支氣管胸膜瘺是各種已知原因繼發或不明原因特發的各級支氣管與胸膜腔之間的異常通道。氣道內的氣體或炎性分泌物持續進入胸膜腔，通常表現為難治性氣胸或（和）慢性膿胸，對患者的生活質量產生不良影響，嚴重者危及生命。現將我院2022年12月1例經支氣管鏡使用“自體血+凝血酶、自制支氣管硅膠塞、醫用生物膠”行“夾心法”封堵治療支氣管胸膜瘺合并慢性膿胸、難治性氣胸的病例報道如下。

臨床資料　患者男，60歲，因“咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、氣喘3個月余”于2022年11月30日入院。患者有“糖尿病”病史，不規律口服藥物（具體不詳）治療，平素血糖控制不佳。患者3個月余前開始間斷出現咳嗽，咳黃色膿痰，間斷出現發熱，最高體溫39 ℃，伴畏寒，無寒戰，伴左側胸痛，為持續性刺痛，活動后感氣喘，休息后可緩解。于當地醫院就診，行胸部CT檢查示：（1）左肺感染性病變；（2）左側胸腔少量積液。予“亞胺培南西司他汀”抗感染1周后復查胸部CT提示左側肺膿腫，左側氣胸合并胸腔積液；予行左側胸腔閉式引流術，引流出大量氣體和膿液，考慮左側氣胸合并膿胸，給予廣譜抗感染聯合持續負壓吸引半月后左側氣胸和膿胸仍不吸收，攜帶胸腔閉式引流管自動出院。此后患者再次出現發熱、咳嗽、咳痰、氣喘加重，輾轉多家醫院，3次膿液培養出銅綠假單胞菌，末次于當地醫院先后使用“亞胺培南西司他汀鈉0.5 g，每6 h 1次，頭孢哌酮舒巴坦3 g，每8 h 1次，靜脈滴注”抗感染治療6周，并持續予以胸腔閉式引流治療；引流黃色膿液量明顯減少，每日5～20 mL左右，但氣胸始終不吸收；患者拒絕行外科手術治療。于11月30日轉入我院治療。

入院查體：生命體征穩定，神志清楚。左側胸壁可見胸腔閉式引流管引流通暢，隨呼吸及談話可見大量氣泡自水封瓶內溢出，引流瓶內見少量黃色液體。左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音；心臟和腹部查體未見異常。

入院后完善胸部CT（2022-12-01）示：左側氣胸合并胸腔積液，左肺部分膨脹不全，右肺炎癥（圖1a、b）。繼續給予“哌拉西林他唑巴坦4.5 g，每8 h 1次，及左氧氟沙星0.5 g，每日1次，靜脈滴注”抗感染治療，并繼續予以持續負壓吸引下胸腔閉式引流，以及營養支持、嚴格控制血糖等處理，患者引流膿液量每日僅5～20 mL，但氣胸始終難以吸收，說話或咳嗽均有大量氣泡自水封瓶內溢出。再次請胸外科會診，考慮有外科手術修補瘺口指征，但患者擔心外科手術創傷大、風險高、費用高，且經濟較困難，明確拒絕行外科手術治療。2022年12月5日，經詳細閱讀CT，結合支氣管鏡下球囊探測，明確支氣管胸膜瘺位于左上肺前段及左上舌段，即于左上葉前段、舌段注入凝血酶凍干粉2000單位（長春雷允上藥業有限公司）+自體血20 mL封堵，封堵當日水封瓶未見氣泡溢出，次日晨水封瓶中再次引流出紅色膿性液體和氣泡，考慮封堵失敗。2022年12月12日再次行支氣管鏡下封堵，測量左上葉前段、舌段支氣管直徑后，予置入裁剪后的支氣管塞（上海康寧醫療用品有限公司）封堵后退鏡，但術后1 d患者將支氣管塞咳出。

圖1 胸部CT檢查像

a、b. 術前：左肺上葉支氣管胸膜瘺，左側氣胸合并少量胸腔積液；c、d. 術后：感染較前控制，胸腔積氣、積液較前明顯減少，支氣管塞封堵良好。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

經全科討論、麻醉科會診，充分評估、制定詳盡手術計劃后，于2022年12月15日，在患者全麻、肌松下操作，14號硬質支氣管鏡（外徑14 mm，德國Storz公司）+電子支氣管鏡（BF-1T260，日本Olympus公司）經口插入。依據CT及既往支氣管鏡下測量的相應支氣管直徑，現場裁剪自制直徑約0.8 cm、周邊有凹槽的圓錐形支氣管塞2枚（上海康寧醫療用品有限公司）（圖2c），分別置入左固有上葉支氣管、左舌段支氣管；并于堵塞前分別予凝血酶凍干粉2 000單位（長春雷允上藥業有限公司）+自體血20 mL注入。堵塞后見左上葉各段管腔封堵良好，于左上葉開口及支氣管塞處噴灑醫用生物膠（廣州白云醫用膠有限公司）1支后退鏡（圖2）。術后患者水封瓶中未再見氣泡溢出，引流管中可見少量紅色液體。術后5 d復查支氣管鏡，見支氣管塞封堵良好，未見移位，水封瓶中無氣泡溢出。患者要求攜帶胸腔閉式引流管出院。術后20 d復查支氣管鏡見支氣管塞位置良好，水封瓶中無氣泡溢出，胸腔閉式引流管中未再引流出液體，予以拔除引流管。術后1個月和2個月隨訪患者無明顯咳嗽、咳痰、發熱、氣喘，復查胸部CT提示左肺復張良好，左側氣胸和胸腔積液明顯減少（圖1c、d）。繼續動態隨訪遠期效果，擬3個月后評估病情決定是否取出自制支氣管塞。

圖2 氣管鏡下自體血、硅膠塞及生物膠聯合封堵術過程

a. 術前支氣管鏡檢查像：行球囊探測確認漏氣的靶支氣管；b. 使用推送竿測量靶支氣管的直徑和支氣管塞置入深度；c. 根據測量的靶支氣管的直徑和深度，裁剪支氣管塞2枚，并在其周邊增加凹槽，以增加摩擦力；d. 在球囊封堵下注入自體血+凝血酶；e. 在注入自體血+凝血酶5 min后置入自制支氣管塞2枚；f. 在支氣管塞的表面和周邊噴灑醫用生物膠。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　支氣管胸膜瘺是各級支氣管與胸膜腔之間的病理性連接，通常繼發于肺葉或全肺切除術后，也有少部分繼發于肺炎肺組織壞死后、肺膿腫破裂等感染性疾病^[1]。研究提示支氣管胸膜瘺發病率為1%～4%^[2]，病死率更可高達16%～72%^[3]。臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱、氣喘，咳出的痰液與胸腔積液性狀相似，氣胸經常規胸腔閉式引流術后超過7 d不吸收^[4]，通過胸部CT、支氣管鏡檢查可明確診斷。支氣管胸膜瘺的治療十分棘手，治療原則主要包括胸腔引流、瘺口修補隔斷支氣管與胸膜腔的病理性連接。以往通常首選外科手術治療，但隨著人口老齡化，患者合并癥的增多，外科手術面臨的感染和創傷大，費用高，很多患者難以耐受或者不愿意接受外科手術^[5-6]。近年來隨著呼吸介入技術的發展，各種內鏡下介入治療手段逐漸受到重視，逐漸取代外科手術^[7-8]。內鏡下介入治療通常包括封堵器如封堵支架，最初用于治療先天性心臟病的各種封堵器如房間隔缺損封堵器、室間隔缺損封堵器、血管封堵器^[9-10]，以及支氣管塞、單向活瓣、填塞球囊、膨脹海綿等；封堵劑如硬化劑、組織粘合劑、自體血等。這些方法有各自的優缺點，一般情況下封堵劑適用于直徑<5 mm的瘺口，封堵器適用于直徑≥5 mm的瘺口。介入治療方法的選擇需要根據患者瘺口發生的時間、瘺口的位置、瘺口的大小，以及患者經濟承受能力等多方面因素考慮，有時候單一的方法往往難以成功，需要多種介入手段聯合治療。

本例患者為肺炎、肺膿腫繼發支氣管胸膜瘺，瘺口位于胸膜處，類似難治性氣胸，但因膿胸引發臟層胸膜潰爛，瘺口卻更大。根據該患者在多家醫院的診療經過分析，起初為緊貼胸膜的肺膿腫，破潰后形成肺泡胸膜瘺，肺泡胸膜瘺長期沒有愈合，且患者起初依從性較差，攜帶胸腔引流管自動出院，胸腔處于相對開放狀態，反復感染，形成慢性膿胸；膿液引流不暢，加重了肺泡胸膜瘺，進一步腐蝕支氣管導致支氣管胸膜瘺，從而導致嚴重的膿氣胸；膿氣胸的產生使得支氣管胸膜瘺不斷惡化，形成惡性循環，遷延不愈。患者輾轉多家醫院經抗感染、胸腔閉式引流3個月余，支氣管胸膜瘺仍不能愈合，導致難治性氣胸和膿胸。入住我院后一次注入自體血+凝血酶進行封堵，一次采用自制支氣管塞置入均失敗，因患者經濟條件較差，難以承受如單向活瓣等封堵器或者封堵支架的費用，本例患者通過使用自體血+凝血酶、自制支氣管塞聯合醫用生物膠成功封堵。

自體血+凝血酶所形成的封堵凝塊是一種可在10～14 d（大部分胸膜瘺口已愈合）左右自溶吸收的較理想、方便、經濟的封堵劑。其優點是操作簡便，費用少，復發率低，每次可同時封堵1～3個肺段，氣胸治愈后無需取出；屬于臨時性封堵，使支氣管胸膜瘺口停止漏氣并逐漸愈合，不會導致永久性肺不張^[11]。曾奕明等^[12]報道對34例支氣管胸膜瘺患者行自體血+凝血酶封堵術，成功28例，且安全性良好。但也有一定缺陷，比如封堵強度較低，咳嗽劇烈容易破碎脫落，一般用于較小的瘺口^[13]；遠期療效欠佳，部分患者因咳嗽而導致血凝塊破碎脫落需要多次行介入治療；偶有脫落的血凝塊阻塞中央氣道而引起窒息^[14]。本例患者封堵后水封瓶未見氣泡溢出，但當天晚上咳嗽劇烈，次日引流管再次引流出氣體和紅色液體，導致封堵失敗。目前國際上使用日本的Watanabe支氣管塞（endobronchial Watanabe spigot，EWS）^[15-16]作為支氣管堵塞裝置，可直接放置在靶引流支氣管起作用，但尚未進入國內市場。其優點是能夠起到骨架支撐作用，供新生肉芽或上皮依附，促進瘺口愈合；減少氣體從破裂口進入胸腔，使破裂口逐漸愈合，維持胸腔負壓。Watanabe等^[17]研究發現使用EWS治療支氣管胸膜瘺取得良好的效果，缺陷是無法與支氣管壁緊密貼合，容易脫落或移位，在氣胸治愈后需要擇機取出，若長期未取出容易導致肺不張。本課題組在EWS的基礎上，經現場測量后，根據目標段支氣管開口的實際大小，自制圓錐形支氣管塞，置入目標段支氣管，但術后1 d患者支氣管塞脫落。醫用生物膠最主要的成分是腈基丙烯酸酯，和生物體組織液發生聚合反應，誘導組織炎癥和纖維化達到封閉瘺口的作用。其優點是可以達到永久封堵的效果，并且可以重復治療。國外陸續有學者報道使用醫用生物膠封堵支氣管胸膜瘺取得良好的療效，無明顯不良事件發生^[18-19]。但其缺乏骨性結構，可出現瘺口愈合不良，只適用于較小的瘺口；若誤滴入正常支氣管可能導致肺不張、肺部感染、急性呼吸衰竭等情況^[20]；外溢除了會損傷正常的支氣管黏膜，甚至可能損壞支氣管鏡等介入器械。

總結分析本例患者前面兩次封堵失敗的原因，考慮自體血+凝血酶缺乏骨性結構，隨著呼吸或者咳嗽，容易破碎；第一次自制支氣管塞直徑相對較小，其雖有骨性結構，但難以跟支氣管壁完全貼緊，周圍存在小的空隙可能，隨著患者的咳嗽容易脫落；醫用生物膠剛好可以完全封閉支氣管塞跟支氣管壁之間小的空隙，同時可以固定支氣管塞，防止脫落。因此，經全科討論，醫院倫理委員會備案，患者知情同意后，給予大于靶支氣管直徑20%以上的自制支氣管硅膠塞，以“自體血+凝血酶、自制支氣管塞、醫用生物膠”進行“夾心法”封堵，一次性封堵成功。

結合文獻報道和本課題組的經驗，支氣管胸膜瘺瘺口的封閉需要在感染得到控制后進行。經支氣管鏡封堵方式的選擇需要考慮瘺口發生的時間、瘺口的大小等。對于2周以內直徑<5 mm的急性期瘺口，可采用單一治療手段；對于2周以內直徑≥5 mm的瘺口，建議采用聯合治療。對于2周以上慢性期瘺口，經充分抗感染以及持續胸腔閉式引流后，每日引流膿液量在20 mL以內，但氣胸持續不吸收的患者，考慮難治性支氣管胸膜瘺，建議采用聯合治療。

追蹤檢索文獻發現國外學者有幾篇報道使用支氣管塞治療支氣管胸膜瘺，取得較好的治療效果^[21-25]；國內也有報道使用自體血和硅膠管封堵效果均優于水封瓶引流，且安全性較好^[26]。本例患者使用“自體血+凝血酶、自制支氣管塞、醫用生物膠”進行“夾心法”封堵治療支氣管胸膜瘺，其封堵效果優于單純使用自體血凝塊、自制支氣管塞，費用遠低于氣道支架、房（室）間隔缺損封堵器、單向活瓣、彈簧圈等封堵材料，操作方法簡單，安全性好，容易被患者接受。使用“夾心法”封堵后需定期隨訪復查支氣管鏡、胸部CT，評估有無感染、出血、再發氣胸等并發癥出現。

綜上所述，經支氣管鏡使用“自體血+凝血酶、自制支氣管塞、醫用生物膠”進行“夾心法”封堵治療支氣管胸膜瘺是一種安全、高效、操作簡便、價格低廉、容易被患者接受的治療方法。對于使用單一封堵材料治療效果不佳，且經濟情況難以承受高額醫療費用的患者是一種不錯的選擇，值得臨床借鑒。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

支氣管胸膜瘺是各種已知原因繼發或不明原因特發的各級支氣管與胸膜腔之間的異常通道。氣道內的氣體或炎性分泌物持續進入胸膜腔，通常表現為難治性氣胸或（和）慢性膿胸，對患者的生活質量產生不良影響，嚴重者危及生命。現將我院2022年12月1例經支氣管鏡使用“自體血+凝血酶、自制支氣管硅膠塞、醫用生物膠”行“夾心法”封堵治療支氣管胸膜瘺合并慢性膿胸、難治性氣胸的病例報道如下。

臨床資料　患者男，60歲，因“咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、氣喘3個月余”于2022年11月30日入院。患者有“糖尿病”病史，不規律口服藥物（具體不詳）治療，平素血糖控制不佳。患者3個月余前開始間斷出現咳嗽，咳黃色膿痰，間斷出現發熱，最高體溫39 ℃，伴畏寒，無寒戰，伴左側胸痛，為持續性刺痛，活動后感氣喘，休息后可緩解。于當地醫院就診，行胸部CT檢查示：（1）左肺感染性病變；（2）左側胸腔少量積液。予“亞胺培南西司他汀”抗感染1周后復查胸部CT提示左側肺膿腫，左側氣胸合并胸腔積液；予行左側胸腔閉式引流術，引流出大量氣體和膿液，考慮左側氣胸合并膿胸，給予廣譜抗感染聯合持續負壓吸引半月后左側氣胸和膿胸仍不吸收，攜帶胸腔閉式引流管自動出院。此后患者再次出現發熱、咳嗽、咳痰、氣喘加重，輾轉多家醫院，3次膿液培養出銅綠假單胞菌，末次于當地醫院先后使用“亞胺培南西司他汀鈉0.5 g，每6 h 1次，頭孢哌酮舒巴坦3 g，每8 h 1次，靜脈滴注”抗感染治療6周，并持續予以胸腔閉式引流治療；引流黃色膿液量明顯減少，每日5～20 mL左右，但氣胸始終不吸收；患者拒絕行外科手術治療。于11月30日轉入我院治療。

入院查體：生命體征穩定，神志清楚。左側胸壁可見胸腔閉式引流管引流通暢，隨呼吸及談話可見大量氣泡自水封瓶內溢出，引流瓶內見少量黃色液體。左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音；心臟和腹部查體未見異常。

入院后完善胸部CT（2022-12-01）示：左側氣胸合并胸腔積液，左肺部分膨脹不全，右肺炎癥（圖1a、b）。繼續給予“哌拉西林他唑巴坦4.5 g，每8 h 1次，及左氧氟沙星0.5 g，每日1次，靜脈滴注”抗感染治療，并繼續予以持續負壓吸引下胸腔閉式引流，以及營養支持、嚴格控制血糖等處理，患者引流膿液量每日僅5～20 mL，但氣胸始終難以吸收，說話或咳嗽均有大量氣泡自水封瓶內溢出。再次請胸外科會診，考慮有外科手術修補瘺口指征，但患者擔心外科手術創傷大、風險高、費用高，且經濟較困難，明確拒絕行外科手術治療。2022年12月5日，經詳細閱讀CT，結合支氣管鏡下球囊探測，明確支氣管胸膜瘺位于左上肺前段及左上舌段，即于左上葉前段、舌段注入凝血酶凍干粉2000單位（長春雷允上藥業有限公司）+自體血20 mL封堵，封堵當日水封瓶未見氣泡溢出，次日晨水封瓶中再次引流出紅色膿性液體和氣泡，考慮封堵失敗。2022年12月12日再次行支氣管鏡下封堵，測量左上葉前段、舌段支氣管直徑后，予置入裁剪后的支氣管塞（上海康寧醫療用品有限公司）封堵后退鏡，但術后1 d患者將支氣管塞咳出。

圖1 胸部CT檢查像

a、b. 術前：左肺上葉支氣管胸膜瘺，左側氣胸合并少量胸腔積液；c、d. 術后：感染較前控制，胸腔積氣、積液較前明顯減少，支氣管塞封堵良好。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

經全科討論、麻醉科會診，充分評估、制定詳盡手術計劃后，于2022年12月15日，在患者全麻、肌松下操作，14號硬質支氣管鏡（外徑14 mm，德國Storz公司）+電子支氣管鏡（BF-1T260，日本Olympus公司）經口插入。依據CT及既往支氣管鏡下測量的相應支氣管直徑，現場裁剪自制直徑約0.8 cm、周邊有凹槽的圓錐形支氣管塞2枚（上海康寧醫療用品有限公司）（圖2c），分別置入左固有上葉支氣管、左舌段支氣管；并于堵塞前分別予凝血酶凍干粉2 000單位（長春雷允上藥業有限公司）+自體血20 mL注入。堵塞后見左上葉各段管腔封堵良好，于左上葉開口及支氣管塞處噴灑醫用生物膠（廣州白云醫用膠有限公司）1支后退鏡（圖2）。術后患者水封瓶中未再見氣泡溢出，引流管中可見少量紅色液體。術后5 d復查支氣管鏡，見支氣管塞封堵良好，未見移位，水封瓶中無氣泡溢出。患者要求攜帶胸腔閉式引流管出院。術后20 d復查支氣管鏡見支氣管塞位置良好，水封瓶中無氣泡溢出，胸腔閉式引流管中未再引流出液體，予以拔除引流管。術后1個月和2個月隨訪患者無明顯咳嗽、咳痰、發熱、氣喘，復查胸部CT提示左肺復張良好，左側氣胸和胸腔積液明顯減少（圖1c、d）。繼續動態隨訪遠期效果，擬3個月后評估病情決定是否取出自制支氣管塞。

圖2 氣管鏡下自體血、硅膠塞及生物膠聯合封堵術過程

a. 術前支氣管鏡檢查像：行球囊探測確認漏氣的靶支氣管；b. 使用推送竿測量靶支氣管的直徑和支氣管塞置入深度；c. 根據測量的靶支氣管的直徑和深度，裁剪支氣管塞2枚，并在其周邊增加凹槽，以增加摩擦力；d. 在球囊封堵下注入自體血+凝血酶；e. 在注入自體血+凝血酶5 min后置入自制支氣管塞2枚；f. 在支氣管塞的表面和周邊噴灑醫用生物膠。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　支氣管胸膜瘺是各級支氣管與胸膜腔之間的病理性連接，通常繼發于肺葉或全肺切除術后，也有少部分繼發于肺炎肺組織壞死后、肺膿腫破裂等感染性疾病^[1]。研究提示支氣管胸膜瘺發病率為1%～4%^[2]，病死率更可高達16%～72%^[3]。臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱、氣喘，咳出的痰液與胸腔積液性狀相似，氣胸經常規胸腔閉式引流術后超過7 d不吸收^[4]，通過胸部CT、支氣管鏡檢查可明確診斷。支氣管胸膜瘺的治療十分棘手，治療原則主要包括胸腔引流、瘺口修補隔斷支氣管與胸膜腔的病理性連接。以往通常首選外科手術治療，但隨著人口老齡化，患者合并癥的增多，外科手術面臨的感染和創傷大，費用高，很多患者難以耐受或者不愿意接受外科手術^[5-6]。近年來隨著呼吸介入技術的發展，各種內鏡下介入治療手段逐漸受到重視，逐漸取代外科手術^[7-8]。內鏡下介入治療通常包括封堵器如封堵支架，最初用于治療先天性心臟病的各種封堵器如房間隔缺損封堵器、室間隔缺損封堵器、血管封堵器^[9-10]，以及支氣管塞、單向活瓣、填塞球囊、膨脹海綿等；封堵劑如硬化劑、組織粘合劑、自體血等。這些方法有各自的優缺點，一般情況下封堵劑適用于直徑<5 mm的瘺口，封堵器適用于直徑≥5 mm的瘺口。介入治療方法的選擇需要根據患者瘺口發生的時間、瘺口的位置、瘺口的大小，以及患者經濟承受能力等多方面因素考慮，有時候單一的方法往往難以成功，需要多種介入手段聯合治療。

本例患者為肺炎、肺膿腫繼發支氣管胸膜瘺，瘺口位于胸膜處，類似難治性氣胸，但因膿胸引發臟層胸膜潰爛，瘺口卻更大。根據該患者在多家醫院的診療經過分析，起初為緊貼胸膜的肺膿腫，破潰后形成肺泡胸膜瘺，肺泡胸膜瘺長期沒有愈合，且患者起初依從性較差，攜帶胸腔引流管自動出院，胸腔處于相對開放狀態，反復感染，形成慢性膿胸；膿液引流不暢，加重了肺泡胸膜瘺，進一步腐蝕支氣管導致支氣管胸膜瘺，從而導致嚴重的膿氣胸；膿氣胸的產生使得支氣管胸膜瘺不斷惡化，形成惡性循環，遷延不愈。患者輾轉多家醫院經抗感染、胸腔閉式引流3個月余，支氣管胸膜瘺仍不能愈合，導致難治性氣胸和膿胸。入住我院后一次注入自體血+凝血酶進行封堵，一次采用自制支氣管塞置入均失敗，因患者經濟條件較差，難以承受如單向活瓣等封堵器或者封堵支架的費用，本例患者通過使用自體血+凝血酶、自制支氣管塞聯合醫用生物膠成功封堵。

自體血+凝血酶所形成的封堵凝塊是一種可在10～14 d（大部分胸膜瘺口已愈合）左右自溶吸收的較理想、方便、經濟的封堵劑。其優點是操作簡便，費用少，復發率低，每次可同時封堵1～3個肺段，氣胸治愈后無需取出；屬于臨時性封堵，使支氣管胸膜瘺口停止漏氣并逐漸愈合，不會導致永久性肺不張^[11]。曾奕明等^[12]報道對34例支氣管胸膜瘺患者行自體血+凝血酶封堵術，成功28例，且安全性良好。但也有一定缺陷，比如封堵強度較低，咳嗽劇烈容易破碎脫落，一般用于較小的瘺口^[13]；遠期療效欠佳，部分患者因咳嗽而導致血凝塊破碎脫落需要多次行介入治療；偶有脫落的血凝塊阻塞中央氣道而引起窒息^[14]。本例患者封堵后水封瓶未見氣泡溢出，但當天晚上咳嗽劇烈，次日引流管再次引流出氣體和紅色液體，導致封堵失敗。目前國際上使用日本的Watanabe支氣管塞（endobronchial Watanabe spigot，EWS）^[15-16]作為支氣管堵塞裝置，可直接放置在靶引流支氣管起作用，但尚未進入國內市場。其優點是能夠起到骨架支撐作用，供新生肉芽或上皮依附，促進瘺口愈合；減少氣體從破裂口進入胸腔，使破裂口逐漸愈合，維持胸腔負壓。Watanabe等^[17]研究發現使用EWS治療支氣管胸膜瘺取得良好的效果，缺陷是無法與支氣管壁緊密貼合，容易脫落或移位，在氣胸治愈后需要擇機取出，若長期未取出容易導致肺不張。本課題組在EWS的基礎上，經現場測量后，根據目標段支氣管開口的實際大小，自制圓錐形支氣管塞，置入目標段支氣管，但術后1 d患者支氣管塞脫落。醫用生物膠最主要的成分是腈基丙烯酸酯，和生物體組織液發生聚合反應，誘導組織炎癥和纖維化達到封閉瘺口的作用。其優點是可以達到永久封堵的效果，并且可以重復治療。國外陸續有學者報道使用醫用生物膠封堵支氣管胸膜瘺取得良好的療效，無明顯不良事件發生^[18-19]。但其缺乏骨性結構，可出現瘺口愈合不良，只適用于較小的瘺口；若誤滴入正常支氣管可能導致肺不張、肺部感染、急性呼吸衰竭等情況^[20]；外溢除了會損傷正常的支氣管黏膜，甚至可能損壞支氣管鏡等介入器械。

總結分析本例患者前面兩次封堵失敗的原因，考慮自體血+凝血酶缺乏骨性結構，隨著呼吸或者咳嗽，容易破碎；第一次自制支氣管塞直徑相對較小，其雖有骨性結構，但難以跟支氣管壁完全貼緊，周圍存在小的空隙可能，隨著患者的咳嗽容易脫落；醫用生物膠剛好可以完全封閉支氣管塞跟支氣管壁之間小的空隙，同時可以固定支氣管塞，防止脫落。因此，經全科討論，醫院倫理委員會備案，患者知情同意后，給予大于靶支氣管直徑20%以上的自制支氣管硅膠塞，以“自體血+凝血酶、自制支氣管塞、醫用生物膠”進行“夾心法”封堵，一次性封堵成功。

結合文獻報道和本課題組的經驗，支氣管胸膜瘺瘺口的封閉需要在感染得到控制后進行。經支氣管鏡封堵方式的選擇需要考慮瘺口發生的時間、瘺口的大小等。對于2周以內直徑<5 mm的急性期瘺口，可采用單一治療手段；對于2周以內直徑≥5 mm的瘺口，建議采用聯合治療。對于2周以上慢性期瘺口，經充分抗感染以及持續胸腔閉式引流后，每日引流膿液量在20 mL以內，但氣胸持續不吸收的患者，考慮難治性支氣管胸膜瘺，建議采用聯合治療。

追蹤檢索文獻發現國外學者有幾篇報道使用支氣管塞治療支氣管胸膜瘺，取得較好的治療效果^[21-25]；國內也有報道使用自體血和硅膠管封堵效果均優于水封瓶引流，且安全性較好^[26]。本例患者使用“自體血+凝血酶、自制支氣管塞、醫用生物膠”進行“夾心法”封堵治療支氣管胸膜瘺，其封堵效果優于單純使用自體血凝塊、自制支氣管塞，費用遠低于氣道支架、房（室）間隔缺損封堵器、單向活瓣、彈簧圈等封堵材料，操作方法簡單，安全性好，容易被患者接受。使用“夾心法”封堵后需定期隨訪復查支氣管鏡、胸部CT，評估有無感染、出血、再發氣胸等并發癥出現。

綜上所述，經支氣管鏡使用“自體血+凝血酶、自制支氣管塞、醫用生物膠”進行“夾心法”封堵治療支氣管胸膜瘺是一種安全、高效、操作簡便、價格低廉、容易被患者接受的治療方法。對于使用單一封堵材料治療效果不佳，且經濟情況難以承受高額醫療費用的患者是一種不錯的選擇，值得臨床借鑒。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。