1　研究背景
  　　結核病患者需要至少6個月的抗結核病治療。但是由于各種原因，很多患者難以規律地完成整個療程。結核病患者治療依從性差，不僅會導致自身長期感染結核，產生耐藥，復發甚至死亡等不良后果，而且對結核病的控制也是一個嚴峻的考驗。為提高結核病患者的治療依從性，在抗結核病治療方案中采用了不同的管理措施。直視下服藥（DOT）管理方案，就是通過醫務人員、社區志愿者或家庭成員直接面視，督導患者服用抗結核藥物，從而提高患者服藥依從性。世界衛生組織認為，“直視下服藥”方案是DOTS策略成功的關鍵因素之一，并將其保留在新近的關于DOTS策略的定義中；然而，一些學者在研究中發現，直視下服藥的管理措施對抗結核病治療依從性的促進作用，可能歸因于項目中多種措施的同時作用，而不只是單純直視所產生的效果。因此，有必要就直視下服藥措施對提高患者服藥依從性的效果進行系統的研究。現已有多項隨機對照試驗從多種綜合措施中區分直視下服藥對提高結核病患者治療依從性的效果。目前，不僅對DOT是否有效存在爭議，而且對于應該由誰來直視督導也存在爭議。本研究系統評價并比較了結核病患者在直視下督導化療和自我管理下治療兩種方式的效果，并總結和比較了不同條件下不同提供者提供的直視下督導。
2　方法 
　　本研究檢索了Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、LILACS以及mRCT等綜合性數據庫截至2007年5月發表的文獻；并從有關研究人員和相關組織獲取尚未發表或正在進行的試驗。
本研究納入了關于比較醫務人員、社區志愿者或家庭成員常規督導患者服藥與患者在家自行服藥，并由門診醫生定期隨訪兩種管理方式的隨機和半隨機對照試驗。要求研究對象是需要接受治療的活動型肺結核患者或需要預防性藥物治療的患者。
作者從隨機化方法、隨機分配隱藏、盲法及隨訪等幾方面嚴格評價納入隨機對照試驗的質量。兩名作者分別獨立進行文獻篩查、質量評價及資料提取，并交叉核對，討論達成一致意見。Meta分析采用RevMan 4.2軟件，用相對危險度及95%可信區間表示估計效果，無異質性者采用固定效應模型合并分析。
3　主要結果 
　　本研究共納入11項試驗，5 609名研究對象。其中8項試驗來自中低等收入水平國家（南非兩項、坦桑尼亞兩項、尼泊爾、泰國、巴基斯坦和斯威士蘭各1項），其他3項來自高收入水平國家（美國兩項、澳大利亞1項），并包括兩項由靜脈吸毒的結核病患者參與的試驗。在納入的11項試驗中，隨機對照試驗8項，包括4 127名患者；半隨機對照試驗1項，包括173名患者；整群隨機對照試驗2項，包括1 429名患者。7項試驗具體描述了隨機序列產生的方法；有4項試驗隨機分配隱藏充分；僅4項試驗對結局評價者采用了盲法；2項試驗中有超過10%的研究對象未納入分析，4項試驗未提供退出失訪的足夠信息。
對一般人群進行的試驗中，4 項試驗（n=1 603）合并結果顯示：直視下服藥組與自我管理下服藥組相比，治愈數差異無統計學意義［RR=1.02，95%CI（0.86，1.21）］；治愈和治療完成情況差異也無統計學意義［RR=1.06，95%CI（1.00，1.13）］。3項試驗（n=1 365）對直視下服藥的地點（家和門診）進行分層分析顯示：在家直視下服藥可能比自行服藥的效果略好［RR=1.10，95%CI（1.02，1.18）］，但在門診直視下服藥與自行服藥的效果差異無統計學意義［RR=0.92，95%CI（0.78，1.08）］。1項試驗（n=1 326）結果顯示：由家庭成員或社區醫務人員執行直視督導，對提高結核病患者治愈數或完成治療數差異無統計學意義［RR=0.97，95%CI（0.90，1.05）］。
　　兩項關于靜脈吸毒者預防性服用抗結核藥物的小樣本試驗中，1項試驗（n=199）結果顯示：直視下服藥組與自我管理下服藥組相比，療程完成數差異無統計學意義［RR＝1.02，95%CI為（0.89，1.18）］。
4　作者的結論 
　　實踐意義：在不同經濟收入國家實施的隨機對照試驗結果提示，與自我管理下服藥相比，常規直視下督導化療對于提高正在接受抗結核藥物治療患者的治愈率及療程完成率無效或效果甚微。開展直視下服藥干預存在著爭議，也需要較大的資源投入。在沒有明確DOT能夠對結核病控制產生有利影響時，似乎沒有充分理由來提倡DOT的常規使用。與此同時，將資源分配到能夠有效提高治療依從性的其他干預措施上的主張（如對病人的激勵機制與支持、病人追蹤等）也可能存在合理性。
研究意義：DOT與治療結局之間的關系復雜，需要對不同環境不同人群中直視下督導化療有效性的影響因素進行研究，并將這一方法與其他提高治療依從性的策略方法進行比較。 　　原文見：Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003343. DOI: 10.1002/14651858. CD003343. pub3. 收稿日期：2008–07–08　　修回日期：2008–07–13
本文編輯：杜亮

引用本文： 劉琴徐佳薇摘譯汪洋審校. 直視下督導化療治療結核病. 中國循證醫學雜志, 2008, 08(7): 513-514. doi: 10.7507/1672-2531.20080118 復制