我國是結核病高發國，結核病的預防和治療研究是熱點領域。DOT策略由WHO推薦，且在我國一些小樣本臨床試驗中也顯示出一定的有效性。因此，目前DOT策略做為結核病治療的標準方法在我國廣泛推行。但在醫學實踐中，該策略的貫徹需要較大的資源投入，實際操作中也存在著一些矛盾和爭議。DOT策略及其方法的實施效果如何，是否需要改良或引入替代方法，這些問題均需要回答。但相關問題的大樣本臨床治療評價研究在國內外均未見報道。該系統評價以南非、坦桑尼亞、尼泊爾、泰國、巴基斯坦、斯威士蘭、美國、澳大利亞等國家人群的研究資料為依據，通過Meta分析比較直視下服藥組與自我管理下服藥組的防治效果，其評價的問題是臨床和預防工作面臨的普遍性問題，其結論對指導發展中國家的衛生保健決策有參考價值。中國屬于發展中國家，但不同地區在經濟、醫療衛生水平以及人群的生活行為特征上卻存在較大差異，亟待開展有針對性的防治策略和方法的研究和評價。因此，該系統評價的結果對我國相關決策工作的改變也將產生一定的影響。
　　該系統評價的步驟和方法規范，檢索了Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、LILACS以及mRCT等綜合性數據庫截至2007年5月發表的文獻；并從有關研究人員和相關組織獲取尚未發表或在研試驗進行分析。該系統評價納入了比較醫務人員、社區志愿者或家庭成員常規督導患者服藥與患者在家自行服藥，并由門診醫生定期隨訪兩種管理方式的隨機和半隨機對照試驗。納入對象是需要接受治療的活動型肺結核患者或需要預防性藥物治療的患者。根據防治研究設計評價的標準，該系統評價內容涉及隨機化方法、隨機分配隱藏，盲法及隨訪等內容，作者最終納入11項試驗，5 609名研究對象。這些試驗屬于較高質量的研究。但不足的是，評價內容中缺乏觀察指標描述和樣本量的納入標準評價。特別是在系統評價時，缺乏對混雜因素的考慮。Meta分析后作者認為， DOT督導化療對于提高正在接受抗結核藥物治療患者的治愈率及療程完成率無效或效果甚微，其方法的常規使用沒有充分理由。這一結論為我們提供了全新的思考路徑。
　　但是，雖然該分析數據涉及11項試驗，5 609名研究對象，但其中存在多亞組成分，如既有治療人群又有預防用藥人群，既有發達國家人群又有發展中國家人群，其中存在許多混雜因素。相關結論需要在大樣本人群中進一步分層分析予以驗證。因此，進一步擴大樣本，開展系統評價非常必要。
　　該系統評價帶給我們的啟示是：① 在科學和醫療實踐中任何權威性的結論和策略在推廣應用時不能盲目接受，需結合實際環境進行客觀再評價。② DOT策略是WHO通過專家系統評價后推廣的項目，其確定性效應也是值得重視的。③ 從理論上進行分析，DOT策略的實施不僅僅是一種簡單的督導方式產生的效果，可能與DOT條件下的醫療服務質量（包括醫患關系、藥物種類、綜合治療手段）、病人的環境影響（經濟水平、文化背景和社會支持）、疾病進程和癥狀程度等有關。我國人群特征豐富，應當系統開展干預和觀察研究，充分認識DOT實用性人群特征，并結合對象特征，探索DOT策略伴隨的其他真實的有效促進因素，掌握實質性的干預手段和方法。 收稿日期：2008–07–08　　修回日期：2008–07–13
本文編輯：杜亮

引用本文： 熊鴻燕. 對“直視下督導化療治療結核病”一文的評論. 中國循證醫學雜志, 2008, 08(7): 515-. doi: 10.7507/1672-2531.20080119 復制