引用本文： 陳耀龍, 王小琴, 吳瓊芳, 韋當, 姚亮, 王琪, 元博, 王新, 楊克虎. 中國臨床實踐指南更新情況調查. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(2): 178-183. doi: 10.7507/1672-2531.20140032 復制
臨床實踐指南一般可分為基于專家共識的傳統指南和基于系統評價的循證指南兩類[1]。由于循證臨床實踐指南（下稱循證指南）綜合了當前最佳的研究證據，在此基礎上對不同治療方案的利弊進行充分評估，考慮了患者的意愿和價值觀，成為促進醫療質量的重要保障，是未來指南制定的關注點[2]。影響循證指南質量的關鍵因素是其是否及時更新。美國醫學研究所（IOM）2011年發布的指南相關報告中指出：當有足以改變指南重要推薦意見的新證據產生時，指南制定者應及時對指南進行更新[3]。若指南不納入最新的研究證據，不僅最新的研究成果得不到傳播和利用，造成對醫療資源的浪費，而且其過時的推薦意見可能對臨床實踐產生誤導。截至2012年底，我國已有近400部臨床實踐指南在同行評審期刊發布，而且近3年每年發表指南平均超過30部[4]，但尚未有研究對這些指南具體的更新情況予以系統研究。GRADE中國中心指南研究課題組旨在調查、分析當前我國指南詳細的更新情況，為我國指南的更新提供借鑒和參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
納入符合指南定義的文獻，以“指南、指引”為檢索詞在WanFang Data、VIP、CNKI中進行題名檢索，以“指南”為檢索詞在CBM中進行主題詞檢索，獲取4個數據庫收錄的國內期刊發表的指南，排除以下文獻：①指南摘要；②書目指南；③國外指南的翻譯版或改編版。檢索截止時間為2012年12月。
1.2 資料提取
首先進行預提取，完善資料提取表，隨后由兩組研究人員獨立對納入文獻進行正式提取。提取信息包括制定年份、發表年份、制定者、臨床用途、更新情況等。
1.3 統計分析
采用Excel軟件統計分析已更新指南的更新次數、更新時間和更新方法等信息，根據指南的臨床用途及制定者，進一步將納入的指南進行分類，分析不同種類指南更新情況的差別。
2 結果
2.1 中國臨床實踐指南的更新周期
最終納入380個指南，報告已更新的有38個（10%），其中3年內更新的指南為11個（29%）[5-15]，3～5年內更新的指南為14個（37%）[16-29]，大于5年更新的指南為13個（34%）[30-42]，中位更新時間為5年（圖 1）。同一指南多次更新的有8個（2%）[6, 9, 22-25, 28, 32]（表 1），其平均更新次數為3次，平均更新周期為4.9年。此外38個已更新指南中有2個[38, 39]描述將來會持續更新指南，但未報告將在何時更新。
圖1
國內指南更新周期分布
表1
多次更新的指南的更新周期及更新次數
從未更新的342個指南中，有42個（12%）報告未來將會對指南進行更新，其中提及更新周期的有2個，具體給出更新周期的有1個[43]，另1個[44]僅提及將定期或適時更新。
2.2 指南更新方法和過程的描述
380個指南中，有40個（10%）在指南正文中描述了更新情況。其中明確提及依據循證醫學證據更新的有12個[15, 20, 23, 24, 34, 40, 42, 43, 45-48]；除此之外，有11個[7, 9, 10, 16, 25, 28, 32, 36-39]提及通過專家或專題討論進行更新；6個[5-7, 49-51]描述根據臨床實踐經驗或征集臨床醫生意見修訂，4個[12, 22, 30, 35]參考國內外臨床實踐指南進行修訂，其余則僅簡單提及會根據最新臨床研究或相關文獻等進行更新。所有指南均未對具體的更新方法、步驟、過程進行完整報道。
已更新的38個指南中，18個描述了更新程度，其中2個報告完全更新[28, 52]，16個報告在已有版本上進行部分更新[5, 6, 9, 15, 16, 18, 23, 29, 31-34, 39, 41, 42, 53]。8個[5, 9, 15, 16, 23, 29, 38, 42]描述了更新內容（表 2），其余指南均未提及更新內容。
表2
報道更新內容的指南
2.3 臨床實踐指南更新情況的分類比較
根據臨床用途，按照指南的題名及內容將380個指南按預防、防治、診斷、治療、診療、技術、綜合進行分類，題名中包含以上分類中的2種及以上內容的指南歸入“綜合”，不屬于上述分類的指南歸為“其他”。各類指南總數及更新情況見表 3。
表3
不同類型指南的更新情況
2.4 不同指南制定單位的指南更新情況比較
將380個指南按指南制定單位不同分為衛生部、學會、協會、小組、醫院、雜志、綜合7類，每一類單位制定指南總數及更新情況見表 4。
表4
不同指南制定單位所制定指南的更新情況
3 討論
3.1 與國際指南平均水平相比，國內指南更新比率低，更新周期長
過時的指南將對臨床實踐造成誤導甚至嚴重影響醫療保健的質量，某種程度說，更新是指南的生命。調查顯示國際指南平均更新比例約為50% [54]，本研究發現我國指南平均更新比例僅為10%；61%的國際指南制定組織會在指南出版3～5年內檢查其更新情況或在指南存在過期風險時提醒用戶謹慎使用，本研究結果發現我國指南明確報告會檢查更新的比例只有12%。2012年世界衛生組織（WHO）指南制定手冊建議指南更新周期最短須2年，最長不超過5年；英國國家臨床優化研究所（NICE）推薦每3年對指南進行評估，以確定其是否需要更新。蘇格蘭院際指南網（SIGN）推薦3年內應更新指南，并指出已使用3～7年而未曾更新的指南可能有部分推薦已經過時，大于7年未更新的指南則要謹慎使用[55]。美國預防醫學工作組（USPSTF）和美國國立指南數據庫（NGC）要求至少每5年對指南進行一次更新[3, 56]，以確保其不過時。可以發現，國際上普遍推薦的更新周期在2～5年之間[57-59]，原因是作為指南基石的系統評價，在3～5年內就會失去價值，有時甚至更快[60, 61]。Cochrane協作網要求其系統評價每2年更新1次[62]。我國在報告了更新的指南中，更新時間的中位數為5年，3年內更新的比例僅為1/3。
3.2 國內指南對其更新的方法、過程未進行充分報告
國際權威指南評價工具AGREEⅡ“指南制定的嚴謹性”領域中的條目14論述了對指南更新方法的要求：指南應針對更新情況提供一套詳細的流程[63]，包括規定更新的標準，確定更新周期，建立專門的更新小組，定期檢索相關文獻，詳述更新步驟和方法，并要求指南應明確提出何時會進行更新或者何種情況下制定小組會啟動新一輪的更新。NICE對更新的方法和標準做出了具體規定（表 5）[64]，其更新過程如下：①指南發表后接受3年1次的評價，主要通過對指南制定小組進行問卷調查和收集指南實施與發表后評論反饋信息，結合全面的證據檢索，做好初始準備；②確定臨床領域，進行重點檢索；③總結證據信息并制定更新的評價決策草案；④核實確認，并由臨床實踐中心（副主任）簽發“評價決策草案”；⑤收集利益相關者對NICE CCP技術團隊的評價；總結并回復利益相關者的評價，據此修訂評價決策并準備指導執行方案；⑥再次核實確認，并通過NICE臨床實踐中心副主任和主任/項目主任簽發更新評價決策的指導執行方案文件；⑦ NICE指導執行委員會確定“最終”更新評價決策；⑧ NICE臨床實踐中心告知利益相關者“最終”更新評價決策[64]。
表5
決定更新指南與否的標準
而本調查顯示，在所有納入指南中只有1/10的指南提及了如何更新，但缺乏對更新方法、過程和步驟的詳細描述。此外，已更新的指南也沒有充分報告更新的年份和具體更新的內容，即讀者無法判斷哪些內容是未更新，哪些內容是已更新。提到依據循證醫學證據更新的12個指南大多只是一帶而過，并未具體描述具體的方法過程，缺乏可推廣性和可重復性。
3.3 國內不同類別和機構制定的指南更新情況差異大
本研究結果顯示，不同分類和不同制定組織的指南更新情況差別較大。分類方面，低于總體更新率的指南有“預防”、“診療”、“診斷”指南；“防治”指南更新率最高，“綜合”類其次。可能的原因是相比于預防類和診斷類研究，治療類研究開展數量較多，且更容易開展高質量的隨機對照試驗，但同時也提示指南制定者應該更加關注預防和診斷方面的證據，因為其不僅與防治緊密相關，而且會影響整個衛生保健的質量。指南制定組織方面：衛生部制定指南更新率較低，學會次之，專家小組制定的指南更新率較高，不同單位聯合制定的指南的更新率最高。可能的原因為：綜合性組織或專家小組的成員大多來自一線醫生或專業人員，對新證據的需要更為急迫，對新研究的出現更為敏感，對指南時效性的重視程度也更大；而衛生部等政府機構則由于其職責范圍很廣，且多為行政管理人員，缺乏對新研究證據檢索和評價的專業人員等。以上差異提醒以后的國內指南制定組織：指南的更新應基于當前最佳研究證據出現的頻率，而非指南類型和制定機構。
3.4 本研究的局限性
本研究存在以下局限性：①樣本的選取僅來自中國期刊發表的指南；②結果統計以指南報告的數據為準，對未充分報告的指南數據，未做進一步獲取與分析；③未檢索在國外期刊發表的中國指南。故本調查結論可能存在偏倚，需要其他相關研究和數據進一步確證。
3.5 結論和建議
結合國際指南更新調查，分析380個中國臨床實踐指南的更新情況發現，中國臨床實踐指南更新比例低，更新周期長，且參差不齊；更新方法和步驟報道不規范，描述不充分；不同類別的指南和不同機構制定的指南更新情況差異大。
為改進我國指南的更新情況，提出以下建議：①指南制定之初就應成立專門負責更新的團隊或責任人；②正式發布的指南中應對更新的時間、步驟和方法予以明確詳細的報告；③在新版本指南發布時應清晰列出已更新和未更新的部分；④應開展針對我國循證指南更新的方法學研究；⑤建議我國指南應依據循證原則制定，每2年檢查一次更新情況，每3～5年更新一次指南。
臨床實踐指南一般可分為基于專家共識的傳統指南和基于系統評價的循證指南兩類[1]。由于循證臨床實踐指南（下稱循證指南）綜合了當前最佳的研究證據，在此基礎上對不同治療方案的利弊進行充分評估，考慮了患者的意愿和價值觀，成為促進醫療質量的重要保障，是未來指南制定的關注點[2]。影響循證指南質量的關鍵因素是其是否及時更新。美國醫學研究所（IOM）2011年發布的指南相關報告中指出：當有足以改變指南重要推薦意見的新證據產生時，指南制定者應及時對指南進行更新[3]。若指南不納入最新的研究證據，不僅最新的研究成果得不到傳播和利用，造成對醫療資源的浪費，而且其過時的推薦意見可能對臨床實踐產生誤導。截至2012年底，我國已有近400部臨床實踐指南在同行評審期刊發布，而且近3年每年發表指南平均超過30部[4]，但尚未有研究對這些指南具體的更新情況予以系統研究。GRADE中國中心指南研究課題組旨在調查、分析當前我國指南詳細的更新情況，為我國指南的更新提供借鑒和參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
納入符合指南定義的文獻，以“指南、指引”為檢索詞在WanFang Data、VIP、CNKI中進行題名檢索，以“指南”為檢索詞在CBM中進行主題詞檢索，獲取4個數據庫收錄的國內期刊發表的指南，排除以下文獻：①指南摘要；②書目指南；③國外指南的翻譯版或改編版。檢索截止時間為2012年12月。
1.2 資料提取
首先進行預提取，完善資料提取表，隨后由兩組研究人員獨立對納入文獻進行正式提取。提取信息包括制定年份、發表年份、制定者、臨床用途、更新情況等。
1.3 統計分析
采用Excel軟件統計分析已更新指南的更新次數、更新時間和更新方法等信息，根據指南的臨床用途及制定者，進一步將納入的指南進行分類，分析不同種類指南更新情況的差別。
2 結果
2.1 中國臨床實踐指南的更新周期
最終納入380個指南，報告已更新的有38個（10%），其中3年內更新的指南為11個（29%）[5-15]，3～5年內更新的指南為14個（37%）[16-29]，大于5年更新的指南為13個（34%）[30-42]，中位更新時間為5年（圖 1）。同一指南多次更新的有8個（2%）[6, 9, 22-25, 28, 32]（表 1），其平均更新次數為3次，平均更新周期為4.9年。此外38個已更新指南中有2個[38, 39]描述將來會持續更新指南，但未報告將在何時更新。
圖1
國內指南更新周期分布
表1
多次更新的指南的更新周期及更新次數
從未更新的342個指南中，有42個（12%）報告未來將會對指南進行更新，其中提及更新周期的有2個，具體給出更新周期的有1個[43]，另1個[44]僅提及將定期或適時更新。
2.2 指南更新方法和過程的描述
380個指南中，有40個（10%）在指南正文中描述了更新情況。其中明確提及依據循證醫學證據更新的有12個[15, 20, 23, 24, 34, 40, 42, 43, 45-48]；除此之外，有11個[7, 9, 10, 16, 25, 28, 32, 36-39]提及通過專家或專題討論進行更新；6個[5-7, 49-51]描述根據臨床實踐經驗或征集臨床醫生意見修訂，4個[12, 22, 30, 35]參考國內外臨床實踐指南進行修訂，其余則僅簡單提及會根據最新臨床研究或相關文獻等進行更新。所有指南均未對具體的更新方法、步驟、過程進行完整報道。
已更新的38個指南中，18個描述了更新程度，其中2個報告完全更新[28, 52]，16個報告在已有版本上進行部分更新[5, 6, 9, 15, 16, 18, 23, 29, 31-34, 39, 41, 42, 53]。8個[5, 9, 15, 16, 23, 29, 38, 42]描述了更新內容（表 2），其余指南均未提及更新內容。
表2
報道更新內容的指南
2.3 臨床實踐指南更新情況的分類比較
根據臨床用途，按照指南的題名及內容將380個指南按預防、防治、診斷、治療、診療、技術、綜合進行分類，題名中包含以上分類中的2種及以上內容的指南歸入“綜合”，不屬于上述分類的指南歸為“其他”。各類指南總數及更新情況見表 3。
表3
不同類型指南的更新情況
2.4 不同指南制定單位的指南更新情況比較
將380個指南按指南制定單位不同分為衛生部、學會、協會、小組、醫院、雜志、綜合7類，每一類單位制定指南總數及更新情況見表 4。
表4
不同指南制定單位所制定指南的更新情況
3 討論
3.1 與國際指南平均水平相比，國內指南更新比率低，更新周期長
過時的指南將對臨床實踐造成誤導甚至嚴重影響醫療保健的質量，某種程度說，更新是指南的生命。調查顯示國際指南平均更新比例約為50% [54]，本研究發現我國指南平均更新比例僅為10%；61%的國際指南制定組織會在指南出版3～5年內檢查其更新情況或在指南存在過期風險時提醒用戶謹慎使用，本研究結果發現我國指南明確報告會檢查更新的比例只有12%。2012年世界衛生組織（WHO）指南制定手冊建議指南更新周期最短須2年，最長不超過5年；英國國家臨床優化研究所（NICE）推薦每3年對指南進行評估，以確定其是否需要更新。蘇格蘭院際指南網（SIGN）推薦3年內應更新指南，并指出已使用3～7年而未曾更新的指南可能有部分推薦已經過時，大于7年未更新的指南則要謹慎使用[55]。美國預防醫學工作組（USPSTF）和美國國立指南數據庫（NGC）要求至少每5年對指南進行一次更新[3, 56]，以確保其不過時。可以發現，國際上普遍推薦的更新周期在2～5年之間[57-59]，原因是作為指南基石的系統評價，在3～5年內就會失去價值，有時甚至更快[60, 61]。Cochrane協作網要求其系統評價每2年更新1次[62]。我國在報告了更新的指南中，更新時間的中位數為5年，3年內更新的比例僅為1/3。
3.2 國內指南對其更新的方法、過程未進行充分報告
國際權威指南評價工具AGREEⅡ“指南制定的嚴謹性”領域中的條目14論述了對指南更新方法的要求：指南應針對更新情況提供一套詳細的流程[63]，包括規定更新的標準，確定更新周期，建立專門的更新小組，定期檢索相關文獻，詳述更新步驟和方法，并要求指南應明確提出何時會進行更新或者何種情況下制定小組會啟動新一輪的更新。NICE對更新的方法和標準做出了具體規定（表 5）[64]，其更新過程如下：①指南發表后接受3年1次的評價，主要通過對指南制定小組進行問卷調查和收集指南實施與發表后評論反饋信息，結合全面的證據檢索，做好初始準備；②確定臨床領域，進行重點檢索；③總結證據信息并制定更新的評價決策草案；④核實確認，并由臨床實踐中心（副主任）簽發“評價決策草案”；⑤收集利益相關者對NICE CCP技術團隊的評價；總結并回復利益相關者的評價，據此修訂評價決策并準備指導執行方案；⑥再次核實確認，并通過NICE臨床實踐中心副主任和主任/項目主任簽發更新評價決策的指導執行方案文件；⑦ NICE指導執行委員會確定“最終”更新評價決策；⑧ NICE臨床實踐中心告知利益相關者“最終”更新評價決策[64]。
表5
決定更新指南與否的標準
而本調查顯示，在所有納入指南中只有1/10的指南提及了如何更新，但缺乏對更新方法、過程和步驟的詳細描述。此外，已更新的指南也沒有充分報告更新的年份和具體更新的內容，即讀者無法判斷哪些內容是未更新，哪些內容是已更新。提到依據循證醫學證據更新的12個指南大多只是一帶而過，并未具體描述具體的方法過程，缺乏可推廣性和可重復性。
3.3 國內不同類別和機構制定的指南更新情況差異大
本研究結果顯示，不同分類和不同制定組織的指南更新情況差別較大。分類方面，低于總體更新率的指南有“預防”、“診療”、“診斷”指南；“防治”指南更新率最高，“綜合”類其次。可能的原因是相比于預防類和診斷類研究，治療類研究開展數量較多，且更容易開展高質量的隨機對照試驗，但同時也提示指南制定者應該更加關注預防和診斷方面的證據，因為其不僅與防治緊密相關，而且會影響整個衛生保健的質量。指南制定組織方面：衛生部制定指南更新率較低，學會次之，專家小組制定的指南更新率較高，不同單位聯合制定的指南的更新率最高。可能的原因為：綜合性組織或專家小組的成員大多來自一線醫生或專業人員，對新證據的需要更為急迫，對新研究的出現更為敏感，對指南時效性的重視程度也更大；而衛生部等政府機構則由于其職責范圍很廣，且多為行政管理人員，缺乏對新研究證據檢索和評價的專業人員等。以上差異提醒以后的國內指南制定組織：指南的更新應基于當前最佳研究證據出現的頻率，而非指南類型和制定機構。
3.4 本研究的局限性
本研究存在以下局限性：①樣本的選取僅來自中國期刊發表的指南；②結果統計以指南報告的數據為準，對未充分報告的指南數據，未做進一步獲取與分析；③未檢索在國外期刊發表的中國指南。故本調查結論可能存在偏倚，需要其他相關研究和數據進一步確證。
3.5 結論和建議
結合國際指南更新調查，分析380個中國臨床實踐指南的更新情況發現，中國臨床實踐指南更新比例低，更新周期長，且參差不齊；更新方法和步驟報道不規范，描述不充分；不同類別的指南和不同機構制定的指南更新情況差異大。
為改進我國指南的更新情況，提出以下建議：①指南制定之初就應成立專門負責更新的團隊或責任人；②正式發布的指南中應對更新的時間、步驟和方法予以明確詳細的報告；③在新版本指南發布時應清晰列出已更新和未更新的部分；④應開展針對我國循證指南更新的方法學研究；⑤建議我國指南應依據循證原則制定，每2年檢查一次更新情況，每3～5年更新一次指南。
