引用本文： 燕東, 王權, 薛芙珍, 劉登瑞, 孫學強, 王麗艷, 牛強龍, 高明太. 開放腹膜前間隙修補術與Lichtenstein修補術治療腹股溝疝的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(3): 320-326. doi: 10.7507/1672-2531.20140055 復制
腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝，即在腹股溝區域有向體表突出的疝囊結構存在，腹腔內器官或組織可通過先天或后天形成的腹壁缺損進入疝囊[1]。依據解剖學“恥骨肌孔”的概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等。腹股溝疝是一種常見病和多發病，男性一生中發生腹股溝疝的可能性是27%，女性為3% [2]。腹股溝疝修補術是普外科最常開展的手術之一[3]，全球每年有超過兩千萬人進行腹股溝疝修補手術[1]，其中英國約8萬例，美國約80萬例[4, 5]，同時國內每年也有約200萬腹股溝疝被臨床診斷[6]。
手術是治愈腹股溝疝的唯一有效方法，隨著疝外科的不斷發展，各種術式層出不窮，尤其自1989年Lichtenstein等[7]引入“無張力疝修補”的概念以來，疝的治療發生了根本性的變化，疝術后復發率明顯下降，Lichtenstein疝修補術逐漸發展成為腹股溝疝修補的標準術式，但Lichtenstein疝修補術后慢性疼痛的發生率約為15%～40% [8, 9]，引起慢性疼痛的原因是多方面的，補片放置的位置可能是引起慢性疼痛的重要原因之一[10]。腹膜前間隙為無神經區，僅有疏松結締組織和少許脂肪組織位于腹橫筋膜后方、腹膜之前，容易分離，所用補片置入腹膜前間隙后，平貼于腹膜和腹橫筋膜間，周邊無需縫合固定，術后異物感輕，慢性疼痛發生概率減少[11]。
腹膜前間隙修補可分為開放手術修補和腔鏡技術兩類，由于腹腔鏡手術存在費用高、學習曲線長、需要全麻等缺點[12]，限制了其應用范圍，目前各國腹股溝疝修補的主流術式仍是開放修補術。現國內外已有學者進行關于開放腹膜前間隙疝修補及Lichtenstein疝修補術的隨機對照試驗，其結論不一。因此，有必要采用Meta分析方法，對隨機對照試驗結果進行綜合評價和分析，為臨床決策提供更科學、合理的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。無論是否采用分配隱藏與盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
初發單側腹股溝疝患者[1]，年齡18～80歲，無論斜疝和直疝。排除：①復發疝、嵌頓疝和絞窄性疝；②既往有腹部手術史者；③合并其他嚴重疾病的患者，如凝血功能障礙、嚴重心肺疾病等。
1.1.3 干預措施
試驗組給予開放腹膜前間隙平片腹股溝疝修補術；對照組給予Lichtenstein腹股溝疝修補術。
1.1.4 結局指標
主要指標：慢性疼痛、異物感、復發；次要指標：圍術期并發癥，如血腫、切口感染、尿潴留。
1.1.5 排除標準
數據不全或無法獲取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第10期）、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，查找有關比較開放腹膜前間隙修補與Lichtenstein修補術治療成人初發腹股溝疝的RCT，檢索時限均為從建庫至2013年10月。同時追溯納入文獻的參考文獻。
檢索詞分目標疾病、干預措施及試驗類型三大部分，并根據具體數據庫調整。所有檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。中文檢索詞包括腹股溝疝、lichtenstein修補、平片修補、無張力修補、腹膜前修補、kugel修補、stoppa修補、隨機；英文檢索詞包括inguinal hernia、groin hernia、preperitoneal、kugel、stoppa、lichtenstein、tension-free、random。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ??PubMed檢索策略
inguina hernia OR groin hernia preperitoneal OR Kugel OR Stoppa lichtenstein OR tension-free random* Randomized Controlled Trial”[Publication Type] AND “Randomized Contrilled Trials as Topic”[Mesh] #4 OR #5 #1 AND #2 AND #3 AND #6
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者獨立根據納入與排除標準篩選文獻。首先閱讀所獲文獻的文題和摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻進一步閱讀全文，以確定是否符合納入標準，并進行交叉核對；用事先設計的資料提取表提取信息。資料提取內容包括：①納入研究的一般特征及基本情況；②反應研究質量的指標；③具體的手術方式；④臨床結局指標。如遇分歧通過討論解決，必要時詢問第三位研究者意見。缺乏的資料通過電話或郵件與原文作者聯系予以補充。然后由2位評價員采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [13]的偏倚風險評估工具對納入研究的方法學質量進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2.5軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或優勢比（OR）為療效分析效應量，計量資料采用加權均數差（MD）或標準化均數差（SMD）為療效分析效應量，各效應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。若各研究結果間同質性好（P≥0.1，I2≤40%），采用固定效應模型對各研究進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性（P < 0.1，I2 > 40%），分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若組間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。若異質性源于低質量研究，則行敏感性分析；若兩組間異質性過大或無法尋求異質性來源時，則行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果與納入研究的基本特征
初檢出相關文獻421篇，經逐層篩選后，最終納入9個RCT [10, 14-21]，包括1 246例患者。其中英文5篇[10, 14-17]，中文4篇[18-21]。文獻篩選流程結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征
2.2 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 疼痛
2.3.1.1 術后疼痛
共6個研究[10, 15, 16, 18, 19, 21]報告了術后早期疼痛情況。由于評價疼痛的時間及使用的方法存在很大差異，故未進行合并，其中2個研究[18, 19]顯示腹膜前間隙修補術術后早期疼痛略低于Lichtenstein修補術，4個研究[10, 15, 16, 21]顯示兩者術后早期疼痛無明顯差異。
2.3.1.2 慢性疼痛
共5個研究[10, 16-18, 20]報告了術后慢性疼痛的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹膜前間隙修補術的術后慢性疼痛發生率低于Lichtenstein修補術［RR=0.39，95%CI（0.26，0.58），P < 0.000 01］（圖 2）。
圖2
兩組術后慢性疼痛發生率比較的Meta分析
2.3.2 異物感
共5個研究[10, 17-20]報告了術后異物感的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹膜前間隙修補術的術后異物感發生率低于Lichtenstein修補術［RR=0.49，95%CI（0.31，0.79），P=0.003］（圖 3）。
圖3
兩組術后異物感發生率比較的Meta分析
2.3.3 腹股溝疝復發率
9個研究[10, 14-21]均報告了術后腹股溝疝復發率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹膜前間隙修補術的術后腹股溝疝復發率低于Lichtenstein修補術［RR=0.37，95%CI（0.15，0.89），P=0.03］（圖 4）。
圖4
兩組術后腹股溝疝復發率比較的Meta分析
2.3.4 血腫
共8個研究[14-21]報告了術后血腫發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹膜前間隙修補術的術后血腫發生率低于Lichtenstein修補術［RR=0.41，95%CI（0.26，0.67），P=0.000 3］（圖 5）。
圖5
兩組術后血腫發生率比較的Meta分析
2.3.5 切口感染
共6個研究[14-18, 21]報告了切口感染發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組切口感染發生率無明顯差異［RR=0.89，95%CI（0.29-，2.76），P=0.85］（圖 6）。
圖6
兩組切口感染發生率比較的Meta分析
2.3.6 尿潴留
共5個研究[10, 17-20]報告了術后尿潴留發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后尿潴留的發生率無明顯差異［RR=0.75，95%CI（0.35，1.61），P=0.46］（圖 7）。
圖7
兩組術后尿潴留發生率比較的Meta分析
3 討論
1989年Lichtenstein等[7]提出了“無張力疝修補術”的概念，以人工合成補片加強腹股溝管后壁，手術時不再破壞正常的解剖結構，具有創傷小、恢復快、復發率低等優點，目前其已成為腹股溝疝修補的首選方法。隨著對腹股溝區解剖認識的進一步加深，“恥骨肌孔”和“腹膜前間隙”的概念已被越來越多的外科醫師所認識。“恥骨肌孔” [22]是由法國學者Fruchaud首先提出的，是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。腹股溝區域疝必須穿過恥骨肌孔而突出于腹前壁，放置補片在腹膜前間隙可對恥骨肌孔進行全面覆蓋，因此在腹膜前間隙進行無張力疝修補更符合人體生理解剖結構[23]。
本系統評價結果顯示，腹膜前間隙疝修補術術后慢性疼痛、異物感、復發、血腫的發生率低于Lichtenstein修補術，兩者在切口感染及尿潴留的發生率上差異無統計學意義。分析腹膜前間隙疝修補術并發癥發生率低于Lichtenstein疝修補術的原因可能為：①在腹橫筋膜與腹膜間的潛在生理間隙放置補片，覆蓋整個恥骨肌孔，實現對內環、直疝三角、股環3個潛在缺損區域的整體修補，從根本上解除了疝復發的根源；②無需對腹股溝區進行廣泛解剖，損傷小，減少了諸如精索水腫、出血、陰囊水腫等并發癥；③腹膜前間隙為無神經區[24]，從而避免了補片刺激神經而導致的術后頑固性疼痛及異物感的發生；④根據人體工程學原理，從腹壁壓力高的一側進行恥骨肌孔的修補應較從前方修補更為有效，因為腹膜前間隙修補使腹內高壓變成補片貼附的有利因素，而Lichtenstein修補則使腹壓與補片處于對立面相互對抗；⑤所用補片置入腹膜前間隙后，平貼于腹膜和腹橫筋膜間，周邊無需縫合固定，術后異物感輕，慢性疼痛發生概率減少[11]；⑥術中解剖視野清楚，不易漏診復合疝。另有Meta分析[25]結果顯示：與Lichtenstein疝修補術相比，腹膜前間隙疝修補可降低復發率，但兩者在慢性疼痛、異物感、血腫、切口感染的發生上無明顯差異，與本研究結果不符。這可能是由于其納入的研究中包含了普里靈裝置（PHS）修補腹股溝疝，而PHS是一個三位一體的人工補片，實際上是對腹膜前間隙、疝環、腹股溝管后壁同時進行修補。本研究關注的是補片放置位置對術后并發癥的影響，故我們將存在過多混雜因素的研究剔除，僅納入初發腹股溝疝的平片修補，其結果更為科學。
本研究的局限性包括以下幾方面：①納入研究的發表語種為中、英文，未對其他語種的文獻進行檢索分析，因此可能存在選擇性偏倚；②不同文獻來自不同的手術中心，不同手術醫師的手術方式、熟練程度不同，尤其是手術入路的不同，這可能是實施偏倚的一個重要來源；③在不同的納入文獻中，慢性疼痛、復發等觀察指標的隨訪時間不一致，也可能影響結果。
綜上所述，與Lichtenstein疝修補術相比，腹膜前間隙疝修補術可明顯降低術后并發癥的發生率，具有創傷小、恢復快、疼痛輕的特點。因此，腹膜前間隙疝修補是一種安全有效的術式，可作為開放腹股溝疝修補的常用術式。通過以上研究，我們體會到：今后需要開展設計良好的大樣本、長期隨訪的RCT，且測量指標應采用公認有效并以患者生活質量為標準的指標。雖然外科手術中干預措施的盲法很難做到，但可做到分配隱藏及對評價者施盲，以增加結果的可靠性及論證強度。
腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝，即在腹股溝區域有向體表突出的疝囊結構存在，腹腔內器官或組織可通過先天或后天形成的腹壁缺損進入疝囊[1]。依據解剖學“恥骨肌孔”的概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等。腹股溝疝是一種常見病和多發病，男性一生中發生腹股溝疝的可能性是27%，女性為3% [2]。腹股溝疝修補術是普外科最常開展的手術之一[3]，全球每年有超過兩千萬人進行腹股溝疝修補手術[1]，其中英國約8萬例，美國約80萬例[4, 5]，同時國內每年也有約200萬腹股溝疝被臨床診斷[6]。
手術是治愈腹股溝疝的唯一有效方法，隨著疝外科的不斷發展，各種術式層出不窮，尤其自1989年Lichtenstein等[7]引入“無張力疝修補”的概念以來，疝的治療發生了根本性的變化，疝術后復發率明顯下降，Lichtenstein疝修補術逐漸發展成為腹股溝疝修補的標準術式，但Lichtenstein疝修補術后慢性疼痛的發生率約為15%～40% [8, 9]，引起慢性疼痛的原因是多方面的，補片放置的位置可能是引起慢性疼痛的重要原因之一[10]。腹膜前間隙為無神經區，僅有疏松結締組織和少許脂肪組織位于腹橫筋膜后方、腹膜之前，容易分離，所用補片置入腹膜前間隙后，平貼于腹膜和腹橫筋膜間，周邊無需縫合固定，術后異物感輕，慢性疼痛發生概率減少[11]。
腹膜前間隙修補可分為開放手術修補和腔鏡技術兩類，由于腹腔鏡手術存在費用高、學習曲線長、需要全麻等缺點[12]，限制了其應用范圍，目前各國腹股溝疝修補的主流術式仍是開放修補術。現國內外已有學者進行關于開放腹膜前間隙疝修補及Lichtenstein疝修補術的隨機對照試驗，其結論不一。因此，有必要采用Meta分析方法，對隨機對照試驗結果進行綜合評價和分析，為臨床決策提供更科學、合理的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。無論是否采用分配隱藏與盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
初發單側腹股溝疝患者[1]，年齡18～80歲，無論斜疝和直疝。排除：①復發疝、嵌頓疝和絞窄性疝；②既往有腹部手術史者；③合并其他嚴重疾病的患者，如凝血功能障礙、嚴重心肺疾病等。
1.1.3 干預措施
試驗組給予開放腹膜前間隙平片腹股溝疝修補術；對照組給予Lichtenstein腹股溝疝修補術。
1.1.4 結局指標
主要指標：慢性疼痛、異物感、復發；次要指標：圍術期并發癥，如血腫、切口感染、尿潴留。
1.1.5 排除標準
數據不全或無法獲取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013年第10期）、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，查找有關比較開放腹膜前間隙修補與Lichtenstein修補術治療成人初發腹股溝疝的RCT，檢索時限均為從建庫至2013年10月。同時追溯納入文獻的參考文獻。
檢索詞分目標疾病、干預措施及試驗類型三大部分，并根據具體數據庫調整。所有檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。中文檢索詞包括腹股溝疝、lichtenstein修補、平片修補、無張力修補、腹膜前修補、kugel修補、stoppa修補、隨機；英文檢索詞包括inguinal hernia、groin hernia、preperitoneal、kugel、stoppa、lichtenstein、tension-free、random。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ??PubMed檢索策略
inguina hernia OR groin hernia preperitoneal OR Kugel OR Stoppa lichtenstein OR tension-free random* Randomized Controlled Trial”[Publication Type] AND “Randomized Contrilled Trials as Topic”[Mesh] #4 OR #5 #1 AND #2 AND #3 AND #6
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者獨立根據納入與排除標準篩選文獻。首先閱讀所獲文獻的文題和摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻進一步閱讀全文，以確定是否符合納入標準，并進行交叉核對；用事先設計的資料提取表提取信息。資料提取內容包括：①納入研究的一般特征及基本情況；②反應研究質量的指標；③具體的手術方式；④臨床結局指標。如遇分歧通過討論解決，必要時詢問第三位研究者意見。缺乏的資料通過電話或郵件與原文作者聯系予以補充。然后由2位評價員采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [13]的偏倚風險評估工具對納入研究的方法學質量進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2.5軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或優勢比（OR）為療效分析效應量，計量資料采用加權均數差（MD）或標準化均數差（SMD）為療效分析效應量，各效應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。若各研究結果間同質性好（P≥0.1，I2≤40%），采用固定效應模型對各研究進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性（P < 0.1，I2 > 40%），分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若組間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。若異質性源于低質量研究，則行敏感性分析；若兩組間異質性過大或無法尋求異質性來源時，則行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果與納入研究的基本特征
初檢出相關文獻421篇，經逐層篩選后，最終納入9個RCT [10, 14-21]，包括1 246例患者。其中英文5篇[10, 14-17]，中文4篇[18-21]。文獻篩選流程結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征
2.2 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 疼痛
2.3.1.1 術后疼痛
共6個研究[10, 15, 16, 18, 19, 21]報告了術后早期疼痛情況。由于評價疼痛的時間及使用的方法存在很大差異，故未進行合并，其中2個研究[18, 19]顯示腹膜前間隙修補術術后早期疼痛略低于Lichtenstein修補術，4個研究[10, 15, 16, 21]顯示兩者術后早期疼痛無明顯差異。
2.3.1.2 慢性疼痛
共5個研究[10, 16-18, 20]報告了術后慢性疼痛的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹膜前間隙修補術的術后慢性疼痛發生率低于Lichtenstein修補術［RR=0.39，95%CI（0.26，0.58），P < 0.000 01］（圖 2）。
圖2
兩組術后慢性疼痛發生率比較的Meta分析
2.3.2 異物感
共5個研究[10, 17-20]報告了術后異物感的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹膜前間隙修補術的術后異物感發生率低于Lichtenstein修補術［RR=0.49，95%CI（0.31，0.79），P=0.003］（圖 3）。
圖3
兩組術后異物感發生率比較的Meta分析
2.3.3 腹股溝疝復發率
9個研究[10, 14-21]均報告了術后腹股溝疝復發率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹膜前間隙修補術的術后腹股溝疝復發率低于Lichtenstein修補術［RR=0.37，95%CI（0.15，0.89），P=0.03］（圖 4）。
圖4
兩組術后腹股溝疝復發率比較的Meta分析
2.3.4 血腫
共8個研究[14-21]報告了術后血腫發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹膜前間隙修補術的術后血腫發生率低于Lichtenstein修補術［RR=0.41，95%CI（0.26，0.67），P=0.000 3］（圖 5）。
圖5
兩組術后血腫發生率比較的Meta分析
2.3.5 切口感染
共6個研究[14-18, 21]報告了切口感染發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組切口感染發生率無明顯差異［RR=0.89，95%CI（0.29-，2.76），P=0.85］（圖 6）。
圖6
兩組切口感染發生率比較的Meta分析
2.3.6 尿潴留
共5個研究[10, 17-20]報告了術后尿潴留發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后尿潴留的發生率無明顯差異［RR=0.75，95%CI（0.35，1.61），P=0.46］（圖 7）。
圖7
兩組術后尿潴留發生率比較的Meta分析
3 討論
1989年Lichtenstein等[7]提出了“無張力疝修補術”的概念，以人工合成補片加強腹股溝管后壁，手術時不再破壞正常的解剖結構，具有創傷小、恢復快、復發率低等優點，目前其已成為腹股溝疝修補的首選方法。隨著對腹股溝區解剖認識的進一步加深，“恥骨肌孔”和“腹膜前間隙”的概念已被越來越多的外科醫師所認識。“恥骨肌孔” [22]是由法國學者Fruchaud首先提出的，是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。腹股溝區域疝必須穿過恥骨肌孔而突出于腹前壁，放置補片在腹膜前間隙可對恥骨肌孔進行全面覆蓋，因此在腹膜前間隙進行無張力疝修補更符合人體生理解剖結構[23]。
本系統評價結果顯示，腹膜前間隙疝修補術術后慢性疼痛、異物感、復發、血腫的發生率低于Lichtenstein修補術，兩者在切口感染及尿潴留的發生率上差異無統計學意義。分析腹膜前間隙疝修補術并發癥發生率低于Lichtenstein疝修補術的原因可能為：①在腹橫筋膜與腹膜間的潛在生理間隙放置補片，覆蓋整個恥骨肌孔，實現對內環、直疝三角、股環3個潛在缺損區域的整體修補，從根本上解除了疝復發的根源；②無需對腹股溝區進行廣泛解剖，損傷小，減少了諸如精索水腫、出血、陰囊水腫等并發癥；③腹膜前間隙為無神經區[24]，從而避免了補片刺激神經而導致的術后頑固性疼痛及異物感的發生；④根據人體工程學原理，從腹壁壓力高的一側進行恥骨肌孔的修補應較從前方修補更為有效，因為腹膜前間隙修補使腹內高壓變成補片貼附的有利因素，而Lichtenstein修補則使腹壓與補片處于對立面相互對抗；⑤所用補片置入腹膜前間隙后，平貼于腹膜和腹橫筋膜間，周邊無需縫合固定，術后異物感輕，慢性疼痛發生概率減少[11]；⑥術中解剖視野清楚，不易漏診復合疝。另有Meta分析[25]結果顯示：與Lichtenstein疝修補術相比，腹膜前間隙疝修補可降低復發率，但兩者在慢性疼痛、異物感、血腫、切口感染的發生上無明顯差異，與本研究結果不符。這可能是由于其納入的研究中包含了普里靈裝置（PHS）修補腹股溝疝，而PHS是一個三位一體的人工補片，實際上是對腹膜前間隙、疝環、腹股溝管后壁同時進行修補。本研究關注的是補片放置位置對術后并發癥的影響，故我們將存在過多混雜因素的研究剔除，僅納入初發腹股溝疝的平片修補，其結果更為科學。
本研究的局限性包括以下幾方面：①納入研究的發表語種為中、英文，未對其他語種的文獻進行檢索分析，因此可能存在選擇性偏倚；②不同文獻來自不同的手術中心，不同手術醫師的手術方式、熟練程度不同，尤其是手術入路的不同，這可能是實施偏倚的一個重要來源；③在不同的納入文獻中，慢性疼痛、復發等觀察指標的隨訪時間不一致，也可能影響結果。
綜上所述，與Lichtenstein疝修補術相比，腹膜前間隙疝修補術可明顯降低術后并發癥的發生率，具有創傷小、恢復快、疼痛輕的特點。因此，腹膜前間隙疝修補是一種安全有效的術式，可作為開放腹股溝疝修補的常用術式。通過以上研究，我們體會到：今后需要開展設計良好的大樣本、長期隨訪的RCT，且測量指標應采用公認有效并以患者生活質量為標準的指標。雖然外科手術中干預措施的盲法很難做到，但可做到分配隱藏及對評價者施盲，以增加結果的可靠性及論證強度。
