引用本文： 李華強, 高佳新, 劉建成, 龐日朝, 郭璐, 柯曉華, 田歡, 宋鴻鵠, 張安仁. 重癥監護室獲得性吞咽障礙發病率的Meta分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(7): 492-499. doi: 10.7507/1671-6205.202305023 復制
吞咽功能障礙是指吞咽器官的功能減退或結構損害，導致吞咽時食物不能正常的從口進入胃中[1-2]。吞咽障礙若是由疾病、治療或者其他醫源性干預或者暴露因素引起則稱為獲得性吞咽障礙（acquired swallowing disorders，ASD）[3]。20世紀90年代首次報道了長期插管（>48 h）、拔管后吞咽反射受損會導致患者預后不佳，危重患者ASD逐漸引起重視[4]。重癥監護室（intensive care unit，ICU）收治的患者均為生命體征不穩定的患者，需要氣管插管、機械通氣等手段為患者建立良好的呼吸通道，維持生命體征，由于在對患者實施插管過程中可能造成患者吞咽器官的損傷，因此ICU患者中重癥監護室獲得性吞咽障礙（intensive care unit-acquired swallowing disorder，ICU-ASD）發病率較高，常見于氣插管后的患者，嚴重影響患者攝食及營養吸收，還可導致食物誤吸入氣管引發吸入性肺炎，不利于患者的康復[5]。有研究通過對ICU-ASD的患者進行了長期的隨訪，發現吞咽障礙與長期病死率有關，ICU患者入院后180 d和360 d的病死率分別為10.4%和15.9%[6]。國內外研究對ICU-ASD的發病率進行了報道，但差異較大，高的達68.9%，低的為12.4%[7-8]。因此，本研究使用Meta分析對ICU-ASD的發病率進行分析，以期為臨床早期篩查與防治ICU-ASD提供有力證據支持。
1 資料與方法
1.1 文獻資料
1.1.1 納入標準
（1）研究對象：入住ICU的患者；（2）研究設計：觀察性研究，包括隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究等；（3）結局：文獻報道在ICU入住期間患者ASD的發病率，或者明確指出吞咽功能障礙的患者人數。
1.1.2 排除標準
（1）入住ICU前存在吞咽障礙的患者；（2）重復發表或者原始數據相同的文獻；（3）相關數據不完整或無法進行分析的文獻；（4）語言非中英文文獻；（5）會議摘要、綜述、案例報告等；（6）非中文核心期刊論文，碩博論文。
該Meta分析已在PROSPERO注冊（注冊號：CRD42023391792）。
1.2 資料來源與檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science（WOS）、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊數據庫。中文檢索詞為“ICU”或“重癥監護室”或“重癥監護病房”或“危重癥監護病房”或“綜合重癥監護病房”或“重癥監護單元”或“重癥監護治療病房”或“危重病監護病房”和“吞咽障礙”或“吞咽困難”或“吞咽功能障礙”或“吞咽功能減退”或“吞咽功能受損”等；英文檢索詞為“Intensive Care Units”或“Intensive Care Unit”或“Unit，Intensive Care”或“ICU Intensive Care Units”和“Deglutition Disorders”或“dysphagia”或“deglutition dysfunction”或“deglutition impairment”或“deglutition decline”或“deglutition disorder*”或“swallowing disorder*”或“impaired swallowing”和“prevalence*”或“epidemi*”或“incidence*”或“Morbidit*”或“frequenc*”等。采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索從建庫至2022年 12月經國內外公開發表的關于ICU-ASD發病率的相關文獻，并通過滾雪球方式擴大檢索范圍。具體檢索策略見表1（以Pubmed為例）。
表1
Pubmed數據庫檢索策略
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名經過培訓的研究人員（李華強，劉建成）依照納入與排除標準，獨立進行文獻篩選和資料提取，并將結果進行核對。如遇意見分歧，則咨詢第3位研究人員（張安仁）協商討論決定。資料提取的內容包括：納入文獻的基本信息、樣本量、評估工具、研究設計。
1.4 文獻質量評價
由2名研究者（李華強，劉建成）對納入的文獻進行獨立質量評價。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構工具為評價標準，包括11個條目，“是”計1分，“否”或“不清楚”計0分，總分為11分，8～11分為高質量，4～7分為中等質量，0～3分為低質量。隊列研究和病例對照研究采用紐卡斯爾–渥太華量表進行質量評價，包括8個條目，總分9分，主要包括研究人群的選擇（0～4分）、組間可比性（0～2分）、暴露因素測量（0～3分），得分7～9分為高質量，5～6分為中等質量，0～4分為低質量。
1.5 統計學方法
采用Stata 12.0軟件對納入文獻的數據進行統計學分析。以獲得性吞咽障礙發病率為效應量，并計算發病率的95%置信區間（confidential interval，CI）。使用I2檢驗進行異質性檢驗，若P>0.1和I2 <50%，認為研究間異質性較小，使用固定效應模型進行效應量合并；若P≤0.1和I2≥50%，認為研究間異質性顯著，使用隨機效應模型進行效應量合并，并采用敏感性分析和亞組分析進一步尋找異質性來源。采用漏斗圖和Begg's檢驗及Egger's檢驗分析是否存在潛在的發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
經初步檢索后得到相關文獻1361篇，其他途徑收集到相關文獻2篇，使用EndNote軟件及手動剔除重復文獻487篇，非中文核心期刊1篇，學位論文2篇，閱讀標題和摘要后排除明顯不符合主題的文獻779篇，剩余94篇文獻，閱讀全文后得到符合納入標準的原始文獻19篇[7-25]，其中中文文獻4篇，英文文獻15篇。通過數據庫檢索獲得相關文獻（n=1363），其中CNKI（n=107），萬方數據知識服務平臺（n=265），維普網（n=255），PubMed（n=206），WOS（n=125），EMbase（n=274），CHINAL（n=87），The Cochrane Library（n=42），最終納入文獻19篇。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻的基本特征和質量評價
納入的19 篇文獻中，總樣本量為4291例，其中ICU患者中ASD患者共1040例。經嚴格文獻質量評價發現19篇文獻均為中高質量文獻。納入研究的基本特征和質量評價見表2。
表2
納入研究的基本特征和質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總體發病率
對19篇文獻進行異質性檢驗，結果顯示其存在明顯異質性（I2=97.62%>50%，P<0.0001），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，ICU患者中ASD總體發病率為36%（95%CI 26%～46%）。具體結果見圖2。
圖2
總體發病率森林圖
2.3.2 亞組分析
亞洲、歐洲、南美洲、北美洲ICU-ASD發病率分別為39%（95%CI 28%～50%）、23%（95%CI 8%～44%）、52%（95%CI 46%～57%）、39%（95%CI 20%～61%）；男性和女性ICU-ASD發病率分別為36%（95%CI 24%～48%）和33%（95%CI 22%～45%）；患高血壓和無高血壓患者ICU-ASD發病率分別為41%（95%CI 30%～52%）和31%（95%CI 18%～44%）；患呼吸系統疾病和無呼吸系統疾病患者ICU-ASD發病率分別為58%（95%CI 42%～73%）和51%（95%CI 36%～66%）；患糖尿病和無糖尿病患者ICU-ASD發病率分別為37%（95%CI 24%～51%）和39%（95%CI 28%～51%）；患腎臟疾病和無腎臟疾病患者ICU-ASD發病率分別為40%（95%CI 23%～59%）和35%（95%CI 24%～46%）；插管口徑≤7.5 mm和>7.5 mm患者ICU-ASD發病率分別為31%（95%CI 19%～45%）和37%（95%CI 22%～54%）；患心力衰竭和無心力衰竭患者ICU-ASD發病率分別為58%（95%CI 30%～84%）和36%（95%CI 23%～51%）；患心律失常和無心律失常患者ICU-ASD發病率分別為36%（95%CI 11%～65%）和31%（95%CI 21%～42%）；患神經系統疾病和無神經系統疾病患者ICU-ASD發病率分別為48%（95%CI 24%～72%）和34%（95%CI 15%～57%）。通過對亞組Meta分析結果進行分析，發現各組對異質性的影響均不大，此外還發現ICU患者中男性ASD的發病率略高于女性，患有高血壓的人群ASD的發病率略高于沒有高血壓的人群。結果見表3。
表3
發病率亞組分析結果
2.3.3 敏感性分析
對本次19篇文獻進行敏感性分析，在剔除任何一篇文獻后，無任何一篇文獻對本次Meta分析的結果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好的穩定性。結果見圖3。
圖3
敏感性分析
2.3.4 發表偏倚檢驗
Begg's檢驗顯示P<0.05，Egger's 檢驗顯示P<0.05，提示研究存在一定發表偏倚，選擇剪補法矯正，經過6次迭代，最后虛擬5篇文獻，剪補后一共24篇文獻則不存在發表偏倚。24篇文獻合并后的效應量為0.27（0.182～0.361），把剪補前的結果與剪補后的結果進行對比，發現結果有較大差別，結果見圖4和圖5。
圖4
發表偏倚檢驗
圖5
剪補法矯正
3 討論
ICU-ASD是指患者在ICU治療過程中因氣管插管或氣管切開、神經中樞功能障礙、神經肌肉疾病、慢性基礎疾病等引起的吞咽功能障礙[3]。吞咽功能正常是個人維持生命的前提，吞咽功能異常會引起誤吸引發吸入性肺炎或窒息，因飲食攝入減少導致營養不良及脫水等，從而降低生活質量和增加死亡風險[26]。有研究報道氣管插管或氣管切開對咽喉的解剖結構造成直接損傷，并進一步引起局部組織潰瘍或腫脹而引起吞咽困難[27]，目前多數國內外所發表的關于ICU-ASD影響因素的文獻報道中，氣管插管為ASD獨立危險因素，隨著插管時間的延長吞咽困難的發病率也隨之上升[20, 28-29]。
本Meta分析結果顯示ICU-ASD總體發病率是36%，通過剪補法矯正后ICU-ASD發病率為27%，此研究結果與本次納入研究文獻中2篇文獻[17, 19]結果接近一致。分析發表偏倚的原因可能是：（1）納入文獻數量過少，雖然目前報道重癥患者吞咽困難的發病率的研究有很多，但多數研究不能準確地排除患者術前吞咽障礙史，這導致許多文獻的缺失；（2）檢索的數據庫不全面，可能需要檢索更多的數據庫來減少發表偏倚。本研究結果顯示ICU-ASD發生率處于較高水平，提示醫護人員應對ICU患者進行吞咽障礙早期篩查，及時指導患者進行飲食結構、進食環境與體位以及心理狀態的調整，并進行早期吞咽功能康復訓練。有研究發現拔管后康復訓練開始的時間與患者的預后相關，開始時間越早越能降低患者拔管后并發癥進一步提高患者的治療效果[13]。
對本研究納入的文獻進行異質性檢驗，發現合并效應量的異質性較為顯著（I2=97.62%，P<0.0001）。進一步敏感性分析顯示剔除任意一篇研究對效應量變化幅度的影響均不大。此外，各研究間使用的評估方案、樣本量、研究設計等不同也可能造成合并結果的異質性。亞組分析結果顯示，亞洲、歐洲、北美洲ICU-ASD發病率差別不大，南美洲高達52%，但只有2篇文獻報道南美洲的ICU-ASD發病率，其結果代表性不佳，還待大樣本的研究去驗證，因此對其只作描述性分析。男性和女性ASD的發生率差異不明顯，這與國內外大部分研究結果一致，性別并不是ICU-ASD的危險因素之一[7, 30]。研究還發現患有高血壓的患者ASD的發生率更高。有關ICU患者ASD危險因素的系統綜述指出，非機械通氣患者發生ASD的主要風險因素是合并神經肌肉疾病，而機械通氣患者其潛在風險因素則是合并糖尿病史、腎功能不全等[31]。這可能是因為慢性疾病會通過疾病本身或者疾病之間的相互作用影響患者身體的整體狀態，使患者吞咽障礙發生風險增加[32]，與本Meta結果基本相同。但有爭議的一點是本研究發現患有糖尿病的人群發病率小于未患糖尿病的人群，但發病率差別不大，分別為37%和39%。出現本結果的原因可能是糖尿病患者人群樣本量過少，未來需要進一步去驗證糖尿病是否會引起吞咽障礙。
該研究的不足之處：（1）納入的個別文獻樣本量太少不能很好地代表目標人群；（2）各個文獻設計方案中對吞咽評估的方式各異，這可能造成陽性結果的不準確；（3）亞組分析結果較少，且個別亞組納入文獻較少，不能確定納入文獻異質性來源；（4）受納入文獻的研究設計所限，本研究存在發表偏倚，可能影響結果的可靠性。
綜上所述，Meta分析結果顯示ICU-ASD的總體發病率處于較高水平，亞組分析發現患有高血壓、心力衰竭、神經系統疾病患者ICU-ASD的發病率明顯高于沒有這些疾病的患者，需引起臨床醫生重視，建議對ICU患者及時進行吞咽障礙的篩查和評估，尤其是患有高血壓、心力衰竭、神經系統疾病患者。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
吞咽功能障礙是指吞咽器官的功能減退或結構損害，導致吞咽時食物不能正常的從口進入胃中[1-2]。吞咽障礙若是由疾病、治療或者其他醫源性干預或者暴露因素引起則稱為獲得性吞咽障礙（acquired swallowing disorders，ASD）[3]。20世紀90年代首次報道了長期插管（>48 h）、拔管后吞咽反射受損會導致患者預后不佳，危重患者ASD逐漸引起重視[4]。重癥監護室（intensive care unit，ICU）收治的患者均為生命體征不穩定的患者，需要氣管插管、機械通氣等手段為患者建立良好的呼吸通道，維持生命體征，由于在對患者實施插管過程中可能造成患者吞咽器官的損傷，因此ICU患者中重癥監護室獲得性吞咽障礙（intensive care unit-acquired swallowing disorder，ICU-ASD）發病率較高，常見于氣插管后的患者，嚴重影響患者攝食及營養吸收，還可導致食物誤吸入氣管引發吸入性肺炎，不利于患者的康復[5]。有研究通過對ICU-ASD的患者進行了長期的隨訪，發現吞咽障礙與長期病死率有關，ICU患者入院后180 d和360 d的病死率分別為10.4%和15.9%[6]。國內外研究對ICU-ASD的發病率進行了報道，但差異較大，高的達68.9%，低的為12.4%[7-8]。因此，本研究使用Meta分析對ICU-ASD的發病率進行分析，以期為臨床早期篩查與防治ICU-ASD提供有力證據支持。
1 資料與方法
1.1 文獻資料
1.1.1 納入標準
（1）研究對象：入住ICU的患者；（2）研究設計：觀察性研究，包括隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究等；（3）結局：文獻報道在ICU入住期間患者ASD的發病率，或者明確指出吞咽功能障礙的患者人數。
1.1.2 排除標準
（1）入住ICU前存在吞咽障礙的患者；（2）重復發表或者原始數據相同的文獻；（3）相關數據不完整或無法進行分析的文獻；（4）語言非中英文文獻；（5）會議摘要、綜述、案例報告等；（6）非中文核心期刊論文，碩博論文。
該Meta分析已在PROSPERO注冊（注冊號：CRD42023391792）。
1.2 資料來源與檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science（WOS）、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊數據庫。中文檢索詞為“ICU”或“重癥監護室”或“重癥監護病房”或“危重癥監護病房”或“綜合重癥監護病房”或“重癥監護單元”或“重癥監護治療病房”或“危重病監護病房”和“吞咽障礙”或“吞咽困難”或“吞咽功能障礙”或“吞咽功能減退”或“吞咽功能受損”等；英文檢索詞為“Intensive Care Units”或“Intensive Care Unit”或“Unit，Intensive Care”或“ICU Intensive Care Units”和“Deglutition Disorders”或“dysphagia”或“deglutition dysfunction”或“deglutition impairment”或“deglutition decline”或“deglutition disorder*”或“swallowing disorder*”或“impaired swallowing”和“prevalence*”或“epidemi*”或“incidence*”或“Morbidit*”或“frequenc*”等。采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索從建庫至2022年 12月經國內外公開發表的關于ICU-ASD發病率的相關文獻，并通過滾雪球方式擴大檢索范圍。具體檢索策略見表1（以Pubmed為例）。
表1
Pubmed數據庫檢索策略
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名經過培訓的研究人員（李華強，劉建成）依照納入與排除標準，獨立進行文獻篩選和資料提取，并將結果進行核對。如遇意見分歧，則咨詢第3位研究人員（張安仁）協商討論決定。資料提取的內容包括：納入文獻的基本信息、樣本量、評估工具、研究設計。
1.4 文獻質量評價
由2名研究者（李華強，劉建成）對納入的文獻進行獨立質量評價。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構工具為評價標準，包括11個條目，“是”計1分，“否”或“不清楚”計0分，總分為11分，8～11分為高質量，4～7分為中等質量，0～3分為低質量。隊列研究和病例對照研究采用紐卡斯爾–渥太華量表進行質量評價，包括8個條目，總分9分，主要包括研究人群的選擇（0～4分）、組間可比性（0～2分）、暴露因素測量（0～3分），得分7～9分為高質量，5～6分為中等質量，0～4分為低質量。
1.5 統計學方法
采用Stata 12.0軟件對納入文獻的數據進行統計學分析。以獲得性吞咽障礙發病率為效應量，并計算發病率的95%置信區間（confidential interval，CI）。使用I2檢驗進行異質性檢驗，若P>0.1和I2 <50%，認為研究間異質性較小，使用固定效應模型進行效應量合并；若P≤0.1和I2≥50%，認為研究間異質性顯著，使用隨機效應模型進行效應量合并，并采用敏感性分析和亞組分析進一步尋找異質性來源。采用漏斗圖和Begg's檢驗及Egger's檢驗分析是否存在潛在的發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
經初步檢索后得到相關文獻1361篇，其他途徑收集到相關文獻2篇，使用EndNote軟件及手動剔除重復文獻487篇，非中文核心期刊1篇，學位論文2篇，閱讀標題和摘要后排除明顯不符合主題的文獻779篇，剩余94篇文獻，閱讀全文后得到符合納入標準的原始文獻19篇[7-25]，其中中文文獻4篇，英文文獻15篇。通過數據庫檢索獲得相關文獻（n=1363），其中CNKI（n=107），萬方數據知識服務平臺（n=265），維普網（n=255），PubMed（n=206），WOS（n=125），EMbase（n=274），CHINAL（n=87），The Cochrane Library（n=42），最終納入文獻19篇。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻的基本特征和質量評價
納入的19 篇文獻中，總樣本量為4291例，其中ICU患者中ASD患者共1040例。經嚴格文獻質量評價發現19篇文獻均為中高質量文獻。納入研究的基本特征和質量評價見表2。
表2
納入研究的基本特征和質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總體發病率
對19篇文獻進行異質性檢驗，結果顯示其存在明顯異質性（I2=97.62%>50%，P<0.0001），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，ICU患者中ASD總體發病率為36%（95%CI 26%～46%）。具體結果見圖2。
圖2
總體發病率森林圖
2.3.2 亞組分析
亞洲、歐洲、南美洲、北美洲ICU-ASD發病率分別為39%（95%CI 28%～50%）、23%（95%CI 8%～44%）、52%（95%CI 46%～57%）、39%（95%CI 20%～61%）；男性和女性ICU-ASD發病率分別為36%（95%CI 24%～48%）和33%（95%CI 22%～45%）；患高血壓和無高血壓患者ICU-ASD發病率分別為41%（95%CI 30%～52%）和31%（95%CI 18%～44%）；患呼吸系統疾病和無呼吸系統疾病患者ICU-ASD發病率分別為58%（95%CI 42%～73%）和51%（95%CI 36%～66%）；患糖尿病和無糖尿病患者ICU-ASD發病率分別為37%（95%CI 24%～51%）和39%（95%CI 28%～51%）；患腎臟疾病和無腎臟疾病患者ICU-ASD發病率分別為40%（95%CI 23%～59%）和35%（95%CI 24%～46%）；插管口徑≤7.5 mm和>7.5 mm患者ICU-ASD發病率分別為31%（95%CI 19%～45%）和37%（95%CI 22%～54%）；患心力衰竭和無心力衰竭患者ICU-ASD發病率分別為58%（95%CI 30%～84%）和36%（95%CI 23%～51%）；患心律失常和無心律失常患者ICU-ASD發病率分別為36%（95%CI 11%～65%）和31%（95%CI 21%～42%）；患神經系統疾病和無神經系統疾病患者ICU-ASD發病率分別為48%（95%CI 24%～72%）和34%（95%CI 15%～57%）。通過對亞組Meta分析結果進行分析，發現各組對異質性的影響均不大，此外還發現ICU患者中男性ASD的發病率略高于女性，患有高血壓的人群ASD的發病率略高于沒有高血壓的人群。結果見表3。
表3
發病率亞組分析結果
2.3.3 敏感性分析
對本次19篇文獻進行敏感性分析，在剔除任何一篇文獻后，無任何一篇文獻對本次Meta分析的結果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好的穩定性。結果見圖3。
圖3
敏感性分析
2.3.4 發表偏倚檢驗
Begg's檢驗顯示P<0.05，Egger's 檢驗顯示P<0.05，提示研究存在一定發表偏倚，選擇剪補法矯正，經過6次迭代，最后虛擬5篇文獻，剪補后一共24篇文獻則不存在發表偏倚。24篇文獻合并后的效應量為0.27（0.182～0.361），把剪補前的結果與剪補后的結果進行對比，發現結果有較大差別，結果見圖4和圖5。
圖4
發表偏倚檢驗
圖5
剪補法矯正
3 討論
ICU-ASD是指患者在ICU治療過程中因氣管插管或氣管切開、神經中樞功能障礙、神經肌肉疾病、慢性基礎疾病等引起的吞咽功能障礙[3]。吞咽功能正常是個人維持生命的前提，吞咽功能異常會引起誤吸引發吸入性肺炎或窒息，因飲食攝入減少導致營養不良及脫水等，從而降低生活質量和增加死亡風險[26]。有研究報道氣管插管或氣管切開對咽喉的解剖結構造成直接損傷，并進一步引起局部組織潰瘍或腫脹而引起吞咽困難[27]，目前多數國內外所發表的關于ICU-ASD影響因素的文獻報道中，氣管插管為ASD獨立危險因素，隨著插管時間的延長吞咽困難的發病率也隨之上升[20, 28-29]。
本Meta分析結果顯示ICU-ASD總體發病率是36%，通過剪補法矯正后ICU-ASD發病率為27%，此研究結果與本次納入研究文獻中2篇文獻[17, 19]結果接近一致。分析發表偏倚的原因可能是：（1）納入文獻數量過少，雖然目前報道重癥患者吞咽困難的發病率的研究有很多，但多數研究不能準確地排除患者術前吞咽障礙史，這導致許多文獻的缺失；（2）檢索的數據庫不全面，可能需要檢索更多的數據庫來減少發表偏倚。本研究結果顯示ICU-ASD發生率處于較高水平，提示醫護人員應對ICU患者進行吞咽障礙早期篩查，及時指導患者進行飲食結構、進食環境與體位以及心理狀態的調整，并進行早期吞咽功能康復訓練。有研究發現拔管后康復訓練開始的時間與患者的預后相關，開始時間越早越能降低患者拔管后并發癥進一步提高患者的治療效果[13]。
對本研究納入的文獻進行異質性檢驗，發現合并效應量的異質性較為顯著（I2=97.62%，P<0.0001）。進一步敏感性分析顯示剔除任意一篇研究對效應量變化幅度的影響均不大。此外，各研究間使用的評估方案、樣本量、研究設計等不同也可能造成合并結果的異質性。亞組分析結果顯示，亞洲、歐洲、北美洲ICU-ASD發病率差別不大，南美洲高達52%，但只有2篇文獻報道南美洲的ICU-ASD發病率，其結果代表性不佳，還待大樣本的研究去驗證，因此對其只作描述性分析。男性和女性ASD的發生率差異不明顯，這與國內外大部分研究結果一致，性別并不是ICU-ASD的危險因素之一[7, 30]。研究還發現患有高血壓的患者ASD的發生率更高。有關ICU患者ASD危險因素的系統綜述指出，非機械通氣患者發生ASD的主要風險因素是合并神經肌肉疾病，而機械通氣患者其潛在風險因素則是合并糖尿病史、腎功能不全等[31]。這可能是因為慢性疾病會通過疾病本身或者疾病之間的相互作用影響患者身體的整體狀態，使患者吞咽障礙發生風險增加[32]，與本Meta結果基本相同。但有爭議的一點是本研究發現患有糖尿病的人群發病率小于未患糖尿病的人群，但發病率差別不大，分別為37%和39%。出現本結果的原因可能是糖尿病患者人群樣本量過少，未來需要進一步去驗證糖尿病是否會引起吞咽障礙。
該研究的不足之處：（1）納入的個別文獻樣本量太少不能很好地代表目標人群；（2）各個文獻設計方案中對吞咽評估的方式各異，這可能造成陽性結果的不準確；（3）亞組分析結果較少，且個別亞組納入文獻較少，不能確定納入文獻異質性來源；（4）受納入文獻的研究設計所限，本研究存在發表偏倚，可能影響結果的可靠性。
綜上所述，Meta分析結果顯示ICU-ASD的總體發病率處于較高水平，亞組分析發現患有高血壓、心力衰竭、神經系統疾病患者ICU-ASD的發病率明顯高于沒有這些疾病的患者，需引起臨床醫生重視，建議對ICU患者及時進行吞咽障礙的篩查和評估，尤其是患有高血壓、心力衰竭、神經系統疾病患者。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
