引用本文： 王莉, 沈建通, 李幼平, 師成虎, 李筱, 王應強, 李萃萃, 楊宗霞. 成都市新津縣公益性醫療衛生服務體系改革績效評估系列之一：新津縣基層醫療衛生服務體系改革總體績效. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(1): 2-6. doi: 10.7507/1672-2531.20140002 復制
醫藥衛生事業是重大的民生問題。2009年中共中央國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱“意見”）[1]，提出到2011年基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。同年，《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（以下簡稱“通知”）[2]確定了加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革試點五項近期重點實施方案。
2009年11月成都市根據《意見》和《通知》精神，結合成都實際，制定了《成都市深化醫藥衛生體制改革總體方案》（以下簡稱“方案”）[3]，提出到2011年“全域成都”實現基本醫療保障制度全覆蓋，基本公共衛生服務均等化；基本醫療衛生服務體系不斷完善，建立起與國家基本藥物制度相適應的藥品供應保障體系；公立醫院改革試點和多元化辦醫取得突破，有效緩解城鄉居民“看病難、看病貴”；實現人人享有基本醫療衛生服務。2011年成都市衛生局起草了《關于構建公益性基層醫療衛生服務體系的指導意見（試行）》 [4]，配合成都市衛生局推行“全域成都”新型醫療衛生體制改革。
本系列研究受成都市衛生局委托，以成都市代表性試點區的新津縣為研究對象，從醫療衛生服務現狀、人力資源、疾病負擔、基本醫療、基本藥物、基本公共衛生服務等方面綜合評估新津縣醫療衛生服務體系的功能、現狀、問題與績效，為完善和推行成都市公益性醫療衛生服務體系提供研究證據。作為系列研究的第一篇，本文首先介紹新津縣醫療衛生服務改革的總體措施及績效。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
新津縣是成都市醫療衛生改革的試點縣，位于四川盆地西部、成都南部，全縣幅員面積330平方公里，轄11鎮1鄉80個行政村。2010年全縣總人口30.63萬，其中農村人口20.00萬（占全人口的65%），男女性別比為1.07:1，高于全國第六次人口普查的男女性別比1.05:1 [5]。全縣生產總值119.17億元，同比增長14.8%。全口徑財政收入43.1億元，增長22.4%；地方財政收入35.09億元，增長39.3%；地方財政一般預算收入7.9億元；位居西部百強縣第34位。
新津縣擁有各級各類醫療衛生機構共201個，含縣級醫療衛生機構9個、社區衛生服務中心2個（武陽、五津社區衛生服務中心）和鄉鎮衛生院11個（鄧雙鎮、新平鎮、金華鎮、方興鎮、安西鎮、花源鎮、文井鎮、花橋鎮、普興鎮、興義鎮和永商鎮衛生院），民營醫院5個，村級醫療衛生機構134個，個體診所、醫務室40個。本研究以該縣公立縣、鄉兩級基層醫療衛生機構為調查對象，共包括4個縣級醫療衛生機構（新津縣人民醫院、新津縣中醫醫院、新津縣精神病院、新津縣婦幼保健院）、2個社區衛生服務中心（武陽、五津社區衛生服務中心）和11個鄉鎮衛生院（鄧雙鎮、新平鎮、金華鎮、方興鎮、安西鎮、花源鎮、文井鎮、花橋鎮、普興鎮、興義鎮和永商鎮衛生院）。
1.2 研究內容
本系列研究共包括8篇文章，主要包括基本衛生需求、基本醫療服務、基本藥物、基本公共衛生服務、衛生人力資源和衛生服務改革總體績效6大部分內容，各部分內容如表 1。
表1
本系列研究設計
1.3 數據來源與調查方法
本系列研究數據主要來自：①新津縣區域醫療衛生信息管理平臺；②國家衛生統計信息網絡直報系統（新津縣上報數據）；③新津縣機關事業單位花名冊；④根據研究目的設計調查表收集數據。數據收集時間為2009.1.1～2011.9.30。
課題組成員到新津縣醫管中心提取新津縣區域醫療衛生信息管理平臺數據，并交叉核對；醫療機構調查數據由衛生機構管理人員和財務人員填寫。所有數據均經新津縣衛生局各主管部門核實（如醫管中心、公衛科、政工科、計財科、醫政科和信息科等）。
1.4 資料處理與統計分析
采用Excel導出或錄入資料，由兩名調查者交叉校對數據資料，并用SPSS 13.0、STATA 11.2和Excel軟件進行統計分析。研究指標主要采用頻數和構成比描述。
1.5 質量控制
課題組現場調研新津縣醫療衛生機構，并邀請熟悉成都醫改歷史的WHO專家現場考察指導；根據調研與考察結果，結合研究目的，與成都市衛生局、新津縣衛生局及相關醫療衛生機構人員共同制定調查表；從新津縣區域醫療衛生信息管理平臺中提取相關數據。課題組成員交叉核對，控制研究質量。集中培訓數據收集人員，現場專人負責解答數據收集過程中的問題。數據清理，先后6次對數據進行邏輯糾錯和檢查，并選擇合適的統計方法。
2 結果
2.1 新津縣醫療服務體系建設
新津全縣已完成11家鄉鎮公立衛生院（100%）、89家村站（占村級衛生機構總數的66.42%）的標準化建設，完成60家村衛生站一體化管理。完成基層醫療衛生機構功能轉型為以公共衛生服務為主體、基本醫療服務為支撐的“預防、保健、康復、計劃生育、基本醫療和健康教育”六位一體服務。實施《成都市基本醫療服務項目》，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心開展基本醫療服務項目417項（其中應開展項目129項，可選擇開展項目207項，審核后開展81項）。村衛生站和社區衛生服務站開展基本醫療服務項目76項（應開展項目21項，可選開展項目42項，審核后開展13項）。2007年起全縣外科手術和產科上收至縣級醫療機構。2010全縣醫療機構門診人次同比增長24.2%，住院人次同比增長46.3%；門診次均費用同比下降21.5%，住院費用同比下降18.6%。
2.2 新津縣公共衛生服務體系
2010年，新津縣執行《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務C類服務包（2010版）》（簡稱C類服務包），服務項目由原12類14項62小項改為11類14項60小項。按人均20元標準下撥基本公共衛生服務經費。全縣各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心承擔基層公共衛生服務職能，向全縣居民提供免費公共衛生服務。2010年，全縣居民電子健康檔案建檔率98.2%，高血壓、糖尿病患者管理率分別為77.1%和78.6%，孕產婦系統管理率96.3%，免疫規劃五苗全程接種率98.8%，≥65歲老人健康管理率73.4%，重癥精神疾病患者規范管理率100%，法定傳染病報告率和及時率100%。
2010～2012年，新津縣為全體居民和農民提供每年每人20元的免費健康體檢。在鄉鎮設立自助式健康檢測室，為17?000多名居民開展免費體檢。2010年體檢88?772人次（農村體檢人次比城鎮多18?882人次），按戶籍人口統計，全民體檢率為28.8%；檢出患者14?497人，體檢人群中疾病檢出率為16%，平均每檢出1例疾病成本為122.5元。支付體檢人次最多的是新型農村合作醫療（37.5%）和城鎮居民醫療保險（17%），共承擔了54.5%人群的體檢。城鎮居民保險人群占城鎮體檢人群的50.8%，新型農村合作醫療人群占農村體檢人群的68%。
2.3 基本藥物保障體系
2009年12月，新津縣在全縣縣、鄉、村三級醫療機構全面實施基本藥物制度，在政府舉辦的醫療衛生機構實行“零差率”銷售，是四川省首批實施基本藥物制度的試點縣。2010年全縣基層醫療機構基本藥物使用品種比達96.7%，銷售金額比達97.8%，“零差率”銷售優惠群眾485萬元。
全縣建立“零庫存管理、物流外包、第三方結算”的藥品管理平臺，基層醫療機構建立藥品物流配送管理系統，實現藥品庫存、銷售、補貨、結算、價格全程信息化管理，優化了藥品采購、供應和管理機制及流程。藥品管理成本由8.5%下降到4.2%，藥品周轉率提高50%，企業回款時間由2個月縮減到15天。
2.4 區域醫療衛生信息化建設
新津縣建立了縣級衛生數據中心和衛生專網，搭建了集醫療服務、公共衛生服務、藥品供應管理、綜合管理、電子病歷與健康檔案、績效考核等功能于一體覆蓋縣、鄉、村三級醫療衛生服務的區域衛生信息網絡體系。2010年已完成藥品物流配送管理系統、體檢信息系統、健康檔案系統、排隊叫號系統和績效考核系統。通過信息系統建立全縣區域影像集中閱片中心和檢驗外包信息交換平臺，拓展和提升了基層醫療機構的檢驗范圍和檢查水平，提高了醫療服務的質量和可及性。
2.5 新津縣人群健康狀況
如表 2所示，新津縣人均期望壽命超過2010年四川省和2009年全國平均水平；嬰幼兒死亡率顯著低于2010年四川省和2009年全國平均水平。孕產婦死亡數連續8年為0，顯著低于四川省和全國平均水平。三大指標均優于2010年WHO世界衛生報告中全球2008年平均水平[6, 7]，甚至優于2008年中高收入國家平均水平，接近高收入國家水平。但新津屬人口小縣，年孕產婦和新生兒數約2?500人，因此孕產婦和嬰幼死亡率分母小，死亡絕對數變化對結果影響極大，應謹慎解釋此結果。
表2
新津縣2011年人群健康狀況
3 討論
3.1 新津縣醫療衛生改革在基層醫療衛生體系中的代表性
為落實國務院“保基本、強基層、建機制”的要求，積極推進基層醫療衛生機構綜合改革，成都市衛生局在總結城鄉統籌衛生事業發展的基礎上提出“以政府為主導，由社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院（村衛生站）等鄉（鎮）村（社區）兩級基層醫療衛生機構構成，實行政府購買基本公共衛生服務，基本醫療服務政府定價，常用藥物零差率銷售，醫保報銷政策基層傾斜”的基層公益性醫療衛生服務體系，著力構建一套“維護公益性、調動積極性、保障持續性”的新機制。為全力推進“構建公益性基層醫療衛生服務體系”，成都市衛生局成立了由成都市衛生局局長和書記為領導，區縣衛生局及相關處室參與，以基層醫藥衛生服務機構為基礎，中國循證醫學中心、四川大學華西公共衛生學院和成都中醫藥大學公共衛生學院為技術咨詢的課題組[8]，試點探索和循證評價同步開展，分步推進體系構建。
新津縣位于成都市“半小時”經濟圈，以農業為主，人口和經濟處于成都市20個區縣的中等水平。全縣擁有健全的農村三級醫療衛生服務網絡，按“15分鐘健康服務圈”要求和“一村一站、一鄉一院”的統一標準已完成11家鄉鎮衛生院和89家村衛生站的標準化建設，全面開展“六位一體”標準化服務。根據國務院《關于深化醫藥衛生體制改革意見》從醫療衛生服務體系、公共衛生服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系4個方面加強建設，建立全縣醫療衛生信息平臺，充分利用信息技術實現對全縣城鄉醫療衛生機構信息一體化管理，推進醫療衛生改革。新津縣作為成都市公益性基層醫療衛生服務體系的第一個試點既有代表性，又有自身特色，具有示范價值。
3.2 新津縣醫藥衛生體系的服務績效
新津縣人均期望壽命77.97歲，接近高收入國家平均水平。這從一個側面反映了新津縣醫療衛生系統良好的人群健康績效，但也使醫療衛生系統面臨人口老齡化的挑戰，需根據可預見未來服務人群的醫療衛生服務需求變化情況，調整醫療衛生服務體系服務功能與重點。
有研究顯示，住院分娩可顯著降低嬰幼兒死亡率[9]。新津縣于2007年開始收縮產科業務，2009年起取消全縣鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心全部產科業務，只保留3家縣級產科單位。使全縣所有孕產婦都能在醫療條件較好的縣級醫療單位分娩，對降低嬰幼兒死亡率和孕產婦死亡率有積極作用。但產科服務高度集中，有可能導致醫院服務量過大、誘導性醫療服務、增加剖腹產、增長患者醫療費用等潛在問題的風險，應及早關注和防范。產科業務上收到縣級醫療機構的措施在交通發達的平原地區有一定借鑒意義，但不一定適宜西部地廣人稀和交通不便的山區。
公益性基層醫療衛生服務體系下政府應將基本衛生服務作為優先領域，將資源配置于初級衛生保健對提高居民健康水平成本效果更佳，但卻不能防范住院醫療帶來“因病致貧”的財務風險。城市對衛生服務尤其是技術能力較高的住院服務利用的可及性和可得性更大，城鄉統籌后，需避免因農村與城市醫療衛生資源配置不同、居民的健康意識和衛生資源使用差異帶來的不公平性。2010年新津縣醫療機構的醫療衛生服務增長明顯，提示居民醫療服務的可及性增加。但住院人次增長遠大于門診，勢必導致醫療費用增長，對醫療保險造成壓力。提示需要進一步深入分析醫療資源利用的合理性，同時也需提高醫療衛生籌資保障水平與資源配置使用的公平性。
3.3 新津縣醫療衛生改革特色
優質的醫療資源集中在城市和大醫院，而醫療服務的最大需求人群在鄉鎮和農村。醫療衛生服務的供需不平衡、醫療資源分布與使用的不合理，引起了現階段的“看病難、看病貴”現象，是當前醫改的難題。區域醫療信息化為最大限度合理使用現有醫療衛生資源、提升基層醫療衛生機構服務水平、促進醫療機構間協同與資源共享提供了新模式。新津縣通過建立縣級衛生數據中心和衛生專網，搭建了集醫療服務、公共衛生服務、藥品供應管理、綜合管理、電子病歷與健康檔案、績效考核、雙向轉診等功能于一體的區域衛生信息網絡體系，對各醫療衛生機構的基本醫療服務、公共衛生服務、資產管理、人事管理和人群的健康狀況進行全面的動態監測和管理，從而使醫療衛生決策更加科學化、透明化和合理化。通過構建全縣醫療信息系統實現縣、鄉、村三級醫療協同；通過建立區域影像集中閱片中心和檢驗外包信息交換平臺，切實提高了基層醫療機構的診療水平；通過建立藥品物流配送管理系統，優化藥品采配，提高了管理效率，降低了管理成本；通過建立覆蓋全民的電子健康檔案和電子病歷，為健康實時監測、評估、管理和維護提供了可能；轉診系統、預約系統和“一卡通”的實施，使醫療、衛生、醫保、管理等各部門信息得到共享和無縫鏈接，提高了醫療衛生服務的效率及居民獲取醫療衛生服務的便捷性。但目前尚處于建設階段，數據采集、實時監控與科學利用、及時反饋等系統功能，及如何與勞動社會保障等信息系統鏈接共享等，仍需要進一步完善，更好地服務與保障當地人群健康。
3.4 局限性
本文和本系列研究的數據主要來源于新津縣區域衛生信息系統，主要采集了2009～2010年數據，反映的情況可能與現在不一定相符。本文主要評估新津縣公益性基層醫療衛生服務體系的總體情況，后文將分別具體報告人力資源、基本醫療、藥品使用、基本公共衛生等改革績效。
3.5 結論
新津縣醫療衛生服務改革促進了基層衛生機構建設，提高了醫療、公共衛生服務利用及基本藥物的使用。新津縣人均期望壽命、孕產婦死亡率、嬰幼兒死亡率優于四川省和全國平均水平。新津縣作為成都市醫療衛生改革試點縣具有較好的代表性，以區域醫療衛生信息平臺為依托，推行醫療衛生改革和管理具有較高的示范價值。
醫藥衛生事業是重大的民生問題。2009年中共中央國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱“意見”）[1]，提出到2011年基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。同年，《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（以下簡稱“通知”）[2]確定了加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革試點五項近期重點實施方案。
2009年11月成都市根據《意見》和《通知》精神，結合成都實際，制定了《成都市深化醫藥衛生體制改革總體方案》（以下簡稱“方案”）[3]，提出到2011年“全域成都”實現基本醫療保障制度全覆蓋，基本公共衛生服務均等化；基本醫療衛生服務體系不斷完善，建立起與國家基本藥物制度相適應的藥品供應保障體系；公立醫院改革試點和多元化辦醫取得突破，有效緩解城鄉居民“看病難、看病貴”；實現人人享有基本醫療衛生服務。2011年成都市衛生局起草了《關于構建公益性基層醫療衛生服務體系的指導意見（試行）》 [4]，配合成都市衛生局推行“全域成都”新型醫療衛生體制改革。
本系列研究受成都市衛生局委托，以成都市代表性試點區的新津縣為研究對象，從醫療衛生服務現狀、人力資源、疾病負擔、基本醫療、基本藥物、基本公共衛生服務等方面綜合評估新津縣醫療衛生服務體系的功能、現狀、問題與績效，為完善和推行成都市公益性醫療衛生服務體系提供研究證據。作為系列研究的第一篇，本文首先介紹新津縣醫療衛生服務改革的總體措施及績效。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
新津縣是成都市醫療衛生改革的試點縣，位于四川盆地西部、成都南部，全縣幅員面積330平方公里，轄11鎮1鄉80個行政村。2010年全縣總人口30.63萬，其中農村人口20.00萬（占全人口的65%），男女性別比為1.07:1，高于全國第六次人口普查的男女性別比1.05:1 [5]。全縣生產總值119.17億元，同比增長14.8%。全口徑財政收入43.1億元，增長22.4%；地方財政收入35.09億元，增長39.3%；地方財政一般預算收入7.9億元；位居西部百強縣第34位。
新津縣擁有各級各類醫療衛生機構共201個，含縣級醫療衛生機構9個、社區衛生服務中心2個（武陽、五津社區衛生服務中心）和鄉鎮衛生院11個（鄧雙鎮、新平鎮、金華鎮、方興鎮、安西鎮、花源鎮、文井鎮、花橋鎮、普興鎮、興義鎮和永商鎮衛生院），民營醫院5個，村級醫療衛生機構134個，個體診所、醫務室40個。本研究以該縣公立縣、鄉兩級基層醫療衛生機構為調查對象，共包括4個縣級醫療衛生機構（新津縣人民醫院、新津縣中醫醫院、新津縣精神病院、新津縣婦幼保健院）、2個社區衛生服務中心（武陽、五津社區衛生服務中心）和11個鄉鎮衛生院（鄧雙鎮、新平鎮、金華鎮、方興鎮、安西鎮、花源鎮、文井鎮、花橋鎮、普興鎮、興義鎮和永商鎮衛生院）。
1.2 研究內容
本系列研究共包括8篇文章，主要包括基本衛生需求、基本醫療服務、基本藥物、基本公共衛生服務、衛生人力資源和衛生服務改革總體績效6大部分內容，各部分內容如表 1。
表1
本系列研究設計
1.3 數據來源與調查方法
本系列研究數據主要來自：①新津縣區域醫療衛生信息管理平臺；②國家衛生統計信息網絡直報系統（新津縣上報數據）；③新津縣機關事業單位花名冊；④根據研究目的設計調查表收集數據。數據收集時間為2009.1.1～2011.9.30。
課題組成員到新津縣醫管中心提取新津縣區域醫療衛生信息管理平臺數據，并交叉核對；醫療機構調查數據由衛生機構管理人員和財務人員填寫。所有數據均經新津縣衛生局各主管部門核實（如醫管中心、公衛科、政工科、計財科、醫政科和信息科等）。
1.4 資料處理與統計分析
采用Excel導出或錄入資料，由兩名調查者交叉校對數據資料，并用SPSS 13.0、STATA 11.2和Excel軟件進行統計分析。研究指標主要采用頻數和構成比描述。
1.5 質量控制
課題組現場調研新津縣醫療衛生機構，并邀請熟悉成都醫改歷史的WHO專家現場考察指導；根據調研與考察結果，結合研究目的，與成都市衛生局、新津縣衛生局及相關醫療衛生機構人員共同制定調查表；從新津縣區域醫療衛生信息管理平臺中提取相關數據。課題組成員交叉核對，控制研究質量。集中培訓數據收集人員，現場專人負責解答數據收集過程中的問題。數據清理，先后6次對數據進行邏輯糾錯和檢查，并選擇合適的統計方法。
2 結果
2.1 新津縣醫療服務體系建設
新津全縣已完成11家鄉鎮公立衛生院（100%）、89家村站（占村級衛生機構總數的66.42%）的標準化建設，完成60家村衛生站一體化管理。完成基層醫療衛生機構功能轉型為以公共衛生服務為主體、基本醫療服務為支撐的“預防、保健、康復、計劃生育、基本醫療和健康教育”六位一體服務。實施《成都市基本醫療服務項目》，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心開展基本醫療服務項目417項（其中應開展項目129項，可選擇開展項目207項，審核后開展81項）。村衛生站和社區衛生服務站開展基本醫療服務項目76項（應開展項目21項，可選開展項目42項，審核后開展13項）。2007年起全縣外科手術和產科上收至縣級醫療機構。2010全縣醫療機構門診人次同比增長24.2%，住院人次同比增長46.3%；門診次均費用同比下降21.5%，住院費用同比下降18.6%。
2.2 新津縣公共衛生服務體系
2010年，新津縣執行《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務C類服務包（2010版）》（簡稱C類服務包），服務項目由原12類14項62小項改為11類14項60小項。按人均20元標準下撥基本公共衛生服務經費。全縣各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心承擔基層公共衛生服務職能，向全縣居民提供免費公共衛生服務。2010年，全縣居民電子健康檔案建檔率98.2%，高血壓、糖尿病患者管理率分別為77.1%和78.6%，孕產婦系統管理率96.3%，免疫規劃五苗全程接種率98.8%，≥65歲老人健康管理率73.4%，重癥精神疾病患者規范管理率100%，法定傳染病報告率和及時率100%。
2010～2012年，新津縣為全體居民和農民提供每年每人20元的免費健康體檢。在鄉鎮設立自助式健康檢測室，為17?000多名居民開展免費體檢。2010年體檢88?772人次（農村體檢人次比城鎮多18?882人次），按戶籍人口統計，全民體檢率為28.8%；檢出患者14?497人，體檢人群中疾病檢出率為16%，平均每檢出1例疾病成本為122.5元。支付體檢人次最多的是新型農村合作醫療（37.5%）和城鎮居民醫療保險（17%），共承擔了54.5%人群的體檢。城鎮居民保險人群占城鎮體檢人群的50.8%，新型農村合作醫療人群占農村體檢人群的68%。
2.3 基本藥物保障體系
2009年12月，新津縣在全縣縣、鄉、村三級醫療機構全面實施基本藥物制度，在政府舉辦的醫療衛生機構實行“零差率”銷售，是四川省首批實施基本藥物制度的試點縣。2010年全縣基層醫療機構基本藥物使用品種比達96.7%，銷售金額比達97.8%，“零差率”銷售優惠群眾485萬元。
全縣建立“零庫存管理、物流外包、第三方結算”的藥品管理平臺，基層醫療機構建立藥品物流配送管理系統，實現藥品庫存、銷售、補貨、結算、價格全程信息化管理，優化了藥品采購、供應和管理機制及流程。藥品管理成本由8.5%下降到4.2%，藥品周轉率提高50%，企業回款時間由2個月縮減到15天。
2.4 區域醫療衛生信息化建設
新津縣建立了縣級衛生數據中心和衛生專網，搭建了集醫療服務、公共衛生服務、藥品供應管理、綜合管理、電子病歷與健康檔案、績效考核等功能于一體覆蓋縣、鄉、村三級醫療衛生服務的區域衛生信息網絡體系。2010年已完成藥品物流配送管理系統、體檢信息系統、健康檔案系統、排隊叫號系統和績效考核系統。通過信息系統建立全縣區域影像集中閱片中心和檢驗外包信息交換平臺，拓展和提升了基層醫療機構的檢驗范圍和檢查水平，提高了醫療服務的質量和可及性。
2.5 新津縣人群健康狀況
如表 2所示，新津縣人均期望壽命超過2010年四川省和2009年全國平均水平；嬰幼兒死亡率顯著低于2010年四川省和2009年全國平均水平。孕產婦死亡數連續8年為0，顯著低于四川省和全國平均水平。三大指標均優于2010年WHO世界衛生報告中全球2008年平均水平[6, 7]，甚至優于2008年中高收入國家平均水平，接近高收入國家水平。但新津屬人口小縣，年孕產婦和新生兒數約2?500人，因此孕產婦和嬰幼死亡率分母小，死亡絕對數變化對結果影響極大，應謹慎解釋此結果。
表2
新津縣2011年人群健康狀況
3 討論
3.1 新津縣醫療衛生改革在基層醫療衛生體系中的代表性
為落實國務院“保基本、強基層、建機制”的要求，積極推進基層醫療衛生機構綜合改革，成都市衛生局在總結城鄉統籌衛生事業發展的基礎上提出“以政府為主導，由社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院（村衛生站）等鄉（鎮）村（社區）兩級基層醫療衛生機構構成，實行政府購買基本公共衛生服務，基本醫療服務政府定價，常用藥物零差率銷售，醫保報銷政策基層傾斜”的基層公益性醫療衛生服務體系，著力構建一套“維護公益性、調動積極性、保障持續性”的新機制。為全力推進“構建公益性基層醫療衛生服務體系”，成都市衛生局成立了由成都市衛生局局長和書記為領導，區縣衛生局及相關處室參與，以基層醫藥衛生服務機構為基礎，中國循證醫學中心、四川大學華西公共衛生學院和成都中醫藥大學公共衛生學院為技術咨詢的課題組[8]，試點探索和循證評價同步開展，分步推進體系構建。
新津縣位于成都市“半小時”經濟圈，以農業為主，人口和經濟處于成都市20個區縣的中等水平。全縣擁有健全的農村三級醫療衛生服務網絡，按“15分鐘健康服務圈”要求和“一村一站、一鄉一院”的統一標準已完成11家鄉鎮衛生院和89家村衛生站的標準化建設，全面開展“六位一體”標準化服務。根據國務院《關于深化醫藥衛生體制改革意見》從醫療衛生服務體系、公共衛生服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系4個方面加強建設，建立全縣醫療衛生信息平臺，充分利用信息技術實現對全縣城鄉醫療衛生機構信息一體化管理，推進醫療衛生改革。新津縣作為成都市公益性基層醫療衛生服務體系的第一個試點既有代表性，又有自身特色，具有示范價值。
3.2 新津縣醫藥衛生體系的服務績效
新津縣人均期望壽命77.97歲，接近高收入國家平均水平。這從一個側面反映了新津縣醫療衛生系統良好的人群健康績效，但也使醫療衛生系統面臨人口老齡化的挑戰，需根據可預見未來服務人群的醫療衛生服務需求變化情況，調整醫療衛生服務體系服務功能與重點。
有研究顯示，住院分娩可顯著降低嬰幼兒死亡率[9]。新津縣于2007年開始收縮產科業務，2009年起取消全縣鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心全部產科業務，只保留3家縣級產科單位。使全縣所有孕產婦都能在醫療條件較好的縣級醫療單位分娩，對降低嬰幼兒死亡率和孕產婦死亡率有積極作用。但產科服務高度集中，有可能導致醫院服務量過大、誘導性醫療服務、增加剖腹產、增長患者醫療費用等潛在問題的風險，應及早關注和防范。產科業務上收到縣級醫療機構的措施在交通發達的平原地區有一定借鑒意義，但不一定適宜西部地廣人稀和交通不便的山區。
公益性基層醫療衛生服務體系下政府應將基本衛生服務作為優先領域，將資源配置于初級衛生保健對提高居民健康水平成本效果更佳，但卻不能防范住院醫療帶來“因病致貧”的財務風險。城市對衛生服務尤其是技術能力較高的住院服務利用的可及性和可得性更大，城鄉統籌后，需避免因農村與城市醫療衛生資源配置不同、居民的健康意識和衛生資源使用差異帶來的不公平性。2010年新津縣醫療機構的醫療衛生服務增長明顯，提示居民醫療服務的可及性增加。但住院人次增長遠大于門診，勢必導致醫療費用增長，對醫療保險造成壓力。提示需要進一步深入分析醫療資源利用的合理性，同時也需提高醫療衛生籌資保障水平與資源配置使用的公平性。
3.3 新津縣醫療衛生改革特色
優質的醫療資源集中在城市和大醫院，而醫療服務的最大需求人群在鄉鎮和農村。醫療衛生服務的供需不平衡、醫療資源分布與使用的不合理，引起了現階段的“看病難、看病貴”現象，是當前醫改的難題。區域醫療信息化為最大限度合理使用現有醫療衛生資源、提升基層醫療衛生機構服務水平、促進醫療機構間協同與資源共享提供了新模式。新津縣通過建立縣級衛生數據中心和衛生專網，搭建了集醫療服務、公共衛生服務、藥品供應管理、綜合管理、電子病歷與健康檔案、績效考核、雙向轉診等功能于一體的區域衛生信息網絡體系，對各醫療衛生機構的基本醫療服務、公共衛生服務、資產管理、人事管理和人群的健康狀況進行全面的動態監測和管理，從而使醫療衛生決策更加科學化、透明化和合理化。通過構建全縣醫療信息系統實現縣、鄉、村三級醫療協同；通過建立區域影像集中閱片中心和檢驗外包信息交換平臺，切實提高了基層醫療機構的診療水平；通過建立藥品物流配送管理系統，優化藥品采配，提高了管理效率，降低了管理成本；通過建立覆蓋全民的電子健康檔案和電子病歷，為健康實時監測、評估、管理和維護提供了可能；轉診系統、預約系統和“一卡通”的實施，使醫療、衛生、醫保、管理等各部門信息得到共享和無縫鏈接，提高了醫療衛生服務的效率及居民獲取醫療衛生服務的便捷性。但目前尚處于建設階段，數據采集、實時監控與科學利用、及時反饋等系統功能，及如何與勞動社會保障等信息系統鏈接共享等，仍需要進一步完善，更好地服務與保障當地人群健康。
3.4 局限性
本文和本系列研究的數據主要來源于新津縣區域衛生信息系統，主要采集了2009～2010年數據，反映的情況可能與現在不一定相符。本文主要評估新津縣公益性基層醫療衛生服務體系的總體情況，后文將分別具體報告人力資源、基本醫療、藥品使用、基本公共衛生等改革績效。
3.5 結論
新津縣醫療衛生服務改革促進了基層衛生機構建設，提高了醫療、公共衛生服務利用及基本藥物的使用。新津縣人均期望壽命、孕產婦死亡率、嬰幼兒死亡率優于四川省和全國平均水平。新津縣作為成都市醫療衛生改革試點縣具有較好的代表性，以區域醫療衛生信息平臺為依托，推行醫療衛生改革和管理具有較高的示范價值。
