引用本文： 魯騁洲, 肖二龍, 王志平. 單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張療效與安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(1): 59-64. doi: 10.7507/1672-2531.20140011 復制
微創外科是未來外科發展的重要方向，腹腔鏡手術在精索靜脈結扎手術中的應用已得到廣泛接受。國內外多個Meta分析已顯示腹腔鏡下精索靜脈結扎術較開放手術具有精液改善率和術后自然孕率高、術后復發率和鞘膜積液發生率低的特點[1, 2]。與此同時，人們對術后美觀的要求也越來越高。因此，在常規腹腔鏡手術的基礎上，經臍這一類自然腔道的單孔腹腔鏡技術逐漸發展，并迅速成為泌尿外科醫生關注的焦點[3]。由于單孔腹腔鏡技術開展時間不長，處于探索與發展階段，能否取得傳統多孔腹腔鏡手術一樣的療效仍值得商榷。為此，本研究系統評價國內外有關單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術的臨床試驗，以期為臨床提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機或半隨機對照試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
①經體檢、Valsalva試驗及陰囊彩超證實精索靜脈曲張（直徑均 > 0.2 cm）并見返流征，排除繼發性精索靜脈曲張者；②根據WHO標準具有手術指證；③無凝血功能異常及嚴重心肺功能障礙等手術禁忌癥。
1.1.3 干預措施
試驗組采用經臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術；對照組采用傳統三孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術。
1.1.4 結局指標
①精液改善率；②術后并發癥；③手術時間；④住院時間；⑤術中出血量。
1.1.5 排除標準
重復發表；單孔腹腔鏡下非靜脈曲張的精索靜脈高位結扎術的其他研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、 MEDILINE、EMbase、CBM、CNKI和WanFang Data數據庫，收集比較單孔腹腔鏡和傳統三孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床對照試驗，并手檢相關會議論文及追溯納入文獻的參考文獻。檢索時限均為建庫至2013年3月1日。英文檢索詞包括varicocele ligation、varicocelectomy、laparoscopy、laparoendoscopic single site surgery（LESS）。中文檢索詞包括精索靜脈曲張、精索靜脈結扎術、單孔腹腔鏡、腹腔鏡。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
single port OR single hole OR single site laparoscopy OR laparoscopic OR laparoendoscopic OR LESS #2 OR #3 varicocelectomy OR varicocele ligation OR VC ligation #3 AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選，而后按自行設計的資料提取表提取數據，并交叉核對，如遇分歧，由第三方進行判定。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.4對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的方法學質量，評價內容包括：①隨機方法是否正確；②分配隱藏，包括充分、不清楚和不充分；③是否采用盲法，分為單肓、雙盲和三盲；④結果數據的完整性，是否全程隨訪，是否存在失訪/退出，失訪人數是否在10%以內；⑤是否選擇性報道結果。⑥是否存在其他偏倚，如基線是否可比，是否存在利益相關等。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1.4軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）作為療效分析統計量，計量資料采用加權均數差（WMD）作為療效分析統計量。應用卡方檢驗分析各研究的異質性，如P < 0.1，I2 > 50%，則采用隨機效應模型進行Meta分析，并對異質性原因進行分析，必要時進行亞組分析；若無統計學異質性（P > 0.1；I2 < 50%），則采用固定效應模型進行Meta分析。應用敏感性分析檢驗結果的穩定性。若不能進行合并，則行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得842篇文獻，經逐層篩選后，最終納入7個研究[4-10]，共452例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
表2
納入研究的方法學質量評價
圖2
納入文獻偏倚風險的評估
圖3
納入文獻中產生偏倚風險的百分比的判斷
2.4 Meta分析結果
2.4.1 術后并發癥
7個研究[4-10]均報道了單孔與傳統腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術后并發癥。各研究結果間無統計學異質性（I2=3%，P=0.39），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義[RR=0.57，95%CI（0.26，1.27），P=0.17]（圖 4）。
圖4
兩組術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.4.2 手術時間
5個研究[4-6, 8, 10]報道了單孔腹腔鏡和傳統腹腔鏡的手術時間。各研究結果間有統計學異質性（I2=95%，P < 0.00001），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組手術時間差異有統計學意義[MD=11.26，95%CI（3.62，18.90），P=0.004]（圖 5）。
圖5
兩組手術時間比較的Meta分析
2.4.3 住院時間
5個研究[4-7, 10]報道了單孔和傳統腹腔鏡術后患者住院時間。各研究結果間有統計學異質性（I2=80%，P=0.0006），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組術后住院時間差異無統計學意義[MD=-0.30，95%CI（-0.87，0.26），P=0.30]（圖 6）。
圖6
兩組患者住院時間比較的Meta分析
2.4.4 精液改善率
于海龍等[7]術后隨訪12個月時的精液檢查結果顯示，單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后患者精液改善40例（93.02%），高于對照組37例（86.05%）。曹曉明等[4]術后隨訪12月的結果提示，單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后精液改善17例（85.0%），同樣高于傳統腹腔鏡18例（81.8%）。謝敏等[5]報道術后6個月單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后精液質量改善率為53.3%（8/15），而傳統腹腔鏡為57.1%（12/21），但兩組無統計學差異。考慮后者是因術后隨訪時間較短，導致整體精液改善率明顯低于于海龍等[7]與曹曉明等[4]報道結果。綜合以上報道，可以初步提示單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后患者精液改善情況略好于傳統腹腔鏡。
2.4.5 術中出血量
趙新輝等[6]報道，單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術中失血量為23.54±3.45 mL，而傳統腹腔鏡為25.59±3.49 mL，但兩組差異無統計學意義。曹曉明等[4]報道，兩種手術方式失血量均為5±1 mL。由此提示，單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術也能較好地控制術中出血量，且顯示出較傳統三孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術更好的趨勢。
3 討論
隨著科學技術的進步及人類對美觀的追求，最大限度地減少手術創傷，提高美容效果，使近年來腹壁無瘢痕手術成為人們關注的焦點。單孔腹腔鏡利用臍孔這一人體類自然通道，既能達到隱藏腹部瘢痕的效果，又可利用現有的常規腹腔鏡手術器械，因此，經臍單孔腹腔鏡技術得到了迅速發展[11]。但經臍單孔腹腔鏡因手術視野易受影響、器械間存在相互干擾，操作較困難，不少人對于單孔腹腔鏡是否能取得傳統腹腔鏡相同的療效與安全性持懷疑態度。
本Meta分析納入精液質量改善率這一指標來評價兩種手術方式的療效，以術后并發癥和術中出血量評價兩者的安全性，同時參考了手術時間及住院時間等指標，個別研究還評價了術后止痛藥量、患者滿意率及住院費用。
7個納入研究評價了術后并發癥，Meta分析結果提示單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡一樣具有較低的并發癥發生率，能有效控制術后睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液及復發等發生，同時兩者術中出血量也無明顯差異。結合實際手術操作情況可以認為，單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡均使用高清鏡頭，在放大作用下能有效避免漏扎精索內靜脈及損傷睪丸動脈和淋巴管[12]。本系統評價結果顯示，單孔腹腔鏡手術時間明顯長于傳統腹腔鏡[RR=11.26，95%CI（3.62，18.90），P=0.004]。引起手術時間延長的可能原因如下：①單孔腹腔鏡作為新技術，術者開始學習時操作生疏；②所有器械均通過臍部單一通道進行，難以形成常規腹腔鏡的“操作三角”，器械間易相互“打架”；③器械與鏡頭幾乎平行，同時器械遮擋，影響手術視野[13]。但隨著最近一些預彎腹腔鏡器械的應用、手術技術日趨成熟，以及手術醫生的操作日趨熟練，相信單孔腹腔鏡手術的耗時會不斷縮短。對于患者住院時間，兩者亦無明顯差異，平均住院時間約為3～4日。描述性分析兩種術式術后精液質量改善率，顯示單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后患者精液改善情況略好于傳統腹腔鏡，但無明顯差別，表明單孔腹腔鏡具有傳統腹腔鏡類似的良好治愈率，并不會在療效上“打折扣”，但因納入研究有限，對此結論仍需持謹慎態度。
本系統評價雖嚴格控制納入標準，排除了研究質量較低的回顧性研究，對于文獻報告數據欠詳實的研究同樣予以排除，但也存在一些不足之處：①因干預措施為手術治療，術前需與患者交代兩種手術方式的利弊，無法實現嚴格的雙盲，可能存在一定的選擇性偏倚；②部分研究樣本量較小，欠缺高質量、大樣本研究；③手術時間與住院時間兩個結局指標異質性較大，通過敏感性分析剔除相關研究后，仍然存在異質性，推測這種異質性可能與單孔腹腔鏡Trocar不同有關；④精液質量改善率與術中出血量兩個指標因納入文獻有限，因而只進行了描述性分析，待更多高質量臨床隨機對照試驗發表后，再進一步行定量分析。
綜上所述，最大限度地治愈疾病并盡可能改善術后美觀性一直是泌尿外科醫師所追求的目標，而單孔腹腔鏡在精液改善率、術后并發癥、術中出血量等療效與安全性方面與傳統三孔腹腔鏡無明顯差異，雖然手術時間稍長，但通過器械與技術的不斷進步，這一不足可能改善。我們認為，單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張具有較好的療效與安全性，且未留明顯手術瘢痕，集微創與美觀于一體。但受納入研究質量和數量限制，該結論仍需更多高質量的隨機對照試驗予以驗證。
微創外科是未來外科發展的重要方向，腹腔鏡手術在精索靜脈結扎手術中的應用已得到廣泛接受。國內外多個Meta分析已顯示腹腔鏡下精索靜脈結扎術較開放手術具有精液改善率和術后自然孕率高、術后復發率和鞘膜積液發生率低的特點[1, 2]。與此同時，人們對術后美觀的要求也越來越高。因此，在常規腹腔鏡手術的基礎上，經臍這一類自然腔道的單孔腹腔鏡技術逐漸發展，并迅速成為泌尿外科醫生關注的焦點[3]。由于單孔腹腔鏡技術開展時間不長，處于探索與發展階段，能否取得傳統多孔腹腔鏡手術一樣的療效仍值得商榷。為此，本研究系統評價國內外有關單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術的臨床試驗，以期為臨床提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機或半隨機對照試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
①經體檢、Valsalva試驗及陰囊彩超證實精索靜脈曲張（直徑均 > 0.2 cm）并見返流征，排除繼發性精索靜脈曲張者；②根據WHO標準具有手術指證；③無凝血功能異常及嚴重心肺功能障礙等手術禁忌癥。
1.1.3 干預措施
試驗組采用經臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術；對照組采用傳統三孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術。
1.1.4 結局指標
①精液改善率；②術后并發癥；③手術時間；④住院時間；⑤術中出血量。
1.1.5 排除標準
重復發表；單孔腹腔鏡下非靜脈曲張的精索靜脈高位結扎術的其他研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、 MEDILINE、EMbase、CBM、CNKI和WanFang Data數據庫，收集比較單孔腹腔鏡和傳統三孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床對照試驗，并手檢相關會議論文及追溯納入文獻的參考文獻。檢索時限均為建庫至2013年3月1日。英文檢索詞包括varicocele ligation、varicocelectomy、laparoscopy、laparoendoscopic single site surgery（LESS）。中文檢索詞包括精索靜脈曲張、精索靜脈結扎術、單孔腹腔鏡、腹腔鏡。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
single port OR single hole OR single site laparoscopy OR laparoscopic OR laparoendoscopic OR LESS #2 OR #3 varicocelectomy OR varicocele ligation OR VC ligation #3 AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選，而后按自行設計的資料提取表提取數據，并交叉核對，如遇分歧，由第三方進行判定。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.4對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的方法學質量，評價內容包括：①隨機方法是否正確；②分配隱藏，包括充分、不清楚和不充分；③是否采用盲法，分為單肓、雙盲和三盲；④結果數據的完整性，是否全程隨訪，是否存在失訪/退出，失訪人數是否在10%以內；⑤是否選擇性報道結果。⑥是否存在其他偏倚，如基線是否可比，是否存在利益相關等。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1.4軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）作為療效分析統計量，計量資料采用加權均數差（WMD）作為療效分析統計量。應用卡方檢驗分析各研究的異質性，如P < 0.1，I2 > 50%，則采用隨機效應模型進行Meta分析，并對異質性原因進行分析，必要時進行亞組分析；若無統計學異質性（P > 0.1；I2 < 50%），則采用固定效應模型進行Meta分析。應用敏感性分析檢驗結果的穩定性。若不能進行合并，則行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得842篇文獻，經逐層篩選后，最終納入7個研究[4-10]，共452例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
表2
納入研究的方法學質量評價
圖2
納入文獻偏倚風險的評估
圖3
納入文獻中產生偏倚風險的百分比的判斷
2.4 Meta分析結果
2.4.1 術后并發癥
7個研究[4-10]均報道了單孔與傳統腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術后并發癥。各研究結果間無統計學異質性（I2=3%，P=0.39），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義[RR=0.57，95%CI（0.26，1.27），P=0.17]（圖 4）。
圖4
兩組術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.4.2 手術時間
5個研究[4-6, 8, 10]報道了單孔腹腔鏡和傳統腹腔鏡的手術時間。各研究結果間有統計學異質性（I2=95%，P < 0.00001），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組手術時間差異有統計學意義[MD=11.26，95%CI（3.62，18.90），P=0.004]（圖 5）。
圖5
兩組手術時間比較的Meta分析
2.4.3 住院時間
5個研究[4-7, 10]報道了單孔和傳統腹腔鏡術后患者住院時間。各研究結果間有統計學異質性（I2=80%，P=0.0006），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組術后住院時間差異無統計學意義[MD=-0.30，95%CI（-0.87，0.26），P=0.30]（圖 6）。
圖6
兩組患者住院時間比較的Meta分析
2.4.4 精液改善率
于海龍等[7]術后隨訪12個月時的精液檢查結果顯示，單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后患者精液改善40例（93.02%），高于對照組37例（86.05%）。曹曉明等[4]術后隨訪12月的結果提示，單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后精液改善17例（85.0%），同樣高于傳統腹腔鏡18例（81.8%）。謝敏等[5]報道術后6個月單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后精液質量改善率為53.3%（8/15），而傳統腹腔鏡為57.1%（12/21），但兩組無統計學差異。考慮后者是因術后隨訪時間較短，導致整體精液改善率明顯低于于海龍等[7]與曹曉明等[4]報道結果。綜合以上報道，可以初步提示單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后患者精液改善情況略好于傳統腹腔鏡。
2.4.5 術中出血量
趙新輝等[6]報道，單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術中失血量為23.54±3.45 mL，而傳統腹腔鏡為25.59±3.49 mL，但兩組差異無統計學意義。曹曉明等[4]報道，兩種手術方式失血量均為5±1 mL。由此提示，單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術也能較好地控制術中出血量，且顯示出較傳統三孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術更好的趨勢。
3 討論
隨著科學技術的進步及人類對美觀的追求，最大限度地減少手術創傷，提高美容效果，使近年來腹壁無瘢痕手術成為人們關注的焦點。單孔腹腔鏡利用臍孔這一人體類自然通道，既能達到隱藏腹部瘢痕的效果，又可利用現有的常規腹腔鏡手術器械，因此，經臍單孔腹腔鏡技術得到了迅速發展[11]。但經臍單孔腹腔鏡因手術視野易受影響、器械間存在相互干擾，操作較困難，不少人對于單孔腹腔鏡是否能取得傳統腹腔鏡相同的療效與安全性持懷疑態度。
本Meta分析納入精液質量改善率這一指標來評價兩種手術方式的療效，以術后并發癥和術中出血量評價兩者的安全性，同時參考了手術時間及住院時間等指標，個別研究還評價了術后止痛藥量、患者滿意率及住院費用。
7個納入研究評價了術后并發癥，Meta分析結果提示單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡一樣具有較低的并發癥發生率，能有效控制術后睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液及復發等發生，同時兩者術中出血量也無明顯差異。結合實際手術操作情況可以認為，單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡均使用高清鏡頭，在放大作用下能有效避免漏扎精索內靜脈及損傷睪丸動脈和淋巴管[12]。本系統評價結果顯示，單孔腹腔鏡手術時間明顯長于傳統腹腔鏡[RR=11.26，95%CI（3.62，18.90），P=0.004]。引起手術時間延長的可能原因如下：①單孔腹腔鏡作為新技術，術者開始學習時操作生疏；②所有器械均通過臍部單一通道進行，難以形成常規腹腔鏡的“操作三角”，器械間易相互“打架”；③器械與鏡頭幾乎平行，同時器械遮擋，影響手術視野[13]。但隨著最近一些預彎腹腔鏡器械的應用、手術技術日趨成熟，以及手術醫生的操作日趨熟練，相信單孔腹腔鏡手術的耗時會不斷縮短。對于患者住院時間，兩者亦無明顯差異，平均住院時間約為3～4日。描述性分析兩種術式術后精液質量改善率，顯示單孔腹腔鏡下精索靜脈結扎術后患者精液改善情況略好于傳統腹腔鏡，但無明顯差別，表明單孔腹腔鏡具有傳統腹腔鏡類似的良好治愈率，并不會在療效上“打折扣”，但因納入研究有限，對此結論仍需持謹慎態度。
本系統評價雖嚴格控制納入標準，排除了研究質量較低的回顧性研究，對于文獻報告數據欠詳實的研究同樣予以排除，但也存在一些不足之處：①因干預措施為手術治療，術前需與患者交代兩種手術方式的利弊，無法實現嚴格的雙盲，可能存在一定的選擇性偏倚；②部分研究樣本量較小，欠缺高質量、大樣本研究；③手術時間與住院時間兩個結局指標異質性較大，通過敏感性分析剔除相關研究后，仍然存在異質性，推測這種異質性可能與單孔腹腔鏡Trocar不同有關；④精液質量改善率與術中出血量兩個指標因納入文獻有限，因而只進行了描述性分析，待更多高質量臨床隨機對照試驗發表后，再進一步行定量分析。
綜上所述，最大限度地治愈疾病并盡可能改善術后美觀性一直是泌尿外科醫師所追求的目標，而單孔腹腔鏡在精液改善率、術后并發癥、術中出血量等療效與安全性方面與傳統三孔腹腔鏡無明顯差異，雖然手術時間稍長，但通過器械與技術的不斷進步，這一不足可能改善。我們認為，單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張具有較好的療效與安全性，且未留明顯手術瘢痕，集微創與美觀于一體。但受納入研究質量和數量限制，該結論仍需更多高質量的隨機對照試驗予以驗證。
