引用本文： 張峰, 胡曉斌, 楊軼男, 董湘玉, 何世嬌, 王昱斌, 胡陽. 甘肅省兒童醫院591例先天性心臟病住院患兒地域分布及醫療支付方式的橫斷面調查. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(2): 169-173. doi: 10.7507/1672-2531.20140030 復制
先天性心臟病（簡稱先心病）是胎兒時期心臟及大血管發育異常而形成的先天性畸形[1]，是發生率最高的一組出生缺陷，占人類出生缺陷性疾病的40.95% [2]。其嚴重損害兒童的健康，也給家庭、社會帶來較大負擔[3]。先心病已成為影響兒童健康及人口生存質量的重大公共衛生問題。國外先心病發病率高達4‰～10‰ [4, 5]，我國先心病發生率與國外類似，呈逐年上升的趨勢[6-8]。甘肅省是我國先心病高發地區，先心病患病率約為5.71‰ [9]。為了解近10年來甘肅兒童先心病就醫狀況變化趨勢，為制定先心病預防診治策略提供依據，我們對2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒住院情況進行了分析，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集甘肅省兒童醫院2001～2011年收治的591例先心病住院患兒的病歷資料。所有患兒均為按國際疾病分類第十次修訂（ICD-10）診斷標準確診的先心病住院患兒。其中男性300例（50.76%），女性291例（49.24%）；年齡7.39±6.76歲；漢族549例（92.89%），少數民族42例（7.11%）。
1.2 研究方法
制定統一規范的調查表，調閱病歷，提取相關信息。提取內容主要包括性別、年齡、民族、來源地區、臨床診治過程、住院費用等。調查員事先經統一培訓，調查表由專人審核，并采取隨機抽查方法，由專人抽取10%的原始數據進行核實，以控制和降低信息錄入錯誤。
1.3 統計分析
甘肅省不同地域劃分標準[10]如下：隴東地區包括平涼和慶陽；隴南地區包括天水和隴南；河西地區包括武威、張掖、金昌、酒泉和嘉峪關；隴中地區包括蘭州、甘南、臨夏、白銀和定西。依據職工平均工資、生活費用支出、物價指數、經濟發展水平等因素將甘肅省劃分為四類地區[11]。
采用EpiData 3.1建立數據庫，SPSS 16.0軟件進行統計學分析，應用Spearman秩相關對數據進行統計分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒不同地域分布變化趨勢
結果見表 1。表 1顯示，近11年來甘肅省兒童醫院先心病住院患兒以隴中地區為主，占68.87%；經Spearman秩相關分析，隴東地區與河西地區先心病住院患兒構成比與年份呈正相關（r隴東=0.614，r河西=0.715，P均＜0.05），平均增長速度分別為189.42%和27.62%；隴中地區先心病住院患兒構成比與年份呈負相關（r隴中=-0.697，P=0.017），平均下降速度為58.18%。
表1
2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒不同地域分布變化趨勢
2.2 2011～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒不同經濟地區分布變化趨勢
結果見表 2。表 2顯示，近11年來甘肅省兒童醫院先心病住院患兒經濟Ⅲ類地區最多，占35.64%，其次是Ⅰ類地區和Ⅳ類地區，分別占26.07%和25.88%；經Spearman秩相關分析，11年來經濟Ⅲ類地區先心病住院患兒構成比與年份呈正相關（rⅢ類=0.761，P=0.006），平均增長速度為203.45%；Ⅰ類地區先心病住院患兒構成比與年份呈負相關（rⅠ類=-0.642，P=0.033），平均下降速度為78.00%。
表2
2011～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒不同經濟地區分布變化趨勢
2.3 2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒支付方式趨勢性分析
結果見表 3。表 3顯示，近11年整體上小兒先心病自費就醫占66.50%，健康保險付費僅為6.60%。經Spearman秩相關分析，先心病住院患兒就醫通過健康保險付費構成比與年份呈正相關（r健康保險=0.667，P=0.025），平均增長速度為5.06%；先心病住院患兒自費就醫構成比與年份呈負相關（r自費=-0.648，P=0.031），平均下降速度為49.30%。其他社會慈善性付費占26.90%，與年份呈正相關（r其他=0.667，P=0.025），平均增長速度為7.58%。
表3
2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒支付方式趨勢分析
2.4 2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病患兒首診機構趨勢分析
結果見表 4。表 4顯示，近11年來首診機構以縣級醫療機構為主，占55.50%，其次是省級醫療機構，占22.50%；連續11年的首診機構變化趨勢顯示縣級醫療機構構成比與年份正相關（r縣級=0.670，P=0.024），平均增長速度為170.18%。
表4
2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒首診機構趨勢分析
3 討論
國內多個研究表明，先心病發生與海拔有關[12, 13]。甘肅蘭州在地理上屬典型亞高原地區（海拔1 500 m）[14]，河西地區海拔1 400～2 700 m [15]，隴南平均海拔從西端的岷山4 000 m，經中部隴南山地的2 500～1 500 m在嘉陵江主要支流白龍江和西漢水河谷降至1 000～600 m [16]，隴東海拔多在1 500 m以下[17]。甘肅地處我國亞高原欠發達地區，是先心病高發地區之一。本研究結果表明，最近11年來甘肅省兒童醫院先心病住院患兒以隴中地區患兒為主，其主要因為該院地處甘肅中部，就醫便利。隴東地區與河西地區就醫患兒逐年增長，提示這兩個地區醫療需求在不斷增加。其他地區由于交通原因，就診患者數量不多。因此，基于省級醫療機構，建立分級管理、資源合理配置的先心病就醫網絡勢在必行。在四類經濟地區中，經濟Ⅲ類地區患兒所占比例最高，該類地區經濟落后，發展緩慢，生活條件較差，證實先心病的發生與經濟落后直接關聯。同時，經濟Ⅲ類地區11年間先心病患兒住院就醫增長速度最快，也說明隨著經濟的發展，就醫需求也快速釋放，經濟欠發達地區的患者是先心病人群防治的核心對象。
本研究還顯示，雖然近年來基于城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險等健康保障措施及“殘疾孤兒手術康復明天計劃、貧困家庭先天性心臟病救助活動、天使陽光基金”等社會救助措施，先心病患兒就醫比例逐年上升，但絕大多數患兒仍以自費為主。因此，積極構建并完善針對先心病的健康保障制度才是先心病人群防治的基本保證，社會慈善力量的救助是欠發達地區先心病人群防治的有益補充，借助政府與社會力量的資金援助仍是先心病人群防治的主要措施之一。
依據《綜合醫院分級管理標準》（試行草案），三級醫院醫護比應為1︰2，而甘肅三級醫院醫護比均低于編制標準，相對于醫師數量，護士比例嚴重不足[18]，不能滿足需求。甘肅三甲醫院與我國中、東部地區相比規模較小，醫療服務范圍有限，同時甘肅地形狹長，各地區貧富差距相對較大[19]，醫療資源相對集中在經濟相對較好的地區，如蘭州市每千人床位數6.61張，高于3.20張的全國水平，每千人執業（助）醫師6.37個、每千人注冊護士2.47個。而其他經濟相對落后的地區，如定西市每千人床位數僅2.38張，每千人執業（助）醫師僅2.04個、每千人注冊護士僅0.52個。這暴露出甘肅省地區衛生資源分布的不平衡性。本研究表明，五成以上的先心病患兒就醫首診機構是縣級醫療機構，且平均增速為170.18%，縣級醫療機構在先心病早診早治中處于關鍵地位。齊明珠等[20]、李桂香[21]報道，縣級醫院存在知識不全面、專業技術欠佳、技術不到位、醫療資源嚴重不足、醫療條件落后等問題，因此在兒童先心病的早診早治中加強縣級醫療建設，及規范重癥患者轉運制度極為必要。
綜上所述，在我國西部亞高原欠發達地區基于省級醫療機構，建立分級管理、資源合理配置的先心病診治網絡勢在必行，積極構建、完善針對先心病的健康保障制度是先心病人群防治的基本保證，社會慈善力量的救助是欠發達地區先心病人群防治的有益補充；強化基層縣級醫院先心病診療技術刻不容緩。
先天性心臟病（簡稱先心病）是胎兒時期心臟及大血管發育異常而形成的先天性畸形[1]，是發生率最高的一組出生缺陷，占人類出生缺陷性疾病的40.95% [2]。其嚴重損害兒童的健康，也給家庭、社會帶來較大負擔[3]。先心病已成為影響兒童健康及人口生存質量的重大公共衛生問題。國外先心病發病率高達4‰～10‰ [4, 5]，我國先心病發生率與國外類似，呈逐年上升的趨勢[6-8]。甘肅省是我國先心病高發地區，先心病患病率約為5.71‰ [9]。為了解近10年來甘肅兒童先心病就醫狀況變化趨勢，為制定先心病預防診治策略提供依據，我們對2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒住院情況進行了分析，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集甘肅省兒童醫院2001～2011年收治的591例先心病住院患兒的病歷資料。所有患兒均為按國際疾病分類第十次修訂（ICD-10）診斷標準確診的先心病住院患兒。其中男性300例（50.76%），女性291例（49.24%）；年齡7.39±6.76歲；漢族549例（92.89%），少數民族42例（7.11%）。
1.2 研究方法
制定統一規范的調查表，調閱病歷，提取相關信息。提取內容主要包括性別、年齡、民族、來源地區、臨床診治過程、住院費用等。調查員事先經統一培訓，調查表由專人審核，并采取隨機抽查方法，由專人抽取10%的原始數據進行核實，以控制和降低信息錄入錯誤。
1.3 統計分析
甘肅省不同地域劃分標準[10]如下：隴東地區包括平涼和慶陽；隴南地區包括天水和隴南；河西地區包括武威、張掖、金昌、酒泉和嘉峪關；隴中地區包括蘭州、甘南、臨夏、白銀和定西。依據職工平均工資、生活費用支出、物價指數、經濟發展水平等因素將甘肅省劃分為四類地區[11]。
采用EpiData 3.1建立數據庫，SPSS 16.0軟件進行統計學分析，應用Spearman秩相關對數據進行統計分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒不同地域分布變化趨勢
結果見表 1。表 1顯示，近11年來甘肅省兒童醫院先心病住院患兒以隴中地區為主，占68.87%；經Spearman秩相關分析，隴東地區與河西地區先心病住院患兒構成比與年份呈正相關（r隴東=0.614，r河西=0.715，P均＜0.05），平均增長速度分別為189.42%和27.62%；隴中地區先心病住院患兒構成比與年份呈負相關（r隴中=-0.697，P=0.017），平均下降速度為58.18%。
表1
2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒不同地域分布變化趨勢
2.2 2011～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒不同經濟地區分布變化趨勢
結果見表 2。表 2顯示，近11年來甘肅省兒童醫院先心病住院患兒經濟Ⅲ類地區最多，占35.64%，其次是Ⅰ類地區和Ⅳ類地區，分別占26.07%和25.88%；經Spearman秩相關分析，11年來經濟Ⅲ類地區先心病住院患兒構成比與年份呈正相關（rⅢ類=0.761，P=0.006），平均增長速度為203.45%；Ⅰ類地區先心病住院患兒構成比與年份呈負相關（rⅠ類=-0.642，P=0.033），平均下降速度為78.00%。
表2
2011～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒不同經濟地區分布變化趨勢
2.3 2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒支付方式趨勢性分析
結果見表 3。表 3顯示，近11年整體上小兒先心病自費就醫占66.50%，健康保險付費僅為6.60%。經Spearman秩相關分析，先心病住院患兒就醫通過健康保險付費構成比與年份呈正相關（r健康保險=0.667，P=0.025），平均增長速度為5.06%；先心病住院患兒自費就醫構成比與年份呈負相關（r自費=-0.648，P=0.031），平均下降速度為49.30%。其他社會慈善性付費占26.90%，與年份呈正相關（r其他=0.667，P=0.025），平均增長速度為7.58%。
表3
2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒支付方式趨勢分析
2.4 2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病患兒首診機構趨勢分析
結果見表 4。表 4顯示，近11年來首診機構以縣級醫療機構為主，占55.50%，其次是省級醫療機構，占22.50%；連續11年的首診機構變化趨勢顯示縣級醫療機構構成比與年份正相關（r縣級=0.670，P=0.024），平均增長速度為170.18%。
表4
2001～2011年甘肅省兒童醫院先心病住院患兒首診機構趨勢分析
3 討論
國內多個研究表明，先心病發生與海拔有關[12, 13]。甘肅蘭州在地理上屬典型亞高原地區（海拔1 500 m）[14]，河西地區海拔1 400～2 700 m [15]，隴南平均海拔從西端的岷山4 000 m，經中部隴南山地的2 500～1 500 m在嘉陵江主要支流白龍江和西漢水河谷降至1 000～600 m [16]，隴東海拔多在1 500 m以下[17]。甘肅地處我國亞高原欠發達地區，是先心病高發地區之一。本研究結果表明，最近11年來甘肅省兒童醫院先心病住院患兒以隴中地區患兒為主，其主要因為該院地處甘肅中部，就醫便利。隴東地區與河西地區就醫患兒逐年增長，提示這兩個地區醫療需求在不斷增加。其他地區由于交通原因，就診患者數量不多。因此，基于省級醫療機構，建立分級管理、資源合理配置的先心病就醫網絡勢在必行。在四類經濟地區中，經濟Ⅲ類地區患兒所占比例最高，該類地區經濟落后，發展緩慢，生活條件較差，證實先心病的發生與經濟落后直接關聯。同時，經濟Ⅲ類地區11年間先心病患兒住院就醫增長速度最快，也說明隨著經濟的發展，就醫需求也快速釋放，經濟欠發達地區的患者是先心病人群防治的核心對象。
本研究還顯示，雖然近年來基于城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險等健康保障措施及“殘疾孤兒手術康復明天計劃、貧困家庭先天性心臟病救助活動、天使陽光基金”等社會救助措施，先心病患兒就醫比例逐年上升，但絕大多數患兒仍以自費為主。因此，積極構建并完善針對先心病的健康保障制度才是先心病人群防治的基本保證，社會慈善力量的救助是欠發達地區先心病人群防治的有益補充，借助政府與社會力量的資金援助仍是先心病人群防治的主要措施之一。
依據《綜合醫院分級管理標準》（試行草案），三級醫院醫護比應為1︰2，而甘肅三級醫院醫護比均低于編制標準，相對于醫師數量，護士比例嚴重不足[18]，不能滿足需求。甘肅三甲醫院與我國中、東部地區相比規模較小，醫療服務范圍有限，同時甘肅地形狹長，各地區貧富差距相對較大[19]，醫療資源相對集中在經濟相對較好的地區，如蘭州市每千人床位數6.61張，高于3.20張的全國水平，每千人執業（助）醫師6.37個、每千人注冊護士2.47個。而其他經濟相對落后的地區，如定西市每千人床位數僅2.38張，每千人執業（助）醫師僅2.04個、每千人注冊護士僅0.52個。這暴露出甘肅省地區衛生資源分布的不平衡性。本研究表明，五成以上的先心病患兒就醫首診機構是縣級醫療機構，且平均增速為170.18%，縣級醫療機構在先心病早診早治中處于關鍵地位。齊明珠等[20]、李桂香[21]報道，縣級醫院存在知識不全面、專業技術欠佳、技術不到位、醫療資源嚴重不足、醫療條件落后等問題，因此在兒童先心病的早診早治中加強縣級醫療建設，及規范重癥患者轉運制度極為必要。
綜上所述，在我國西部亞高原欠發達地區基于省級醫療機構，建立分級管理、資源合理配置的先心病診治網絡勢在必行，積極構建、完善針對先心病的健康保障制度是先心病人群防治的基本保證，社會慈善力量的救助是欠發達地區先心病人群防治的有益補充；強化基層縣級醫院先心病診療技術刻不容緩。
