引用本文： 王莉, 李筱, 李幼平, 師成虎, 楊宗霞, 李萃萃, 沈建通, 王應強. 成都市新津縣公益性醫療衛生服務體系改革績效評估系列之七：新津縣2009～2011年醫療衛生機構基本藥物使用情況評估. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(4): 380-384. doi: 10.7507/1672-2531.20140066 復制
根據構建成都市基層公益性醫療衛生服務體系的改革要求，新津縣從2010年1月10日起啟動基本藥物制度改革試點工作，2010年4月15日在全縣鄉鎮衛生院（以下簡稱鄉院）、社區衛生服務中心（以下簡稱社區中心）及托管的社區衛生服務站（村衛生站）全面實施基本藥物制度[1, 2]，配備和使用《國家基本藥品目錄》（2009基層部分）中的307種藥品[3, 4]，及省第一批、第二批補充目錄中的174種藥品（共481種），實施零差價銷售。
本文為成都市新津縣公益性醫療衛生服務體系改革績效評估報告之七，通過調查新津縣各級醫療衛生機構藥品使用現狀，了解新津縣藥品使用情況、基本藥物實施現狀、門診處方抗生素用藥情況，以期為新津縣各級醫療機構藥品的配置和使用提供必要的決策證據。
1 資料與方法
1.1 研究方法
調查對象和方法同本系列研究之一[5]。
1.2 研究內容和調查指標
調查2009年1月1日～2011年11月30日成都市新津縣17家醫療衛生機構藥品使用情況，并重點分析基本藥物和抗生素使用情況。研究指標：① 2009～2010年藥品銷售總金額、基本藥物銷售金額及構成比；② 2010～2011年基本藥物使用品種比例，國家基本藥物使用品種比例；③ 2009～2010年門診平均處方金額；④ 2011年1～11月門診處方抗生素使用比例、門診處方抗生素單用、二聯、三聯使用比例。
1.3 數據采集、核實、處理和質量控制
方法同本系列研究之一[5]。
2 結果
2.1 基本藥物銷售情況
新津縣17家醫療衛生服務機構2010年藥品銷售總額8 350.84萬元，比2009年增加3 503.2萬元，增長72.27%（表 1）。
表1
新津縣2009～2010年各級醫療機構藥品銷售金額（萬元）
基本藥物銷售金額及占藥品銷售總金額的比例也逐年增加。2010年新津縣基本藥物銷售金額3 178.88萬元，比2009年增長135.41%，占同年藥品銷售總額的38.07%（表 1）。其中，2010年門診基本藥物銷售金額982.05萬元（縣級59.08%、社區8.07%、鄉院32.85%），比2009年增加83.09%；住院基本藥物銷售金額2 196.83萬元（縣級60.24%、社區1.13%、鄉院38.63%），比2009年增長169.89%。
如圖 1所示，與2009年相比，新津縣三級醫療機構2010年住院、門診藥品銷售總金額、基本藥物銷售金額均有增加。除社區中心門診藥品銷售金額多于住院外，2010年縣級和鄉院門診藥品銷售金額均小于住院。
圖1
新津縣2009～2010年藥品銷售總金額及基本藥物銷售金額（萬元）
2.2 基本藥物使用情況
新津縣基本藥物包括國家基本藥物目錄中的307種，及省第一批、第二批補充目錄中的174種藥品，共481種。本調查收集2010年～2011年9月31日數據。
2.2.1 基本藥物使用品種比例
2010年至2011年9月，新津縣基本藥物使用品種比例上升。2010年新津縣基本藥物使用品種比例縣級56.1%～67.88%、社區中心80.9%～87.2%、鄉院77.6%～93.62%，2011年縣級62.79%～70.98%、社區中心93.37%～97.49%、鄉院93.21%～98.3%，縣級和基層年漲幅分別為2.75%和11.41%。到2011年9月，社區和鄉院基本藥物使用比例均超過90%，提示新津縣基本藥物目錄實施達標（圖 2）。
圖2
新津縣2010～2011年基本藥物使用品種比例及國家基本藥物使用品種比例（%）
注：基本藥物使用比包括國家基本藥物目錄、四川省基本藥物目錄藥品使用比。
2.2.2 國家基本藥物使用品種比例
新津縣2010年4月開始實施國家基本藥物目錄（307種）后，2010年縣級醫療機構國家基本藥物使用品種比例54.63%，社區中心和鄉院59.58%；到2011年11月縣級醫療機構國家基本藥物使用品種比例55.72%，社區中心和鄉院達77.37%，分別增加1.09%和17.79%（圖 2）。圖 2顯示，2010～2011年基本藥物（國家基本藥物+省增補基本藥物）使用比的增量高于國家基本藥物比增量，提示國家基本藥物與新津縣疾病負擔的適配性較低。
2.3 門診平均處方金額
2009和2010年新津縣17家醫療衛生機構門診平均處方金額分別為27.44元和28.40元，新津縣各醫療衛生服務機構門診平均處方金額總體增長3.51%。2009和2010年新津縣縣級醫療衛生機構門診平均處方金額分別為36.87元和41.71元，增加13.15%。其中縣人民醫院門診平均處方金額最高，2009和2010年分別為54.7和63.4元。2009和2010年新津縣社區中心/鄉院門診平均處方金額分別為18.01元和15.09元，與2009年相比下降16.23%（表 2）。
表2
新津縣2009～2010年各級醫療機構門診平均處方金額（元）
2.4 門診處方抗生素使用情況
新津縣2011年7月開始嚴格控制處方抗生素使用比例，故以2011年7月為界對新津縣各醫療機構抗生素使用比例進行前后比較分析。從2011年1月到2011年11月，有9家（五津和武陽社區衛生服務中心，鄧雙、金華、普興、文井、新平、興義和永商鎮衛生院）門診處方抗生素使用比例均超過WHO推薦的標準（20%～26.8%）[6]，9家門診處方抗生素使用呈明顯下降趨勢（表 3）。2011年1～6月，新津縣17醫療機構中7家醫療機構門診處方二聯抗生素使用比例在1%～10%，到2011年11月，除新平二聯抗生素使用比例 < 1%，其余均在1%～10%（表 3）。新津縣2011年1月～11月門診處方三聯及以上抗生素使用比例普遍低于1%。其中僅縣人民醫院1～6月三聯及以上抗生素使用比例在1.11%（表 3）。
表3
新津縣2011年1～11月各級醫療機構門診處方抗生素使用比例（%）*
3 討論
本研究數據取自2009～2010年及2011年1～11月份新津全縣公立醫療機構藥品信息數據庫、新津區域醫療衛生信息管理平臺，其基本藥物信息和門診抗生素使用情況能全面反映新津縣各醫療衛生機構藥品銷售、基本藥物實施及抗生素使用情況。
3.1 新津縣藥品銷售情況分析
新津縣2010年1月10日啟動基本藥物改革試點工作，全域配備基本藥物和實施基本藥物制度，實行零差價銷售。實施基本藥物制度后，新津縣藥品銷售金額在縣級和鄉院增長超過30%，而社區略有下降（-3.24%）。2010年藥品收-支的年增長率僅1.56%。成都市17家醫院2007、2008和2009年藥品銷售總金額與上一年相比的年增長率為27.72%、28.74%和28.59 [7, 8]。新津縣藥品銷售金額與成都市基本同步。全面實施基本藥物制度后藥品零差價銷售是藥品利潤增長緩慢的主要因素。藥品銷售總金額增長的可能原因包括：①實施基藥后基本藥物納入醫療保險報銷范圍，就診量增加，其中新津縣2010年總診療人次年增長率0.54%，年住院人次增加34.54% [9]，藥品銷售量上升；②部分藥品進價提高；③可能存在不合理用藥情況。
2009年和2010年社區中心藥品銷售情況與縣級醫療機構和鄉院不同，社區門診藥品銷售金額和基本藥物銷售金額高于住院且比例逐漸增加。其原因可能為社區中心距縣級醫療衛生機構近，逐漸轉型為以門診醫療服務和公共衛生服務為主的服務模式[9]。
3.2 基本藥物使用比例
2009年《四川省醫療衛生機構配備使用基本藥物管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》）規定，二級乙等醫院使用基本藥物的品種數和銷售額不低于50%和45%，二級甲等醫院不低于35和30%，同級別中醫院、婦幼保健院、精神病院均下調5%，暫未實施基藥的基層醫療衛生機構不得少于60%和50%。到2011年，全省所有政府舉辦的基層醫療衛生機構全面實施基本藥物制度[10]。按照《管理辦法》規定，新津縣基本藥物使用品種比例逐年上升，2011年新津縣縣級醫療機構基本藥物使用品種比例達標。其中鄉院和社區中心基本藥物（國家基本藥物+省增補基本藥物）使用比例均超過90%，但國家基本藥物使用比例約78%，且基本藥物使用比例相對2009年增速高于國家基本藥物使用比例的增速，提示國家基本藥物在各地具體應用時存在局限性。2009版基本藥物目錄中的藥品種類不能完全滿足基層醫療機構全科性質的需求，仍需增加使用部分非基本藥物。因此，國家基本藥物目錄應基于各地疾病負擔和最佳證據進一步循證調整，并給各省增補與修訂目錄預留合理空間，以適合當地疾病負擔狀況。但對各省增補與修訂目錄應給予科學指導和嚴格控制，確保科學性與適宜性，促進基本藥物制度在基層醫療衛生機構全面、高質量實施。
3.3 門診處方金額及抗生素使用分析
2010年實施基本藥物制度后，基層醫療機構藥品實行統一招標采購，統一配送，藥品價格得到有效控制，且實施零差價銷售。鄉院門診平均處方金額下降，縣級醫療機構門診平均處方金額上升。新醫改明確縣級醫院是臨床治療型醫院，是基層臨床常見病、多發病及急危重癥患者的救治中心，是農村三級醫療網絡的龍頭。為解決疑難雜癥的用藥問題，實現“大病不出縣”，縣級醫療機構需要適當配置非基本藥物。2009～2010年物價指數上升，導致非基本藥物價格不斷提高，可能是縣級醫療機構門診平均處方金額升高的主要原因之一。而鄉院和社區中心門診平均處方金額普遍下降，每張處方藥品費用平均降低近3元（較2009年降低16%），說明基本藥物零差價銷售減輕了患者門診藥品費用負擔。
新津縣2011年1～11月抗生素使用比例均低于53%，在國家目標控制范圍內，但11家醫療單位門診處方抗生素使用比例超過WHO對發展中國家門診抗生素使用比例20%～26.8%的要求[6]，而且單用抗生素比例呈下降趨勢，二聯及以上抗生素使用情況呈上升趨勢。本系列研究之六[11]結果顯示，全縣各級醫療衛生機構抗生素使用比例和費用較高，銷售金額前20位藥品中抗生素占15種（占總藥費的26.5%）。因此，抗生素使用超標問題依然存在，有增加耐藥菌、不良反應和醫療費用等的潛在風險。新津縣2011年7月開始嚴格控制處方抗生素使用比例，加大合理用藥控制力度，在縣級醫療機構取得了較為明顯的效果，但在部分鄉院和社區中心效果并不明顯。國家應結合基層常見病、多發病，制定和推廣適宜基層的循證治療指南，制定二聯、三聯及以上抗生素使用率的控制目標或要求，并開展抗生素合理使用的相關培訓。
3.4 本研究的局限性
本次調查的17家醫療衛生機構信息均來自新津全縣公立醫療機構藥品信息數據庫和新津區域醫療衛生信息管理平臺，由于數據平臺處于建設完成后運行初期，數據庫數據本身還存在設計缺陷和完善更新的需要，因而存在時滯現象。新津縣2010年4月15日全面實施基本藥物制度后，數據庫開始系統統計基本藥物使用情況，2010年4月15前的基藥使用情況數據為人工校對，存在不準確或不全面可能性，故我們未將這一時期的基線數據納入分析。
3.5 結論
新津縣基本藥物使用比例和使用金額逐年上升，各級醫療機構均達基本藥物使用國家要求；社區中心/鄉院門診平均處方金額逐年下降；嚴格控制處方抗生素使用比例后情況有所改善，但抗生素使用比例與金額仍過高，存在抗生素使用不合理情況，應加強培訓，指導循證合理用藥。
根據構建成都市基層公益性醫療衛生服務體系的改革要求，新津縣從2010年1月10日起啟動基本藥物制度改革試點工作，2010年4月15日在全縣鄉鎮衛生院（以下簡稱鄉院）、社區衛生服務中心（以下簡稱社區中心）及托管的社區衛生服務站（村衛生站）全面實施基本藥物制度[1, 2]，配備和使用《國家基本藥品目錄》（2009基層部分）中的307種藥品[3, 4]，及省第一批、第二批補充目錄中的174種藥品（共481種），實施零差價銷售。
本文為成都市新津縣公益性醫療衛生服務體系改革績效評估報告之七，通過調查新津縣各級醫療衛生機構藥品使用現狀，了解新津縣藥品使用情況、基本藥物實施現狀、門診處方抗生素用藥情況，以期為新津縣各級醫療機構藥品的配置和使用提供必要的決策證據。
1 資料與方法
1.1 研究方法
調查對象和方法同本系列研究之一[5]。
1.2 研究內容和調查指標
調查2009年1月1日～2011年11月30日成都市新津縣17家醫療衛生機構藥品使用情況，并重點分析基本藥物和抗生素使用情況。研究指標：① 2009～2010年藥品銷售總金額、基本藥物銷售金額及構成比；② 2010～2011年基本藥物使用品種比例，國家基本藥物使用品種比例；③ 2009～2010年門診平均處方金額；④ 2011年1～11月門診處方抗生素使用比例、門診處方抗生素單用、二聯、三聯使用比例。
1.3 數據采集、核實、處理和質量控制
方法同本系列研究之一[5]。
2 結果
2.1 基本藥物銷售情況
新津縣17家醫療衛生服務機構2010年藥品銷售總額8 350.84萬元，比2009年增加3 503.2萬元，增長72.27%（表 1）。
表1
新津縣2009～2010年各級醫療機構藥品銷售金額（萬元）
基本藥物銷售金額及占藥品銷售總金額的比例也逐年增加。2010年新津縣基本藥物銷售金額3 178.88萬元，比2009年增長135.41%，占同年藥品銷售總額的38.07%（表 1）。其中，2010年門診基本藥物銷售金額982.05萬元（縣級59.08%、社區8.07%、鄉院32.85%），比2009年增加83.09%；住院基本藥物銷售金額2 196.83萬元（縣級60.24%、社區1.13%、鄉院38.63%），比2009年增長169.89%。
如圖 1所示，與2009年相比，新津縣三級醫療機構2010年住院、門診藥品銷售總金額、基本藥物銷售金額均有增加。除社區中心門診藥品銷售金額多于住院外，2010年縣級和鄉院門診藥品銷售金額均小于住院。
圖1
新津縣2009～2010年藥品銷售總金額及基本藥物銷售金額（萬元）
2.2 基本藥物使用情況
新津縣基本藥物包括國家基本藥物目錄中的307種，及省第一批、第二批補充目錄中的174種藥品，共481種。本調查收集2010年～2011年9月31日數據。
2.2.1 基本藥物使用品種比例
2010年至2011年9月，新津縣基本藥物使用品種比例上升。2010年新津縣基本藥物使用品種比例縣級56.1%～67.88%、社區中心80.9%～87.2%、鄉院77.6%～93.62%，2011年縣級62.79%～70.98%、社區中心93.37%～97.49%、鄉院93.21%～98.3%，縣級和基層年漲幅分別為2.75%和11.41%。到2011年9月，社區和鄉院基本藥物使用比例均超過90%，提示新津縣基本藥物目錄實施達標（圖 2）。
圖2
新津縣2010～2011年基本藥物使用品種比例及國家基本藥物使用品種比例（%）
注：基本藥物使用比包括國家基本藥物目錄、四川省基本藥物目錄藥品使用比。
2.2.2 國家基本藥物使用品種比例
新津縣2010年4月開始實施國家基本藥物目錄（307種）后，2010年縣級醫療機構國家基本藥物使用品種比例54.63%，社區中心和鄉院59.58%；到2011年11月縣級醫療機構國家基本藥物使用品種比例55.72%，社區中心和鄉院達77.37%，分別增加1.09%和17.79%（圖 2）。圖 2顯示，2010～2011年基本藥物（國家基本藥物+省增補基本藥物）使用比的增量高于國家基本藥物比增量，提示國家基本藥物與新津縣疾病負擔的適配性較低。
2.3 門診平均處方金額
2009和2010年新津縣17家醫療衛生機構門診平均處方金額分別為27.44元和28.40元，新津縣各醫療衛生服務機構門診平均處方金額總體增長3.51%。2009和2010年新津縣縣級醫療衛生機構門診平均處方金額分別為36.87元和41.71元，增加13.15%。其中縣人民醫院門診平均處方金額最高，2009和2010年分別為54.7和63.4元。2009和2010年新津縣社區中心/鄉院門診平均處方金額分別為18.01元和15.09元，與2009年相比下降16.23%（表 2）。
表2
新津縣2009～2010年各級醫療機構門診平均處方金額（元）
2.4 門診處方抗生素使用情況
新津縣2011年7月開始嚴格控制處方抗生素使用比例，故以2011年7月為界對新津縣各醫療機構抗生素使用比例進行前后比較分析。從2011年1月到2011年11月，有9家（五津和武陽社區衛生服務中心，鄧雙、金華、普興、文井、新平、興義和永商鎮衛生院）門診處方抗生素使用比例均超過WHO推薦的標準（20%～26.8%）[6]，9家門診處方抗生素使用呈明顯下降趨勢（表 3）。2011年1～6月，新津縣17醫療機構中7家醫療機構門診處方二聯抗生素使用比例在1%～10%，到2011年11月，除新平二聯抗生素使用比例 < 1%，其余均在1%～10%（表 3）。新津縣2011年1月～11月門診處方三聯及以上抗生素使用比例普遍低于1%。其中僅縣人民醫院1～6月三聯及以上抗生素使用比例在1.11%（表 3）。
表3
新津縣2011年1～11月各級醫療機構門診處方抗生素使用比例（%）*
3 討論
本研究數據取自2009～2010年及2011年1～11月份新津全縣公立醫療機構藥品信息數據庫、新津區域醫療衛生信息管理平臺，其基本藥物信息和門診抗生素使用情況能全面反映新津縣各醫療衛生機構藥品銷售、基本藥物實施及抗生素使用情況。
3.1 新津縣藥品銷售情況分析
新津縣2010年1月10日啟動基本藥物改革試點工作，全域配備基本藥物和實施基本藥物制度，實行零差價銷售。實施基本藥物制度后，新津縣藥品銷售金額在縣級和鄉院增長超過30%，而社區略有下降（-3.24%）。2010年藥品收-支的年增長率僅1.56%。成都市17家醫院2007、2008和2009年藥品銷售總金額與上一年相比的年增長率為27.72%、28.74%和28.59 [7, 8]。新津縣藥品銷售金額與成都市基本同步。全面實施基本藥物制度后藥品零差價銷售是藥品利潤增長緩慢的主要因素。藥品銷售總金額增長的可能原因包括：①實施基藥后基本藥物納入醫療保險報銷范圍，就診量增加，其中新津縣2010年總診療人次年增長率0.54%，年住院人次增加34.54% [9]，藥品銷售量上升；②部分藥品進價提高；③可能存在不合理用藥情況。
2009年和2010年社區中心藥品銷售情況與縣級醫療機構和鄉院不同，社區門診藥品銷售金額和基本藥物銷售金額高于住院且比例逐漸增加。其原因可能為社區中心距縣級醫療衛生機構近，逐漸轉型為以門診醫療服務和公共衛生服務為主的服務模式[9]。
3.2 基本藥物使用比例
2009年《四川省醫療衛生機構配備使用基本藥物管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》）規定，二級乙等醫院使用基本藥物的品種數和銷售額不低于50%和45%，二級甲等醫院不低于35和30%，同級別中醫院、婦幼保健院、精神病院均下調5%，暫未實施基藥的基層醫療衛生機構不得少于60%和50%。到2011年，全省所有政府舉辦的基層醫療衛生機構全面實施基本藥物制度[10]。按照《管理辦法》規定，新津縣基本藥物使用品種比例逐年上升，2011年新津縣縣級醫療機構基本藥物使用品種比例達標。其中鄉院和社區中心基本藥物（國家基本藥物+省增補基本藥物）使用比例均超過90%，但國家基本藥物使用比例約78%，且基本藥物使用比例相對2009年增速高于國家基本藥物使用比例的增速，提示國家基本藥物在各地具體應用時存在局限性。2009版基本藥物目錄中的藥品種類不能完全滿足基層醫療機構全科性質的需求，仍需增加使用部分非基本藥物。因此，國家基本藥物目錄應基于各地疾病負擔和最佳證據進一步循證調整，并給各省增補與修訂目錄預留合理空間，以適合當地疾病負擔狀況。但對各省增補與修訂目錄應給予科學指導和嚴格控制，確保科學性與適宜性，促進基本藥物制度在基層醫療衛生機構全面、高質量實施。
3.3 門診處方金額及抗生素使用分析
2010年實施基本藥物制度后，基層醫療機構藥品實行統一招標采購，統一配送，藥品價格得到有效控制，且實施零差價銷售。鄉院門診平均處方金額下降，縣級醫療機構門診平均處方金額上升。新醫改明確縣級醫院是臨床治療型醫院，是基層臨床常見病、多發病及急危重癥患者的救治中心，是農村三級醫療網絡的龍頭。為解決疑難雜癥的用藥問題，實現“大病不出縣”，縣級醫療機構需要適當配置非基本藥物。2009～2010年物價指數上升，導致非基本藥物價格不斷提高，可能是縣級醫療機構門診平均處方金額升高的主要原因之一。而鄉院和社區中心門診平均處方金額普遍下降，每張處方藥品費用平均降低近3元（較2009年降低16%），說明基本藥物零差價銷售減輕了患者門診藥品費用負擔。
新津縣2011年1～11月抗生素使用比例均低于53%，在國家目標控制范圍內，但11家醫療單位門診處方抗生素使用比例超過WHO對發展中國家門診抗生素使用比例20%～26.8%的要求[6]，而且單用抗生素比例呈下降趨勢，二聯及以上抗生素使用情況呈上升趨勢。本系列研究之六[11]結果顯示，全縣各級醫療衛生機構抗生素使用比例和費用較高，銷售金額前20位藥品中抗生素占15種（占總藥費的26.5%）。因此，抗生素使用超標問題依然存在，有增加耐藥菌、不良反應和醫療費用等的潛在風險。新津縣2011年7月開始嚴格控制處方抗生素使用比例，加大合理用藥控制力度，在縣級醫療機構取得了較為明顯的效果，但在部分鄉院和社區中心效果并不明顯。國家應結合基層常見病、多發病，制定和推廣適宜基層的循證治療指南，制定二聯、三聯及以上抗生素使用率的控制目標或要求，并開展抗生素合理使用的相關培訓。
3.4 本研究的局限性
本次調查的17家醫療衛生機構信息均來自新津全縣公立醫療機構藥品信息數據庫和新津區域醫療衛生信息管理平臺，由于數據平臺處于建設完成后運行初期，數據庫數據本身還存在設計缺陷和完善更新的需要，因而存在時滯現象。新津縣2010年4月15日全面實施基本藥物制度后，數據庫開始系統統計基本藥物使用情況，2010年4月15前的基藥使用情況數據為人工校對，存在不準確或不全面可能性，故我們未將這一時期的基線數據納入分析。
3.5 結論
新津縣基本藥物使用比例和使用金額逐年上升，各級醫療機構均達基本藥物使用國家要求；社區中心/鄉院門診平均處方金額逐年下降；嚴格控制處方抗生素使用比例后情況有所改善，但抗生素使用比例與金額仍過高，存在抗生素使用不合理情況，應加強培訓，指導循證合理用藥。
