引用本文： 周金花, 劉歡, 袁魯娜, 馬會平, 李凱, 張立然, 邊翠霞. Montgomery-T型管置入治療復雜聲門下氣道狹窄伴氣管食管瘺一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(4): 285-288. doi: 10.7507/1671-6205.202303015 復制
Montgomery-T型管（安全T管，簡稱T管）置入是近年來治療聲門下氣道狹窄的重要選擇，在T管置入過程中對內鏡醫師及麻醉團隊均有較高的技術要求。我們在臨床治療1例復雜的聲門下狹窄伴有氣管食管瘺時，選擇T管置入，在放置T管過程中，應用三維氣道重建技術、低溫等離子消融技術、硬質支氣管鏡（簡稱硬鏡）及可彎曲支氣管鏡的聯合、經皮牛角型擴張器氣管切開及血管鉗鉗夾放置T管的方法技術，使得T管快速順利置入，無明顯并發癥，保證了T管治療復雜聲門下狹窄伴氣管食管瘺的安全有效性。現報道如下。
臨床資料 患者女，67歲，2021年11月14日入院。患者系早期車禍外傷后經歷過氣管插管、氣管切開并已愈合，但繼發復雜聲門下狹窄且伴有氣管食管瘺。胸部CT示聲門下氣道狹窄，氣管食管瘺（圖1a、b）。患者存在緊鄰聲門的高位氣道狹窄，前期多次電切、冷凍、擴張治療仍反復狹窄，近乎閉塞狀態，氣道直徑約4 mm，狹窄部位長度超過20 mm，狹窄上方距離聲門約5 mm，狹窄下方為14.99 mm×9.72 mm大小氣管食管瘺，瘺口遠端伴有環形狹窄。
圖1
治療前后胸部CT檢查像
a. 治療前聲門下氣道狹窄；b. 治療前聲門下氣道狹窄合并氣管食管瘺；c. 治療后聲門下氣道通暢。
經過多學科討論，以解決患者通氣為首要目的，擬行T管置入治療，具體操作過程如下。（1）前期三維氣道重建初步評估氣道：三維氣道重建術進一步確定聲門下狹窄部位長度、狹窄部位直徑、瘺口上下緣氣道直徑、狹窄起始部距離瘺口上緣距離（圖2）。（2）鏡下消融治療、經皮牛角型擴張器氣管切開并測量氣道直徑（圖3）：全麻下進硬鏡，見聲門下約5 mm處氣管重度瘢痕性狹窄，氣道直徑約4 mm，氣管鏡無法進入，予以低溫等離子消融治療，治療后管腔直徑可達12 mm，硬鏡通過瘢痕狹窄，狹窄下緣見一氣管食管瘺。可彎曲電子支氣管鏡插入硬鏡觀察氣道，經皮確定氣切口位置，采用牛角型擴張器擴張式微創氣管切開，氣管切開成功后，精準測量病變部位長度，以及氣切造口距病變上緣、下緣距離。（3）T管準備（圖4）：選擇直徑11 mm T管，根據測量數據裁剪T管上支、下支長度，裁剪后折疊T管上支與頸支，予以止血鉗（A）鉗夾折疊部，T管下支對折縮口，并以另一止血鉗（B）鉗夾下支邊緣。（4）三鏡聯合T管置入（圖5）：為避免T管置入氣管食管瘺口，在三鏡聯合直視下操作，一可彎曲電子支氣管鏡置入硬鏡內觀察氣道，另一可彎曲電子支氣管鏡進入食管并在食管瘺口處觀察氣道。手持止血鉗B經氣切口向氣道下方（隆突方向）置入，把下支完全送入氣道撤出，再用止血鉗B鉗夾T管頸支外口；持止血鉗A向氣道下方置入折疊的上支及頸支，直至上支完全送入氣道，遂松開并撤出止血鉗A；鏡下窺及T管上支向下越過瘺口位置進入遠端氣道，在雙鏡直視下，旋轉T管折疊部，使頸支與上支位置互換，向上提拉頸支，待上支向上越過瘺口位置后，再次旋轉T管折疊部，使上支位置還原，再次提拉頸支后，上支順利進入上方氣道（聲門方向），并順利打開。術中無出血、氣胸、縱隔氣腫、氣道黏膜損傷、氣管食管瘺口擴大等并發癥，最終患者轉危為安且保留了發音功能。半個月后隨訪，患者一般情況較好，無咳嗽、呼吸困難等癥狀，生活質量較前明顯提高，復查胸部CT示聲門下氣道通暢（圖1c）。2022年6月25日再次復查，胸部CT未見明顯異常。
圖2
三維氣道重建像
a. 三維氣道重建氣道最狹窄處直徑約4.29 mm；b. 氣道狹窄嚴重部位長約14.50 mm，瘺口上緣直徑約10.12 mm×12.02 mm，瘺口下緣直徑約11.47 mm×14.20 mm；c. 氣管、食管以及瘺口之間關系。
圖3
鏡下消融治療及經皮牛角型擴張器氣管切開并測量氣道直徑
a. 硬鏡下顯示聲門下約5 mm處氣管重度狹窄，直徑約4 mm；b. 低溫等離子消融治療；c. 低溫等離子消融治療后氣道直徑約12 mm，12 mm硬鏡可通過狹窄部位；d. 可彎曲電子支氣管鏡經氣道觀察氣管及瘺口處；e. 一可彎曲電子支氣管鏡置于氣道，另一可彎曲電子支氣管鏡經食道置入瘺口處觀察氣道；f. 氣管切開，牛角型擴張器擴張造口。
圖4
止血鉗鉗夾T管詳解圖
圖5
三鏡聯合T管置入
a. T管上支及頸支送入氣道遠端并越過瘺口位置，向上提拉上支易進入瘺口；b. 旋轉T管折疊部，使上支與頸支位置互換并向上提拉；c. T管上支越過瘺口后再次旋轉折疊部，使頸支及上支位置還原；d. 提拉頸支后T管上支順利到位并打開；e. 三鏡聯合同時觀察氣道、食道及瘺口現場圖；f. T管順利置入后頸部氣管切開處的T管體外頸支；g. T管上緣；h. T管內；i. T管下緣。
討論 聲門下氣道狹窄多數由重癥監護室長期經喉氣管插管或氣管切開術以及氣管支氣管結核、外傷、感染、先天畸形或炎性病變等引起，近年來發病率增高，嚴重影響患者的生活質量，偶爾會因呼吸衰竭導致死亡[1]。聲門下氣道狹窄表現復雜，根治性手術切除重建是治療此類疾病的重要方法，但手術難度大，并發癥多[2]。近年來內鏡下介入治療開展越來越多，但療效不一。Montgomery-T型管是由William Montgomery于1968年首次發明，近年來常用于治療不適合放置氣道支架的高位氣道梗阻患者，如聲門下氣道狹窄，T管有時可能是唯一可以解除氣道狹窄的置入物[3-4]。T管具有相對的臨床優勢：其內外壁光滑，有較好的彈性和韌性，能降低對氣道黏膜的刺激，組織相容性好，順應性好；T管內支用于支撐氣管成型，外支用于固定T管，外支環槽設計可固定墊片和發聲閥，防止患者呼吸或說話時T管移位；T型管內支有不同型號、不同直徑，為不同的患者提供選擇；當T管狹窄或T管內有分泌物阻塞時，可打開外支，在體外或通過呼吸機安全進行通氣和吸痰；T管放置后患者可以恢復自然呼吸和說話，不影響患者的日常生活，因而易被患者接受[5-8]。
T管放置成功與否與狹窄部位、長度和程度密切相關，因此術前充分評估病情及氣道是成功放置T管的關鍵。術前需通過進行頸部和胸部的CT掃描全面評估氣道狹窄的范圍和嚴重程度，以及狹窄與聲門和隆突的距離，條件允許應進行氣管三維重建，尤其對于氣管嚴重狹窄的患者，在纖維支氣管鏡亦不能通過的情況下，三維氣道重建可以清晰地顯示氣道內部情況，更好地了解氣道的形態變化并幫助制定麻醉前計劃[9]。本例聲門下重度狹窄，通過三維氣道重建技術重建氣道，評估氣道狹窄處直徑約4 mm，硬鏡及氣管鏡無法順利進入。低溫等離子射頻消融術（low temperature plasma radiofrequency ablation，Coblation）是利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度（40～70 ℃）來進行組織的切除，不易刺激肉芽、瘢痕組織形成，治療時不易發生穿孔，恢復快，并發癥較少[10]。Coblation作為一項在耳鼻喉科領域成熟應用多年的技術，為我們呼吸介入領域治療中心氣道狹窄提供了一種新的方法。我們利用等離子手術設備，選擇3.9 mm直徑探頭，并調整功率至7檔對聲門下狹窄處進行消融，用時約8 min，順利打通氣道，使得硬鏡可以順利進入并擴張狹窄的病變部位。
本例患者緊鄰聲門的高位氣道狹窄段下方為14.99 mm×9.72 mm大小氣管食管瘺，瘺口遠端伴有環形狹窄，T管規格的選擇和改良尤為重要。T管規格通過結合術前或術中支氣管鏡檢查確定，T管的長度需要超出氣管狹窄兩端至少3 mm，且近端支應在聲門下至少有5 mm距離，以降低聲帶、聲門下水腫和減少肉芽腫的形成，11～12 mm T管是高位氣道狹窄中應用最多的型號。考慮到本患者氣道直徑小且狹窄嚴重，狹窄部位經過低溫等離子消融治療后依然在10 mm以下，過粗直徑的T管可能置入困難，且易刺激氣道黏膜引起氣道再狹窄。氣管鏡下精準測量氣切口距離狹窄部位上緣距離非常重要，如果T管上支過短，不能越過狹窄部位，起不到通暢氣道的作用；過長可能刺激聲門或者聲門下氣道，引起氣道再狹窄。
在選擇氣切口時，經皮牛角型擴張器氣管切開術是根據Seldinger技術原理發展起來的微創氣管切開技術，采用的牛角型擴張器表面有親水涂層可以減少操作的創傷，同時導入保護器前端設計有錐形安全帽，降低牛角型擴張器擴張時氣管后壁損傷的風險，適合操作者把握，有效控制力度，氣管造瘺口大小統一[11]。本例患者既往曾經歷氣管插管、氣管切開愈合過程，再次經皮氣管切開難度及風險極大，我們利用牛角型擴張器行氣管切開，整個過程順利，創傷小，明顯縮短手術時間。
另外，對于復雜氣道病變，可采取軟、硬質支氣管鏡相結合，讓軟鏡通過硬質鏡通道進行操作，硬質支氣管鏡和可彎曲支氣管鏡的聯合應用，可以克服各自不足，優勢互補[12]。本例患者因同時合并氣管食管瘺，氣道病變復雜，我們通過可彎曲電子支氣管鏡引導硬鏡在氣道、另一可彎曲電子支氣管鏡在食道、三鏡聯合直視下行利用止血鉗鉗夾折疊等方法使得T管順利置入，規避了T管誤入食道瘺口的風險。
綜上所述，本例患者經過前期三維氣道重建評估氣道，鏡下利用低溫等離子對聲門下狹窄進行快速消融，順利打通氣道，同期硬鏡下微創經皮牛角型擴張器氣管切開，并在氣道、食道雙鏡聯合直視下行T管順利置入，規避了T管誤入食道瘺口的風險，術中無出血、氣胸、縱隔氣腫、氣道黏膜損傷、氣管食管瘺口擴大等并發癥，最終患者轉危為安且保留了患者發音功能，值得臨床在同類患者治療中推廣借鑒。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
Montgomery-T型管（安全T管，簡稱T管）置入是近年來治療聲門下氣道狹窄的重要選擇，在T管置入過程中對內鏡醫師及麻醉團隊均有較高的技術要求。我們在臨床治療1例復雜的聲門下狹窄伴有氣管食管瘺時，選擇T管置入，在放置T管過程中，應用三維氣道重建技術、低溫等離子消融技術、硬質支氣管鏡（簡稱硬鏡）及可彎曲支氣管鏡的聯合、經皮牛角型擴張器氣管切開及血管鉗鉗夾放置T管的方法技術，使得T管快速順利置入，無明顯并發癥，保證了T管治療復雜聲門下狹窄伴氣管食管瘺的安全有效性。現報道如下。
臨床資料 患者女，67歲，2021年11月14日入院。患者系早期車禍外傷后經歷過氣管插管、氣管切開并已愈合，但繼發復雜聲門下狹窄且伴有氣管食管瘺。胸部CT示聲門下氣道狹窄，氣管食管瘺（圖1a、b）。患者存在緊鄰聲門的高位氣道狹窄，前期多次電切、冷凍、擴張治療仍反復狹窄，近乎閉塞狀態，氣道直徑約4 mm，狹窄部位長度超過20 mm，狹窄上方距離聲門約5 mm，狹窄下方為14.99 mm×9.72 mm大小氣管食管瘺，瘺口遠端伴有環形狹窄。
圖1
治療前后胸部CT檢查像
a. 治療前聲門下氣道狹窄；b. 治療前聲門下氣道狹窄合并氣管食管瘺；c. 治療后聲門下氣道通暢。
經過多學科討論，以解決患者通氣為首要目的，擬行T管置入治療，具體操作過程如下。（1）前期三維氣道重建初步評估氣道：三維氣道重建術進一步確定聲門下狹窄部位長度、狹窄部位直徑、瘺口上下緣氣道直徑、狹窄起始部距離瘺口上緣距離（圖2）。（2）鏡下消融治療、經皮牛角型擴張器氣管切開并測量氣道直徑（圖3）：全麻下進硬鏡，見聲門下約5 mm處氣管重度瘢痕性狹窄，氣道直徑約4 mm，氣管鏡無法進入，予以低溫等離子消融治療，治療后管腔直徑可達12 mm，硬鏡通過瘢痕狹窄，狹窄下緣見一氣管食管瘺。可彎曲電子支氣管鏡插入硬鏡觀察氣道，經皮確定氣切口位置，采用牛角型擴張器擴張式微創氣管切開，氣管切開成功后，精準測量病變部位長度，以及氣切造口距病變上緣、下緣距離。（3）T管準備（圖4）：選擇直徑11 mm T管，根據測量數據裁剪T管上支、下支長度，裁剪后折疊T管上支與頸支，予以止血鉗（A）鉗夾折疊部，T管下支對折縮口，并以另一止血鉗（B）鉗夾下支邊緣。（4）三鏡聯合T管置入（圖5）：為避免T管置入氣管食管瘺口，在三鏡聯合直視下操作，一可彎曲電子支氣管鏡置入硬鏡內觀察氣道，另一可彎曲電子支氣管鏡進入食管并在食管瘺口處觀察氣道。手持止血鉗B經氣切口向氣道下方（隆突方向）置入，把下支完全送入氣道撤出，再用止血鉗B鉗夾T管頸支外口；持止血鉗A向氣道下方置入折疊的上支及頸支，直至上支完全送入氣道，遂松開并撤出止血鉗A；鏡下窺及T管上支向下越過瘺口位置進入遠端氣道，在雙鏡直視下，旋轉T管折疊部，使頸支與上支位置互換，向上提拉頸支，待上支向上越過瘺口位置后，再次旋轉T管折疊部，使上支位置還原，再次提拉頸支后，上支順利進入上方氣道（聲門方向），并順利打開。術中無出血、氣胸、縱隔氣腫、氣道黏膜損傷、氣管食管瘺口擴大等并發癥，最終患者轉危為安且保留了發音功能。半個月后隨訪，患者一般情況較好，無咳嗽、呼吸困難等癥狀，生活質量較前明顯提高，復查胸部CT示聲門下氣道通暢（圖1c）。2022年6月25日再次復查，胸部CT未見明顯異常。
圖2
三維氣道重建像
a. 三維氣道重建氣道最狹窄處直徑約4.29 mm；b. 氣道狹窄嚴重部位長約14.50 mm，瘺口上緣直徑約10.12 mm×12.02 mm，瘺口下緣直徑約11.47 mm×14.20 mm；c. 氣管、食管以及瘺口之間關系。
圖3
鏡下消融治療及經皮牛角型擴張器氣管切開并測量氣道直徑
a. 硬鏡下顯示聲門下約5 mm處氣管重度狹窄，直徑約4 mm；b. 低溫等離子消融治療；c. 低溫等離子消融治療后氣道直徑約12 mm，12 mm硬鏡可通過狹窄部位；d. 可彎曲電子支氣管鏡經氣道觀察氣管及瘺口處；e. 一可彎曲電子支氣管鏡置于氣道，另一可彎曲電子支氣管鏡經食道置入瘺口處觀察氣道；f. 氣管切開，牛角型擴張器擴張造口。
圖4
止血鉗鉗夾T管詳解圖
圖5
三鏡聯合T管置入
a. T管上支及頸支送入氣道遠端并越過瘺口位置，向上提拉上支易進入瘺口；b. 旋轉T管折疊部，使上支與頸支位置互換并向上提拉；c. T管上支越過瘺口后再次旋轉折疊部，使頸支及上支位置還原；d. 提拉頸支后T管上支順利到位并打開；e. 三鏡聯合同時觀察氣道、食道及瘺口現場圖；f. T管順利置入后頸部氣管切開處的T管體外頸支；g. T管上緣；h. T管內；i. T管下緣。
討論 聲門下氣道狹窄多數由重癥監護室長期經喉氣管插管或氣管切開術以及氣管支氣管結核、外傷、感染、先天畸形或炎性病變等引起，近年來發病率增高，嚴重影響患者的生活質量，偶爾會因呼吸衰竭導致死亡[1]。聲門下氣道狹窄表現復雜，根治性手術切除重建是治療此類疾病的重要方法，但手術難度大，并發癥多[2]。近年來內鏡下介入治療開展越來越多，但療效不一。Montgomery-T型管是由William Montgomery于1968年首次發明，近年來常用于治療不適合放置氣道支架的高位氣道梗阻患者，如聲門下氣道狹窄，T管有時可能是唯一可以解除氣道狹窄的置入物[3-4]。T管具有相對的臨床優勢：其內外壁光滑，有較好的彈性和韌性，能降低對氣道黏膜的刺激，組織相容性好，順應性好；T管內支用于支撐氣管成型，外支用于固定T管，外支環槽設計可固定墊片和發聲閥，防止患者呼吸或說話時T管移位；T型管內支有不同型號、不同直徑，為不同的患者提供選擇；當T管狹窄或T管內有分泌物阻塞時，可打開外支，在體外或通過呼吸機安全進行通氣和吸痰；T管放置后患者可以恢復自然呼吸和說話，不影響患者的日常生活，因而易被患者接受[5-8]。
T管放置成功與否與狹窄部位、長度和程度密切相關，因此術前充分評估病情及氣道是成功放置T管的關鍵。術前需通過進行頸部和胸部的CT掃描全面評估氣道狹窄的范圍和嚴重程度，以及狹窄與聲門和隆突的距離，條件允許應進行氣管三維重建，尤其對于氣管嚴重狹窄的患者，在纖維支氣管鏡亦不能通過的情況下，三維氣道重建可以清晰地顯示氣道內部情況，更好地了解氣道的形態變化并幫助制定麻醉前計劃[9]。本例聲門下重度狹窄，通過三維氣道重建技術重建氣道，評估氣道狹窄處直徑約4 mm，硬鏡及氣管鏡無法順利進入。低溫等離子射頻消融術（low temperature plasma radiofrequency ablation，Coblation）是利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度（40～70 ℃）來進行組織的切除，不易刺激肉芽、瘢痕組織形成，治療時不易發生穿孔，恢復快，并發癥較少[10]。Coblation作為一項在耳鼻喉科領域成熟應用多年的技術，為我們呼吸介入領域治療中心氣道狹窄提供了一種新的方法。我們利用等離子手術設備，選擇3.9 mm直徑探頭，并調整功率至7檔對聲門下狹窄處進行消融，用時約8 min，順利打通氣道，使得硬鏡可以順利進入并擴張狹窄的病變部位。
本例患者緊鄰聲門的高位氣道狹窄段下方為14.99 mm×9.72 mm大小氣管食管瘺，瘺口遠端伴有環形狹窄，T管規格的選擇和改良尤為重要。T管規格通過結合術前或術中支氣管鏡檢查確定，T管的長度需要超出氣管狹窄兩端至少3 mm，且近端支應在聲門下至少有5 mm距離，以降低聲帶、聲門下水腫和減少肉芽腫的形成，11～12 mm T管是高位氣道狹窄中應用最多的型號。考慮到本患者氣道直徑小且狹窄嚴重，狹窄部位經過低溫等離子消融治療后依然在10 mm以下，過粗直徑的T管可能置入困難，且易刺激氣道黏膜引起氣道再狹窄。氣管鏡下精準測量氣切口距離狹窄部位上緣距離非常重要，如果T管上支過短，不能越過狹窄部位，起不到通暢氣道的作用；過長可能刺激聲門或者聲門下氣道，引起氣道再狹窄。
在選擇氣切口時，經皮牛角型擴張器氣管切開術是根據Seldinger技術原理發展起來的微創氣管切開技術，采用的牛角型擴張器表面有親水涂層可以減少操作的創傷，同時導入保護器前端設計有錐形安全帽，降低牛角型擴張器擴張時氣管后壁損傷的風險，適合操作者把握，有效控制力度，氣管造瘺口大小統一[11]。本例患者既往曾經歷氣管插管、氣管切開愈合過程，再次經皮氣管切開難度及風險極大，我們利用牛角型擴張器行氣管切開，整個過程順利，創傷小，明顯縮短手術時間。
另外，對于復雜氣道病變，可采取軟、硬質支氣管鏡相結合，讓軟鏡通過硬質鏡通道進行操作，硬質支氣管鏡和可彎曲支氣管鏡的聯合應用，可以克服各自不足，優勢互補[12]。本例患者因同時合并氣管食管瘺，氣道病變復雜，我們通過可彎曲電子支氣管鏡引導硬鏡在氣道、另一可彎曲電子支氣管鏡在食道、三鏡聯合直視下行利用止血鉗鉗夾折疊等方法使得T管順利置入，規避了T管誤入食道瘺口的風險。
綜上所述，本例患者經過前期三維氣道重建評估氣道，鏡下利用低溫等離子對聲門下狹窄進行快速消融，順利打通氣道，同期硬鏡下微創經皮牛角型擴張器氣管切開，并在氣道、食道雙鏡聯合直視下行T管順利置入，規避了T管誤入食道瘺口的風險，術中無出血、氣胸、縱隔氣腫、氣道黏膜損傷、氣管食管瘺口擴大等并發癥，最終患者轉危為安且保留了患者發音功能，值得臨床在同類患者治療中推廣借鑒。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
