引用本文： 楊建國, 張軍, 楊寶義, 方敏, 呂奕君. 腸內營養泵鼻飼和間歇灌注鼻飼減少腸內營養并發癥效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(2): 197-204. doi: 10.7507/1672-2531.20140035 復制
疾病消耗造成患者營養不良的風險很高，因此做好患者的營養調節尤其重要[1]。腸內營養（enteral nutrition，EN）是推薦的營養方法[2]。它是指通過食道以外的途徑（如喂養管）為患者提供營養，或因某種特殊醫療目的為患者提供的治療飲食[3]。然而，即使采取了很好的喂養措施，在一定程度上，腸內營養仍可能造成各種并發癥（如反流、誤吸）。因此，選擇合適的鼻飼方法對減少不良事件的發生具有重要作用[3]。目前，臨床上有兩種常用的鼻飼方法（腸內營養泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法），但哪種方法在減少腸內營養并發癥方面更有優勢，尚缺乏強有力的證據。本研究采用Meta分析方法系統評價國內外比較腸內營養泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法的隨機對照試驗，以期為臨床應用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），是否使用盲法/分配隱藏不限，文種限中、英文。排除重復發表的文獻。
1.1.2 研究對象
納入：①采用鼻飼進行腸內營養；②成年患者，性別不限。排除：①胃腸道手術后患者；②胃腸道器質性病變（如腫瘤、潰瘍、梗阻等）。
1.1.3 干預措施
試驗組給予腸內營養泵鼻飼，對照組給予間歇灌注鼻飼。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括胃潴留、腹瀉、返流、誤吸、吸入性肺炎發生率；次要結局指標包括腹脹、堵管發生率。
1.1.5 排除標準
排除數據不全的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1980～2013.9）、Wiley Online Library（1990～2013.9）、Elsevier（1990～2013.9）、CNKI（1990～2013.9）、VIP（1990～2013.9）和WanFang Data（1990～2013.9），查找比較腸內營養泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法的RCT。
采用主題詞和自由詞相結合的方式進行數據庫檢索。英文檢索詞包括enteral nutrition、nasogastric feeding、tube feeding、nasogastric tube feeding、enteral feeding pump、enteral nutrition pump、continuous pump feeding、intermittent bolus、intermittent nasogastric feeding、intermittent tube feeding；中文檢索詞包括腸內營養、鼻飼、管飼、腸內營養泵、腸內喂養泵、持續泵入鼻飼、間歇灌注鼻飼、間斷推注鼻飼、間斷鼻飼、間歇灌注鼻飼。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed 和 CNKI 檢索策略
#1 enteral nutrition OR nasogastric feeding OR tube feeding OR nasogastric tube feeding #2 enteral feeding pump OR enteral nutrition pump OR continuous pump feeding #3 intermittent bolus OR intermittent nasogastric feeding OR intermittent tube feeding #4 #1 AND #2 AND #3 #1腸內營養OR鼻飼OR管飼 #2腸內營養泵OR腸內喂養泵OR持續泵入鼻飼 #3注射器推注鼻飼OR間斷鼻飼OR間歇鼻飼OR間斷推注鼻飼OR間歇灌注鼻飼 #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取，而后交叉核對，如遇分歧，則通過討論或由第三位研究者決定。提取資料包括納入研究的基本情況、樣本量、研究對象特征、研究設計方法、干預方法及結局指標等。然后根據Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [4]的偏倚風險評估工具對納入RCT進行質量評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2.6軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗。若P≥0.1且I2≤50%，說明各研究結果間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1且I2≤50%，說明各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用固定效應模型行Meta分析；若P＜0.1且I2＞50%，說明各研究結果間具有異質性，對其異質性來源進行分析，若無明顯臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；若異質性過大，則僅行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05，其結果采用森林圖呈現。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出527篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入16個RCT [5-20]，共1 263例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 胃潴留
共7個研究[6, 11, 12, 16-18, 20]比較了腸內營養患者胃潴留的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者胃潴留發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.27，95%CI（0.16，0.45），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
兩組胃潴留發生率比較的Meta分析
2.4.2 腹瀉
共13個研究[5, 6, 8-10, 12-18, 20]比較了腹瀉的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者腹瀉發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.24，95%CI（0.16，0.34），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
兩組腹瀉發生率比較的Meta分析
2.4.3 返流
共3個研究[16, 19, 20]比較了腸內營養患者返流的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者返流發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.26，95%CI（0.11，0.65），P=0.004]（圖 4）。
圖4
兩組返流發生率比較的Meta分析
2.4.4 誤吸
共8個研究[5, 8, 10, 13, 15, 17-19]比較了腸內營養患者誤吸的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者誤吸發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.19，95%CI（0.11，0.32），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
兩組誤吸發生率比較的Meta分析
2.4.5 吸入性肺炎
共6個研究[7, 9, 11, 15, 17, 20]比較了腸內營養患者吸入性肺炎的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者吸入性肺炎發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.40，95%CI（0.23，0.68），P=0.000 7]（圖 6）。
圖6
兩組吸入性肺炎發生率比較的Meta分析
2.4.6 腹脹
共4個研究[6, 9, 13, 16]比較了腸內營養患者腹脹的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者腹脹發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.24，95%CI（0.10，0.57），P=0.001]（圖 7）。
圖7
兩組腹脹發生率比較的Meta分析
2.4.7 堵管
共8個研究[5, 6, 8-10, 15, 16, 20]比較了腸內營養患者堵管的發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩者在降低腸內營養患者堵管發生率方面無明顯差異[OR=0.43，95%CI（0.14，1.29），P=0.13]（圖 8）。
圖8
兩組堵管發生率比較的Meta分析
3 討論
多數重癥患者無法正常進食[21]，因此營養失調在這些重癥患者當中普遍存在；有報導稱其營養失調發生率高達40% [22]，直接影響臨床療效和病死率[23]。而有效的腸內營養可降低感染風險[24]，且早期營養支持在一定程度上可降低病死率[25]。此外，在某些術后早期，如胰十二指腸切除術，腸內營養較之完全胃腸外營養有明顯優勢[26]。已有Meta分析[27]結果顯示，對于重癥胰腺炎患者，與全胃腸外營養相比，全腸內營養可降低胰腺感染及需手術治療的幾率，且可減少多器官功能衰竭的發生，降低病死率。對于克隆氏病患者，腸內營養可能成為延長此類患者緩解期的途徑之一[28]。對于直腸癌術后患者，腸內營養能很好地改善患者機體免疫功能，促進其腸道功能的恢復[29]。但腸內營養并發癥的發生會增加護理工作量，特別是當發生腹瀉或誤吸時，花在處理并發癥的時間會增加，比如要更換床單、通知醫生、進行相關檢查、增加額外測量生命體征的次數，甚至中斷腸內營養[5]。本次Meta分析結果顯示，與間歇灌注鼻飼法相比，腸內營養泵鼻飼法更有利于降低腸內營養患者的胃潴留、腹瀉、反流、誤吸、吸入性肺炎及腹脹發生率。采用腸內營養泵鼻飼法可降低這些并發癥的發生率，從而間接減輕附加的護理工作量，具有積極的臨床意義。
然而尚不能認為腸內營養泵鼻飼法可降低堵管發生率。納入研究中2個研究[5, 6]結果顯示，腸內營養泵鼻飼法較之間歇灌注法更容易造成堵管。采用腸內營養泵鼻飼時，腸內營養膳流過胃管的速度較慢，單位時間內通過量少、壓力低，營養膳容易附著于胃管內壁，進而堵管。相比之下，間歇灌注法單位時間內通過量多、壓力高，且鼻飼前后均用溫水沖管，因而堵管發生率較低；但其余6個研究[8-10, 15, 16, 20]結果均顯示，較之間歇灌注法，腸內營養泵鼻飼法的堵管發生率更低，但尚未給出合理的機制解釋。
此外，本研究存在一定的局限性：符合納入標準的16個研究中有15個均未報告分配隱藏和盲法，因此本次Meta分析可能存在選擇、實施、損耗和測量偏倚，直接影響結果的可靠性。雖然納入研究的干預組均采用腸內營養泵持續泵入，對照組采用間歇灌注鼻飼法，但在具體實施上仍有些許差異。考慮到各研究結果間無明顯異質性，本研究未進行更深入的亞組分析。同時，本次Meta分析所解決的問題有限，在某些方面并未給出合理的建議，比如，這兩種方法哪一種更有利于患者較快吸收并達到腸內營養目標。我們建議，由于鼻飼很難做到操作者和患者雙盲，可在患者單方面采用盲法；臨床工作中，應當動態評估患者的腸內營養狀況，不斷改進腸內營養方案，有針對性地選擇腸內營養液的種類、劑量及泵入速度，以期將并發癥降到最低。
綜上所述，目前關于腸內營養患者鼻飼方法的研究已有不少，此次Meta分析檢索了國內外的相關文獻，結果顯示腸內營養泵鼻飼法較間歇灌注鼻飼法在一定程度上可減少腸內營養并發癥發生率。但由于納入研究方法學質量不高，證據強度不足，上述結論尚待開展更多大樣本、多中心、高質量的RCT來加以驗證。
疾病消耗造成患者營養不良的風險很高，因此做好患者的營養調節尤其重要[1]。腸內營養（enteral nutrition，EN）是推薦的營養方法[2]。它是指通過食道以外的途徑（如喂養管）為患者提供營養，或因某種特殊醫療目的為患者提供的治療飲食[3]。然而，即使采取了很好的喂養措施，在一定程度上，腸內營養仍可能造成各種并發癥（如反流、誤吸）。因此，選擇合適的鼻飼方法對減少不良事件的發生具有重要作用[3]。目前，臨床上有兩種常用的鼻飼方法（腸內營養泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法），但哪種方法在減少腸內營養并發癥方面更有優勢，尚缺乏強有力的證據。本研究采用Meta分析方法系統評價國內外比較腸內營養泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法的隨機對照試驗，以期為臨床應用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），是否使用盲法/分配隱藏不限，文種限中、英文。排除重復發表的文獻。
1.1.2 研究對象
納入：①采用鼻飼進行腸內營養；②成年患者，性別不限。排除：①胃腸道手術后患者；②胃腸道器質性病變（如腫瘤、潰瘍、梗阻等）。
1.1.3 干預措施
試驗組給予腸內營養泵鼻飼，對照組給予間歇灌注鼻飼。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括胃潴留、腹瀉、返流、誤吸、吸入性肺炎發生率；次要結局指標包括腹脹、堵管發生率。
1.1.5 排除標準
排除數據不全的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1980～2013.9）、Wiley Online Library（1990～2013.9）、Elsevier（1990～2013.9）、CNKI（1990～2013.9）、VIP（1990～2013.9）和WanFang Data（1990～2013.9），查找比較腸內營養泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法的RCT。
采用主題詞和自由詞相結合的方式進行數據庫檢索。英文檢索詞包括enteral nutrition、nasogastric feeding、tube feeding、nasogastric tube feeding、enteral feeding pump、enteral nutrition pump、continuous pump feeding、intermittent bolus、intermittent nasogastric feeding、intermittent tube feeding；中文檢索詞包括腸內營養、鼻飼、管飼、腸內營養泵、腸內喂養泵、持續泵入鼻飼、間歇灌注鼻飼、間斷推注鼻飼、間斷鼻飼、間歇灌注鼻飼。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed 和 CNKI 檢索策略
#1 enteral nutrition OR nasogastric feeding OR tube feeding OR nasogastric tube feeding #2 enteral feeding pump OR enteral nutrition pump OR continuous pump feeding #3 intermittent bolus OR intermittent nasogastric feeding OR intermittent tube feeding #4 #1 AND #2 AND #3 #1腸內營養OR鼻飼OR管飼 #2腸內營養泵OR腸內喂養泵OR持續泵入鼻飼 #3注射器推注鼻飼OR間斷鼻飼OR間歇鼻飼OR間斷推注鼻飼OR間歇灌注鼻飼 #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取，而后交叉核對，如遇分歧，則通過討論或由第三位研究者決定。提取資料包括納入研究的基本情況、樣本量、研究對象特征、研究設計方法、干預方法及結局指標等。然后根據Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [4]的偏倚風險評估工具對納入RCT進行質量評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2.6軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗。若P≥0.1且I2≤50%，說明各研究結果間存在同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1且I2≤50%，說明各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用固定效應模型行Meta分析；若P＜0.1且I2＞50%，說明各研究結果間具有異質性，對其異質性來源進行分析，若無明顯臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；若異質性過大，則僅行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05，其結果采用森林圖呈現。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出527篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入16個RCT [5-20]，共1 263例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量
見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 胃潴留
共7個研究[6, 11, 12, 16-18, 20]比較了腸內營養患者胃潴留的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者胃潴留發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.27，95%CI（0.16，0.45），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
兩組胃潴留發生率比較的Meta分析
2.4.2 腹瀉
共13個研究[5, 6, 8-10, 12-18, 20]比較了腹瀉的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者腹瀉發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.24，95%CI（0.16，0.34），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
兩組腹瀉發生率比較的Meta分析
2.4.3 返流
共3個研究[16, 19, 20]比較了腸內營養患者返流的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者返流發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.26，95%CI（0.11，0.65），P=0.004]（圖 4）。
圖4
兩組返流發生率比較的Meta分析
2.4.4 誤吸
共8個研究[5, 8, 10, 13, 15, 17-19]比較了腸內營養患者誤吸的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者誤吸發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.19，95%CI（0.11，0.32），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
兩組誤吸發生率比較的Meta分析
2.4.5 吸入性肺炎
共6個研究[7, 9, 11, 15, 17, 20]比較了腸內營養患者吸入性肺炎的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者吸入性肺炎發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.40，95%CI（0.23，0.68），P=0.000 7]（圖 6）。
圖6
兩組吸入性肺炎發生率比較的Meta分析
2.4.6 腹脹
共4個研究[6, 9, 13, 16]比較了腸內營養患者腹脹的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養泵鼻飼法在降低腸內營養患者腹脹發生率方面優于間歇灌注鼻飼法[OR=0.24，95%CI（0.10，0.57），P=0.001]（圖 7）。
圖7
兩組腹脹發生率比較的Meta分析
2.4.7 堵管
共8個研究[5, 6, 8-10, 15, 16, 20]比較了腸內營養患者堵管的發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩者在降低腸內營養患者堵管發生率方面無明顯差異[OR=0.43，95%CI（0.14，1.29），P=0.13]（圖 8）。
圖8
兩組堵管發生率比較的Meta分析
3 討論
多數重癥患者無法正常進食[21]，因此營養失調在這些重癥患者當中普遍存在；有報導稱其營養失調發生率高達40% [22]，直接影響臨床療效和病死率[23]。而有效的腸內營養可降低感染風險[24]，且早期營養支持在一定程度上可降低病死率[25]。此外，在某些術后早期，如胰十二指腸切除術，腸內營養較之完全胃腸外營養有明顯優勢[26]。已有Meta分析[27]結果顯示，對于重癥胰腺炎患者，與全胃腸外營養相比，全腸內營養可降低胰腺感染及需手術治療的幾率，且可減少多器官功能衰竭的發生，降低病死率。對于克隆氏病患者，腸內營養可能成為延長此類患者緩解期的途徑之一[28]。對于直腸癌術后患者，腸內營養能很好地改善患者機體免疫功能，促進其腸道功能的恢復[29]。但腸內營養并發癥的發生會增加護理工作量，特別是當發生腹瀉或誤吸時，花在處理并發癥的時間會增加，比如要更換床單、通知醫生、進行相關檢查、增加額外測量生命體征的次數，甚至中斷腸內營養[5]。本次Meta分析結果顯示，與間歇灌注鼻飼法相比，腸內營養泵鼻飼法更有利于降低腸內營養患者的胃潴留、腹瀉、反流、誤吸、吸入性肺炎及腹脹發生率。采用腸內營養泵鼻飼法可降低這些并發癥的發生率，從而間接減輕附加的護理工作量，具有積極的臨床意義。
然而尚不能認為腸內營養泵鼻飼法可降低堵管發生率。納入研究中2個研究[5, 6]結果顯示，腸內營養泵鼻飼法較之間歇灌注法更容易造成堵管。采用腸內營養泵鼻飼時，腸內營養膳流過胃管的速度較慢，單位時間內通過量少、壓力低，營養膳容易附著于胃管內壁，進而堵管。相比之下，間歇灌注法單位時間內通過量多、壓力高，且鼻飼前后均用溫水沖管，因而堵管發生率較低；但其余6個研究[8-10, 15, 16, 20]結果均顯示，較之間歇灌注法，腸內營養泵鼻飼法的堵管發生率更低，但尚未給出合理的機制解釋。
此外，本研究存在一定的局限性：符合納入標準的16個研究中有15個均未報告分配隱藏和盲法，因此本次Meta分析可能存在選擇、實施、損耗和測量偏倚，直接影響結果的可靠性。雖然納入研究的干預組均采用腸內營養泵持續泵入，對照組采用間歇灌注鼻飼法，但在具體實施上仍有些許差異。考慮到各研究結果間無明顯異質性，本研究未進行更深入的亞組分析。同時，本次Meta分析所解決的問題有限，在某些方面并未給出合理的建議，比如，這兩種方法哪一種更有利于患者較快吸收并達到腸內營養目標。我們建議，由于鼻飼很難做到操作者和患者雙盲，可在患者單方面采用盲法；臨床工作中，應當動態評估患者的腸內營養狀況，不斷改進腸內營養方案，有針對性地選擇腸內營養液的種類、劑量及泵入速度，以期將并發癥降到最低。
綜上所述，目前關于腸內營養患者鼻飼方法的研究已有不少，此次Meta分析檢索了國內外的相關文獻，結果顯示腸內營養泵鼻飼法較間歇灌注鼻飼法在一定程度上可減少腸內營養并發癥發生率。但由于納入研究方法學質量不高，證據強度不足，上述結論尚待開展更多大樣本、多中心、高質量的RCT來加以驗證。
