歲人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%，總體患病率已達9.7%，新津縣糖尿病患者數遠低于全國平均水平[7]，提示糖尿病患者的未就診或未診斷率可能較高，應加強糖尿病的監測與管理。
圖3
新津縣糖尿病患者的分布情況
2.4 分娩管理
2.4.1 圍產兒統計
如表 5所示，2009年新津縣出生2 257人，8例死胎（死胎率為3.5‰），3例產后死亡（產后死亡率1.3‰）；2010年出生2 505人，2例死胎（死胎率0.8‰），1例死產（死產率0.4‰），2例產后死亡（產后死亡率0.8‰）；2011年前4個月出生1 934人，3例死胎（死胎率為1.5‰），1例產后死亡（產后死亡率為0.5‰）。
表5
新津縣2009～2011年圍產兒統計表
新津縣于2007年開始收縮產科業務，保留3家縣級醫療單位的產科服務，另有花橋、武陽開展順產業務。2009年起取消花橋、武陽全部產科業務，只保留3家縣級醫療機構承擔全縣全部產科服務。新津縣人民醫院產科分娩服務連年增長，新津縣婦幼保健院則呈下降趨勢，新津縣中醫院產科分娩服務最少。
2.4.2 分娩方式
新津區域信息管理平臺顯示：近3年該縣陰道助產率為零，剖宮產比例維持在61%左右。新津縣婦幼保健院和中醫院剖宮產比例呈下降趨勢，但全縣剖宮產率遠高于全國平均水平和WHO的警戒線[8, 9]（圖 4）。
圖4
新津縣2009～2011年剖宮產率比較
2.5 精神衛生
2.5.1 精神疾病負擔
如表 6所示，2010年新津縣精神病患者的病種主要有6種，依次為精神分裂癥（占37.61%）、器質性（包括癥狀性）精神障礙（占15.74%）、精神發育遲滯和通常起病于童年與青少年期的行為和情緒障礙（30.9%）、心境［情感］障礙（占11.81%）、使用精神活性物質引起的精神和行為障礙（占3.21%）和癲瘋性精神病（占0.73%）。與2009年相比，2010年器質性精神障礙有較大降幅，降至第三位，精神發育遲滯則由第三位上升至第二位，其他病種順次基本不變。
表6
新津縣精神病患者分類（按病種）
新津縣各醫療機構的精神病患者的年齡主要集中在40～49歲（占26.2%）、50～59歲（19.2%）、60～69歲（17.6%）、30～39歲（14.6%）。其余各年齡段所占比例相對較小，均不到7%。患者主要職業構成為農業勞動者，已婚占56.32%。
2.5.2 精神病患者管理
如表 7所示，2009年和2010年新津縣各醫療機構共管理精神病患者數1 238例（管理率100%）和1 862例（管理率97.3%），2010年各機構管理精神病患者均增加，總數較2009年增加50%，管理率降低2.7%，但均超過90%。
表7
新津縣各醫療機構精神病患者管理人數和管理率
3 討論
全面加強公共衛生服務體系建設是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，實施國家基本公共衛生服務項目是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要途徑，也是我國公共衛生制度建設的重要組成部分。為貫徹落實醫改意見和方案精神，規范國家基本公共衛生服務，2010年成都市制定了《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務C類服務包》 [10]，要求各縣為居民提供11類14項60小項公共衛生服務。為進一步合理增加基本公共衛生服務補償經費，成都市衛生局專門成立課題組測算“C包”的實際成本和標準成本，為財政補償提供科學依據。
3.1 健康檔案
新津縣個人健康檔案覆蓋率達98.2%，超過四川省2012年≥60%的考核要求。新津縣健康檔案最初以老人、兒童、婦女、殘疾人等重點人群為主要建檔對象，逐步擴展到全民，健康檔案建設起步較早，建檔率較高。由于其健康檔案建設早于國家健康檔案標準的出臺，需考慮與《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》 [11]和《國家基本公共衛生服務規范》 [12]中相關要求和標準進行對接。在建立完整、準確的健康檔案基礎上，要注重對健康檔案的利用，充分挖掘健康信息，發揮疾病預警、輔助診治、追蹤管理和衛生決策支持等功能。應與科研機構合作，建立長期隨訪與評估機制，以判斷健康檔案是否改善了健康管理，提高了居民健康水平，真正實現建立健康檔案的目標。健康檔案記錄了個人、家庭等各種私人信息，在建設和利用健康檔案信息的同時要高度注意數據安全性，研究檔案信息保密和合理利用問題，制定相關法律法規，監督和控制檔案信息的使用，加強信息倫理學教育和宣傳。
3.2 健康體檢
新津縣運用信息技術手段，在各鄉鎮建立自助式健康體檢室，為居民免費開展健康體檢，并將體檢信息關聯到個人健康檔案，以期擴大體檢的可及性，做到疾病的早發現、早診斷和早治療。我們認為每年20元的健康體檢費用所能支付的體檢項目非常有限，僅能包含少量常規體檢項目，難以實現對疾病的早期篩查和早期發現作用，且與群眾的預期差異較大，公眾（尤其是中、青年）對體檢的主動性和積極性不高，基層醫療機構開展全民體檢工作較為困難，體檢覆蓋率較低。新津縣人群疾病檢出率為16%，每檢出1例患者平均需花122.5元；6～65歲人群檢出率僅2%，兒童和學生體檢效益相對較高，可能因各人群的健康問題定義和疾病譜不同（如將齲齒、近視、沙眼等列入兒童和學生健康問題），或因體檢項目過少或過于簡單，成人的許多重大疾病（如腫瘤等）普通體檢項目無法發現。全民體檢費用可與其他項目（如傳染性疾病的防控、慢病管理等）結合起來，也可根據居民電子健康檔案和電子病歷的監測結果對高風險人群進行篩查，并動態調整體檢方案，提供有選擇、有針對性的個性化健康體檢服務。本次體檢的健康問題主要為高血壓和糖尿病，這也是我國死亡疾病譜的重要危險因素，提示需要加強高血壓、糖尿病等慢病預防、篩查、建檔和管理工作。
3.3 慢病管理
2010年WHO對全球疾病負擔的調查研究顯示：與1990年相比，中國前20位死因傳染性疾病下降，而非傳染性疾病上升。前20位死因主要涉及心腦血管疾病和癌癥等慢性病，這類慢病的預后較差，早期預防、診斷和治療是關鍵。基層醫療衛生服務機構直接服務于慢病患者和高危人群，為其提供預防、診療服務，開展慢病的監測和危險因素的干預，能在慢病防治的各個環節中發揮重要作用[13]。新津縣通過“社區服務模式”為慢性病患者提供檢查、預防、診治服務，借助信息系統平臺建立慢病健康檔案加強對慢病患者的監測和管理，采用移動信息技術提供健康教育服務與干預。但新津的高血壓和糖尿病的早篩查、早診斷、及時治療和有效管理情況仍存在不足。可整合早期篩查進全民免費體檢包，并通過區域醫療衛生信息系統的慢病健康檔案、個人電子病歷和健康檔案有機整合，實現個人健康的監測、管理與預警。及時在村醫或街道診所得到日常健康護理，在鄉鎮衛生院和社區服務中心對慢病、小病及時進行診治和干預。這樣，可使傳統“生病治病”的健康模式改變為“健康維護和管理”模式，降低醫療成本和費用，提高疾病的早期發現和診治率，實現“九五健康理念”模式[14]。同時，應開展對慢病防治效果的長期監控與研究，將研究結果及時反饋給管理系統，并結合當地情況、最新證據和慢病管理指南，制定本土化措施，實時改進基層慢病管理模式，實現研究、管理與實踐有機結合，提高居民健康水平。
3.4 產科管理
孕產婦死亡率和新生兒死亡率是世紀目標的兩大重要驗收指標，極大影響人均期望壽命。新津縣年出生2 000余人，由醫療技術相對較高的縣級醫療機構全部承擔。新津縣2007年起將全縣產科上收至縣級醫療機構，以降低產科風險。2009～2011年死胎、死產和新生兒產后死亡率均低于4‰，連續8年產婦0死亡率，取得了較好的效果。但導致剖宮產比例上升到61%，為WHO警戒線（15%）的4倍，且超過全國平均水平。過高的剖宮產比例不僅會增加醫療費用，還會提高孕產母和胎兒/新生兒健康風險[15]。
3.5 精神衛生
精神疾病也是新津縣另一重要負擔疾病，前3位疾病為精神分裂癥、器質性精神障礙和精神發育遲滯與童年和少年期心理發育障礙。精神分裂癥疾病負擔最重，但精神發育遲滯與童年和少年期心理障礙有上升趨勢，提示應該關注兒童和青少年的心理健康。60%精神病患者是家庭的主要勞動力（30～59歲），職業主要為農業勞動者（占68.77%），這勢必會造成農村家庭主要勞動力缺失，家庭貧困，影響新農合的參保。精神疾病加大了新農合的負擔，自費醫療增長，提示需建立精神疾病患者的救助體系。精神病患者中，已婚者占56.32%，單身者占32%，提示應注重家庭對精神病患者的護理和管理，尤其32%的單身精神疾病患者更應建立長期照護體系。應關注已婚患者子女的精神狀況，加強對遺傳性精神病患者生育的指導和控制。對精神患者及家庭及時建立檔案，加強隨訪和管理，控制精神疾病危險行為發生，針對不同的危險行為采取相應措施，避免發生各類危險事件。
3.6 基層公共衛生服務人員不足
基層醫療衛生服務機構承擔著預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”服務，是基本衛生服務的主要執行者。據2011年中國衛生統計年鑒統計，2010年全國公共衛生類別類執業/助理醫師12.7萬人，僅占各類醫師的5.3%，低于2005年（12.7 vs. 13.1萬，5.3% vs. 6.4%）[16]，人力資源配置存在嚴重的“重醫療輕預防”。2010年新津縣社區與鄉院每千人口公共衛生工作人員分別為0.03和0.02人，遠低于執業（助理）醫師比例（0.54和0.55），公共衛生工作人員的嚴重不足，很難向全縣人口提供高質量的公共衛生服務。
3.7 本研究的局限性
本研究的數據主要來源于新津縣區域衛生信息系統，該系統從該縣的衛生工作實踐中探索出來，且處于建設期，因此不可避免存在著歷史數據不完整等相關問題，本研究的數據可能未能準確反應該縣的衛生服務實際情況。但隨著系統的完善，相關數據將更加豐富、完整和共享，將極大地促進醫療衛生的決策、管理、服務、資源配置和人群健康。
3.8 結論
①成都市新津縣全民免費體檢率不高，疾病檢出率低。②健康檔案建檔率較高，覆蓋人群較廣，接近全民覆蓋。③慢病建檔率較高，但慢病發現率較低。精神病患者的管理率接近100%。④新津縣實施產科上收至縣級醫療機構，有效控制和降低了產婦與新生兒死亡風險，但剖宮產比例過高。⑤新津縣基于區域衛生信息系統的公共衛生服務與管理具有一定示范意義，但其數據收集、使用和挖掘尚有進一步提高的空間。
