引用本文： 王莉, 王應強, 李幼平, 師成虎, 楊宗霞, 李萃萃, 沈建通, 李筱. 成都市新津縣公益性醫療衛生服務體系改革績效評估系列之二：新津縣基層醫療機構人力資源現況調查. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(1): 7-15. doi: 10.7507/1672-2531.20140003 復制
成都市統籌試點基層醫療衛生機構綜合改革以“保基本、強基層、建機制”為重點，著力構建一套“維護公益性、調動積極性、保障持續性”的新機制和基層公益性醫療衛生服務體系，實現基層公益性醫療衛生服務提供主體多元化及方式多樣化[1]。統一人力資源配置標準作為“八統一”管理運行機制中的重要組成部分之一，既是保障基層公益性醫療衛生服務可持續發展的前提，也是提高醫療衛生服務質量的關鍵。
本文是本系列文章的第二篇，主要研究新津縣級、社區及鄉鎮衛生院（簡稱“鄉院”）基層醫療機構的基本人力資源配置現狀，分析存在的問題，并提出相應的改進建議，為新津縣醫療衛生服務人力資源的合理配置提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
成都市醫療衛生改革試點區新津縣全縣醫療衛生機構作為調查對象，包括4個縣級醫療衛生機構（新津縣人民醫院、中醫醫院、精神病院、婦幼保健院）、2個社區衛生服務中心（武陽、五津）、11個鄉鎮公立衛生院（3個中心衛生院——興義鎮、花源鎮、普興鎮和8個一般衛生院——永商鎮、鄧雙鎮、新平鎮、金華鎮、方興鎮、安西鎮、文井鄉、花橋鎮）。
1.2 研究方法
同本系列文一[2]。
1.3 研究內容
研究新津縣基層醫療機構衛生人力資源的數量、結構和資質情況
1.4 研究指標
按照衛生部信息統計中心口徑，分析新津縣基層醫療機構以下指標：每千人口衛生人員、每千人口衛生技術人員、每千人口執業（助理）醫師、每千人口注冊護士、每千人口技師（士）、每千人口藥師（士）；醫護比、醫技比、醫藥比、床護比、醫床比等。
1.5 資料處理與統計分析
采用Excel軟件導出或錄入資料，由兩名調查人員（王莉和王應強）交叉錄入和校對數據資料，用SPSS 13.0和Excel軟件統計分析。主要采用頻數和構成比描述研究指標。
1.6 質量控制
同本系列文一[2]。
2 結果
2.1 新津縣基層醫療機構的一般情況
新津縣鄉院/社區的服務人口從1.1萬人（文井）到3.7萬人（五津），平均2.4±0.8萬人，平均服務人數鄉院是社區中心的0.7倍（2.2萬vs.3.3萬）；服務面積從10 km2（安西）到42 km2（普興），平均服務面積鄉院是社區的2.5倍（26.1 km2 vs.10.5 km2）。
2010年新津縣醫療機構共有衛生人員1?551名，其中編制人員1?124名（占72.5%），臨聘人員427名（占27.5%）。編制醫療衛生人員數各鄉院為8～44人，平均21人，均達到《四川省鄉鎮衛生院機構編制管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）的規定[3]（21人vs.8人）。其中2個鄉院（花橋鎮、興義鎮）編制人員數 > 全國鄉院平均水平（ > 30人）。按編制人員數計算的各鄉院每千常住人口衛生人員數從0.36人到1.69人，平均為1.13±0.52人，低于全國鄉院平均水平（1.30），僅2個鄉院（花橋鎮、永商鎮）每千常住人口衛生人員數超過全國鄉院平均水平（2.20 vs.1.30；2.34 vs.1.30）。說明新津縣各鄉鎮公立衛生院衛生人員嚴重缺編，特別是文井鄉、安西鎮、方興鎮、金華鎮、花源鎮等，每千常住人口衛生人員數 < 1人。按照各鄉院實際在崗人數（包括臨聘人員），每千常住人口衛生人員數從1.26人到2.64人，平均為1.98±0.44人，略高于全國鄉院平均水平，其中花源鎮公立衛生院仍低于全國平均水平。提示鄉院臨聘人員占實際在崗人數的比例較大，平均49.8%。
按照編制和在崗人員統計，社區衛生人員數和每千常住人口衛生人員數均高于全國平均水平。其中按在崗人員數統計，每千常住人口衛生人員數為1.58人到2.48人，平均2.03人，略高于鄉院平均數（2.03 vs.1.97）。與2009年全國鄉院/社區的數據相比，僅花源鎮公立衛生院每千人口衛生人員數低于全國平均水平（1.26 vs.1.30）（見表 1）。
表1
新津縣鄉院/社區的一般情況（2010年）
2.2 新津縣基層醫療機構衛生人員執業構成情況
根據2007年我國人事部《關于衛生事業單位崗位設置管理的指導意見》的規定[5]：衛生事業單位應保證專業技術崗位占主體，原則上不低于單位崗位總量的80%。新津基層醫療機構中衛技人員均基本達到《意見》規定，但鄉院和社區分別低于全國平均水平的5.3%和5.1%。執業（助理）醫師鄉院僅為全國平均水平的77.4%，四川平均水平的67.9%；社區僅為全國平均水平的72.8%，四川平均水平的87.7%。
根據2009年衛生部《關于加強衛生人才隊伍建設意見》的規定[6]：到2011年，每個鄉鎮衛生院至少1名執業醫師。新津各鄉院均達到文件要求，但鄉院和社區執業醫師僅為全國平均水平的38.1%和55.9%。
按照2006年衛生部《城市社區衛生服務中心、站基本標準》的規定[7]：每個社區中心至少9名注冊護士，其中至少1名中級以上職稱。新津兩社區中心雖均達到文件規定，但其構成僅為全國平均水平的88.3%。另外，新津各鄉院中無執業資格證書者達38人，占8.2%，社區有8人，占6.1%（見表 2）。
表2
新津縣基層醫療機構衛生人員情況與全國和四川平均水平比較（%）
2.3 新津基層醫療機構每千常住人口衛生人員情況
每千人口各類衛生人員數量是全球各國家相互比較的標化指標，可客觀反映各類衛生人口的分布情況。WHO 2006年《World Health Report》 [8]按每千人口衛生人員數的密度分為高、中、低三級：≥5.0、2.5～5.0和 < 2.5。新津基層醫療機構每千人口各類衛生人員數量及與全球、全國、東、中、西部比較情況見表 3。
表3
新津縣醫療機構每千人口各類衛生人員數與全國平均水平比較（人）
2.4 新津縣基層醫療機構各類衛生人員的比值
（1）醫護比：指執業（助理）醫師與注冊護士的比值。據2011年《World Health Statistics》報告[10]，全球醫護比為1:2.11。新津縣級醫療機構每名醫師配備注冊護士為1.36，達到國家要求（1:1），高于全國平均水平（1.36 vs.0.59），但僅為全球均值的64.5%；鄉院和社區每名醫師配備注冊護士水平高于全國平均水平的16.7%和13.7%，但尚未達國家要求（1:1），僅為全球均值的26.5%和39.3%（表 4）。
表4
新津縣基層醫療機構各類衛生人員比值
（2）醫技比：指執業（助理）醫師與技師（士）的比值。新津基層醫療機構每名醫師配備技師（士）水平均略高于全國平均水平（縣級：0.23 vs.0.13；社區：0.31 vs.0.12；鄉院：0.17 vs.0.12）（表 4）。
（3）醫藥比：指執業（助理）醫師與藥劑人員的比值。全球水平為1:0.28。新津基層醫療機構每名醫師配備藥師（士）均略高于全國平均水平（縣級：0.20 vs.0.14；社區：0.25 vs.0.19；鄉院為0.24 vs.0.17），但僅為全球均值的71.4%～89.3%（表 4）。
（4）醫師與其他衛生技術人員比值：指執業（助理）醫師與其他衛生技術人員（見習醫師、護士、藥師、技師等）的比值。縣級醫療機構每名醫師配備其他衛生技術人員為0.09，僅為全國平均水平的23.7%；社區為0.53，高于全國及四川平均水平（0.38和0.29）；鄉院為0.82，高于全國及四川平均水平（0.38和0.49）（表 4）。
（5）護床比：指注冊護士與醫院床位數的比值。全球水平為1:0.98。縣級醫療機構每名注冊護士配備床位數為0.59；社區為0.38，基本達到國家衛生部要求（0.2），但低于全國及四川平均水平（0.55和0.46），不及全球均值的1/2；鄉院為0.19，基本達到國家要求（1:0.2），但不及全球均值的1/5，且低于全國平均水平（0.23），略高于四川平均水平（0.14）（表 4）。
（6）醫床比：指執業（助理）醫師與醫院床位數的比值。全球水平為1:2.07。縣級醫療機構每名醫師配備床位數為2.32，高于全球均值的12.1%；社區為2.17，高于全球均值的4.8%；鄉院為2.94，高于全球均值的42%（表 4）。
2.5 新津縣執業（助理）醫師執業類別構成情況
如圖 1所示：新津縣級醫療機構以臨床執業（助理）醫師為主，占75.6%，為四川省農村地區醫療機構平均水平的92.6%。鄉院和社區臨床執業（助理）醫師分別占63.2%和62.9%，為四川一類地區平均水平的87.4%和94.4%；中醫執業（助理）醫師分別高于四川一類地區平均水平的36.5%和19.1%，口腔執業（助理）醫師為四川一類地區平均水平的95.8%和69.0%；公衛執業（助理）醫師高于四川一類地區平均水平的45.2%和62.9%。
2.6 新津縣衛生技術人員職稱、學歷、年齡、工作年限構成情況
與全國平均水平相比，新津縣縣級、社區和鄉院衛生技術人員（簡稱“衛技人員”）中、高級職稱比例均較低，縣級和社區初級衛技人員更多（圖 2A）。縣級、社區和鄉院的研究生、本科學歷者較少，大、中專學歷者居多（圖 2B）。縣級醫療機構衛技人員的年齡結構與全國類似；社區≤35歲者較少，35～44歲者居多；鄉院 < 25歲者所占比例更高（24.3% vs.5.9%），25～44歲者偏少（圖 2C）。縣級衛技人員從業時間≥30年者較少，10～19年者居多（37%）；社區從業≥20年者較少，10～19年者居多（47.6% vs.29.7%）；鄉院從業 < 5年居多（44.7% vs.15.7%），10～19年者較少（19.7% vs.40.8%）（圖 2D）。
圖2
衛技人員基本情況（A：職稱構成；B：學歷構成；C：年齡構成；D：工作年限構成）
2.7 鄉鎮衛生院臨聘人員情況
新津縣鄉鎮衛生院臨聘人員接近50%，女性占67.1%；中專和大專學歷分別占37.2%和44.6%；≤35歲者占86.6%(圖 3A，3D)。臨床崗位占64.1%，醫技和后勤分別占16.5%和15.6%（圖 3B）。見習醫士占23.4%，其次為護士（16.9%）、醫生（16.5%）及工勤人員（13.4%）（圖 3C）。
圖3
臨聘人員基本情況（A：年齡與性別構成；B：崗位構成；C：執業構成；D：學歷構成）
3 討論
《中國2001～2015年衛生人力發展綱要》（以下簡稱《綱要》）[11]提出，“人人享有衛生保健和全民族健康素質不斷提高”是社會主義現代化建設的重要目標之一，衛生人力資源開發和有效利用是達到這一目標的重要保障條件。我國衛生人力發展的基本策略是：總量控制，結構調整；全面提高，重點建設；改革創新，科學管理；適應市場，合理配置。
衛生人力數量是否充足，質量是否合格，結構是否合理，分布是否均衡，直接影響衛生服務提供的數量與質量，影響國家經濟發展和社會穩定[13]。隨著社會發展和經濟水平的提高，人民對健康及醫療衛生服務的質量期望值逐漸提升，這就要求衛生人員要擁有更的高素質及服務水準，但目前我國衛生人力狀況不容樂觀，尤以中國西部地區更為突出。
3.1 樣本的代表性
新津縣位于川西平原西南部，距成都38 km，是成都的近郊縣。全縣30.78萬常住人口，經濟發達程度中等。本次調查數據主要來自新津縣衛生局區域信息化數據管理平臺，并通過與衛生局人事科多次核對，故數據較完整、準確，代表性良好。
3.2 新建基層醫療機構衛生人員總量不足，結構不完整，構成不合理
3.2.1 縣級醫療機構衛生人力狀況
我國醫療體系分級設置和管理，縣級醫療機構作為村-鄉-縣三級基層保健網絡的頂層機構，主要負責基本醫療服務及危重急癥患者的搶救，承擔對鄉院、村衛生室的技術指導和培訓，并起到連接基層與上級醫療機構之間的中轉站作用，其衛生人員的數量和結構分布狀況直接影響醫療衛生服務提供的質量[14]。本調查發現：新津縣級醫療機構各類衛生人員的構成情況達到國家相關要求（見表 2），但相對服務人口數，各類衛生人員都存在絕對數量不足（見表 3）。
據2010年《中國衛生統計年鑒》 [9]報告，全國縣級醫療機構每千人口衛生人員數為3.91人，不到全球均值的1/2，屬中密度；每千人口衛技人員僅為全球均值的58.7%；每千人口執業（助理）醫師僅為全球均值的78.6%；每千人口注冊護士僅為全球均值的21.9%；每千人口藥師僅為全球均值的39.0%。本次調查發現：新津縣級醫療機構每千人口衛生人員數為3.1人，屬中密度，僅為全球均值的33.3%及全國平均水平的79.3%，每千人口執業（助理）醫師數為0.89人，僅為全球均值的63.6%，全國平均水平的80.9%；每千人口注冊護士數為1.22人，高于全國平均水平（0.65），但僅為全球均值的41.1%；每千人口藥劑師數為0.18人，略高于全國平均水平（0.16），但僅為全球均值的43.9%（見表 3）。
綜上，新津縣級醫療機構雖然各類衛生人員構成比基本達到國家相關要求，但從每千人口各類衛生人員的配備來看，衛生人員總量不足及各類衛生人員結構不合理。因本次僅納入新津4家縣級醫療機構，尚不能排除因樣本量小導致各類衛生人員構成比升高的偏倚。
3.2.2 基層醫療機構鄉院/社區衛生人力狀況
鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心作為基層醫療服務網絡的基礎，承擔管理一般常見病、多發病及慢性疾病等的任務。其衛生人力資源數量、質量、服務意識和穩定性是實現基層衛生服務持續可及的重要保障。本調查發現：新津縣鄉院/社區中衛技人員、執業醫師及注冊護士構成雖達到國家相關文件要求，但其數量仍低于全國平均水平，結構不合理且不完整（見表 2）。鄉院/社區每千人口各類衛生人員數絕大多數高于全國平均水平，社區每千人口衛生人員、衛技人員分別高于全國平均水平的5倍和4.6倍。鄉院/社區每千人口執業（助理）醫師均達到國家要求（0.2～0.3），但僅為全球均值的39.3%和38.6%；每千人口注冊護士僅為全球均值的10.4%和15.1%；每千人口藥劑師均高于全國平均水平（0.08和0.02），但僅為全球均值的31.7%和34.1%（見表 3）。鄉鎮衛生院與社區衛生中心承擔了大量初級保健，尤其是公共衛生服務職能，但新津縣鄉鎮衛生院與社區中心公共衛生執業（助理）醫師存在絕對數量不足，每萬服務人口不足1人。由于計算每千人口各類衛生人員時，只考慮了當地的常住人口，而未考慮流動人口，可能導致結果偏高。新津鄉鎮衛生院與社區中心中，無執業資格證書的衛生人員占6%～8%，說明仍需大力加強人員的繼續教育與培訓。因此，綜合考慮，新津鄉院/社區的衛生人力資源尚存在總量不足，結構不完整、資質不夠的現象，需要加強培訓、科學管理、結構調整、合理配置。
3.2.3 各類衛生人力資源的比值
我國縣級醫療機構每名醫師配備注冊護士數僅為全球均值的28%，鄉院和社區僅為全球均值的22.7%和34.6%，提示我國基層醫療機構護理人員嚴重短缺。新津縣基層醫療機構每名醫師配備護理人員數均高于全國平均水平，但僅為全球均值的26%～65%，且鄉院/社區均未達國家1:1的配備要求，提示新津鄉院/社區護理人員短缺，比例不合理。每名醫師配備技師、藥師均高于全國平均水平，略低于全球均值，可能新津執業（助理）醫師相對不足，導致高估了這類衛生人員的比例。新津縣級醫療機構每名醫師配備的其他衛生技術人員不到全國平均水平的1/4，鄉院和社區遠高于全國水平。提示縣級醫療機構應跟進相關政策，吸引高等院校的優秀醫學生來院實習，為醫院培養后備人才，穩定人才隊伍；鄉院和社區見習人員相對較充足，應積極培養該類人員，使其盡快具有相應的執業資質。新津鄉院/社區每名護士配備床位數不及全球均值的一半，每名醫師配備床位數高于全球均值的5%～42%，可能是新津醫師數量不足，加之護理人員相對不足，導致相對比例增高（見表 4）。
3.3 新津縣公共衛生人員數量不足、缺口大
按照國務院《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》 [15]的要求，即促進基本公共衛生服務逐步均等化，讓基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民。鄉院/社區作為農村基層衛生醫療服務網絡的主體，必然應承擔大量公共衛生服務任務，這就要求鄉院/社區必須擁有足夠資質合格的公共衛生人員。根據2006年中央編辦《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》 [16]要求，原則上社區衛生服務中心按每萬名居民配備1名公共衛生醫師。新津縣人口共30.78萬人，按國家社區衛生服務中心配置標準，至少應配置31名公共衛生醫師。但新津縣公共衛生執業（助理）醫師共26人（疾控中心18人，鄉院/社區中心8人），尚缺編5人，遠不能滿足其基層公共衛生服務需求。提示培訓鄉院/社區公共衛生人員的任務迫在眉睫，否則將難以實現基層公共衛生服務均等化的目標。
衛生行政部門一方面可考慮招聘大專院校公共衛生畢業生充實人才隊伍，另一方面可以考慮在各鄉院/社區、村站建立公共衛生聯絡員制度，由縣級疾控部門統籌管理。首先培訓基層衛生人員，使其掌握基本的公共衛生常識和技能。由縣級疾控中心具有執業公共衛生醫師資質的人員定向指導鄉院/社區1名或多名公共衛生人員，鄉院/社區公共衛生人員再定向指導村站1名或多名經培訓后具有基本公共衛生常識和技能的衛生人員。縣疾病控制中心或鄉院/社區對其定向指導的衛生人員提供的公共衛生服務的質量負責。這樣層層落實，長期定向指導，既可大量節約公共衛生人力資源，又可提高公共衛生服務質量。
3.4 新津鄉院臨聘人員比例高，隊伍穩定性存在風險
非在編職工聘用反映了醫院對各類專業技術人員的需求[17]。2007年成都市三圈七院的調查顯示[18]，臨聘人員占衛生人員的30%～90%之間。提示臨聘人員逐漸成為基層醫療機構的主力，其數量和質量直接影響到基層的醫療服務質量和醫院的競爭力。本調查發現新津鄉院臨聘人員接近其衛生人員總數的1/2；臨聘人員以青年女性居多，主要為中專和大專學歷，其中專業技術人員占83.1%。臨聘人員中臨床崗位占64.1%，醫技和后勤分別占16.5%和15.6%（見圖 2）。提示鄉院編制崗位不足，專業技術人才需求較大，隊伍穩定性存在潛在風險。根據臨聘人員年輕化及其學歷特點，可考慮通過培訓或繼續教育的方式對 < 25歲者著重提升學歷和技能水平，促進中專向大專轉化，大專向本科靠攏；對25～34歲者著重提升其職稱水平，提高初級職稱向中級職稱轉化的比例。
按照中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》 [14]中嚴格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能出能進和激勵有效的人力資源管理制度的要求。醫療機構可根據當地疾病負擔、醫療及公共衛生服務需求等實行按需設崗，打破編制，全員聘用。各醫療機構根據實際情況對衛生人員實行按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬，重實績，重貢獻[19]。打破臨聘與編制的傳統觀念，全員同工同酬，實行“基礎工資+績效工資+年終綜合獎”的科室切塊二級分配方案，在兼顧公平的前提下，充分體現多勞多得的原則，盡可能調動員工的積極性[20]。
3.5 新津衛生技術人員構成特點
衛技人員的自身素質主要從性別、學歷、職稱、年齡及從業年限（工齡）綜合考慮。我國基層醫療機構衛技人員以初級職稱，中專及以上學歷， < 45歲，工齡10～19年為主。新津縣基層醫療機構衛生技術人員構成情況與全國相比：女性初級職稱多、學歷相對略高，衛生隊伍更年輕。鄉院衛技人員從業 < 5年者接近1/2。提示鄉院/社區衛生技術人員須通過培訓來更新知識和提升能力及職稱，以提高醫療機構整體人員素質。急需培訓年輕衛技人員，以確保基層醫療服務的人力資源和持續發展。應積極鼓勵老衛技人員帶年輕人員，盡快提高其技能水平。
3.6 本研究的局限性
本研究計算每千人口各類衛生人員數時僅采用當地常住人口，未考慮當地流動人口，可能對結果產生偏倚。全球各類衛生人員數據未按醫院等級分類，更無專門鄉院/社區衛生人員數據，用其與我國基層醫療機構數據相比，可能低估新津醫療機構實際衛生人員配置。全國數據主要來源于《2010年中國衛生統計年鑒》中2009年的數據，同其與2010年新津各醫療機構的數據相比可能存在偏倚。本文僅分析了新津縣級、社區和鄉院醫療機構衛生人力現狀，新津縣鄉院管轄的村站中鄉村醫生現狀將在文三中報告。
3.7 改進建議
（1）根據當地的疾病負擔和人群對醫療、公共衛生服務需求的特點，參考全國平均水平、國家相關目標要求合理制定本地區衛生人力資源配置標準及規劃。
（2）立足需求導向、結構合理、質量保證、數量足夠的原則，依法行醫，全員持證上崗。
（3）由行政區內的三級教學醫院牽頭，針對基層需要，合理制定幫扶建設計劃，以提高質量、能力、績效和穩定發展為標準，對口實行中長期學科、平臺及人才梯隊建設，為基層培養、輸送和穩定一支高素質適用型人才隊伍[18]。
（4）可考慮在各鄉院/社區、村站建立公共衛生聯絡員制度。培訓基層衛生人員，普及基本公共衛生知識和技能，提高公共衛生服務的質量。
（5）醫療機構實行按需設崗，打破編制，全員聘用；按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬；打破臨聘與編制的傳統觀念，全員同工同酬。
為保障基層衛生人力的可持續發展，可借鑒我國軍隊院校的畢業生分配制度和定向培養農村教師政策[21]。2007年江西率先在全省實施定向培養農村中小學教師政策，實行定向招生、定向培養、定向分配，即“三定向”政策，學生畢業后派遣到鄉鎮中小學校服務不少于5年[22]。
3.8 結論
①新津基層醫療機構衛生人力總量不足，結構不完整，構成不合理；②公共衛生人員數量少，結構不完整，缺口大；③新津鄉鎮衛生院臨聘人員比例較大，隊伍穩定性存在潛在風險；④新津衛生技術人員隊伍年輕、初級職稱多。
成都市統籌試點基層醫療衛生機構綜合改革以“保基本、強基層、建機制”為重點，著力構建一套“維護公益性、調動積極性、保障持續性”的新機制和基層公益性醫療衛生服務體系，實現基層公益性醫療衛生服務提供主體多元化及方式多樣化[1]。統一人力資源配置標準作為“八統一”管理運行機制中的重要組成部分之一，既是保障基層公益性醫療衛生服務可持續發展的前提，也是提高醫療衛生服務質量的關鍵。
本文是本系列文章的第二篇，主要研究新津縣級、社區及鄉鎮衛生院（簡稱“鄉院”）基層醫療機構的基本人力資源配置現狀，分析存在的問題，并提出相應的改進建議，為新津縣醫療衛生服務人力資源的合理配置提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
成都市醫療衛生改革試點區新津縣全縣醫療衛生機構作為調查對象，包括4個縣級醫療衛生機構（新津縣人民醫院、中醫醫院、精神病院、婦幼保健院）、2個社區衛生服務中心（武陽、五津）、11個鄉鎮公立衛生院（3個中心衛生院——興義鎮、花源鎮、普興鎮和8個一般衛生院——永商鎮、鄧雙鎮、新平鎮、金華鎮、方興鎮、安西鎮、文井鄉、花橋鎮）。
1.2 研究方法
同本系列文一[2]。
1.3 研究內容
研究新津縣基層醫療機構衛生人力資源的數量、結構和資質情況
1.4 研究指標
按照衛生部信息統計中心口徑，分析新津縣基層醫療機構以下指標：每千人口衛生人員、每千人口衛生技術人員、每千人口執業（助理）醫師、每千人口注冊護士、每千人口技師（士）、每千人口藥師（士）；醫護比、醫技比、醫藥比、床護比、醫床比等。
1.5 資料處理與統計分析
采用Excel軟件導出或錄入資料，由兩名調查人員（王莉和王應強）交叉錄入和校對數據資料，用SPSS 13.0和Excel軟件統計分析。主要采用頻數和構成比描述研究指標。
1.6 質量控制
同本系列文一[2]。
2 結果
2.1 新津縣基層醫療機構的一般情況
新津縣鄉院/社區的服務人口從1.1萬人（文井）到3.7萬人（五津），平均2.4±0.8萬人，平均服務人數鄉院是社區中心的0.7倍（2.2萬vs.3.3萬）；服務面積從10 km2（安西）到42 km2（普興），平均服務面積鄉院是社區的2.5倍（26.1 km2 vs.10.5 km2）。
2010年新津縣醫療機構共有衛生人員1?551名，其中編制人員1?124名（占72.5%），臨聘人員427名（占27.5%）。編制醫療衛生人員數各鄉院為8～44人，平均21人，均達到《四川省鄉鎮衛生院機構編制管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）的規定[3]（21人vs.8人）。其中2個鄉院（花橋鎮、興義鎮）編制人員數 > 全國鄉院平均水平（ > 30人）。按編制人員數計算的各鄉院每千常住人口衛生人員數從0.36人到1.69人，平均為1.13±0.52人，低于全國鄉院平均水平（1.30），僅2個鄉院（花橋鎮、永商鎮）每千常住人口衛生人員數超過全國鄉院平均水平（2.20 vs.1.30；2.34 vs.1.30）。說明新津縣各鄉鎮公立衛生院衛生人員嚴重缺編，特別是文井鄉、安西鎮、方興鎮、金華鎮、花源鎮等，每千常住人口衛生人員數 < 1人。按照各鄉院實際在崗人數（包括臨聘人員），每千常住人口衛生人員數從1.26人到2.64人，平均為1.98±0.44人，略高于全國鄉院平均水平，其中花源鎮公立衛生院仍低于全國平均水平。提示鄉院臨聘人員占實際在崗人數的比例較大，平均49.8%。
按照編制和在崗人員統計，社區衛生人員數和每千常住人口衛生人員數均高于全國平均水平。其中按在崗人員數統計，每千常住人口衛生人員數為1.58人到2.48人，平均2.03人，略高于鄉院平均數（2.03 vs.1.97）。與2009年全國鄉院/社區的數據相比，僅花源鎮公立衛生院每千人口衛生人員數低于全國平均水平（1.26 vs.1.30）（見表 1）。
表1
新津縣鄉院/社區的一般情況（2010年）
2.2 新津縣基層醫療機構衛生人員執業構成情況
根據2007年我國人事部《關于衛生事業單位崗位設置管理的指導意見》的規定[5]：衛生事業單位應保證專業技術崗位占主體，原則上不低于單位崗位總量的80%。新津基層醫療機構中衛技人員均基本達到《意見》規定，但鄉院和社區分別低于全國平均水平的5.3%和5.1%。執業（助理）醫師鄉院僅為全國平均水平的77.4%，四川平均水平的67.9%；社區僅為全國平均水平的72.8%，四川平均水平的87.7%。
根據2009年衛生部《關于加強衛生人才隊伍建設意見》的規定[6]：到2011年，每個鄉鎮衛生院至少1名執業醫師。新津各鄉院均達到文件要求，但鄉院和社區執業醫師僅為全國平均水平的38.1%和55.9%。
按照2006年衛生部《城市社區衛生服務中心、站基本標準》的規定[7]：每個社區中心至少9名注冊護士，其中至少1名中級以上職稱。新津兩社區中心雖均達到文件規定，但其構成僅為全國平均水平的88.3%。另外，新津各鄉院中無執業資格證書者達38人，占8.2%，社區有8人，占6.1%（見表 2）。
表2
新津縣基層醫療機構衛生人員情況與全國和四川平均水平比較（%）
2.3 新津基層醫療機構每千常住人口衛生人員情況
每千人口各類衛生人員數量是全球各國家相互比較的標化指標，可客觀反映各類衛生人口的分布情況。WHO 2006年《World Health Report》 [8]按每千人口衛生人員數的密度分為高、中、低三級：≥5.0、2.5～5.0和 < 2.5。新津基層醫療機構每千人口各類衛生人員數量及與全球、全國、東、中、西部比較情況見表 3。
表3
新津縣醫療機構每千人口各類衛生人員數與全國平均水平比較（人）
2.4 新津縣基層醫療機構各類衛生人員的比值
（1）醫護比：指執業（助理）醫師與注冊護士的比值。據2011年《World Health Statistics》報告[10]，全球醫護比為1:2.11。新津縣級醫療機構每名醫師配備注冊護士為1.36，達到國家要求（1:1），高于全國平均水平（1.36 vs.0.59），但僅為全球均值的64.5%；鄉院和社區每名醫師配備注冊護士水平高于全國平均水平的16.7%和13.7%，但尚未達國家要求（1:1），僅為全球均值的26.5%和39.3%（表 4）。
表4
新津縣基層醫療機構各類衛生人員比值
（2）醫技比：指執業（助理）醫師與技師（士）的比值。新津基層醫療機構每名醫師配備技師（士）水平均略高于全國平均水平（縣級：0.23 vs.0.13；社區：0.31 vs.0.12；鄉院：0.17 vs.0.12）（表 4）。
（3）醫藥比：指執業（助理）醫師與藥劑人員的比值。全球水平為1:0.28。新津基層醫療機構每名醫師配備藥師（士）均略高于全國平均水平（縣級：0.20 vs.0.14；社區：0.25 vs.0.19；鄉院為0.24 vs.0.17），但僅為全球均值的71.4%～89.3%（表 4）。
（4）醫師與其他衛生技術人員比值：指執業（助理）醫師與其他衛生技術人員（見習醫師、護士、藥師、技師等）的比值。縣級醫療機構每名醫師配備其他衛生技術人員為0.09，僅為全國平均水平的23.7%；社區為0.53，高于全國及四川平均水平（0.38和0.29）；鄉院為0.82，高于全國及四川平均水平（0.38和0.49）（表 4）。
（5）護床比：指注冊護士與醫院床位數的比值。全球水平為1:0.98。縣級醫療機構每名注冊護士配備床位數為0.59；社區為0.38，基本達到國家衛生部要求（0.2），但低于全國及四川平均水平（0.55和0.46），不及全球均值的1/2；鄉院為0.19，基本達到國家要求（1:0.2），但不及全球均值的1/5，且低于全國平均水平（0.23），略高于四川平均水平（0.14）（表 4）。
（6）醫床比：指執業（助理）醫師與醫院床位數的比值。全球水平為1:2.07。縣級醫療機構每名醫師配備床位數為2.32，高于全球均值的12.1%；社區為2.17，高于全球均值的4.8%；鄉院為2.94，高于全球均值的42%（表 4）。
2.5 新津縣執業（助理）醫師執業類別構成情況
如圖 1所示：新津縣級醫療機構以臨床執業（助理）醫師為主，占75.6%，為四川省農村地區醫療機構平均水平的92.6%。鄉院和社區臨床執業（助理）醫師分別占63.2%和62.9%，為四川一類地區平均水平的87.4%和94.4%；中醫執業（助理）醫師分別高于四川一類地區平均水平的36.5%和19.1%，口腔執業（助理）醫師為四川一類地區平均水平的95.8%和69.0%；公衛執業（助理）醫師高于四川一類地區平均水平的45.2%和62.9%。
2.6 新津縣衛生技術人員職稱、學歷、年齡、工作年限構成情況
與全國平均水平相比，新津縣縣級、社區和鄉院衛生技術人員（簡稱“衛技人員”）中、高級職稱比例均較低，縣級和社區初級衛技人員更多（圖 2A）。縣級、社區和鄉院的研究生、本科學歷者較少，大、中專學歷者居多（圖 2B）。縣級醫療機構衛技人員的年齡結構與全國類似；社區≤35歲者較少，35～44歲者居多；鄉院 < 25歲者所占比例更高（24.3% vs.5.9%），25～44歲者偏少（圖 2C）。縣級衛技人員從業時間≥30年者較少，10～19年者居多（37%）；社區從業≥20年者較少，10～19年者居多（47.6% vs.29.7%）；鄉院從業 < 5年居多（44.7% vs.15.7%），10～19年者較少（19.7% vs.40.8%）（圖 2D）。
圖2
衛技人員基本情況（A：職稱構成；B：學歷構成；C：年齡構成；D：工作年限構成）
2.7 鄉鎮衛生院臨聘人員情況
新津縣鄉鎮衛生院臨聘人員接近50%，女性占67.1%；中專和大專學歷分別占37.2%和44.6%；≤35歲者占86.6%(圖 3A，3D)。臨床崗位占64.1%，醫技和后勤分別占16.5%和15.6%（圖 3B）。見習醫士占23.4%，其次為護士（16.9%）、醫生（16.5%）及工勤人員（13.4%）（圖 3C）。
圖3
臨聘人員基本情況（A：年齡與性別構成；B：崗位構成；C：執業構成；D：學歷構成）
3 討論
《中國2001～2015年衛生人力發展綱要》（以下簡稱《綱要》）[11]提出，“人人享有衛生保健和全民族健康素質不斷提高”是社會主義現代化建設的重要目標之一，衛生人力資源開發和有效利用是達到這一目標的重要保障條件。我國衛生人力發展的基本策略是：總量控制，結構調整；全面提高，重點建設；改革創新，科學管理；適應市場，合理配置。
衛生人力數量是否充足，質量是否合格，結構是否合理，分布是否均衡，直接影響衛生服務提供的數量與質量，影響國家經濟發展和社會穩定[13]。隨著社會發展和經濟水平的提高，人民對健康及醫療衛生服務的質量期望值逐漸提升，這就要求衛生人員要擁有更的高素質及服務水準，但目前我國衛生人力狀況不容樂觀，尤以中國西部地區更為突出。
3.1 樣本的代表性
新津縣位于川西平原西南部，距成都38 km，是成都的近郊縣。全縣30.78萬常住人口，經濟發達程度中等。本次調查數據主要來自新津縣衛生局區域信息化數據管理平臺，并通過與衛生局人事科多次核對，故數據較完整、準確，代表性良好。
3.2 新建基層醫療機構衛生人員總量不足，結構不完整，構成不合理
3.2.1 縣級醫療機構衛生人力狀況
我國醫療體系分級設置和管理，縣級醫療機構作為村-鄉-縣三級基層保健網絡的頂層機構，主要負責基本醫療服務及危重急癥患者的搶救，承擔對鄉院、村衛生室的技術指導和培訓，并起到連接基層與上級醫療機構之間的中轉站作用，其衛生人員的數量和結構分布狀況直接影響醫療衛生服務提供的質量[14]。本調查發現：新津縣級醫療機構各類衛生人員的構成情況達到國家相關要求（見表 2），但相對服務人口數，各類衛生人員都存在絕對數量不足（見表 3）。
據2010年《中國衛生統計年鑒》 [9]報告，全國縣級醫療機構每千人口衛生人員數為3.91人，不到全球均值的1/2，屬中密度；每千人口衛技人員僅為全球均值的58.7%；每千人口執業（助理）醫師僅為全球均值的78.6%；每千人口注冊護士僅為全球均值的21.9%；每千人口藥師僅為全球均值的39.0%。本次調查發現：新津縣級醫療機構每千人口衛生人員數為3.1人，屬中密度，僅為全球均值的33.3%及全國平均水平的79.3%，每千人口執業（助理）醫師數為0.89人，僅為全球均值的63.6%，全國平均水平的80.9%；每千人口注冊護士數為1.22人，高于全國平均水平（0.65），但僅為全球均值的41.1%；每千人口藥劑師數為0.18人，略高于全國平均水平（0.16），但僅為全球均值的43.9%（見表 3）。
綜上，新津縣級醫療機構雖然各類衛生人員構成比基本達到國家相關要求，但從每千人口各類衛生人員的配備來看，衛生人員總量不足及各類衛生人員結構不合理。因本次僅納入新津4家縣級醫療機構，尚不能排除因樣本量小導致各類衛生人員構成比升高的偏倚。
3.2.2 基層醫療機構鄉院/社區衛生人力狀況
鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心作為基層醫療服務網絡的基礎，承擔管理一般常見病、多發病及慢性疾病等的任務。其衛生人力資源數量、質量、服務意識和穩定性是實現基層衛生服務持續可及的重要保障。本調查發現：新津縣鄉院/社區中衛技人員、執業醫師及注冊護士構成雖達到國家相關文件要求，但其數量仍低于全國平均水平，結構不合理且不完整（見表 2）。鄉院/社區每千人口各類衛生人員數絕大多數高于全國平均水平，社區每千人口衛生人員、衛技人員分別高于全國平均水平的5倍和4.6倍。鄉院/社區每千人口執業（助理）醫師均達到國家要求（0.2～0.3），但僅為全球均值的39.3%和38.6%；每千人口注冊護士僅為全球均值的10.4%和15.1%；每千人口藥劑師均高于全國平均水平（0.08和0.02），但僅為全球均值的31.7%和34.1%（見表 3）。鄉鎮衛生院與社區衛生中心承擔了大量初級保健，尤其是公共衛生服務職能，但新津縣鄉鎮衛生院與社區中心公共衛生執業（助理）醫師存在絕對數量不足，每萬服務人口不足1人。由于計算每千人口各類衛生人員時，只考慮了當地的常住人口，而未考慮流動人口，可能導致結果偏高。新津鄉鎮衛生院與社區中心中，無執業資格證書的衛生人員占6%～8%，說明仍需大力加強人員的繼續教育與培訓。因此，綜合考慮，新津鄉院/社區的衛生人力資源尚存在總量不足，結構不完整、資質不夠的現象，需要加強培訓、科學管理、結構調整、合理配置。
3.2.3 各類衛生人力資源的比值
我國縣級醫療機構每名醫師配備注冊護士數僅為全球均值的28%，鄉院和社區僅為全球均值的22.7%和34.6%，提示我國基層醫療機構護理人員嚴重短缺。新津縣基層醫療機構每名醫師配備護理人員數均高于全國平均水平，但僅為全球均值的26%～65%，且鄉院/社區均未達國家1:1的配備要求，提示新津鄉院/社區護理人員短缺，比例不合理。每名醫師配備技師、藥師均高于全國平均水平，略低于全球均值，可能新津執業（助理）醫師相對不足，導致高估了這類衛生人員的比例。新津縣級醫療機構每名醫師配備的其他衛生技術人員不到全國平均水平的1/4，鄉院和社區遠高于全國水平。提示縣級醫療機構應跟進相關政策，吸引高等院校的優秀醫學生來院實習，為醫院培養后備人才，穩定人才隊伍；鄉院和社區見習人員相對較充足，應積極培養該類人員，使其盡快具有相應的執業資質。新津鄉院/社區每名護士配備床位數不及全球均值的一半，每名醫師配備床位數高于全球均值的5%～42%，可能是新津醫師數量不足，加之護理人員相對不足，導致相對比例增高（見表 4）。
3.3 新津縣公共衛生人員數量不足、缺口大
按照國務院《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》 [15]的要求，即促進基本公共衛生服務逐步均等化，讓基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民。鄉院/社區作為農村基層衛生醫療服務網絡的主體，必然應承擔大量公共衛生服務任務，這就要求鄉院/社區必須擁有足夠資質合格的公共衛生人員。根據2006年中央編辦《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》 [16]要求，原則上社區衛生服務中心按每萬名居民配備1名公共衛生醫師。新津縣人口共30.78萬人，按國家社區衛生服務中心配置標準，至少應配置31名公共衛生醫師。但新津縣公共衛生執業（助理）醫師共26人（疾控中心18人，鄉院/社區中心8人），尚缺編5人，遠不能滿足其基層公共衛生服務需求。提示培訓鄉院/社區公共衛生人員的任務迫在眉睫，否則將難以實現基層公共衛生服務均等化的目標。
衛生行政部門一方面可考慮招聘大專院校公共衛生畢業生充實人才隊伍，另一方面可以考慮在各鄉院/社區、村站建立公共衛生聯絡員制度，由縣級疾控部門統籌管理。首先培訓基層衛生人員，使其掌握基本的公共衛生常識和技能。由縣級疾控中心具有執業公共衛生醫師資質的人員定向指導鄉院/社區1名或多名公共衛生人員，鄉院/社區公共衛生人員再定向指導村站1名或多名經培訓后具有基本公共衛生常識和技能的衛生人員。縣疾病控制中心或鄉院/社區對其定向指導的衛生人員提供的公共衛生服務的質量負責。這樣層層落實，長期定向指導，既可大量節約公共衛生人力資源，又可提高公共衛生服務質量。
3.4 新津鄉院臨聘人員比例高，隊伍穩定性存在風險
非在編職工聘用反映了醫院對各類專業技術人員的需求[17]。2007年成都市三圈七院的調查顯示[18]，臨聘人員占衛生人員的30%～90%之間。提示臨聘人員逐漸成為基層醫療機構的主力，其數量和質量直接影響到基層的醫療服務質量和醫院的競爭力。本調查發現新津鄉院臨聘人員接近其衛生人員總數的1/2；臨聘人員以青年女性居多，主要為中專和大專學歷，其中專業技術人員占83.1%。臨聘人員中臨床崗位占64.1%，醫技和后勤分別占16.5%和15.6%（見圖 2）。提示鄉院編制崗位不足，專業技術人才需求較大，隊伍穩定性存在潛在風險。根據臨聘人員年輕化及其學歷特點，可考慮通過培訓或繼續教育的方式對 < 25歲者著重提升學歷和技能水平，促進中專向大專轉化，大專向本科靠攏；對25～34歲者著重提升其職稱水平，提高初級職稱向中級職稱轉化的比例。
按照中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》 [14]中嚴格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能出能進和激勵有效的人力資源管理制度的要求。醫療機構可根據當地疾病負擔、醫療及公共衛生服務需求等實行按需設崗，打破編制，全員聘用。各醫療機構根據實際情況對衛生人員實行按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬，重實績，重貢獻[19]。打破臨聘與編制的傳統觀念，全員同工同酬，實行“基礎工資+績效工資+年終綜合獎”的科室切塊二級分配方案，在兼顧公平的前提下，充分體現多勞多得的原則，盡可能調動員工的積極性[20]。
3.5 新津衛生技術人員構成特點
衛技人員的自身素質主要從性別、學歷、職稱、年齡及從業年限（工齡）綜合考慮。我國基層醫療機構衛技人員以初級職稱，中專及以上學歷， < 45歲，工齡10～19年為主。新津縣基層醫療機構衛生技術人員構成情況與全國相比：女性初級職稱多、學歷相對略高，衛生隊伍更年輕。鄉院衛技人員從業 < 5年者接近1/2。提示鄉院/社區衛生技術人員須通過培訓來更新知識和提升能力及職稱，以提高醫療機構整體人員素質。急需培訓年輕衛技人員，以確保基層醫療服務的人力資源和持續發展。應積極鼓勵老衛技人員帶年輕人員，盡快提高其技能水平。
3.6 本研究的局限性
本研究計算每千人口各類衛生人員數時僅采用當地常住人口，未考慮當地流動人口，可能對結果產生偏倚。全球各類衛生人員數據未按醫院等級分類，更無專門鄉院/社區衛生人員數據，用其與我國基層醫療機構數據相比，可能低估新津醫療機構實際衛生人員配置。全國數據主要來源于《2010年中國衛生統計年鑒》中2009年的數據，同其與2010年新津各醫療機構的數據相比可能存在偏倚。本文僅分析了新津縣級、社區和鄉院醫療機構衛生人力現狀，新津縣鄉院管轄的村站中鄉村醫生現狀將在文三中報告。
3.7 改進建議
（1）根據當地的疾病負擔和人群對醫療、公共衛生服務需求的特點，參考全國平均水平、國家相關目標要求合理制定本地區衛生人力資源配置標準及規劃。
（2）立足需求導向、結構合理、質量保證、數量足夠的原則，依法行醫，全員持證上崗。
（3）由行政區內的三級教學醫院牽頭，針對基層需要，合理制定幫扶建設計劃，以提高質量、能力、績效和穩定發展為標準，對口實行中長期學科、平臺及人才梯隊建設，為基層培養、輸送和穩定一支高素質適用型人才隊伍[18]。
（4）可考慮在各鄉院/社區、村站建立公共衛生聯絡員制度。培訓基層衛生人員，普及基本公共衛生知識和技能，提高公共衛生服務的質量。
（5）醫療機構實行按需設崗，打破編制，全員聘用；按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬；打破臨聘與編制的傳統觀念，全員同工同酬。
為保障基層衛生人力的可持續發展，可借鑒我國軍隊院校的畢業生分配制度和定向培養農村教師政策[21]。2007年江西率先在全省實施定向培養農村中小學教師政策，實行定向招生、定向培養、定向分配，即“三定向”政策，學生畢業后派遣到鄉鎮中小學校服務不少于5年[22]。
3.8 結論
①新津基層醫療機構衛生人力總量不足，結構不完整，構成不合理；②公共衛生人員數量少，結構不完整，缺口大；③新津鄉鎮衛生院臨聘人員比例較大，隊伍穩定性存在潛在風險；④新津衛生技術人員隊伍年輕、初級職稱多。
