引用本文： 彭亦良, 吳青蔓, 李永峰, 慕春燕, 胡安惠, 張彥. 溫控自熱止痛藥貼治療慢性非特異性腰痛的前瞻性隨機對照研究. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(2): 147-151. doi: 10.7507/1672-2531.20140025 復制
慢性非特異性腰痛（chronic non-specific low back pain，NSLBP）是骨科臨床最常見的疾病之一。由于腰痛反復發作、遷延不愈，使患者的工作或生活受到不同程度的影響，癥狀嚴重時，常造成患者情緒改變及某些職業性功能障礙。傳統治療方法多以臥床、藥物、理療、針灸、按摩為主，但其長期療效均不理想[1-3]。我們從2010年1月至2011年12月，采用溫控自熱止痛藥貼治療慢性非特異性腰痛，取得較滿意的效果，現將結果報告如下。
1 對象與方法
2010年1月至2011年12月在武警重慶總隊醫院確診為慢性非特異性腰痛的患者。
1.1 納入與排除標準
納入標準：①慢性腰痛超過3個月，可伴臀部或大腿部痛，但疼痛部位不超過膝關節，無下肢感覺、反射和肌力異常，腰椎X線、CT或MRI檢查無明顯異常；②男女不限，年齡30～80歲；③無腰部皮膚感染和嚴重的內科疾病；④愿意接受本研究治療，并能配合醫生完成治療和隨訪過程；⑤在研究開始前簽署書面知情同意。研究開始前，方案經醫院倫理委員會批準通過。
排除標準：①腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎結核、腰部腫瘤及內臟器官疾患所致慢性腰痛；②高熱、昏迷、感染急性期、皮膚破損、嚴重心肺功能不足、癌癥、孕婦等不宜使用藥貼者；③不能配合醫生完成治療和隨訪者。
1.2 試驗設計
采用隨機對照試驗設計。根據計算機生成的隨機碼，按患者就診先后順序將其分為試驗組和對照組。試驗過程中，注意隨機方案的隱藏，隨機號采用不透光信封密封保存，并由不參與具體研究的專人負責管理。由于治療方法難以施盲，故未實施盲法。
1.3 樣本量計算
①試驗組與對照組樣本含量，按1∶1的比例分配。②樣本含量的初步估算：根據統計學要求，按單側檢驗，設定檢驗水準α=0.05，2類誤差概率β=0.20，則檢驗效能（1-β）=80%；根據慢性腰痛的臨床有效率情況，設有效率π=80%，根據公式n=2[π（1-π）δ-2]（Z1-α+Z1-β）2，（Z0.95=1.645，Z0.80=0.845）初步估算每組例數為45例。
1.4 治療方法
試驗組采用溫控自熱止痛藥貼治療（湖北博康醫藥科技有限公司生產），具體方法為：患者背對醫生端坐或站立，上身適當前傾，暴露出腰痛部位，用干凈紗布擦去痛處皮膚表面的汗液及油脂，撕開溫控自熱止痛藥貼包裝袋，揭去導熱膠面上的隔離紙，將導熱膠貼附至患處，通過藥貼護翼上自帶的醫用膠布將藥貼固定妥當。教會患者親屬使用方法后，可由患者親屬每天為患者更換藥貼，告知患者如果藥貼溫度偏高，可適當將藥貼輕微提起離開皮膚片刻，待溫度稍低后繼續貼附，注意防止皮膚燙傷，每日使用1貼，連續10貼為1個療程，根據病情治療1～3個療程。
對照組采用藥物治療，給予美洛昔康片（揚子江藥業集團有限公司生產，批準文號：國藥準字H20010207）7.5 mg，飯后口服，2次/d，10天為1個療程，根據病情輕重應用1～3個療程。兩組患者均給予相同的健康宣教和康復訓練指導，所有患者治療后1月復診記錄治療情況，之后每3個月電話隨訪1次，記錄隨訪結果。
1.5 觀察指標
采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue pain scale，VAS）觀察患者臨床癥狀的緩解情況，采用日本骨科學會下腰痛評分（JOA score）和Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評價患者治療前后生活質量（quality of life，QOL）[4-6]。JOA評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）]×100%，JOA評分改善率的等級劃分為優（改善率≥75%）、良（50%≤改善率＜75%）、中（25%≤改善率＜50%）、差（改善率＜25%）。ODI改善率=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%，改善率的等級劃分同JOA評分改善率的等級劃分。所有患者均在治療開始前、治療終結后和隨訪半年后記錄VAS評分和QOL評分。臨床療效和QOL評價的時間點統一定在隨訪半年之后。
1.6 療效標準
①緩解：腰痛消失，改變體位及活動時無不適；②顯效：休息時無腰痛，活動時有疼痛，但能忍受，夜間睡眠好；③好轉：休息時腰痛不明顯，活動時疼痛明顯，難以忍受，夜間睡眠需口服安眠藥；④無效：腰痛無改善。以（緩解+顯效）/總例數×100%計算總有效率。
1.7 統計分析
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料組間率的比較采用χ2卡方檢驗，計量資料先進行正態性檢驗，符合正態分布的數據采用
2 結果
2010年1月～2011年12月期間共募集到初步合格受試者118例，因12例不符合納入標準、7例拒絕參加、3例因其他原因未能參加，最終納入96例患者，試驗組和對照組各48例。其中，男性65例，女性31例，年齡36～78歲，中位年齡53.7歲；病程4月～26年，平均41.1±6.8個月。
兩組患者的一般情況見表 1。由表 1可見，兩組患者在年齡、性別、體重、身高以及所患疾病的病程等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
兩組患者基線資料比較（2.1 兩組患者治療前后腰部疼痛緩解情況
試驗組完成1個療程者12例，2個療程者29例，3個療程者7例；對照組完成1個療程者5例，2個療程者23例，3個療程者20例。所有患者均隨訪半年以上，試驗組脫落10例，失訪2例，納入分析36例，對照組脫落13例，失訪3例，納入分析32例，最后共有68例患者完成臨床觀察。具體流程見圖 1。由于脫落的病例較多，對于脫落數據根據意向治療（intention-to-treat，ITT）原則采用先驗處理后納入各組，結果顯示試驗組有效率為79.2%，對照組有效率為54.2%，兩組整體療效差異有統計學意義（P=0.009）（表 2）。對于符合方案的數據根據PP（per-protocol）分析原則將脫落個體直接剔除，結果顯示試驗組有效率為88.9%，對照組有效率為56.3%，兩組整體療效差異也有統計學意義（P=0.002）（表 2）。ITT和PP分析結果一致，說明結果較穩定。隨訪期間，試驗組患者腰痛復發3例，對照組患者腰痛復發8例。
圖1
隨機試驗流程
表2
兩組患者治療前后臨床療效比較
2.2 兩組患者治療前后生活質量評分情況
結果見表 3。表 3顯示：兩組患者治療前后生活質量各項評分之間差異均有統計學意義（P均＜0.05），試驗組JOA改善率為77.6%，ODI改善率為74.0%，對照組JOA改善率為64.1%，ODI改善率為65.3%。但兩組患者治療后同一生活質量指標之間差異均無統計學意義（P均＞0.05）。
表3
兩組患者治療前后生活質量評分比較（分）
3 討論
臨床上大約有85%的慢性腰痛患者，各種影像學檢查結果難以解釋患者的癥狀和體征，因而將其歸于慢性非特異性腰痛。由于慢性非特異性腰痛的病因及病理機制至今尚不清楚，因此對于慢性非特異性腰痛的治療非常棘手。
腰部是人體功能活動的樞紐，起著承上啟下、傳遞重力的關鍵作用，運動形式復雜多變，腰椎及其鄰近組織負荷極大，非常容易受到損傷。理論上任何接受神經末梢支配的腰椎結構（椎體、椎間盤、椎間小關節突關節、肌肉、韌帶等）都有可能成為疼痛的根源。而慢性腰痛患者由于長期疼痛，使得腰部活動減少，久而久之必然導致腰部肌肉萎縮、腰椎關節囊和韌帶松弛，致使椎體松動不穩，從而進一步加重肌肉、韌帶的損傷，最終形成一種惡性循環（疼痛→活動減少→肌肉萎縮→腰椎不穩→疼痛）。另外，疼痛使腰部肌肉痙攣，影響血液循環，干擾機體自我修復機制，也不利于慢性腰痛康復[7-11]。
外用藥貼療法為傳統中醫特色療法之一，以其方便、價廉、效果顯著的優點受到廣大患者的青睞，臨床上“可與內治并行，而能補內治之不及”。溫控自熱止痛藥貼是依據中醫熱敷理療原理與磁療相結合而制成的產品，通過磁體產生的磁場作用和導熱膠產生的持續（12～24 h）適度熱量（40～55 ℃），使患處軟組織溫度升高（體表溫度平均升高3～8 ℃）、毛細血管擴張、血液循環及新陳代謝加快，促進炎性致痛因子吸收消散，從而起到溫經活絡、緩解疼痛的作用。然而，目前關于外用藥貼療法治療慢性腰痛的現代研究報道較少。
本研究遵照循證醫學原則，采用前瞻、隨機、對照的研究設計，觀察溫控自熱止痛藥貼治療慢性非特異性腰痛的臨床療效及患者的生活質量。結果表明，試驗組在緩解率、總有效率方面均顯著高于對照組（P均＜0.05）。而且在隨訪期間，試驗組患者腰痛復發僅3例，對照組患者腰痛復發達8例。我們在臨床觀察中發現，采用溫控自熱止痛藥貼治療慢性非特異性腰痛，比單純口服非甾體藥物治療的效果更佳，可明顯減輕疼痛程度，縮短持續時間，顯著減少復發。研究結果還顯示，兩組患者治療前后QOL各項評分之間均有顯著差異（P均＜0.05），表明兩種治療方案均有明顯效果。但兩組患者同一生活質量指標之間治療后無明顯差異（P均＞0.05），表明試驗組后期效果與對照組相差不大，其原因可能與慢性腰痛本身的自限性有關。因為人體具有強大的自我修復功能，無論采用何種方法治療，患者腰部后期的QOL結果均依賴于其自我修復機制，而與具體的治療方法無明顯關系。以上研究結果表明，采用溫控自熱止痛藥貼治療慢性非特異性腰痛具有療效確切、安全性高、復發率低、易于推廣等優點，可顯著提高患者的QOL，是治療慢性非特異性腰痛較理想的方法，尤其適于偏遠基層醫院開展。至于其長期治療效果，還有待于進一步的臨床研究。
慢性非特異性腰痛（chronic non-specific low back pain，NSLBP）是骨科臨床最常見的疾病之一。由于腰痛反復發作、遷延不愈，使患者的工作或生活受到不同程度的影響，癥狀嚴重時，常造成患者情緒改變及某些職業性功能障礙。傳統治療方法多以臥床、藥物、理療、針灸、按摩為主，但其長期療效均不理想[1-3]。我們從2010年1月至2011年12月，采用溫控自熱止痛藥貼治療慢性非特異性腰痛，取得較滿意的效果，現將結果報告如下。
1 對象與方法
2010年1月至2011年12月在武警重慶總隊醫院確診為慢性非特異性腰痛的患者。
1.1 納入與排除標準
納入標準：①慢性腰痛超過3個月，可伴臀部或大腿部痛，但疼痛部位不超過膝關節，無下肢感覺、反射和肌力異常，腰椎X線、CT或MRI檢查無明顯異常；②男女不限，年齡30～80歲；③無腰部皮膚感染和嚴重的內科疾病；④愿意接受本研究治療，并能配合醫生完成治療和隨訪過程；⑤在研究開始前簽署書面知情同意。研究開始前，方案經醫院倫理委員會批準通過。
排除標準：①腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎結核、腰部腫瘤及內臟器官疾患所致慢性腰痛；②高熱、昏迷、感染急性期、皮膚破損、嚴重心肺功能不足、癌癥、孕婦等不宜使用藥貼者；③不能配合醫生完成治療和隨訪者。
1.2 試驗設計
采用隨機對照試驗設計。根據計算機生成的隨機碼，按患者就診先后順序將其分為試驗組和對照組。試驗過程中，注意隨機方案的隱藏，隨機號采用不透光信封密封保存，并由不參與具體研究的專人負責管理。由于治療方法難以施盲，故未實施盲法。
1.3 樣本量計算
①試驗組與對照組樣本含量，按1∶1的比例分配。②樣本含量的初步估算：根據統計學要求，按單側檢驗，設定檢驗水準α=0.05，2類誤差概率β=0.20，則檢驗效能（1-β）=80%；根據慢性腰痛的臨床有效率情況，設有效率π=80%，根據公式n=2[π（1-π）δ-2]（Z1-α+Z1-β）2，（Z0.95=1.645，Z0.80=0.845）初步估算每組例數為45例。
1.4 治療方法
試驗組采用溫控自熱止痛藥貼治療（湖北博康醫藥科技有限公司生產），具體方法為：患者背對醫生端坐或站立，上身適當前傾，暴露出腰痛部位，用干凈紗布擦去痛處皮膚表面的汗液及油脂，撕開溫控自熱止痛藥貼包裝袋，揭去導熱膠面上的隔離紙，將導熱膠貼附至患處，通過藥貼護翼上自帶的醫用膠布將藥貼固定妥當。教會患者親屬使用方法后，可由患者親屬每天為患者更換藥貼，告知患者如果藥貼溫度偏高，可適當將藥貼輕微提起離開皮膚片刻，待溫度稍低后繼續貼附，注意防止皮膚燙傷，每日使用1貼，連續10貼為1個療程，根據病情治療1～3個療程。
對照組采用藥物治療，給予美洛昔康片（揚子江藥業集團有限公司生產，批準文號：國藥準字H20010207）7.5 mg，飯后口服，2次/d，10天為1個療程，根據病情輕重應用1～3個療程。兩組患者均給予相同的健康宣教和康復訓練指導，所有患者治療后1月復診記錄治療情況，之后每3個月電話隨訪1次，記錄隨訪結果。
1.5 觀察指標
采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue pain scale，VAS）觀察患者臨床癥狀的緩解情況，采用日本骨科學會下腰痛評分（JOA score）和Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評價患者治療前后生活質量（quality of life，QOL）[4-6]。JOA評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）]×100%，JOA評分改善率的等級劃分為優（改善率≥75%）、良（50%≤改善率＜75%）、中（25%≤改善率＜50%）、差（改善率＜25%）。ODI改善率=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%，改善率的等級劃分同JOA評分改善率的等級劃分。所有患者均在治療開始前、治療終結后和隨訪半年后記錄VAS評分和QOL評分。臨床療效和QOL評價的時間點統一定在隨訪半年之后。
1.6 療效標準
①緩解：腰痛消失，改變體位及活動時無不適；②顯效：休息時無腰痛，活動時有疼痛，但能忍受，夜間睡眠好；③好轉：休息時腰痛不明顯，活動時疼痛明顯，難以忍受，夜間睡眠需口服安眠藥；④無效：腰痛無改善。以（緩解+顯效）/總例數×100%計算總有效率。
1.7 統計分析
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料組間率的比較采用χ2卡方檢驗，計量資料先進行正態性檢驗，符合正態分布的數據采用
2 結果
2010年1月～2011年12月期間共募集到初步合格受試者118例，因12例不符合納入標準、7例拒絕參加、3例因其他原因未能參加，最終納入96例患者，試驗組和對照組各48例。其中，男性65例，女性31例，年齡36～78歲，中位年齡53.7歲；病程4月～26年，平均41.1±6.8個月。
兩組患者的一般情況見表 1。由表 1可見，兩組患者在年齡、性別、體重、身高以及所患疾病的病程等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
兩組患者基線資料比較（2.1 兩組患者治療前后腰部疼痛緩解情況
試驗組完成1個療程者12例，2個療程者29例，3個療程者7例；對照組完成1個療程者5例，2個療程者23例，3個療程者20例。所有患者均隨訪半年以上，試驗組脫落10例，失訪2例，納入分析36例，對照組脫落13例，失訪3例，納入分析32例，最后共有68例患者完成臨床觀察。具體流程見圖 1。由于脫落的病例較多，對于脫落數據根據意向治療（intention-to-treat，ITT）原則采用先驗處理后納入各組，結果顯示試驗組有效率為79.2%，對照組有效率為54.2%，兩組整體療效差異有統計學意義（P=0.009）（表 2）。對于符合方案的數據根據PP（per-protocol）分析原則將脫落個體直接剔除，結果顯示試驗組有效率為88.9%，對照組有效率為56.3%，兩組整體療效差異也有統計學意義（P=0.002）（表 2）。ITT和PP分析結果一致，說明結果較穩定。隨訪期間，試驗組患者腰痛復發3例，對照組患者腰痛復發8例。
圖1
隨機試驗流程
表2
兩組患者治療前后臨床療效比較
2.2 兩組患者治療前后生活質量評分情況
結果見表 3。表 3顯示：兩組患者治療前后生活質量各項評分之間差異均有統計學意義（P均＜0.05），試驗組JOA改善率為77.6%，ODI改善率為74.0%，對照組JOA改善率為64.1%，ODI改善率為65.3%。但兩組患者治療后同一生活質量指標之間差異均無統計學意義（P均＞0.05）。
表3
兩組患者治療前后生活質量評分比較（分）
3 討論
臨床上大約有85%的慢性腰痛患者，各種影像學檢查結果難以解釋患者的癥狀和體征，因而將其歸于慢性非特異性腰痛。由于慢性非特異性腰痛的病因及病理機制至今尚不清楚，因此對于慢性非特異性腰痛的治療非常棘手。
腰部是人體功能活動的樞紐，起著承上啟下、傳遞重力的關鍵作用，運動形式復雜多變，腰椎及其鄰近組織負荷極大，非常容易受到損傷。理論上任何接受神經末梢支配的腰椎結構（椎體、椎間盤、椎間小關節突關節、肌肉、韌帶等）都有可能成為疼痛的根源。而慢性腰痛患者由于長期疼痛，使得腰部活動減少，久而久之必然導致腰部肌肉萎縮、腰椎關節囊和韌帶松弛，致使椎體松動不穩，從而進一步加重肌肉、韌帶的損傷，最終形成一種惡性循環（疼痛→活動減少→肌肉萎縮→腰椎不穩→疼痛）。另外，疼痛使腰部肌肉痙攣，影響血液循環，干擾機體自我修復機制，也不利于慢性腰痛康復[7-11]。
外用藥貼療法為傳統中醫特色療法之一，以其方便、價廉、效果顯著的優點受到廣大患者的青睞，臨床上“可與內治并行，而能補內治之不及”。溫控自熱止痛藥貼是依據中醫熱敷理療原理與磁療相結合而制成的產品，通過磁體產生的磁場作用和導熱膠產生的持續（12～24 h）適度熱量（40～55 ℃），使患處軟組織溫度升高（體表溫度平均升高3～8 ℃）、毛細血管擴張、血液循環及新陳代謝加快，促進炎性致痛因子吸收消散，從而起到溫經活絡、緩解疼痛的作用。然而，目前關于外用藥貼療法治療慢性腰痛的現代研究報道較少。
本研究遵照循證醫學原則，采用前瞻、隨機、對照的研究設計，觀察溫控自熱止痛藥貼治療慢性非特異性腰痛的臨床療效及患者的生活質量。結果表明，試驗組在緩解率、總有效率方面均顯著高于對照組（P均＜0.05）。而且在隨訪期間，試驗組患者腰痛復發僅3例，對照組患者腰痛復發達8例。我們在臨床觀察中發現，采用溫控自熱止痛藥貼治療慢性非特異性腰痛，比單純口服非甾體藥物治療的效果更佳，可明顯減輕疼痛程度，縮短持續時間，顯著減少復發。研究結果還顯示，兩組患者治療前后QOL各項評分之間均有顯著差異（P均＜0.05），表明兩種治療方案均有明顯效果。但兩組患者同一生活質量指標之間治療后無明顯差異（P均＞0.05），表明試驗組后期效果與對照組相差不大，其原因可能與慢性腰痛本身的自限性有關。因為人體具有強大的自我修復功能，無論采用何種方法治療，患者腰部后期的QOL結果均依賴于其自我修復機制，而與具體的治療方法無明顯關系。以上研究結果表明，采用溫控自熱止痛藥貼治療慢性非特異性腰痛具有療效確切、安全性高、復發率低、易于推廣等優點，可顯著提高患者的QOL，是治療慢性非特異性腰痛較理想的方法，尤其適于偏遠基層醫院開展。至于其長期治療效果，還有待于進一步的臨床研究。
