引用本文： 張晶, 王宇娟, 霍俊玲, 王贊宏. 人附睪蛋白4早期診斷子宮內膜癌價值的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(1): 72-78. doi: 10.7507/1672-2531.20140013 復制
子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年隨著人類壽命的延長和肥胖人群的增多，世界范圍內有死亡率上升和年輕化的趨勢[1]。內膜癌的發生是一個多因素、多步驟的過程，70%早期患者預后良好，所以提高早期診斷率是改善子宮內膜癌患者預后的重要手段，也是提高子宮內膜癌患者總體生存率的關鍵，但截至目前仍缺乏敏感而特異的血清學標志物。因此，尋找有效的子宮內膜癌早期的血清標志物對子宮內膜癌治療的預后有著極其重要的意義。隨著研究的進展，人附睪蛋白4（human epididymis protein，HE4）作為一種新型婦科腫瘤標志物，近年來在卵巢癌中得到廣泛研究和一定的臨床應用，在子宮內膜癌中，關于HE4的研究也逐漸受到重視。
目前，關于在子宮內膜癌中單獨檢測HE4或聯合CA125檢測的臨床研究尚少，尚無關于檢測血清HE4對子宮內膜癌診斷價值的系統評價。HE4是否可作為子宮內膜癌早期篩查及診斷的有效指標，已成為目前研究的熱點。本研究旨在全面檢索國內外關于檢測子宮內膜癌患者血清HE4的診斷性試驗研究，系統評價其在子宮內膜癌早期診斷中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
可提取完整四格表數據的血清HE4診斷子宮內膜癌的診斷性試驗，文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
研究人群包括子宮內膜癌患者、正常婦女及子宮良性病變的女性患者，種族、國籍、年齡不限；所有患者血清樣本在手術前或其他干預前搜集；子宮內膜癌的診斷標準采用國際婦科協會（FIGO）修訂標準，診斷金標準為病理診斷。
1.1.3 測量指標
敏感性（SEN）、特異性（SPE）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）、受試者工作特征曲線（SROC曲線）下面積（AUC）。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第1期）、PubMed、MEDLINE（Ovid）、CNKI、CBM及WanFang Data等數據庫，檢索時限均為從建庫至2013年4月。同時手工檢索《中國婦產科臨床雜志》 、《中國計劃生育和婦產科》 、《中國婦幼保健》 、《實用腫瘤雜志》等專業雜志，并追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞為endometrial neoplasms、human epididymal secretory protein E4、HE4等；中文檢索詞為HE4、人附睪分泌蛋白4、人附睪蛋白4、子宮內膜癌等。檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews制定，并根據不同數據庫進行調整。以MEDLINE為例，其檢索策略見框1。
框?1 ?MEDLINE檢索策略
WFDC2 protein human human epididymal secretory protein E4 EDDM4 protein，human HE4 protein，human ESP-HE4 protein，human WAP5 protein，human WAP four-disulfide core domain 2 protein，human human epididymis-specific protein E4 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 endometrial neoplasms endometrial neoplasm neoplasm，endometrial neoplasms，endometrial endometrial carcinoma carcinoma，endometrial carcinomas，endometrial endometrial cancer endometrial carcinomas cancer，endometrial cancers，endometrial endometrial cancers endometrium cancer cancer，endometrium cancers，endometrium cancer of the endometrium carcinoma of endometrium endometrium carcinoma endometrium carcinomas cancer of endometrium endometrium cancers #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 #9 AND #31
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名評價員獨立按照納入與排除標準篩選文獻并提取資料，如遇分歧，討論解決或由第三方裁決，對于缺乏的資料盡量與原始文獻作者聯系予以補充。資料提取內容包括：文題、作者姓名、發表時間、研究國家、納入研究者的診斷標準、患者數量及其他臨床背景資料、試驗方法及臨界值、并直接獲取或計算四格表數據。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由2位評價者獨立評價納入研究的方法學質量，如遇分歧討論解決。根據QUADAS [2]條目對納入研究進行質量評價，分別對14個條目按“是”、“否”、“不清楚”進行評價。滿分為14分；1：是；-1：否；0：不清楚。
1.5 統計分析方法
采用Meta-DiSc 1.0軟件和RevMan 5.0軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗對納入研究進行異質性分析，檢驗水準為α=0.10。同時采用Cochrane Q檢驗和I2對異質性進行定量分析， < 25%時為低度異質性，25%～50%時為中度異質性， > 50%為高度異質性。無異質性的文獻數據使用固定效應模型進行合并分析；有異質性的文獻，首先尋找其原因，如果沒有合適的原因解釋，則采用隨機效應模型進行合并分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
文獻篩選流程及結果見圖 1。最終共納入16個研究。其中2個研究在意大利完成，1個研究在美國完成，13個研究在中國完成。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。共涉及2 299例患者，其中子宮內膜癌患者1 088例，子宮良性疾病患者504例，正常婦女707例。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價結果
結果見表 2。根據本研究特點，刪除QUADAS條目中的3、10、12。刪除條目3的理由是，文獻的納入標準已規定所納入文獻的病例必須符合診斷子宮內膜癌的“金標準”，可對子宮內膜癌準確診斷。刪除條目10、12的理由是由于血清HE4的檢測為自動化儀器檢測，無主觀性，不存在盲法和結果判讀時應用臨床資料的情況。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 異質性檢驗
本研究結果顯示SROC曲線不呈“肩臂狀”分布，提示不存在閾值效應。但SEN合并、SPE合并、+LR合并、-LR合并和DOR合并均提示存在非閾值效應引起的異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。
2.5 Meta分析結果
SEN合并=0.57[95%CI（0.54，0.60）]，SPE合并=0.92[95%CI（0.91，0.94）]，+LR合并=6.92[95%CI（5.00，9.58）]，-LR合并=0.46[95%CI（0.39，0.55）]，DOR合并=18.38[95%CI（12.21，27.69）]，AUC=0.881 7（見圖 2-7）。
圖2
血清HE4診斷子宮內膜癌SEN合并的Meta分析
圖3
血清HE4診斷子宮內膜癌SPE合并的Meta分析
圖4
血清HE4診斷子宮內膜癌+LR合并的Meta分析
圖5
血清HE4診斷子宮內膜癌-LR合并的Meta分析
圖6
圖 2血清HE4診斷子宮內膜癌DOR合并的Meta分析
圖7
血清HE4診斷子宮內膜癌的SROC曲線
敏感性分析：將每個研究逐一排除后的分析顯示匯總敏感度和特異度未見明顯改變，這說明納入文獻的穩定性好。
3 討論
HE4基因最早是在1991年由德國Kirchhoff等[19]在遠端附睪的上皮細胞中發現的。該基因編碼的蛋白質與細胞外蛋白酶抑制劑有很高的同源性，最初認為它是附睪特有的、與精子成熟度相關的蛋白酶抑制劑。它定位于染色體20p12-13.1，全長約12 kb左右，由5個外顯子和4個內含子組成，存在多種剪切方式，編碼分泌多種小分子酸性糖蛋白[20]。HE4又名WFDC2基因，結構屬于含4個二硫酸鍵核心區域的乳酸酸性蛋白家族。Hellstrom等[21]將基因與蛋白質技術相結合篩選出HE4蛋白，同樣證明HE4是WFDC2基因的表達產物，證明在乳酸蛋白（WAP）結構域中有一抑制性的環狀結構，可插入到蛋白酶活性結構區而達到抑制蛋白酶的作用。HE4雖然含有類似結構，但至今未能證實其有蛋白酶抑制的功能。HE4可通過血清檢測，國外學者發現其主要分布于生殖系統上皮，如附睪、曲細精管、輸精管上皮、輸卵管上皮和子宮內膜上皮等[22]；在正常女性生殖道及乳腺的腺上皮、呼吸道上皮、腎臟遠曲小管、結腸黏膜、唾液腺中均有HE4的表達；在腫瘤組織中，在卵巢漿液性癌中表達最高。而在肺腺癌、乳腺癌、移行細胞癌和胰腺癌有中度到高度的水平表達。在肺癌、前列腺癌、垂體、甲狀腺和腎臟中多為低表達水平[23]。
本系統評價檢索了多個國內外主要的數據庫，制定了較完善的檢索策略，納入的16個研究在評價診斷試驗效果時全部采用了敏感度、特異度等指標，但多個研究僅根據敏感度和特異度的此消彼長，選取其中間值的陽性臨界值作為最后的判斷標準，缺乏準確性。本Meta分析結果顯示血清HE4對子宮內膜癌的診斷平均敏感度為57%，平均特異度為92%，表明其漏診率高（43%），誤診率低（8%）。而平均陽性似然比6.92，表明HE4陽性則患子宮內膜癌的可能性很大；平均陰性似然比0.64，提示HE4陰性疑似病例不能排除為子宮內膜癌患者的可能性；AUC為0.881 7，表明其診斷效能較高。
由于各個實驗室檢測結果差異較大，其平均漏診率過高，造成SROC曲線下面積較小，制約了血清HE4檢測子宮內膜癌的診斷價值。納入研究中未報道是否使用盲法，可能會導致結果產生測量偏倚。再者，由于多數研究未將正常對照組分開，也可能造成合并特異度偏高，對敏感度和特異度的合并分析證明各實驗室之間存在高度或中度異質性。本系統評價結果僅是納入研究ELISA法檢測HE4獲得的平均結果，并不能推廣到每一種試劑，每一個實驗室；每種試劑和每個實驗室必須達到本系統評價的平均敏感度和特異度，才能使用本結果進行評估。
本研究是對血清HE4對子宮內膜癌早期診斷價值的系統評價，在報告質量的評價中，若對待評價試驗實施，參考標準實施納入人群報告不充分都可能在中等程度上高估診斷性試驗的指標，其實施應包括對儀器、試劑、檢測方法、參考值范圍、不精密度及陽性界值的整個檢測系統的全面報告。由于納入研究存在選擇性偏倚和測量性偏倚的高度可能性，且部分分析數據較少，這勢必對本研究結果的證據強度產生一定的影響，因此在臨床應用本研究結論時亦應加以注意。此外，在文獻檢索時未檢索灰色文獻數據庫、會議論文數據庫，且只納入了中、英文文獻也是本研究的局限性，16篇文獻只報告了檢測方法，其余報告不全面，特別是陽性界值的報告欠缺，直接影響到資料提取及結果的臨床應用。血清HE4對子宮內膜癌早期診斷的臨床價值的評估，僅局限于當前檢測技術水平。期待從將來的高質量研究中獲得高強度證據。
子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年隨著人類壽命的延長和肥胖人群的增多，世界范圍內有死亡率上升和年輕化的趨勢[1]。內膜癌的發生是一個多因素、多步驟的過程，70%早期患者預后良好，所以提高早期診斷率是改善子宮內膜癌患者預后的重要手段，也是提高子宮內膜癌患者總體生存率的關鍵，但截至目前仍缺乏敏感而特異的血清學標志物。因此，尋找有效的子宮內膜癌早期的血清標志物對子宮內膜癌治療的預后有著極其重要的意義。隨著研究的進展，人附睪蛋白4（human epididymis protein，HE4）作為一種新型婦科腫瘤標志物，近年來在卵巢癌中得到廣泛研究和一定的臨床應用，在子宮內膜癌中，關于HE4的研究也逐漸受到重視。
目前，關于在子宮內膜癌中單獨檢測HE4或聯合CA125檢測的臨床研究尚少，尚無關于檢測血清HE4對子宮內膜癌診斷價值的系統評價。HE4是否可作為子宮內膜癌早期篩查及診斷的有效指標，已成為目前研究的熱點。本研究旨在全面檢索國內外關于檢測子宮內膜癌患者血清HE4的診斷性試驗研究，系統評價其在子宮內膜癌早期診斷中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
可提取完整四格表數據的血清HE4診斷子宮內膜癌的診斷性試驗，文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
研究人群包括子宮內膜癌患者、正常婦女及子宮良性病變的女性患者，種族、國籍、年齡不限；所有患者血清樣本在手術前或其他干預前搜集；子宮內膜癌的診斷標準采用國際婦科協會（FIGO）修訂標準，診斷金標準為病理診斷。
1.1.3 測量指標
敏感性（SEN）、特異性（SPE）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）、受試者工作特征曲線（SROC曲線）下面積（AUC）。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第1期）、PubMed、MEDLINE（Ovid）、CNKI、CBM及WanFang Data等數據庫，檢索時限均為從建庫至2013年4月。同時手工檢索《中國婦產科臨床雜志》 、《中國計劃生育和婦產科》 、《中國婦幼保健》 、《實用腫瘤雜志》等專業雜志，并追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞為endometrial neoplasms、human epididymal secretory protein E4、HE4等；中文檢索詞為HE4、人附睪分泌蛋白4、人附睪蛋白4、子宮內膜癌等。檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews制定，并根據不同數據庫進行調整。以MEDLINE為例，其檢索策略見框1。
框?1 ?MEDLINE檢索策略
WFDC2 protein human human epididymal secretory protein E4 EDDM4 protein，human HE4 protein，human ESP-HE4 protein，human WAP5 protein，human WAP four-disulfide core domain 2 protein，human human epididymis-specific protein E4 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 endometrial neoplasms endometrial neoplasm neoplasm，endometrial neoplasms，endometrial endometrial carcinoma carcinoma，endometrial carcinomas，endometrial endometrial cancer endometrial carcinomas cancer，endometrial cancers，endometrial endometrial cancers endometrium cancer cancer，endometrium cancers，endometrium cancer of the endometrium carcinoma of endometrium endometrium carcinoma endometrium carcinomas cancer of endometrium endometrium cancers #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 #9 AND #31
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名評價員獨立按照納入與排除標準篩選文獻并提取資料，如遇分歧，討論解決或由第三方裁決，對于缺乏的資料盡量與原始文獻作者聯系予以補充。資料提取內容包括：文題、作者姓名、發表時間、研究國家、納入研究者的診斷標準、患者數量及其他臨床背景資料、試驗方法及臨界值、并直接獲取或計算四格表數據。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由2位評價者獨立評價納入研究的方法學質量，如遇分歧討論解決。根據QUADAS [2]條目對納入研究進行質量評價，分別對14個條目按“是”、“否”、“不清楚”進行評價。滿分為14分；1：是；-1：否；0：不清楚。
1.5 統計分析方法
采用Meta-DiSc 1.0軟件和RevMan 5.0軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗對納入研究進行異質性分析，檢驗水準為α=0.10。同時采用Cochrane Q檢驗和I2對異質性進行定量分析， < 25%時為低度異質性，25%～50%時為中度異質性， > 50%為高度異質性。無異質性的文獻數據使用固定效應模型進行合并分析；有異質性的文獻，首先尋找其原因，如果沒有合適的原因解釋，則采用隨機效應模型進行合并分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
文獻篩選流程及結果見圖 1。最終共納入16個研究。其中2個研究在意大利完成，1個研究在美國完成，13個研究在中國完成。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。共涉及2 299例患者，其中子宮內膜癌患者1 088例，子宮良性疾病患者504例，正常婦女707例。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價結果
結果見表 2。根據本研究特點，刪除QUADAS條目中的3、10、12。刪除條目3的理由是，文獻的納入標準已規定所納入文獻的病例必須符合診斷子宮內膜癌的“金標準”，可對子宮內膜癌準確診斷。刪除條目10、12的理由是由于血清HE4的檢測為自動化儀器檢測，無主觀性，不存在盲法和結果判讀時應用臨床資料的情況。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 異質性檢驗
本研究結果顯示SROC曲線不呈“肩臂狀”分布，提示不存在閾值效應。但SEN合并、SPE合并、+LR合并、-LR合并和DOR合并均提示存在非閾值效應引起的異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。
2.5 Meta分析結果
SEN合并=0.57[95%CI（0.54，0.60）]，SPE合并=0.92[95%CI（0.91，0.94）]，+LR合并=6.92[95%CI（5.00，9.58）]，-LR合并=0.46[95%CI（0.39，0.55）]，DOR合并=18.38[95%CI（12.21，27.69）]，AUC=0.881 7（見圖 2-7）。
圖2
血清HE4診斷子宮內膜癌SEN合并的Meta分析
圖3
血清HE4診斷子宮內膜癌SPE合并的Meta分析
圖4
血清HE4診斷子宮內膜癌+LR合并的Meta分析
圖5
血清HE4診斷子宮內膜癌-LR合并的Meta分析
圖6
圖 2血清HE4診斷子宮內膜癌DOR合并的Meta分析
圖7
血清HE4診斷子宮內膜癌的SROC曲線
敏感性分析：將每個研究逐一排除后的分析顯示匯總敏感度和特異度未見明顯改變，這說明納入文獻的穩定性好。
3 討論
HE4基因最早是在1991年由德國Kirchhoff等[19]在遠端附睪的上皮細胞中發現的。該基因編碼的蛋白質與細胞外蛋白酶抑制劑有很高的同源性，最初認為它是附睪特有的、與精子成熟度相關的蛋白酶抑制劑。它定位于染色體20p12-13.1，全長約12 kb左右，由5個外顯子和4個內含子組成，存在多種剪切方式，編碼分泌多種小分子酸性糖蛋白[20]。HE4又名WFDC2基因，結構屬于含4個二硫酸鍵核心區域的乳酸酸性蛋白家族。Hellstrom等[21]將基因與蛋白質技術相結合篩選出HE4蛋白，同樣證明HE4是WFDC2基因的表達產物，證明在乳酸蛋白（WAP）結構域中有一抑制性的環狀結構，可插入到蛋白酶活性結構區而達到抑制蛋白酶的作用。HE4雖然含有類似結構，但至今未能證實其有蛋白酶抑制的功能。HE4可通過血清檢測，國外學者發現其主要分布于生殖系統上皮，如附睪、曲細精管、輸精管上皮、輸卵管上皮和子宮內膜上皮等[22]；在正常女性生殖道及乳腺的腺上皮、呼吸道上皮、腎臟遠曲小管、結腸黏膜、唾液腺中均有HE4的表達；在腫瘤組織中，在卵巢漿液性癌中表達最高。而在肺腺癌、乳腺癌、移行細胞癌和胰腺癌有中度到高度的水平表達。在肺癌、前列腺癌、垂體、甲狀腺和腎臟中多為低表達水平[23]。
本系統評價檢索了多個國內外主要的數據庫，制定了較完善的檢索策略，納入的16個研究在評價診斷試驗效果時全部采用了敏感度、特異度等指標，但多個研究僅根據敏感度和特異度的此消彼長，選取其中間值的陽性臨界值作為最后的判斷標準，缺乏準確性。本Meta分析結果顯示血清HE4對子宮內膜癌的診斷平均敏感度為57%，平均特異度為92%，表明其漏診率高（43%），誤診率低（8%）。而平均陽性似然比6.92，表明HE4陽性則患子宮內膜癌的可能性很大；平均陰性似然比0.64，提示HE4陰性疑似病例不能排除為子宮內膜癌患者的可能性；AUC為0.881 7，表明其診斷效能較高。
由于各個實驗室檢測結果差異較大，其平均漏診率過高，造成SROC曲線下面積較小，制約了血清HE4檢測子宮內膜癌的診斷價值。納入研究中未報道是否使用盲法，可能會導致結果產生測量偏倚。再者，由于多數研究未將正常對照組分開，也可能造成合并特異度偏高，對敏感度和特異度的合并分析證明各實驗室之間存在高度或中度異質性。本系統評價結果僅是納入研究ELISA法檢測HE4獲得的平均結果，并不能推廣到每一種試劑，每一個實驗室；每種試劑和每個實驗室必須達到本系統評價的平均敏感度和特異度，才能使用本結果進行評估。
本研究是對血清HE4對子宮內膜癌早期診斷價值的系統評價，在報告質量的評價中，若對待評價試驗實施，參考標準實施納入人群報告不充分都可能在中等程度上高估診斷性試驗的指標，其實施應包括對儀器、試劑、檢測方法、參考值范圍、不精密度及陽性界值的整個檢測系統的全面報告。由于納入研究存在選擇性偏倚和測量性偏倚的高度可能性，且部分分析數據較少，這勢必對本研究結果的證據強度產生一定的影響，因此在臨床應用本研究結論時亦應加以注意。此外，在文獻檢索時未檢索灰色文獻數據庫、會議論文數據庫，且只納入了中、英文文獻也是本研究的局限性，16篇文獻只報告了檢測方法，其余報告不全面，特別是陽性界值的報告欠缺，直接影響到資料提取及結果的臨床應用。血清HE4對子宮內膜癌早期診斷的臨床價值的評估，僅局限于當前檢測技術水平。期待從將來的高質量研究中獲得高強度證據。
